Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason):
Hæstv. forseti. Ég vil þakka fyrir þær ágætu umræður sem hér hafa farið fram um þetta frv. sem er til umræðu um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu sem er út af fyrir sig viðamikið mál eins og menn hafa bent á og nauðsynlegt að það sé vel unnið og vandað til þeirra breytinga sem þar verða væntanlega gerðar. En jafnframt vil ég biðja þingmenn að hafa það í huga, og þá sérstaklega hv. fulltrúa í heilbr.- og trn. deildarinnar, að það er mjög mikilvægt að frv. nái afgreiðslu fyrir áramótin þannig að þær breytingar sem hér eru lagðar til geti tengst þeim breytingum sem þá koma til framkvæmda varðandi verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sem margsinnis er búið að ræða hér um í þessum umræðum og frv. vissulega er hluti af eða a.m.k. tengist því að verulegu leyti.
Hv. 3. þm. Vestf. hóf þessa umræðu með athugasemdum varðandi embætti héraðslæknanna. Og kannski er rétt að taka fram fyrst út af orðum hans um það að frv. er auðvitað lagt fram sem stjfrv. en þar sem einstakir þingmenn hafa áskilið sér rétt til þess að flytja eða fylgja brtt. virði ég það að sjálfsögðu og finnst það eðlilegt. Mér er kunnugt um þann fyrirvara frá þingflokkum ríkisstjórnarinnar og finnst það sjálfsagt og eðlilegt. Ég er alveg viss um að þingmenn taka málefnalega á þessu og skoða efni frv. vandlega. Það eru hins vegar nokkur atriði, sem ég held að sé mjög mikilvægt að halda sig við, sem lögð eru til í þessu frv., t.d. hvað varðar stjórnir stofnana, og kem ég nánar að því síðar, og nokkur önnur atriði. En hitt er sjálfsagt að nefndin og þingdeildin taki þetta gaumgæfilega til athugunar og telji hún að eitthvað megi færa til betri vegar þá hef ég að sjálfsögðu ekkert á móti því.
En varðandi héraðslæknaembættin þá er það rétt sem fram kom í máli hæstv. menntmrh., sem reyndar gerði nokkra grein fyrir því hvernig að því hefur verið staðið að undanförnu, að í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu
er kveðið á um það hvernig þessum málum er nú skipað. Þar er í 6. gr. laganna sem er II. kafli, um læknishéruð og heilbrigðismálaráð, fyrst kveðið á um það að landið skiptist í ákveðin læknishéruð sem eru reyndar sömu landsvæði og kjördæmin eru þó að það þurfi kannski ekki endilega að vera tengt því. En í 2. tölul. 6. gr. segir:
,,Ráðherra skipar einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn, í Reykjavík borgarlækni.``
Svona er þetta í dag og svona hefur þetta verið, þannig að það eru nú að sjálfsögðu starfandi héraðslæknar í öllum læknishéruðunum og hafa gegnt þar mjög mikilvægu hlutverki. Heilbrrn. á mjög gott samstarf við þessa héraðslækna, átta að tölu. Með þeim eru haldnir reglubundið tveir fundir á ári, vor- og haustfundur. Haustfundur er reyndar rétt afstaðinn núna og í sumar héldum við sérstakan aukafund m.a.
vegna þessa frv. sem þá var í undirbúningi í ráðuneytinu og þeirra áhrifa sem verkaskiptalögin höfðu á heilbrigðisþjónustuna í landinu. Það var mjög góður og gagnlegur fundur og ég tel að að því leytinu til sé þetta frv. enn betur undirbúið en ella, eftir að hafa átt möguleika á því að hafa samráð og eiga gott samstarf við þennan hóp lækna í landinu sem kallaðir eru héraðslæknar.
