Heilbrigðis - og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason) :
    Hæstv. forseti. Ég mæli hér fyrir frv. til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 97/1990, sem flutt er á þskj. 212 og er 185. mál Ed.
    Frv. þetta gerir ráð fyrir því að sett verði á laggirnar sérstakt samstarfsráð sjúkrahúsanna í Reykjavík, Borgarspítala, St. Jósefsspítala á Landakoti og Ríkisspítala, sem hafi það meginhlutverk að gera tillögur um mótun framtíðarstefnu þessara sjúkrahúsa, flokkun þeirra og starfssvið, gera þróunar - og fjárfestingaráætlanir fyrir þau og stuðla þannig að sem hagkvæmastri verkaskiptingu milli þeirra. Tilgangurinn með þessari skipulagsbreytingu er sá að nýta sem best þá fjármuni sem sjúkrahúsin hafa til ráðstöfunar.
    Um nokkurra ára bil hefur kostnaður við heilbrigðisþjónustu verið stærsti einstaki útgjaldaliður á fjárlögum íslenska ríkisins. Útgjaldaaukning í heilbrigðisþjónustu hefur raunar ekki aðeins verið umtalsverð hér á landi heldur meðal allra vestrænna þjóða og verið til umræðu síðasta áratuginn. Ég las nýlega grein í erlendu tímariti þar sem fjallað var um baráttu stjórnvalda í nágrannalöndunum við að leita leiða til að draga úr stöðugri kostnaðaraukningu á sviði heilbrigðismála.
    Það virtist vera aðalkeppikefli heilbrigðisyfirvalda og fjármálayfirvalda í þessum löndum að stemma stigu við stöðugt vaxandi útgjöldum til þessa málaflokks. Allir vilja að sjálfsögðu búa við sem besta og fullkomnasta heilbrigðisþjónustu. Tæknin vex stöðugt, kostnaðurinn eykst, ný og dýr lyf koma á markað sem gera starfsfólki heilbrigðisþjónustunnar kleift að takast á við og leysa viðfangsefni og lækna sjúkdóma sem áður var ekki hægt. Allt hefur þetta þó í för með sér að útgjöld aukast stöðugt. Þessi umræða um kostnaðarauka í heilbrigðisþjónustu er því alls ekki séríslenskt fyrirbæri heldur þekkt meðal allra vestrænna þjóða.
    Á þessum áratug höfum við aukið útgjöld til heilbrigðismála sem hlutfall af vergri landsframleiðslu úr 6,6 í 8,5% og eru nú Svíar einir Norðurlandaþjóða með hærra hlutfall en Íslendingar.
     Í þjóðfélagsumræðunni að undanförnu hefur nokkuð borið á harðri andstöðu við aukna skattheimtu en jafnframt mjög ákveðnum og háværum kröfum um aukin útgjöld til heilbrigðismála og þeirri kröfu að hér sé ávallt veitt hin besta fáanlega þjónusta með þeim tilkostnaði sem hún að sjálfsögðu kallar á. Þetta eru skiljanleg sjónarmið. Við viljum helst ekki borga hærra hlutfall af tekjum okkar í skatta til ríkisins og við viljum líka krefjast þess að ríkið standi undir velferðarþjóðfélaginu sem við höfum byggt upp á undanförnum árum og eigum erfitt með að horfast í augu við þær staðreyndir að vissir þættir þessa velferðarkerfis kunni að vera svo dýrir að við þurfum að spyrja okkur á hverju við höfum ráð og hvert við stefnum. En þessi tvenn viðhorf, annars vegar að draga úr skattheimtu og hins vegar að auka ríkisútgjöldin, stangast að sjálfsögðu á.

    Ég tel hvorki líklegt að heilbrigðismálin fái mikið stærri hlut af landsframleiðslu á næstu árum en orðið er, nema þá að til komi aukinn hagvöxtur, né að samstaða náist um viðbótarskattheimtu til að standa straum af viðbótarútgjöldum til heilbrigðismálanna. Þeir sem hæst hafa talað um að draga þurfi úr skattheimtunni og draga þurfi úr því sem er stundum kallað ríkisbákn hafa líka, a.m.k. á stundum, ekki síður en aðrir aðilar í þjóðfélaginu, krafist þess að velferðarþjóðfélagið okkar standi þó fyllilega fyrir sínu.
