Almannatryggingar

     Frsm. minni hluta heilbr.- og trn. (Finnur Ingólfsson) :
    Virðulegi forseti. Ég mæli hér fyrir nál. minni hluta heilbr.- og trn. en þann minni hluta skipa ásamt mér hv. þm. Svavar Gestsson, Ingibjörg Sólrún Gísladóttir og Sigurður Þórólfsson.

    Áður en ég kem að efnislegri umfjöllun um nál. vil ég láta það koma fram að mér finnst að þær skattbreytingar og breytingar á almannatryggingalöggjöfinni, sem núna er verið að gera rétt fyrir þessi jól, hafi eitt sameiginlegt og það er að verið er að velta stórkostlegum álögum yfir á almenning. Þessar aðgerðir eru í raun mjög íþyngjandi og mjög sértækar aðgerðir. Þær snúa að alveg ákveðnum hópum í þjóðfélaginu. Þær aðgerðir sem verið er að grípa til á sviði skattamála snúa fyrst og fremst að ungu fólki, fólki á aldrinum 25--45 ára, fólki sem hefur verið að byggja, koma yfir sig húsi á undanförnum árum, fólki sem hefur tiltölulega nýlokið námi, er að byrja að endurgreiða námslánin sín og þeim hópi í þjóðfélaginu sem hefur meðaltekjur. Og í áliti því sem Vinnuveitendasamband Íslands hefur sent frá sér til efh.- og viðskn. koma fram fróðlegar upplýsingar, ekki síst fyrir það fólk sem fellur undir þennan hóp sem ég hef hér lýst. Með þessum auknum álögum er alveg öruggt að þessi hópur þarf að reyna að auka tekjur sínar, ef nokkur kostur er, til að geta staðið undir þeim auknu álögum sem þessum skattbreytingum eru samfara. En við hverjar 100 kr. sem þessi hópur eða sá einstaklingur, sem þarna um ræðir og fellur hér undir, bætir við sig í auknar tekjur greiðir hann fyrstu 70 kr. til fjmrn. en heldur eftir 30 kr. eða með öðrum orðum jaðarskatturinn er orðinn í kringum 70%. Þetta þýðir það að fyrstu þrjár vikur hvers mánaðar eru menn í raun og veru að vinna fyrir fjmrn. en síðari hluta mánaðarins eru menn farnir að afla tekna fyrir heimilið. Þetta er náttúrlega ömurleg staðreynd og ekki síst í ljósi þess að þetta skuli geta gerst undir forustu og stjórn þeirra stjórnmálaflokka sem fyrir síðustu alþingiskosningar lofuðu kjósendum að nú skyldi í raun, ef þeir kæmust að stjórn landsins, verða um skattalækkun að ræða. Það gildir nefnilega það sama um það frv. sem hér er til umfjöllunar, þ.e. breytingar á lögum um almannatryggingar, að það er raunverulega það sama að gerast. Það er verið að velta þeim sparnaðarhugmyndum, og þá segi ég ,,sparnaður`` innan gæsalappa vegna þess að það er orðtak ríkisstjórnarinnar að það sé verið að spara, það er raunverulega ekkert verið að spara. Útgjöldin halda áfram, sóunin heldur áfram en það eru aðrir sem greiða. Það er verið að velta útgjaldavanda ríkissjóðs yfir á alveg ákveðna hópa. Og hvaða hópum skyldi þetta beinast gegn? Það eru sjúklingar, það eru öryrkjar, það eru barnamargar fjölskyldur eða þeir hópar sem þurfa með einum eða öðum hætti á aðstoð almannatrygginganna að halda. Það er í öllum tilfellum verið að auka kostnaðarþátttöku þessa fólks.
    Kostnaðarþátttaka almennings í einstökum þáttum samfélagsþjónustunnar getur verið skynsamleg til þess að auka kostnaðarvitund, en það þarf ekki að auka kostnaðarvitund sjúklinga. Það þarf ekki að auka kostnaðarvitund öryrkjanna og það þarf í flestum tilfellum ekki að auka kostnaðarmeðvitund barnmargra fjölskyldna. Það eru fáar stéttir í samfélaginu sem eru jafnmeðvitaðar um hver kostnaðurinn er og einmitt þessar stéttir.