En í því frv. sem hér liggur fyrir er lagt til að taka sérstaklega þrjú héraðslæknisembætti út úr og gera þá lækna að sérstökum embættislæknum, eins og lagt er til í 3. gr. sem hefur að geyma breytingar við 6. gr. sem ég las upp úr áðan og fjallar um að ráðherra skipi héraðslækni í Reykjavík, Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði sérstaklega. En eftir sem áður hljóðar 3. málsl. 2. tölul. 6. gr. svo: ,,Annars staðar skipar ráðherra einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn.``
Hér er engin breyting á. Hér er kveðið nákvæmlega á um eins og er í gildandi lögum og ég vil undirstrika það að ég hef átt mjög gott samstarf við þessa menn, ég tel starf þeirra mjög þýðingarmikið og það megi síst úr því draga.
Varðandi það að ég heyri að hér er áhugi hjá fleirum en hv. 3. þm. Vestf., það er líka hjá 3. og 4. þm. Vesturl. sem báðir hafa talað um þetta mál einnig að það sé áhugi á því að gera enn betur við þessi ákveðnu embætti, þá hef ég ekki á móti því. Ég taldi hins vegar að það væri nokkuð stórt skref að stíga í einu að setja þrjá héraðslækna sem fasta embættislækna að þessu sinni og átti frekar von á því að Alþingi teldi að hér væri verið að auka báknið og bæta við opinberum embættismönnum og starfsliði í kringum þá frekar en hið gagnstæða. En ég tel að þessi embætti séu það þýðingarmikil og þau geti unnið með okkur í því verkefni að dreifa valdinu --- sem ég kem kannski aðeins að aftur líka síðar --- í stað þess að draga stjórnunina alla inn í heilbrrn. Ef þingið vill ganga lengra en ég hef gert hér tillögu um þá hef ég ekki á móti því. Ég orðaði reyndar aðeins í gær þá hugmynd að embættislæknir, héraðslæknir sem sérstakur embættislæknir, yrði skipaður fyrir fleiri en eitt læknishérað, eins og fram kom hér aftur í ræðu hv. 3. þm. Vesturl., en vil þó nefna það strax að héraðslæknarnir hafa frekar lagst gegn því. Þeir telja mikilvægt að einn
héraðslæknir sé fyrir hvert læknishérað, að ekki sé verið að sameina embættin fyrir tvö eða fleiri læknishéruð. Það er þá frekar hægt að hugsa sér það að þeir fái betra svigrúm og meiri tíma til að sinna sínu starfi sem héraðslæknar, þeir heilsugæslulæknar sem skipaðir hafa verið til þess verkefnis hver í sínu héraði. Þetta vil ég nefna hér og beina því til nefndarmanna ef þeir vilja skoða þetta mál sérstaklega.
Ég vona að ég hafi hér svarað eins ítarlega og mér er fært á knöppum tíma þessum athugasemdum frá hv. þm. Ég undirstrika það að vilji minn stendur auðvitað til þess að við gerðum betur, en ég tel að það sé þó
nokkuð í lagt að fá embættislækna í þessum þremur fjölmennu héruðum. En hitt vil ég þó líka viðurkenna að það fer ekki allt eftir fjölmenninu. Fámennu læknishéruðin eru auðvitað í flestum tilfellum víðlendari og þar er ekki síður við erfið viðfangsefni og verkefni að glíma fyrir héraðslæknana, t.d. bara mönnun stofnananna. Mönnun heilsugæslunnar í fámennum héruðum er vandamál og hefur verið verkefni sem þeir hafa þurft að glíma við. Ég vil þá líka árétta og undirstrika það sem menn hafa þó ekki rætt mikið hér í þessum umræðum, þá nýskipun að skipa héraðshjúkrunarfræðinga einnig í þessum þremur læknishéruðum og heimild til þess að skipa þá í þeim öllum, því að ég held að það sé ekki síður mikilvægt þegar hjúkrunarfræðingarnir koma þarna til starfa og taka þátt í þessu viðfangsefni að reyna að dreifa verkefnum sem mest út um land í staðinn fyrir að draga þau hingað inn til stjórnvalda eða til heilbrrn. Ég held að styrking á þessum embættum báðum, þ.e. héraðslæknisembættunum og það að taka upp nýtt embætti héraðshjúkrunarfræðinga, sé mjög í þessa átt, að dreifa valdi. Og það er einmitt eitt af því sem menn hafa talað mikið um í þessum umræðum, nauðsyn þess að gæta sín á miðstýringunni en huga að valddreifingu.