    Prófessor Þórður Harðarson, yfirlæknir á lyflækningadeild Landspítalans, segir í nýlegu viðtali við dagblaðið Tímann aðspurður um hver séu stærstu vandamálin sem hann sjái blasa við í dag, með leyfi forseta:
    ,,Varðandi lyflækningadeildina hef ég almennt miklar áhyggjur af vaxandi kostnaði við þjónustuna, sífellt dýrari lyf og aðgerðir. Ég óttast að í framtíðinni verði ekki unnt að veita Íslendingum bestu þjónustu sem völ er á vegna vaxandi kostnaðar. Ég get nefnt sem dæmi að lyfjagjöf eins sjúklings hefur kostað Landspítalann á þessu ári 30 millj. kr. Hér er um að ræða mjög dýra lyfjameðferð en sjúkdómurinn er þess eðlis að sjúklingarnir deyja ef þeir fá ekki þetta lyf. En fyrir þessar 30 millj. er hægt að halda öldrunardeild opinni í 4 -- 5 mánuði. Í slíkum tilvikum er nauðsynlegt fyrir okkur og heilbrigðisyfirvöld að vega og meta valkostina. Ég held að við höfum aðeins séð byrjunina á þessari þróun. Nútímatækni, t.d. í genatækni, og próteinsamrunatækni af ýmsu tagi mun vafalaust hafa í för með sér að miklar framfarir verða í þróun lyfja, en slík lyf eiga eftir að verða mjög dýr. Ég óttast að við munum á því sviði reka okkur á vegg þegar fram líða stundir og ekki verði unnt að bjóða öllum sjúklingum dýrustu meðferðarkostina. En þá stöndum við aftur frammi fyrir miklum siðfræðilegum vanda því að ýmsir sjúklingar, sem hafa peningaráð, munu þá óska eftir að greiða lyfin og önnur dýr meðferðarform sjálfir. Hverju eigum við að svara þeim? Það er mjög erfitt fyrir lækni að neita sjúklingi um nauðsynlega meðferð ef ekki strandar á banni stjórnvalda. En þá erum við hins vegar komin með tvenns konar heilbrigðisþjónustu, annars vegar fyrir þá efnuðu og hins vegar fyrir þá sem minna mega sín, og ég veit ekki hvort það er ásættanlegt í íslensku þjóðfélagi.``
    Síðar í þessu sama viðtali segir prófessor Þórður Harðarson:
    ,,Í lögum okkar um heilbrigðisþjónustu segir að Íslendingar skuli eiga kost á bestu heilbrigðisþjónustu hverju sinni. Íslenskir læknar hafa reynt að vinna í samræmi við þessi lagaákvæði og mér vitanlega hefur Íslendingi ekki verið neitað um meðferðarform hingað til vegna kostnaðar. Ég held að íslenskir læknar væru ófáanlegir til að taka slíka ákvörðun nema standa frammi fyrir fullkominni spennitreyju varðandi fjárveitingar, sem enn er ekki orðið. Ég tel þó að við séum að nálgast það stig að ekki verði hægt að veita öllum allt, eins og ég gat um áðan. Það verður hins vegar mjög erfið ákvörðun og ég er ekki viss um að læknar vilji standa einir að henni og segja til um

hverjum eigi að neita um lífsnauðsynlegar aðgerðir. Slíkar ákvarðanir eru svo vandasamar og sársaukafullar að ég er ekki viss um að læknar hér á landi vilji axla þá ábyrgð einir. Ég tel mjög líklegt að slíkar ákvarðanir verði teknar hér í framtíðinni en ég skal ekki segja um hvenær að því kemur.``
    Hér læt ég lokið tilvitnun í þetta viðtal við prófessor Þórð Harðarson, en vildi láta þessi sjónarmið hans koma hér fram í þessari umræðu vegna þess hversu mikilvægt ég tel það vera fyrir Alþingi Íslendinga og íslenska stjórnmálamenn að horfast fyrr en síðar í augu við þá framtíð sem við blasir á þessu sviði.