    En í þessu nál., sem minni hluti heilbr.- og trn. hefur lagt fram og er nokkuð viðamikið, er farið yfir allar þær helstu breytingar sem stendur til að gera á almannatryggingalöggjöfinni með því frv. sem er til umfjöllunar þegar það verður lögfest. Það kom fram í máli hv. 7. þm. Norðurl. e. hverjir hefðu mætt til fundar við nefndina. Ég ætla ekki að fara að lesa allan þann lista upp aftur en í nál. minni hlutans er sú sama upptalning. Eins er í nál. minni hlutans gerð grein fyrir því hvaða erindi og hvaða gögn nefndinni hafa borist og þau eru frá sömu aðilum og um er getið í nál. meiri hlutans en flest þeirra gagna sem bárust hv. heilbr.- og trn. við umfjöllun málsins eru einmitt sem fskj. með nál. minni hlutans. En minni hluti heilbr.- og trn. getur hvorki fallist á þær breytingar sem frv. felur í sér á almannatryggingalöggjöfinni né þær breytingar sem meiri hluti heilbr.- og trmn. hefur lagt til.
    Ég mun reyna að gera grein fyrir mikilvægustu atriðum frv. en einstakir nefndarmenn munu auðvitað gera á eftir í umræðu grein fyrir sinni afstöðu til málsins. Tillögurnar í þessu frv. eru handahófskenndar og frv. ber þess glögg merki og það kom skýrt fram í nefndarstarfinu að tillögurnar voru illa undirdbúnar. Það má best sjá af því að í meðförum nefndarinnar var frv. að taka sífelldum breytingum og það er í raun og veru alveg óljóst þrátt fyrir að frv. sé til 2. umr. í þinginu hvað einstakir þættir frv. muni hafa í för með sér, svo sem tilvísanakerfið, breytingarnar á tannlæknakostnaðinum. Þegar farið var að fjalla um málið var ákveðið að fresta ákvæðum frv. um slysatryggingarnar um eitt ár vegna ónógs undirbúnings af hálfu ríkisstjórnarinnar við málið þegar það kom hér inn á Alþingi og öllum II. kafla frv., sem fjallar um stofnun hlutafélags um Samábyrgð Íslands á fiskiskipum, var frestað, umræðu um það var frestað í nefndinni og þar af leiðandi var það klippt aftan af frv. og kemur ekki til umræðu þrátt fyrir að hæstv. heilbr.- og trmrh. hafi lýst því yfir á fundi fjárln. nokkru áður en frv. birtist hér í þinginu og mælt var fyrir því. Þá var málið til kynningar og hæstv. ráðherra taldi nauðsynlegt að halda þessum tveimur þáttum saman, þ.e. breytingum á almannatryggingalöggjöfinni og stofnun hlutafélags um Samábyrgð Íslands á fiskiskipum. Ég lýsti því hér yfir við 1. umr. málsins að ég skyldi styðja hæstv. heilbr.- og trmrh. í því. En það fór svo í nefndarstarfinu að við urðum báðir að láta í minni pokann fyrir meiri hluta nefndarinnar sem ákvað að fresta málinu. Það var ekki af skepnuskap að ég hygg við hæstv. heilbr.- og trmrh. heldur miklu fremur það að enginn stjórnarmeirihluti er fyrir þessum hluta málsins. Það mun nú auðvitað eiga eftir að koma í ljós ef og þegar málið kemur aftur hér inn. Komi það hins vegar aldrei aftur inn til umræðu þá er alveg ljóst, eins og margt annað sem felst í þessum breytingum og margt annað sem í fjárlagafrv. er, að það vantar 170 millj. kr. inn í fjárlögin til þess að þau geti á pappírnum, bara á pappírnum, reynst marktækt plagg.