Hæstv. menntmrh. og hv. 6. þm. Reykv. ræddu nokkuð um heilsugæsluna í Reykjavík og reyndar kom það einnig fram hjá hv. 6. þm. Reykn., þ.e. ákvæði í 10. gr. um það hvernig heilsugæslumálum skuli hagað hér í Reykjavíkurlæknishéraði. Hér er lögð til alveg ákveðin skilgreining á því sem byggir á gömlum tillögum, þó ekki mjög gömlum en nokkurra ára tillögum, og að sjálfsögðu eðlilegt að taka til nánari skoðunar hvort menn vilja nú gera á því einhverjar breytingar. Þetta er skipulag sem menn höfðu áður komið sér saman um. En ég bendi á að í 10. gr. er einnig heimild til að breyta skipan heilsugæslustöðvanna í Reykjavík með reglugerð án þess að það sé gert með lagabreytingum, en þá að sjálfsögðu að fengnum tillögum stjórnar heilsugæslustöðvanna í Reykjavík og héraðslæknisins þannig að það sé gert í fullu samráði við og að fengnum tillögum þeirra aðila sem vinna að þessum málum hér.
Hæstv. menntmrh. nefndi nauðsyn þess að umdæmin væru ekki svo niður negld að þau gætu ekki á einn eða annan hátt starfað saman, annaðhvort tvö eða fleiri eða jafnvel öll. Þá vil ég líka minna á að það er gert ráð fyrir að aðeins ein stjórn sé yfir stöðvunum öllum og einn framkvæmdastjóri þannig að hér er auðvitað gert ráð fyrir mikilli samræmingu og samstarfi. Og vegna fyrirspurnar hv. 6. þm. Reykn., ef ég skýt henni hér inn í af því að ég er að tala um 10. gr., um það hvort búseta við einstakar götur eins og tilgreindar eru hér í 10. gr., skuli ráða því alfarið hvort viðkomandi einstaklingur sækir læknisþjónustu í þessa heilsugæslustöð eða aðra, þá er ekki fyrirhugað að það sé bundið svo niður. Það er ekki hægt. Menn flytja milli svæða, og reyndar margir mjög ört hér á höfuðborgarsvæðinu, og þess vegna er,
eins og fram kom hjá hv. þm., mjög erfitt að slíta í hvert skipti tengsl einstaklingsins við þann lækni sem hann hefur átt samskipti við áður. Að þessu þarf þess vegna að vinna að sjálfsögðu með því hugarfari.
Varðandi fyrirspurn hv. þm. um núgildandi kerfi heimilislækna í Reykjavík vil ég líka segja að það verður auðvitað líka að skoða sérstaklega hvernig það kemur til með að spila saman við þetta skipulag heilsugæslustöðvanna. Við höfum hugsað okkur að reyna að koma heilsugæslustöðvaforminu skipulega á og leita eftir góðu samstarfi við heimilislæknana sem nú eru starfandi á sjálfstætt starfandi stofum. Ég hef þegar skrifað þeim öllum bréf og ráðuneytið hefur reyndar þegar tekið upp viðræður við eina þessa stöð sem er heilsugæslustöðin í Álftamýri þannig að ég tel að unnið sé að því að láta þessar skipulagsbreytingar ganga yfir sem mest í sátt og samlyndi við alla málsaðila, en mér er þó ljóst að þarna er nokkur áherslumunur.
Ég vil þó undirstrika það líka að ég tel afar mikilvægt að við náum að láta heilsugæslustöðvaformið þjóna þeim tilgangi eftirlits, forvarna og skipulags sem komist hefur á í öllum öðrum læknishéruðum landsins og nú nýlega í þéttbýlum stöðum, t.d. fyrir svona þremur, fjórum árum síðan á Akureyri og á þessu ári í Garðabæ, og ég held að ég megi fullyrða að það hafi alls staðar tekist vel og menn séu ánægðir með það skipulag sem þar hefur náðst að byggja upp.