    Frá því að lög um heilbrigðisþjónustu tóku gildi 1974 hafa verið í þeim ákvæði um skiptingu sjúkrahúsa í flokka eftir tegund og þjónustu. Þar á meðal var heitið svæðissjúkrahús og gert ráð fyrir að svæðissjúkrahús eitt sér eða í samvinnu við önnur veitti sérfræðiþjónustu í öllum eða flestum greinum læknisfræðinnar. Með svæðissjúkrahúsi var fyrst og fremst haft í huga að stóru sjúkrahúsin þrjú í Reykjavík, Landakotsspítali, Borgarspítali og Landspítali, hefðu með sér skipulagða samvinnu. Í lögunum var gert ráð fyrir að ráðherra setti reglugerð um flokkun sjúkrahúsa í landinu öllu í samráði við Landssamband sjúkrahúsa. Drög að slíkri reglugerð voru samin á árunum 1981 -- 1982 en af ýmsum ástæðum og þó einkum deilna um verkaskiptingu sjúkrahúsa í Reykjavík, eins og gert var ráð fyrir henni í reglugerðinni, var aldrei sett. Í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu segir svo í grein 24.3:
    ,,Ráðherra skal með reglugerð kveða á um samvinnu sjúkrahúsa í landinu að höfðu samráði við Samband ísl. sveitarfélaga.``
    Að vel athuguðu máli er það álit þeirra sem um málið hafa fjallað að til viðbótar þessari reglugerðarheimild ráðherra komi inn í lögin nýr töluliður í 24. gr. sem kveði ákveðið á um með hvaða hætti samvinna sjúkrahúsanna í Reykjavík verði. Forsaga þessa máls er sú að árið 1984 var sett á laggirnar svokölluð samvinnunefnd sjúkrahúsa. Í upphafi voru fulltrúar sjúkrahúsanna í Reykjavík eingöngu í nefndinni en síðar bættist við fulltrúi Fjórðungssjúkrahússins á Akureyri auk fulltrúa frá ráðuneyti, landlækni og Tryggingastofnun ríkisins.
    Á sl. ári skipaði ég nefnd til að kanna enn á ný alla möguleika á auknu samstarfi sjúkrahúsanna á höfuðborgarsvæðinu eða sameiningu þeirra í eina eða fleiri stofnanir. Í nefndinni áttu sæti framkvæmdastjóri stóru sjúkrahúsanna þriggja, þ.e. Borgarspítala, Ríkisspítala og Landakotsspítala, yfirlæknar sömu stofnana, fulltrúi borgarstjórnar í Reykjavík og tveir fulltrúar frá heilbr. - og trmrn. og var annar þeirra formaður í nefndinni. Þessi nefnd lauk störfum nú á haustmánuðum og skýrsla nefndarinnar fylgir með, sem fskj., því lagafrv. sem hér er til umræðu.
    Tilefni þess að ég skipaði nefnd þessa í upphafi árs 1989 var í raun það að til mín komu fulltrúar Landakots og Borgarspítala og gerðu mér grein fyrir hugmyndum sínum um hugsanlegt samstarf eða jafnvel sameiningu þessara tveggja sjúkrahúsa. Einnig höfðu

gengið á minn fund fulltrúar frá Landspítalanum, þeirra á meðal nokkrir yfirlæknar stærstu sviðanna, sem töldu að hægt væri að ná enn þá meiri hagræðingu í rekstri sjúkrahúsanna en með þeim hugmyndum sem Landakots - og Borgarspítalamennirnir gerðu ráð fyrir. Töldu þeir að mestri hagræðingu og sparnaði í rekstrarútgjöldum væri hægt að ná með því að sameina að fullu starfsemi Landspítalans og Borgarspítalans og eftir atvikum Landakots sem þó skiptir minna máli en sameining stóru spítalanna. Þess vegna taldi ég rétt að setja á fót þessa margumtöluðu nefnd og láta á það reyna hvort ekki væri hægt að ná samkomulagi milli allra þriggja spítalanna um aukið samstarf eða jafnvel samruna. Ég taldi og tel reyndar enn að með því móti sé hægt að ná enn meiri hagkvæmni og markvissari verkaskiptingu milli þeirra og fá þannig meira fyrir þá fjármuni sem í dag renna til þessara þriggja stærstu sjúkrahúsa í landinu.