    Meðlag, barnalífeyrir og mæðra-- og feðralaun --- á þessum þáttum í almannatryggingunum eru

gerðar viðamiklar breytingar. Meðlag og barnalífeyrir er hækkaður úr 7.551 kr. á mánuði í 10.300 kr. Þessi hækkun kemur þó ekki börnum til góða heldur er hér fyrst og fremst um tilflutning að ræða frá ríkissjóði til meðlagsgreiðenda þar sem mæðralaunin eru lækkuð á móti þessari upphæð. Það er gert ráð fyrir að þessi breytingi, þ.e. hækkun á barnalífeyri, þýði 130 millj. kr. viðbótarútgjöld fyrir ríkissjóð. En á móti kemur að mæðra- og feðralaun eru lækkuð. Þetta er einn af þeim þáttum sem breyttist í meðförum nefndarinnar. En mæðra- og feðralaun með einu barni eru lækkuð úr 4.732 kr. í 1.000 kr., með tveimur börnum úr 12.398 kr. í 5.600 kr. á mánuði og með þremur börnum eða fleiri úr 21.991 kr. í 10.800 kr. Samkvæmt gildandi lögum var meðlag eða barnalífeyrir 7.551 kr. á mánuði en mæðra- og feðralaun 4.732 kr. eða 12.283 kr. Eftir þessa breytingu, þegar frv. er orðið að lögum, lækkar þessi upphæð um 983 kr. á mánuði eða um 11.796 kr. á ári vegna þess að meðlag hækkar í 10.300 en mæðra- og feðralaunin lækka úr 4.732 í 1.000 kr. Í sjálfu sér eru 11.796 kr. á ári ekki óskaplega há upphæð en fyrir foreldra barna sem þarna um ræðir getur verulega munað um þessa upphæð af þeirri ástæðu að yfirleitt er þetta fólk í þeirri aðstöðu að hafa ekki mikla möguleika á að afla sér viðbótartekna, það þarf eingöngu að lifa af dagvinnulaununum. En ef þessir aðilar fara út í það reyna að afla sér viðbótartekna þá þýðir það oft og tíðum hærri viðbótarútgjöld heldur en tekjurnar í raun og veru eru vegna þess að kostnaður við barnagæslu og annað slíkt er það mikill að það borgar sig ekki fyrir þennan hóp að leita út á vinnumarkaðinn til að afla sér aukinna tekna. En þess má geta að mánaðargjald á dagheimili í Reykjavík með öllu meðtöldu, þ.e. ýmiss konar foreldragjöld og önnur gjöld sem því tengjast, er 9.750 kr. á mánuði. Með tveimur börnum lítur þetta þannig út að núgildandi lög gera ráð fyrr því að mánaðargreiðslan sé 27.500 kr., þ.e. meðlagið, mæðra- og feðralaun samtals séu 27.500 kr. Eftir breytinguna mun þetta gera 25.600 kr., skerðingin á mánuði mun verða 1.900 kr. eða 22.800 kr. á ári. Með þremur börnum eða fleiri mun þessi greiðsla samkvæmt núgildandi lögum vera 44.644 kr. en samkvæmt frv. 41.700 kr. Skerðingin á mánuði er 2.944 kr., á ári 35.328 kr.
    Hins vegar verða menn svo að líta á þá staðreynd að framfærendur barns eru tveir. Þ.e. sá sem hefur forræði barnsins og sér um framfræsluna og svo hins vegar sá sem greiðir meðlagið. Því hlýtur að vera eðlilegt að líta á hver er í raun og veru skerðingin á ráðstöfunartekjum þessara aðila beggja og horfa á það í örlitlu samhengi til að gera sér grein fyrir hvað sú breyting þýðir í raun og veru sem hér er verið að fara út í gagnvart þeim aðilum sem sjá eiga um framfærslu barnanna. Þetta þýðir það, virðulegur forseti, að með einu barni verður skerðing forræðisaðila vegna lækkunar mæðra- og feðralauna 11.796 kr., skerðing meðlagsgreiðenda vegna hækkunar meðlags 32.988 kr., samtals skerðing framfærenda á ári er því samkvæmt þessu 44.784 kr. Þessi skerðing hefur lækkað frá því að frv. var upphaflega lagt fram vegna þess að það var gert ráð fyrir að þessi skerðing yrði 56.796 kr. en hefur lækkað niður í 44.784 kr. í meðförum hv. heilbr.- og trmrn. Með tveimur börnum er skerðing forræðisaðila 22.800 kr., skerðing meðlagsgreiðanda 65.976 kr. og skerðing framfærenda er því samtals 88.776 kr. Með þremur börnum eða fleiri lítur þessi mynd þannig út að skerðing forræðisaðila er 35.328 kr., skerðing meðlagsgreiðenda 98.964 kr., heildarskerðing framfærenda er því 134.292 kr.