Ef ég sný mér þá aðeins aftur að ræðu hv. 6. þm. Reykv. sem nefndi --- og mig langar aðeins til að skjóta því hér inn í þó það eigi e.t.v. ekki beint
erindi inn í þessa umræðu, a.m.k. ekki á þessu stigi --- erindi frá mörgum heilsugæslulæknum og reyndar sérfræðingum hér á höfuðborgarsvæðinu sem hafa sent Alþingi og ráðherra áskorun vegna breytinga á sjúkrasamlögunum, þá vil ég segja að mér finnst gæta í því örlítils misskilnings. Við erum í raun ekki að taka mikla ákvörðun í dag varðandi sjúkrasamlögin. Sú ákvörðun var tekin þegar greiðsla almannatryggingagjaldsins sérstaka var lögð af. Þá tókum við ákvörðunina um það að breyta eðli sjúkrasamlaganna. Sjúkrasamlögin í dag hafa í raun aðeins það hlutverk að vera nokkurs konar milliliður á greiðslu eða uppgjöri milli læknis og sjúklings annars vegar og Tryggingastofnunar hins vegar. Þetta millistig var lagt niður með ákvörðun um verkaskiptinguna á síðasta þingi og það er í raun ekkert sem við erum að gera í dag og ekkert sem við erum að gera í þessu frv. hvað það mál varðar. Alls ekki.
Hvort einstaklingurinn sem þarf að sækja þjónustu til sjúkrasamlags eða sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunarinnar sækir hana hér í Tryggvagötuna eða hér ofarlega á Laugaveginum finnst mér nú ekki skipta öllu máli, a.m.k. ekki fyrir þá sem búa uppi í Breiðholtinu. Það munar kannski örlitlu fyrir þá sem búa hér í Vesturbænum. Fyrir þann sem býr á Húsavík svo að dæmi sé tekið, af því að Morgunblaðið gerði það sérstaklega að umræðuefni
hér á dögunum, þá held ég að það skipti hann líka ákaflega litlu máli, þann sem þarf að fara með reikning sinn til sjúkrasamlagsins, hvort hann gerir það á bæjarskrifstofunni eða hvort hann gerir það á sýsluskrifstofunni. Þar eru vegalengdirnar ekki þær að það geti breytt öllu svo að mér finnst hér gæta nokkurs misskilnings.
Hvort við höfum svo tekið ranga ákvörðun fyrir einum 16 árum síðan eða svo þegar sérstaka almannatryggingagjaldið var lagt niður, það ætla ég ekki að dæma um hér eða nú. Það getur þá verið síðari tíma mál og er þá kannski hluti af þeirri umræðu hvort það eigi aftur að taka upp þetta margumrædda verkaskiptamál sem kann að verða gert fljótlega aftur. Auðvitað er það eins og öll mannanna verk í stöðugri endurskoðun og er sjálfsagt ekki eilíft.
Ég eyddi kannski of miklum tíma í þetta, hæstv. forseti. Þá ætla ég aðeins nánar að snúa mér að ræðu hv. 6. þm. Reykn. sem bar hér fram fjölmargar spurningar. M.a. beindust þær að verkaskiptingunni og valddreifingunni og að sumt í frv. virtist hvetja til frekari miðstýringar þrátt fyrir ummæli mín hér í gær um það að ég vildi leggja áherslu á það að um valddreifingu væri að ræða, og ég held reyndar að það megi finna þess stað hér í mörgum greinum þessa frv., þá er e.t.v. það sem menn meina um miðstýringarvaldið eða miðstýringarákvæðin fyrst og fremst breyting á skipan stjórna stofnananna. Ég býst við því að það eigi eftir að verða það mál sem mönnum verður kannski mjög tíðrætt um. Það var það sl. vor þegar við vorum að fjalla um verkaskiptinguna. Þá náðu menn ekki að öllu leyti saman um hvernig þessu ætti að skipa.