    Vaxandi þörf er á nýjum fjárfestingum á vegum sjúkrahúsanna í Reykjavík vegna aukinnar tækni og nýrra möguleika. Skapast þá að sjálfsögðu sú hætta að verið sé að koma upp sama eða svipuðum búnaði á öllum sjúkrahúsunum án þess að afstaða hafi áður verið tekin til þess hvort nauðsynlegt sé að öll sjúkrahúsin þurfi á slíkum búnaði og tækjum að halda eða hvort hægt sé með samvinnu og verkaskiptingu að samnýta slíkan búnað og hann sé aðeins keyptur af einni stofnun.
    Annað vandamál sem einnig er nauðsynlegt að fjalla um í samskiptum þessara stofnana eru lokanir á deildum sem að verulegu leyti stafa reyndar af manneklu yfir sumarmánuðina þegar sumarfríin standa yfir en einnig vegna þess að fjárveitingar eru ekki nægar til þess að halda öllum þessum stofnunum í fullum rekstri allt árið. Er veruleg þörf á að koma hér á betra skipulagi svo að draga megi úr þessum lokunum eins og frekast er kostur og að náið samstarf sé á milli sjúkrahúsanna og skipulag og aðgerðir til þess að spara útgjöld án þess að loka deildum eða draga úr þjónustu.
    Í svo fámennu landi sem Ísland er er viss hætta á að sú dreifing sérhæfðrar þjónustu sem nú er milli spítalanna geti minnkað gæði heilbrigðisþjónustunnar þar sem oft er um svo fá tilfelli að ræða að ekki verður við haldið nægjanlegri þjálfun í meðferðinni. Því er beinlínis rökrétt að slíkar sérgreinar séu aðeins staðsettar á einum stað þar sem greining og meðferð fer fram. Unnt er að koma við mun meiri verkaskiptingu en nú er milli sjúkrahúsanna með því að sameina einstakar sérgreinar á einhverju þeirra. Enn fremur verður að taka skipulag bráðaþjónustu sjúkrahúsanna til sérstakrar athugunar. Með breyttri verkaskiptingu og með því að nýta hverja stofnun betur en gert er í dag er hægt að ná fram auknum sparnaði.
    Eins og áður sagði hefur nefnd þessi nú lokið störfum og í bréfi sem fylgdi skýrslu nefndarinnar leggur hún áherslu á að tillögurnar eru málamiðlun sem náðist í nefndarstarfinu en telur þær engu að síður vera mikilvægt skref til aukins samstarfs milli sjúkrahúsanna og til markvissrar verkaskiptingar. Frv.

þetta sem hér er nú mælt fyrir gerir ráð fyrir nánast sömu skipan mála og nefndin varð sammála um. Áherslumunur varð hins vegar í nefndinni um það hvernig ráðið skyldi skipað, eins og fram kemur í skýrslu nefndarinnar sem er fskj. með frv. Þar kemur fram að tveir nefndarmenn, fulltrúar ríkisspítala, þeir Davíð Á. Gunnarsson forstjóri og Árni Björnsson yfirlæknir, töldu að samstarfsráðið ætti að vera nokkru stærra og skipað með nokkuð öðrum hætti en meiri hl. nefndarinnar taldi rétt. Gerir frv., eins og það liggur hér fyrir, ráð fyrir svipaðri skipan samstarfsráðsins og tillögur meiri hl. nefndarinnar gerðu ráð fyrir.