    Nú má gera ráð fyrir, og það komi fram hjá hagfræðingi Alþýðusambands Íslands, Gylfa Arnbjörnssyni, þegar hann mætti til fundar við heilbr.- og trmrn., að sú hækkun sem þarna væri gert ráð fyrir á meðlagsgreiðslum gæti í raun og veru þýtt meiri raunskerðingu fyrir forræðisaðila barnsins heldur en sú skerðing sem þó er gert ráð fyrir að verði við þessa breytingu. Raunskerðingin geti orðið meiri vegna þessa í mjög mörgum tilfellum. Það kom einmitt fram í gær á ágætum fundi sem hv. heilbr.- og trmrn. átti með Félagi forsjárlausra foreldra en stjórnarmenn þess félags óskuðu eftir fundi með nefndinni eftir að búið var að taka málið út úr nefnd. Það kom fram hjá þeim á þessum fundi í gær og tóku þeir undir þá skoðun hagfræðings Alþýðusambandsins að svo gæti farið að þessi skerðing yrði meiri, raunskerðingin yrði meiri heldur en tölurnar sýna, vegna þess að oft og tíðum eru í gangi samningar milli foreldra barna en þetta þýði að þeir samningar sem í gangi hafa verið muni falla niður. Þetta hafa verið samningar um að meðlagsgreiðandinn taki þátt í ýmsum kostnaði svo sem fatakostnaði, kostnaði við skólagöngu, kostnaði við fermingar og þannig mætti lengi telja. En með þessari hækkun meðlagsins sem þarna er gert ráð fyrir þá geti þessir aðilar einfaldlega ekki tekið þátt í slíkum hlutum. Stjórn Innheimtustofnunar sveitarfélaga bjóst við því þegar gert var ráð fyrir að meðlagið mundi hækka um 50% að vanskil meðlagsgreiðanda við Innheimtustofnunina mundu aukast verulega eða greiðsluskylda stofnunarinnar umfram það sem meðlagsgreiðendur greiða mundi fara úr 265 millj. kr. í tæpar 600 millj. kr. á ári. Þessar upplýsingar ollu hér nokkru fjaðrafoki á þingi vegna þess að þetta hefði þýtt að útgjöld Jöfnunarsjóðs hefðu aukist mjög mikið. Hann hefði orðið fyrir skerðingu sem hefði leitt til þess að minnstu sveitarfélögin hefðu orðið fyrir mestri skerðingunni vegna þessara breytinga.
    Nú hefur framkvæmdastjóri Sambands íslenskra sveitarfélaga upplýst að gert hafi verið samkomulag milli ríkisstjórnarinnar og stjórnar Innheimtustofnunar og stjórnar Sambands ísl. sveitarfélaga um það að greiðsluskylda Innheimtustofnunar skuli ekki fara yfir 300 millj. kr. á árinu 1993. Þetta þýðir það að gangi þetta eftir þá munu útgjöld Jöfnunarsjóðs aukast um 35 millj. eða úr 265 í 300 millj. kr. Hins vegar mundi það sem er umfram 300 millj. kr., sem hugsanlega gætu orðið 300 millj. kr. ef áætlun Innheimtustofnunar reynist rétt, falla á ríkissjóð. Það er nú hins vegar svo að hvergi gert ráð fyrir því í fjárlögum að ríkissjóður taki að sér að greiða þessar 300 millj. kr. Það er alls ekki gert ráð fyrir því þrátt fyrir samninginn sem ríkisstjórnin hefur gert við Samband ísl. sveitarfélaga og Innheimtustofnun sveitarfélaga að greiðsluskyldan skuli ekki fara umfram 300 millj. kr. Þá er ekki gert ráð fyrir því að ríkið taki þessar greiðslur að sér, a.m.k. ekki í fjárlögum.
