Lyfjadreifing
Miðvikudaginn 08. nóvember 1989


     Ragnhildur Helgadóttir:
    Herra forseti. Við höfum hlýtt á framsöguræðu hæstv. ráðherra fyrir því frv. sem hér liggur fyrir. Frv. fjallar um það að grein í lyfjadreifingarlögunum, þ.e. síðasta mgr. 36. gr. orðist svo:
    ,,Lyfjaheildsölum er óheimilt að selja lyf öðrum en þeim, sem leyfi hafa til smásölu lyfja, svo og til notkunar á sjúkrahúsum, heilsugæslustöðvum og læknastöðvum og þeim tilraunastofnunum, sem leyfi hafa til tilrauna með lyf.``
    Ég verð að segja að það vakna ýmsar spurningar í sambandi við þetta frv. þótt lítið og fáort sé. Mér þóttu skýringar hæstv. ráðherra ekki vera fullnægjandi. Auk þess er æskilegt að fá nánari skilgreiningu á heitinu ,,læknastöð``. Stundum gæti húsnæði þar sem margir praktiserandi læknar hafa lækningastofur verið kallað læknastöð. Ég veit ekki hvort hér er átt við einkarekna heilsugæslustöð eða hvaða hugtak í skilningi heilbrigðislaga hér er verið að fjalla um. Þetta atriði er hins vegar ekki aðalatriði í þeim spurningum sem vakna í sambandi við frv.
    Spurningarnar sem vakna eru fyrst og fremst þær hvort hér sé um að ræða lið í því átaki sem heilbrrn. hefur látið vinna að til að lækka lyfjakostnað og ef svo er, hvernig má það þá vera að það feli í sér lækkun kostnaðar við lyfjadreifingu að ráða lyfjafræðinga að heilsugæslustöðvum yfirleitt, sem hlýtur að verða ef framkvæma á það sem hæstv. ráðherra ræddi hér um að þetta frv. miðaði að. Mér virðist sem þetta frv. gæti einmitt haft í för með sér ýmiss konar nýjan kostnað sem hlyti að dreifast á neytendur með einhverjum hætti, a.m.k. þá aðila sem kosta heilbrigðiskerfið í bráð og lengd. Það er auðvitað kostnaður fyrir Tryggingastofnunina fyrst og fremst og þar af leiðandi líka hina tryggðu eða skattborgarana. Mér hefur virst á hinn bóginn það hafa vera talið mjög nauðsynlegt í allmörg ár og heilbrrh. hafa þrásinnis heyrt þá röksemd frá bæði öðrum ráðherrum og ýmsum þeim sem um heilbrigðismál tala í þjóðfélaginu, að þarna sé þó liður sem sé svo kostnaðarsamur að það hljóti með hagræðingu að vera unnt að draga úr kostnaði. Vegna þessa var skipuð nefnd mjög hæfra manna til að vinna að þessu verkefni. Því hafði oft verið haldið fram að álagning væri mjög óljós þáttur í þessu og e.t.v. of stór. Þess vegna var það að hinn 4. des. 1986, þegar sú sem hérna talar var heilbrrh., var skipuð nefnd til þess að gera úttekt á forsendum álagningar á lyfjum, svo og á tilhögun þeirrar álagningar. Nefndinni var jafnframt falið, ef sú úttekt gæfi tilefni til, að gera tillögur um nýtt fyrirkomulag álagningar sem gæti leitt til lægra lyfjaverðs. Hér var verið að hugsa bæði um hag neytandans hverju sinni, um hag kaupandans og um hag hins stóra milliliðar milli þeirra sem þiggja þjónustu heilbrigðiskerfisins og hinna sem greiða hana, þ.e. Tryggingastofnunar ríkisins.