Eins og verkaskiptingin er nú og sú ábyrgð sem hvílir á ríkinu, að greiða allan reksturskostnað þessara stofnana, þá gæti sjálfsagt einhverjum dottið í hug að meiri hluti stjórna þessara stofnana ætti líka að vera skipaður af hálfu ríkisvaldsins, meiri hluti þeirra, þrír af fimm eða svo. Einhverjum mundi sjálfsagt detta það í hug ef saman ætti að fara alfarið eins og menn tala um rekstrarleg og fjárhagsleg ábyrgð. En það dettur mér ekki í hug að sé skynsamlegt og ég vil alls ekki leggja það til, heldur tek upp það formið sem Alþingi varð þó sammála um á sl. vori varðandi svokallaðar sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðvar, þ.e. að sveitarstjórnirnar og þar með heimamenn tilnefni meiri hluta í þessar stjórnir, þrjá af fimm, þannig að þar er nú meirihlutavaldið ótvírætt í heimabyggð. Þar að auki er einn fulltrúi í stjórninni fulltrúi starfsfólksins sem hlýtur eðli málsins samkvæmt að vera heimamaður. Fimmti fulltrúinn er að vísu skipaður af ráðherra án tilnefningar og skal vera formaður, en skal jafnframt samkvæmt laganna hljóðan og ákvæði vera heimamaður. Þá er alveg ljóst að allt eru þetta orðnir aðilar heima fyrir sem hafa hagsmuna að gæta og hljóta að vilja leggja áherslu á góða og öfluga heilbrigðisþjónustu heima fyrir sem eiga að ráða málum.
Ég vil líka benda á að það hlýtur einnig að vera hagkvæmt fyrir þessar stofnanir --- menn verða líka
að horfa á málið þeim megin frá, að það sé hagkvæmt fyrir þessar stofnanir --- að eiga fulltrúa í stjórn sem sé fulltrúi ríkisins þannig að þeir eigi tengsl, aðgang að hinu opinbera ef má orða það svo, eigi aðgang að sínu ráðuneyti í gegnum einn stjórnarmanninn, formann stjórnarinnar, og menn eigi líka að horfa á það frá því sjónarmiði að það kunni að vera hagkvæmt fyrir stjórnina og stofnunina sem slíka en ekki bara að það sé eitthvert neikvætt sjónarmið af því að þessi heimamaður er skipaður af viðkomandi ráðherra. Það finnst mér vera röng hugsun. ( SalÞ: Ég var aðallega að benda á 4. gr. frv.) Já, hv. þm. nefndi einmitt 4. gr. --- ég ætla að koma að því næst --- þar sem talað er um heilbrigðismálaráðin og skipan þeirra.
Vissulega er það rétt ábending hjá hv. þm. að fulltrúar sveitarstjórnanna falla þarna út þar sem gert er ráð fyrir að heilbrigðismálaráðið skipi formenn stjórna stofnananna á svæðinu og þá eru þeir jafnframt fulltrúar ráðherra. Ég held að þetta geri ráðin sterkari, ég held það geri þau virkari og ég held að það skapi þeim betri tengsl inn til ráðuneytisins þar sem þau þurfa þó að
sækja ákveðna fyrirgreiðslu, að ekki sé meira sagt. En út af því sem kom fram hjá hv. þm. þegar hann las upp tölulið 7.3.3. í 4. gr. þar sem segir að hlutverk ráðanna skuli vera ,,skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana í héraði og rekstri eftir því sem heilbrigðisráðuneytið ákveður``, þá verða menn líka að lesa 1. og 2. tölul. T.d. í 2. tölul. segir að hlutverkið sé m.a. ,,gerð tillagna og áætlana um framgang og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála í héraði``. Tillögurnar og áætlanirnar eiga sem sagt að koma að heiman frá þessum heilbrigðismálaráðum en síðan er þá ákvörðunin um skipulagninguna á starfsemi stofnananna aftur framkvæmd á þann hátt sem ráðuneytið ákveður að fengnum og athuguðum þessum tillögum og áætlunum sem koma að heiman. Þetta finnst mér hins vegar sjálfsagt og eðlilegt að nefnd skoði frekar. Ef hún vill gera á þessu breytingar er það kannski meira orðalag en mér sýnist nokkuð ljóst að verkefnin eru auðvitað mikilvæg og þau eru næg, og ég undirstrika að ég tel þess vegna mjög mikilvægt að heilbrigðismálaráðin séu virk og vinni vel fyrir sína heimabyggð og komi sínum áætlunum til ráðuneytis og vinni síðan að framgangi þeirra í samráði við ráðuneytið.