    Í lok október 1992 var meðlag greitt með 15.903 börnum og sú breyting sem nú er gerð á meðlagsgreiðslunum, sú hækkun, felur það í sér að það er verið að auka álögur á meðlagsgreiðendur um 525 millj. kr. á ári.
    Þær breytingar sem hér um ræðir og boðaðar eru í þessu frv. um breytingar á almannatryggingalögunum má auðvitað ekki horfa á einangrað. Nefndin óskaði eftir að það yrði reiknað út hvaða áhrif þessi breyting á meðlögunum, mæðralaununum, barnabótunum, barnabótaaukanum og sköttum hefði á þennan hóp og þá yrði tekið tillit til aldurs barnanna og fjölda barna hjá hverju foreldri. Þessar upplýsingar voru lagðar fyrir nefndina og eru mjög gagnlegar og að mörgu leyti mjög fróðlegar og fyrir þær ber að þakka. Ég ætla ekki að fara að gera nákvæma grein fyrir því í hverju þessar breytingar felast. Þær eru settar fram hér á myndrænan hátt og fylgja með nál. minni hlutans sem fylgiskjal.
    Þá kem ég að þeim þætti frv. sem fjallar um slysatrygginar. Upphaflega var gert ráð fyrir því í fjárlagafrv. sem lagt var fyrir í október að sparnaður heilbrrn. með því að leggja niður slysatryggingarnar eða færa slysatryggingarnar frá Tryggingastofnun ríkisins yfir til vátryggingafélaganna yrði 100 millj. kr. Hugmyndir höfðu verið hjá fyrrv. heilbrrh. að færa þennan þátt trygginganna yfir og fyrir lá vilji vátryggingafélaganna til að taka við þessum þætti. Þegar frv. það sem hér er til umfjöllunar kom inn og mælt hafði verið fyrir því á Alþingi var gert ráð fyrir að þessi sparnaður yrði 50 millj. kr. Sá sparnaður var reiknaður út frá því að aðeins einn þáttur slysatrygginganna yrði fluttur yfir sem fyrsta skref, þ.e. vátrygging ökumanns. Þegar hins vegar farið var að skoða málið í nefndinni og gera sér grein fyrir því hvernig þetta væri nú allt saman upp byggt --- það virðist nú vera svo að menn hafi alls ekki gert sér grein fyrir því í heilbr.- og trmrn. áður en þeir lögðu frv. fram hvernig að þessum hlutum væri staðið --- kom sú staðreyndin í ljós að það eru iðgjöld sem standa undir öllum útgjöldum slysatrygginganna. Það er iðgjald sem stendur undir vátryggingu ökumanns, það iðgjald var í upphafi þessa árs 1.215 kr. og var greitt í upphafi árs með birfeiðagjöldunum og hefur staðið undir vátryggingu ökumanns. Það stóð til að flytja tryggingarnar yfir til tryggingafélaganna og láta vátryggingar eða iðgjaldið af vátryggingunni standa eftir fyrir bifreiðaeigendur til að greiða en eftir að tilflutningurinn hafði átt sér stað þá varð auðvitað ekki um neina tryggingarvernd af hálfu slysatrygginganna að ræða og því var þetta iðgjald í raun og veru orðin skattstofn fyrir ríkið. Það gat hins vegar ekki gengið og þess vegna var ákveðið í meðförum nefndarinnar og meiri hlutinn leggur það til að þessu máli sé frestað um eitt ár. En um leið og sú frestun hefur verið ákveðin þá hefur auðvitað fallið niður sá sparnaður sem hæstv. heilbr.- og trmrh. gerði sér vonir um að ná með þessari breytingu, þær 50 millj. kr. Það er hins vegar gert ráð fyrir því í fjárlagafrv. að það sparist á þessu sviði 50 millj. kr. Það er ekki séð hvernig því verði náð. Því verður alls ekki náð með hagræðingu eða sparnaði í slysatryggingunum og því er það eins með slysatryggingarnar og Samábyrgð Íslands á fiskiskipum að það er reyndar allsendis óvíst hvor sá sparnaður mun nokkurn tímann nást sem þar er gert ráð fyrir. Það eru hátt í 300 millj. kr. sem þannig væru fallnar út úr fjárlagafrv. til viðbótar þeim 300 millj. kr. sem gætu hugsanlega fallið á ríkissjóð vegna þess samkomulags sem gert hefur verið milli stjórnar Sambands ísl. sveitarfélaga og ríkisstjórnarinnar um að greiðsluskylda jöfnunarsjóðs fari aldrei umfram 300 millj. kr. Þetta þýðir það í raun og veru að rúmar 500 millj. kr., hálfur milljarður króna, af því sem hæstv. heilbr.- og trmrn. á að spara og gert er ráð fyrir að sparist eða tengist hans málaflokkum munu alls ekki nást eða a.m.k. er mikil óvissa um að muni nást.