    Þá var beðið um álit nefndarinnar á því hvort kostir samkeppni gætu notið sín í lyfjadreifingunni til hagsbóta neytendum og þá með hvaða hætti. Þeir sem

skipaðir voru í nefndina hinn 4. des. 1986 voru Brynjólfur Sigurðsson prófessor, sem var formaður nefndarinnar og aðrir nefndarmenn voru Guðjón Magnússon aðstoðarlandlæknir, Helga Vilhjálmsdóttir apótekari, Ingolf Petersen yfirlyfjafræðingur og Jón Bjarni Þorsteinsson heilsugæslulæknir. Hér var um afar umfangsmikið nákvæmnisverk að ræða og eftir að hæstv. núv. heilbrrh. hafði tekið við embætti, þ.e. í september 1987, ákvað hæstv. ráðherra að endurorða erindisbréf nefndarinnar og bæta í hana tveimur mönnum. Hæstv. ráðherra fól nefndinni þessi verkefni, með leyfi hæstv. forseta:
    1. Að draga upp heildarmynd af streymi fjármuna vegna lyfja í þjóðfélaginu.
    2. Að gera grein fyrir notkun lyfja hérlendis og bera hana saman við notkun lyfja í nágrannalöndunum.
    3. Að bera saman innkaupsverð eða framleiðendaverð til lyfjaheildsala á Íslandi við innkaupsverð eða framleiðendaverð til lyfjaheildsala í nágrannalöndunum.
    4. Að gera grein fyrir verðmyndun lyfja á Íslandi og bera hana saman við verðmyndun í nágrannalöndum.
    5. Að gera grein fyrir þætti Tryggingastofnunar ríkisins annars vegar og sjúkrasamlaga hins vegar í lyfjakostnaði.
    6. Að kanna áhrif ávísanavenja lækna á lyfjakostnað.
    7. Að setja fram hugmyndir um aðgerðir sem gætu leitt til lækkunar á lyfjakostnaði, þar með talið hvaða lyf væri hugsanlegt að framleiða hérlendis með lægri tilkostnaði en nemur verði lyfjaheildsala.
    8. Að athuga afkomu lyfjaverslana á smásölustigi eftir stærð þeirra.
    9. Að bera saman mismunandi álagningarkerfi og meta áhrif þeirra á tekjumyndun í lyfjadreifingunni.
    Að lokinni þessari upptalningu, svo að ég ljúki þessari tilvitnun, var niðurlag erindisbréfsins með sams konar orðalagi og hið fyrra erindisbréf var, þ.e. ef úttektin gæfi tilefni til væri óskað tillagna um nýtt fyrirkomulag álagningar sem gæti leitt til lægra lyfjaverðs og álits nefndarinnar óskað einnig á því hvort kostir samkeppni gætu notið sín í lyfjadreifingu til
hagsbóta neytendum og þá með hvaða hætti. Hér var sem sé að engu hrapað og mjög vandað til verksins. Ég geri ráð fyrir að hið síðara erindisbréf hafi verið orðað nánar vegna tilmæla frá nefndinni sjálfri sem rak sig fljótlega á það að verkefni hennar tengdist svo mörgum öðrum þáttum í þessari starfsemi að ekki varð verkið unnið af fyllstu nákvæmni nema tekið væri tillit til þessara annarra þátta. Þess vegna mun hafa verið staðfest umboð sem var ótvírætt víðtækt. Þó að ég og sjálfsagt ýmsir hafi talið að það hafi falist í hinu fyrra umboði, þá er fjarri því að ég sé að gagnrýna að slíkt hafi verið tíundað nánar.
    Það sem hins vegar vekur undrun er að svo þegar frv. kemur um breytingu á lögum um lyfjadreifingu, þá er ekki unnt að færa rök fyrir því að þetta frv.