10. gr. var ég búinn að ræða nokkuð um og ég vona að ég hafi svarað því sem til mín var beint varðandi hana.
Hv. þm. gerði athugasemd við 16. gr. frv. sem vísar til 20. gr. núgildandi laga og ef við lítum aðeins á 2. tölul. 20. gr. hljóðar hann svo í dag:
"Ráðherra setur gjaldskrá um greiðslu sjúkrasamlaga fyrir rannsóknir og meðferð veitta á heilsugæslustöð aðra en læknishjálp.`` Þarna er fyrst og fremst verið að gera þá breytingu að sjúkrasamlögin eru felld út og greinin hljóðar nú í frv. eins og það liggur fyrir: ,,Ráðherra setur gjaldskrá fyrir veitta þjónustu heilsugæslustöðva og skal hún vera í samræmi við hliðstæðar gjaldskrár samkvæmt lögum um
almannatryggingar.`` Hér er sem sagt ekki um efnisbreytingu að ræða heldur breytingu sem stafar af því að sjúkrasamlögin verða ekki lengur fyrir hendi.
Í 17. gr. benti hv. þm. á að ekki væri kveðið á um það í töluliðnum, en þar er fjallað um stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík, að kjörtími stjórnarinnar skyldi vera hinn sami og kveðið er á um annars staðar í lögunum, t.d. í 22. gr. frv. þar sem fjallað er um stjórnir sjúkrahúsa og þar með talið heilsugæslustöðvanna sem falla undir sjúkrahússtjórnirnar, að kjörtímabilið skal vera hið sama og sveitarstjórna. En í 1. tölul. þessarar gr., sem er verið að fjalla um í 17. gr. sem er 21. gr. laganna, er hins vegar fjallað um það að kjörtímabil stjórna heilsugæslustöðva sé hið sama og sveitarstjórna svo ég hygg að það sé reyndar komið fram í greininni. Þetta bið ég nefndina líka að athuga, hvort það þurfi einnig að koma fram í 2. tölul. þar sem fjallað er um stjórn heilsugæslustöðvanna í Reykjavík. Það er sjálfsagt að það sé skoðað nánar.
Í 18. gr. er fjallað um það verkefni að stjórnir heilsugæslustöðvanna ráði starfslið stöðvanna sem ég held að sé nú eitt mikilvægasta verkefnið í valddreifingunni sem ég talaði um í gær og vil ítreka og undirstrika aftur hér að hér er þó sannarlega verið að færa stórt verkefni frá ráðuneyti út til stjórna stöðvanna. Í 22. gr. gildandi laga, sem þarna er vitnað til í 18. gr. frv., segir: ,,Læknar og tannlæknar, sem starfa við heilsugæslustöðvar, skulu skipaðir af ráðherra að fenginni umsögn stjórnar viðkomandi heilsugæslustöðvar. Þeir skulu taka laun með tvennu móti: a) Föst laun fyrir gegningarskyldu, vaktþjónustu, heilsuverndarstarf og ráðgjafarþjónustu við heilbrigðiseftirlit svo og skólatannlækningar. b) Laun skv. samningi stéttarfélags lækna og tannlækna og Tryggingastofnunar ríkisins fyrir almenn læknisstörf og almennar tannlækningar.`` Frv. gerir ráð fyrir að þessi ákvæði verði felld út, sbr. 18. gr. frv.