    Það kemur fram í nál. meiri hluta heilbr.- og trn. að einn þingmaður stjórnarliðsins, hv. þm. Lára Margrét Ragnarsdóttir, er með fyrirvara. Mér skilst að sá fyrirvari snúi fyrst og fremst að tilvísanakerfinu. Er ég þá kominn að þeim þætti frv. sem fjallar um tilvísanakerfið. Frá 1. jan. 1972 og fram til 1. apríl 1985 var tilvísanakerfið svokallaða við lýði með einum eða öðrum hætti.
    Tilvísun frá heilsugæslu eða heimilislækni til sérfræðings var forsenda fyrir því að sjúklingar fengju reikning sérfræðings endurgreiddan hjá Tryggingastofnun ríkisins. 1. apríl 1985 var tilvísanakerfið lagt af til bráðabirgða í eitt ár. Það átti með öðrum orðum að taka það aftur upp 1. apríl 1986. Það var hins vegar aldrei gert. Ég minnist þess frá þeim tíma að ekki var heldur leitað eftir áframhaldandi heimild í lögum til að taka ekki aftur upp tilvísanaskylduna. Á þeim tíma var í gildi lagaákvæði, allt frá 1986 og fram til ársins 1989, um að tilvísun skyldi fylgja reikningum sérfræðinga til Tryggingastofnunar. En það var ekki gengið eftir því af þeirri ástæðu að það var samkomulagsatriði milli sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur, sem er samningsaðili fyrir sérfræðinga, að tilvísanakerfið skyldi ekki aftur tekið upp. Hæstv. heilbr.- og trmrh. skýrir hugmyndir sínar um upptöku tilvísanakerfisins nú fyrst og fremst út frá því að með því eigi að ná fram sparnaði allt að 120 millj. kr. á árinu 1993.
    Kostnaður við sérfræðilæknishjálp á föstu verðlagi, ef miðað er við verðlag í júlí árið 1990, hækkaði mjög mikið á árunum 1983 til 1990. Það hefur verið sett fram í fylgiskjali með nál. minni hlutans á myndrænan hátt þar sem þessi kostnaðarþróun er sýnd. Kostnaðarþróunin er á föstu verðlagi í júlí árið 1990. Árið 1983 voru útgjöld sjúkratrygginganna vegna sérfræðilæknishjálpar 466 millj. kr. en lækka árið 1984 niður í 455 millj. kr. Á því ári var breytingin á tilvísanakerfinu og líka mjög mikil breyting á þeim hluta sem sjúklingur greiðir af kostnaði við sérfræðilæknishjálpina. Síðan hafa útgjöldin farið stighækkandi allt

til ársins 1988 en þá var kostnaðurinn kominn upp í 979 millj. Með samningi sem gerður var um áramótin 1988/1989 ákváðu þeir sérfræðingar, sem allra hæstir voru í reikningsviðskiptum sínum við Tryggingastofnun, að gefa afslátt af þeirri þjónustu sem þeir veittu þegar einingafjöldinn í læknisverkunum var kominn upp fyrir ákveðið mark. Þessi afsláttarsamningur ásamt breytingu á gjaldskránni varð til þess að kostnaður við sérfræðilæknishjálpina lækkaði á föstu verðlagi úr 979 millj. kr. 1988 í 831 millj. kr. 1989. Síðan var gert ráð fyrir að áfram yrði reynt að ná sparnaði og með reglugerð, sem gefin var út 15. febr. 1989, var stefnt að 100 millj. kr. sparnaði. Áætlað var að sparnaðurinn 1990 yrði 100 millj. og útgjöldin 731 millj. Það hins vegar tókst ekki. Enda kemur það fram á fylgiskjalinu að um áætlunartölur var að ræða samkvæmt fjárlögum árið 1990 en útgjöldin urðu nokkru meiri það ár. Við fengum hins vegar ekki upplýsingar í heilbr.- og trn. um hver útgjöldin hefðu orðið á föstu verðlagi árið 1990 og þær upplýsingar sem við fengum náðu einvörðungu aftur til ársins 1989.