eigi að stuðla að lækkun lyfjakostnaðar. Það er það sem vekur undrun eða a.m.k. þyrftum við þá að fá miklu nánari skýringar á málinu til þess að unnt sé að leiða það atriði í ljós. En til þess að lækka lyfjakostnaðinn lagði nefndin til, og ég vitna í nefndarálit sem mun hafa verið dreift til þingmanna nú á nýbyrjuðu þingi. Þetta nefndarálit heitir ,,Lækkun lyfjakostnaðar`` og er gefið út sem rit heilbr.- og trmrn. nr. 3 1989. En í lokaorðum nál. segir svo, með leyfi hæstv. forseta:
    ,,Í skýrslunni er bent á fjölmörg atriði sem gætu leitt til lækkunar lyfjakostnaðar. Nefndin telur eftirtalin atriði mikilvægust:`` og menn skyldu ætla, herra forseti, að einhver þessara atriða lægju hér fyrir í formi þskj. Í fyrsta lagi sagði nefndin, með leyfi hæstv. forseta:
    ,,Mesti sparnaðurinn er fólginn í því að draga úr óþarfri lyfjanotkun. Sýnt hefur verið fram á að lyfjanotkun er meiri hér á landi en í Noregi þar sem sjúkdómatíðni er svipuð. Munurinn er 10% í skilgreindum dagskömmtum. Miðað við lyfjanotkunina 1988 og verð 1. júlí 1989 var smásöluverð árslyfjanotkunar 3150 millj. kr. Það er tæplega raunhæft að unnt sé á svo stuttum tíma að minnka lyfjanotkun hér um 10% en ekki virðist óraunsætt að hægt sé að ná þessu marki t.d. á næstu þremur árum.``
    Í öðru lagi benti nefndin á þessa sparnaðarleið: ,,Umtalsverður sparnaður er fólginn í því að læknir ávísi ódýrasta samheitalyfi. Nefndin hefur sýnt fram á möguleika á tæplega 300 millj. kr. lækkun á lyfjakostnaði ef læknar gerðu þetta.``
    Það er ljóst, herra forseti, að af þessum ástæðum skiptir það geysimiklu máli að læknar eigi sem greiðastan aðgang í gögnum sínum að upplýsingum sem geri þeim samanburðinn auðveldan. Það er eðlilegt að læknar ætlist til þess að heilbrigðisyfirvöld sjái til þess að lyfjaskrár séu gerðar úr garði með þeim hætti að þeir sjái í snarhasti hvaða lyf hverrar tegundar sé hagkvæmast í kaupum. Þess vegna var á sínum tíma ákveðið og lögð drög að því að unnt væri að gefa út samheitalyfjaskrár sem gerðu þetta verk auðveldara. En allt að einu er það líka alveg ljóst að það þarf mjög ákveðið og víðtækt samstarf við lækna um þetta atriði. Ljóst er að það hefur öðru hverju verið gerð atrenna að því, ekki síst af hálfu landlæknisembættisins og oft með ágætum árangri en þó má ætla að hér megi betur ef duga skuli og þess vegna er rétt að tilgreina fleiri af þeim sparnaðarleiðum sem nefndin benti á. Hún sagði í þriðja lagi, með leyfi hæstv. forseta:
    ,,Mikilvægt er að fylgjast að staðaldri með innkaupsverði lyfja sem flutt eru til landsins og sérstaklega hvort til séu ódýrari samheitalyf en þau sem flutt eru inn.``
    Með öðrum orðum, það er ekki nægilegt að hafa upplýsingar um þau lyf með sama heiti sem hér eru á markaðnum heldur einnig að það sé greiður aðgangur að upplýsingum um slíkt sem er á markaði erlendis.
    Í fjórða lagi, með leyfi hæstv. forseta, sagði

nefndin: ,,Þótt dreifingarkostnaður lyfja í heildsölu og smásölu sé of hár hér á landi er svigrúm til lækkunar lyfjakostnaðar með því að draga úr dreifingarkostnaði mun minna en í þeim liðum sem taldir hafa verið hér að ofan. Í mesta lagi 30--50 millj.`` Ég vek athygli á því, herra forseti, að þetta atriði er í raun og veru tífalt smærra sem sparnaðarleið að mati nefndarinnar en í aðgerðum til þess að læknar ávísi ódýrasta samheitalyfi, en þar var gert ráð fyrir að sparnaður gæti orðið 300 millj.