Hér er fyrst og fremst verið að færa ráðningarvaldið og ákvörðunarvaldið að þessu leyti heim til stjórnanna og í öðru lagi er verið að flytja eða taka kjaraákvæðin út úr lögum um heilbrigðisþjónustu. Það var álit okkar í heilbrrn. að þessi kjaraákvæði ættu ekki heima í þessum lögum. Þar með er ég ekki að leggja til neina byltingu á því sem hér er kveðið á um, að launin skuli vera á þennan hátt eða hinn. Auðvitað á að fara eftir kjarasamningaákvæðum og þau geta verið áfram svona en það er samt slæmt að þau skuli vera bundin þannig. Og það vil ég segja við hv. þm. vegna þess að við erum í verulegum erfiðleikum með að fá lækna núna til þess að gegna embættum á hinum fámennu stöðum, í litlum heilsugæslustöðvum úti á landi, þar sem segir að menn skuli annars vegar fá laun fyrir fasta gegningarskyldu og vaktþjónustu og hins vegar laun sem taka mið af læknisverkum. Þar sem fámennið er eru læknisverkin, því betur, svo fá að læknar hafa ekki fengist til starfa vegna þess að launin eru miklu lægri en þeir gætu fengið, starfandi hér á höfuðborgarsvæðinu eða á þéttbýlli stöðum. Ég
held því að mikilvægt sé að losna við það héðan út og þetta ákvæði sé ekki hér inni, það að þeir skuli taka laun með þessu móti og það sé kjarasamningaákvæði hvernig laun þessara manna eru greidd. Reyndar er þegar hafið starf í samráði og samvinnu við læknafélögin um það að reyna að breyta þessum kjarasamningaákvæðum þannig að
við eigum auðveldara með að manna þessar litlu heilsugæslustöðvar í fámennum héruðum.
Hv. þm. gerði einnig athugasemd við 20. gr. frv., þar sem fjallað er um skilgreiningu sjúkrahúsa og sagt hvernig skipting er í eftirfarandi flokka eftir tegund og þjónustu, og nefndi 5., 6. og 7. tölulið þar sem fjallað er um endurhæfingarstofnanir, sjúkrasambýli og vinnu- og dvalarheimili. Það er rétt sem kom fram hjá hv. þm. að við höfum tekið út úr lögunum það sem segir um fatlaða vegna þess að það eru í gildi sérstök lög um málefni fatlaðra og málefni fatlaðra heyra almennt undir félmrn., þar með t.d. vinnustaðir eða vinnustofur sem hv. þm. nefndi og eiga ekki erindi inni í lögum um heilbrigðisþjónustu. Hins vegar er hér kveðið á um endurhæfingarstofnanir og endurhæfingarstofnanir á vegum fatlaðra eins og t.d. þær sem Sjálfsbjörg rekur. Þær falla hér undir enn og skilgreinast þá undir lið nr. 5, endurhæfingarstofnanir. Við vildum reyna að kveða hér skýrt á um og að það væri ljóst að málefni fatlaðra eru ekki tekin til meðferðar í þessum lögum, heldur í sérstökum lögum sem heyra undir félmrn. Það er hins vegar ekki verið að vísa hér frá neinu af þeirri starfsemi á vegum fatlaðra sem hefur heyrt undir heilbrrn. og kemur til með að gera það áfram eins og endurhæfingarstarfsemin.
27. gr. frv. er nýmæli og fjallar um ágreiningsatriði sem hafa því miður komið nokkuð upp á heilbrigðisstofnunum þar sem nokkuð skarast valdsvið annars vegar lækna og hins vegar hjúkrunarfræðinga. Það er einkum þar, kann að vera á fleiri sviðum. En hér er kveðið á um það að komi slíkur ágreiningur upp skuli stjórnin skera úr um hann en auðvitað sé heimilt að áfrýja þeim úrskurði til ráðherra vilji menn ekki hlíta úrskurði stjórnarinnar.