    Nokkrar umræður urðu um nál. þetta og fyrstu drög að frv. sem ég kynnti á blaðamannafundi rétt eftir að nefndin hafði skilað áliti sínu. Umræður þær einkenndust nú mest af misskilningi og fullyrðingum manna sem virtust ekki hafa kynnt sér nægjanlega vel annars vegar nál. og hins vegar þær hugmyndir sem ég setti fram. Hér var aðeins um örlítinn áherslumun að ræða þar sem ég vildi gera starf nefndarinnar nokkru markvissara en nál. gerði ráð fyrir og þá fyrst og fremst á þann hátt að ég taldi nauðsynlegt að samstarfsráðið hefði meira með fjárlagagerð og skiptingu fjárveitinga til þessara stofnana að gera svo að það gæti betur fylgt eftir sínu hlutverki og þeim áætlunum sem samstarfsráðinu er ætlað að setja fram. Ég hef síðan átt nokkra fundi með einstökum fulltrúum úr nefndinni, sem samdi skýrsluna, og tel að frv. eins og það liggur nú fyrir sé í fullkomnu samræmi við nál. að undanskildum þeim ágreiningi sem varð um skipan ráðsins. Ég tel að þó e.t.v. hefði mátt kveða nokkuð öðruvísi á um hlutverk samstarfsráðsins sé svo mikilvægt skref að koma því á fót og skapa þannig lagalegan vettvang fyrir samstarf þessara stofnana að hér sé um mikilvægan áfanga að ræða í átt til hagkvæmari reksturs sjúkrahúsanna í Reykjavík
og vænta megi þess að með því móti fáum við meiri og betri þjónustu fyrir þá fjármuni sem í dag er varið til reksturs þeirra. Ég mun nú gera nánari grein fyrir einstökum efnisatriðum frv.
    1. gr. frv. gerir ráð fyrir að nýr 3. tölul. komi í 23. gr. laga nr. 97/1990. Þar er gert ráð fyrir að ráðherra skipi fimm manna samstarfsráð sjúkrahúsanna í Reykjavík, þ.e. Borgarspítala, Landakotsspítala og Ríkisspítala. Í þessu ráði eiga sæti formenn stjórna spítalanna þriggja og auk þess tveir fulltrúar skipaðir af ráðherra til eins árs í senn. Ástæðan fyrir því að ráðherra skipar sína fulltrúa aðeins til eins árs er sú að gert er ráð fyrir því að nýr ráðherra geti skipt um þessa fulltrúa ef honum þykir það nauðsynlegt. Formaður ráðsins er kosinn af ráðinu sjálfu úr hópi fulltrúa sjúkrahúsanna til tveggja ára í senn. Gert er ráð fyrir því að ráðið sé tengt því sjúkrahúsi sem formaður kemur frá hverju sinni og að framkvæmdastjóri þess sjúkrahúss sé framkvæmdastjóri ráðsins þannig að það er ekki gert ráð fyrir neinni nýrri stofnun eða starfsliði kringum þetta samstarfsráð. Með þessu skipulagi er komið í veg fyrir að hér sé verið að stofna til nýrra og aukinna útgjalda með nýju skrifstofubákni, eins og aðeins hefur heyrst talað um, heldur er gert ráð fyrir að skrifstofa þess sjúkrahúss sem formaðurinn kemur frá hverju sinni annist þá þjónustu sem samstarfsráð þarf á að halda. Aðalhlutverk ráðsins er að gera tillögur um mótun framtíðarstefnu þessara þriggja sjúkrahúsa, starfssvið þeirra og verkaskiptingu og áætlanir um fjárfestingar og stuðla þannig að sem hagkvæmastri verkaskiptingu milli sjúkrahúsanna í framtíðinni. Gert er ráð fyrir að tillögur samstarfsráðsins verði lagðar fyrir stjórnir sjúkrahúsanna áður en þær eru sendar til heilbrrn. Þá skal samstarfsráðið fylgjast með að sjúkrahúsin starfi innan þess fjárveitingaramma sem þeim er settur á fjárlögum.