    Í fimmta lagi, herra forseti, lagði nefndin til: ,,Vert er að vekja athygli á því að þótt tækist að draga úr kostnaði sem er samfara núverandi lyfjanotkun landsmanna og þá farnar þær ýtrustu leiðir sem bent er á í skýrslunni gæti heildarkostnaður engu að síður hækkað með tilkomu nýrra lyfja. Því verður að taka nýjum lyfjum með gát. Er það einkum vegna þess að ný lyf geta verið óheyrilega dýr og notkunarsvið þeirra óljóst. Ef vel væri þyrfti mat sérfróðra manna á hagkvæmni þess að nota tiltekin ný lyf að liggja fyrir áður en notkun þeirra er leyfð.``
    Þessi varnagli er sleginn greinilega til þess að benda á að þær aðferðir sem bent er á í skýrslunni segja ekki alla sögu. Þó að farið væri að þessum ráðum, þá segir það heldur ekki alla sögu að notkunarsvið nýrra lyfja geti verið óljóst og þau dýr. Heldur er það svo að verð þeirra segir ekki einu sinni alla
sögu um kostnað heilbrigðisþjónustunnar af notkun þeirra vegna þess að á síðari árum hafa komið til sögunnar afar góð, árangursrík en mjög dýr lyf við sjúkdómum sem eru algengir hér á landi, og þau hafa vissulega hækkað þann þátt í lyfjakostnaði en á móti hafa þau dregið úr kostnaði við sjúkrahúsvist því að mörg þessara lyfja gera það unnt að meðhöndla sjúklinga í heimahúsum, sjúklinga sem annars hefðu þurft á langvinnri sjúkrahúsvist að halda með flókinni meðferð þar. Þess vegna er það ljóst að það verður að hafa þennan þátt líka í huga.
    En spurningin er, hvað er til ráða? Nefndin sem ég vitnaði til bendir á hvernig fyrirkomulag er á lyfjadreifingu. Nú fjallar þetta frv. aðeins um þann þátt, en nefndin fjallar m.a. um fyrirkomulag lyfjadreifingar í öðrum löndum og fyrirkomulag lyfjadreifingar hér á landi hefur verið mjög svipað og verið hefur í Danmörku og einkenni hennar, afleiðingar ef svo má segja verið svipaðar. Vegna dreifingarinnar og aðferðar við dreifingu fjallar nefndin m.a. um afleiðingar samkeppni í smásölu á lyfjum. Nefndin víkur líka að þeirri hugmynd sem stundum hefur komið fram að þjóðnýta bæri alla lyfjadreifingu í landinu. Nefndin kemst að þeirri niðurstöðu að með því að gera það og tengja hana þá öðrum þáttum í starfsemi heilbrigðisþjónustunnar, yrði enn þá erfiðara að greina hvað af kostnaðinum er raunverulega lyfjakostnaður og hvað ekki.
    Mér virðist að þessu athuguðu að frv. sem hér er borið fram geti verið skref að því marki að þjóðnýta lyfjadreifinguna. Ég vonast auðvitað til að svo sé ekki því að ég tel að þjóðnýting væri afar óskynsamleg og

mundi síður en svo horfa til sparnaðar. Ég held að það mundi horfa til kostnaðarauka því að þá hverfa kostir samkeppninnar í dreifingunni, þá hverfur sá möguleiki sem apótekin þó hafa þrátt fyrir allt, --- stundum sjá menn ofsjónum yfir afkomu apóteka --- en þau hafa þó lengi gert það til að drýgja afkomu sína að hafa á boðstólum annars konar vörur, snyrtivörur og ýmiss konar smávörur, barnahringlur og þess konar sem við munum eftir að hafa séð í sérstökum deildum í apótekum. Þetta mundu heilsugæslustöðvarnar aldrei gera. Þær mundu ekki hafa til sölu einhver fín merki snyrtivara eða sokka eða leikföng handa smábörnum. Ég hygg að slíkt standi ekki til.
    Þetta voru nú þær hugleiðingar sem vöknuðu við þetta litla frv. og urðu til þess að ég var haldin ýmsum efasemdum um að við séum að þjóna neytendum í þjóðfélaginu með frv. Spurningin er, hverjum erum við þá að þjóna? Við
sköffum að vísu fleiri störf fyrir lyfjafræðinga með þessu, en getum við ekki gert það með öðrum hætti, eru ekki nægileg verkefni fyrir þá samt sem áður? Spurningin er, viljum við bæta böggum á það stóra hlass sem lyfjakostnaðurinn í landinu er? Er ekki miklu skynsamlegra að flytja frumvörp sem byggja á þessu ítarlega nefndaráliti, sem er mjög vandað og sem við höfum hér í höndum, en að stíga skref sem gæti orðið skref í áttina að þjóðnýtingu lyfjadreifingarinnar?
    Ég vonast til þess að hæstv. ráðherra skýri þetta mál betur, að hvaða leyti séu tengsl á milli hugmyndanna um lækkun lyfjakostnaðar og þessa frv. eða hvort yfir höfuð þau tengsl séu.