Og það sem átt er við í síðasta málsliðnum þar sem segir að ráðherra setji í reglugerð nánari ákvæði um framkvæmdirnar er fyrst og fremst það hvernig þessum málum skuli fyrir komið, hvernig framgangur mála skuli vera, hversu langan tíma það tekur, hvað þarf að vera undangengið áður en mál annars vegar fara til stjórnar og síðan áður en þeim er áfrýjað til ráðherra og hvaða tíma málsmeðferð skal taka og nokkur slík atriði sem þótti rétt að skoða nánar en gætu verið og eðlilegra væri að kæmu fram í reglugerð en í lagatexta.
Síðan fjallaði hv. þm. örlítið um íslenska heilbrigðisáætlun og ég er ánægður með að heyra afstöðu þingmannsins til hennar en ætla ekki að ræða um það hér, er reyndar ekki með áætlunina við höndina en þetta kann að vera rétt sem hv. þm. benti á að breytingar hafa orðið á einstökum markmiðum frá því áætlunin var lögð fram í upphafi því við höfum gert á henni ýmsar breytingar enda hefur mikið
verið unnið við áætlunina á undanförnum þremur árum, hún tekið margvíslegum breytingum, og síðan fer hún auðvitað til vinnslu hér í þinginu. Ég get fyllilega tekið undir með hv. þm. um áhersluna á slysavarnir, hversu við þurfum að gæta okkar þar og byggja þær vel upp því að þær eru mikilvægur þáttur í forvarnarstarfi í heilbrigðismálum og ber ekki að draga úr þeirri áherslu. Því miður er ekki hægt að vísa þessari heilbrigðisáætlun til heilbrigðis- og trygginganefnda þingsins því að slík nefnd er engin í Sþ. og þar fer málið til félmn. Kannski á hv. þm. sæti í félmn. Sþ. Ég veit það ekki. (Gripið fram í.) Því miður er það ekki. Ég treysti því og veit að áætlunin, íslensk heilbrigðisáætlun, fær þar góða meðferð einnig og auðvitað er möguleiki fyrir alla þingmenn að koma sínum sjónarmiðum þar á framfæri eða þá með brtt. í þinginu sjálfu.
Ég held, hæstv. forseti, að ég hafi þá gert grein fyrir vonandi flestu, helst öllu, af því sem til mín var sérstaklega beint. Það sem kom fram hjá hv. 3. þm. Vesturl., sem talaði m.a. um héraðslæknisembættin og hlutverk þeirra, vil ég taka undir þar sem hann benti á ýmis verkefni sem mætti færa til héraðslæknanna, svo sem eins og örorkumat. Það höfum við reyndar rætt áður og ég held að það sé mál sem við ættum að skoða nánar. Það hefur verið rætt á þessum fundum með héraðslæknunum þar sem við höfum verið að ræða þeirra erindisbréf og breytingar á þeirra hlutverkum og þarf að ræða það nánar.
Aðeins út af því sem hv. 3. þm. Vesturl. sagði um umsagnaraðila og hversu víða ætti að senda frv. er ljóst að auðvitað er hægt að senda það öllum heilsugæslustöðvum og sjálfsagt að gera það, sem ef ég man rétt eru á milli 50 og 60 talsins, en ég bið þingnefndina að bíða ekki eftir umsögnum frá öllum þeim stöðvum því ég óttast að þær geti skilað sér bæði seint og illa og treysti því, eins og ég sagði reyndar í upphafi, að menn vinni þetta mál hratt og vel en þó að sjálfsögðu samviskusamlega og nákvæmlega. (Gripið fram í.) Já, að sjálfsögðu er rétt að senda það samtökum sveitarfélaga sem eru náttúrlega þátttakandi í þessari verkaskiptingu og einn af aðalhvataaðilum og samstarfsaðilum ríkisins þar og mjög eðlilegt að samtök sveitarfélaga fái þetta til umsagnar og samtök heilbrigðisstétta. Ég ætla ekki að draga úr því að málið fái góða og þinglega meðferð og að leitað verði samráðs og helst samkomulags við sem flesta en bið menn þó að hafa þetta í huga að við erum í nokkru tímahraki eins og reyndar því miður oft áður með stór og mikilvæg mál.