    Auk þess sem hér er talið er gert ráð fyrir að samstarfsráðið annist þau verkefni sem heilbrigðismálaráð Reykjavíkurlæknishéraðs á að hafa með höndum en snertir þessi sjúkrahús þannig að þau munu ekki eiga fulltrúa í heilbrigðismálaráði Reykjavíkurlæknishéraðs. Þetta verður að teljast eðlilegt þar sem verkefni heilbrigðismálaráða eru gerð tillagna og áætlanir um framgang og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála, svo og skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana í héraðinu.
    2. gr. frv. er um það að 3. tölul. 24. gr. verði 4. tölul. þannig að ráðherra hefur eftir sem áður heimild til þess að ákveða með reglugerð um samvinnu sjúkrahúsa í landinu að höfðu samráði við Samband ísl. sveitarfélaga. Á það þá auðvitað hér eftir, verði frv. þetta að lögum, fyrst og fremst við sjúkrahús utan Reykjavíkur.
    Nú má um það deila hvort sú breyting sem hér er lögð til sé nægjanleg til þess að koma á virku samráði milli sjúkrahúsanna í Reykjavík. E.t.v. þyrfti samstarfsráðið að hafa meira raunverulegt ákvörðunar- og framkvæmdarvald en því er falið með þessari lagabreytingu til þess að svo geti orðið. Ég hef þegar heyrt nokkrar efasemdaraddir og veit að sumum nefndarmönnum finnst að hér sé ekki nægjanlega langt gengið og þurfi að taka á þessum skipulagsmálum með miklu róttækari hætti en hér er gert. Ég vænti þess þó að hér sé stigið mikilvægt skref og tel nauðsynlegt að láta á það reyna hvort virkara samstarf með sjúkrahúsunum í Reykjavík næst með þessu fyrirkomulagi áður en aðrar og enn þá róttækari ráðstafanir kunna að verða gerðar.
    Það er að mínu áliti afar mikilvægt að menn horfist í augu við þær staðreyndir sem við blasa. Í fjárlagafrv. fyrir næsta ár er gert ráð fyrir 9,4 milljörðum kr. til að reka þessar þrjár mikilvægustu heilbrigðisstofnanuir okkar. Í áætlunum þeim sem fyrir liggja frá stjórnum þessara sjúkrahúsa um þörf á fjárveitingum á næstu árum er gert rað fyrir að samtals renni til sjúkrahúsanna á næsta ári 11,8 milljarðar. Sú tala eykst síðan stöðugt samkvæmt þessum áætlunum á föstu verðlagi til ársins 1995 en þá er gert ráð fyrir að þessi upphæð þurfi að vera 12,8 milljarðar kr. eða hækkun um 1 milljarð á næstu fimm árum.
    Ég tel að þetta sýni, svo að ekki verði um villst, að menn verði að setjast niður og horfast í augu við það sem fram undan er og velta því rækilega fyrir sér

hvaða leiðir séu til úrbóta vegna þess að þróunin verður ekki stöðvuð. Við þurfum að bæta húsakost, við þurfum að endurnýja tækjabúnað og við þurfum að gæta þess að stofnanirnar séu vel mannaðar vel menntuðu og hæfu fólki. Þessu náum við því aðeins fram að við séum viss um að skipulagið sé það besta og hagkvæmasta sem völ er á. Ég er sannfærður um það sjálfur að það má koma því betur fyrir en gert er í dag og liggja fyrir ýmsar áætlanir því til staðfestingar sem sjálfsagt er að leggja fyrir hv. heilbr. - og trn. þegar hún fjallar um málið, óski hún eftir því að fá þær upplýsingar fram við umfjöllun þess í nefnd.
    Hæstv. forseti. Að lokinni þessari umræðu legg ég til að málinu verði vísað til 2. umr. og hv. heilbr. - og trn. Én óska jafnframt eftir því að nefndin vinni þetta mál eins fljótt og kostur er því að það ber brýna nauðsyn til að frv. fái afgreiðslu og að samstarfsráðið verði skipað hið allra fyrsta svo að það geti tekið til starfa. Hefði sú vinna þurft að tengjast gerð fjárlaga fyrir árið 1991 ef vel ætti að vera.