    Útgjaldaþróunina má skýra með ýmsum hætti. Eitt af því sem mjög hefur verið látið liggja að og ekki síst af hæstv. heilbr.- og trmrh. er að þetta kerfi sé mjög opið. Það er rétt. Þetta er einstakt fyrirbrigði í heiminum og sérfræðingar viðurkenna að svo sé. Þetta er hins vegar afskaplega þjónusturíkt kerfi og við megum þakka fyrir að búa við slíkt. Við verðum náttúrlega líka að huga að því hvað hlutirnir kosta. Staðreyndin er sú að læknar geta komið heim að afloknu sérfræðinámi með sitt sérfræðileyfi, opnað hér sínar eigin stofur og það næsta sem Tryggingastofnun ríkisins og heilbrrn. verður vart við er að það eru farnir að berast reikningar frá nýjum sérfræðingum sem eru aðilar að samningi Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins. Við skattborgarar verðum við varir við að við þurfum að greiða hærri skatta eins og við verðum sérstaklega vör við nú.
    Sérfræðingum hefur fjölgað mjög á undanförnum árum. Árið 1983 voru þeir 250, 1984 260, 1985 280, 1986 300, 1987 330, 1988 355 og 1989 370. Þessa þróun höfum við einnig sett fram á myndrænan hátt, þ.e. hvernig sérfræðingum á 1.000 íbúa hefur fjölgað á þessu tímabili. Kostnaðarþátttaka einstaklinganna hefur einnig gríðarlega mikil áhrif á þessa þróun. Kostnaðarþátttakan hefur verið mjög breytileg á árunum 1983--1989. Hún var komin í 10% af heildarútgjöldunum árið 1983 en 1984 verður mikil breyting á. Þá hækkar kostnaðarþátttakan upp í 30%. Árið 1985 er hún 20%, 1986 17,3%, 1987 14%, 1988 16,5% og 1989 18,6%. Komur til sérfræðinga á þessu sama tímabili ráðast mjög af því annars vegar hver kostnaðarþátttakan er og svo hinu hver fjöldi sérfræðinganna er. Það er því mikið til í því sem hæstv. heilbr.- og trmrh. hefur sagt að þetta tvennt hangir dálítið mikið saman. Þær upplýsingar sem ég er með núna staðfesta það. Hins vegar er spurningin sú hvort menn ná þeim sparnaði sem ætlaður er með tilvísanakerfinu einu saman, hvort ekki þarf eitthvað meira til.
    Ég er þeirrar skoðunar að ef taka á upp tilvísanakerfi þá sé forsendan fyrir því sú að aðgangur að heimilis- eða heilsugæslulæknum sé ókeypis. Ef svo er ekki er verið að auka útgjöld einstaklinganna með því að senda þá fyrst til heimilis- eða heilsugæslulæknis til að ná í tilvísun til að komast til sérfræðings. Gengi það eftir að komufjöldinn til sérfræðinga á árinu 1993 yrði svipaður og hann var árið 1991 og allir þeir sem færu til sérfræðinga árið 1993 færu fyrst til heilsugæslu- eða heimilislækna þá þýddi þessi breyting að útgjöld þessara einstaklinga mundu á einu ári aukast um 245 millj. kr. En það hangir saman að þegar það kostar lítið að heimsækja heilsugæslu- eða heimilislækni þá dregur úr komun til sérfræðinga. Þá kemur upp sú deila, sem stendur ekki bara milli þingmanna innan stjórnarliðsins heldur einnig milli sérfræðinga annars vegar og heilsugæslu- og heimilislækna hins vegar, hvort það sé ódýrara að heimsækja sérfræðing eða heimilislækni.
    Í upplýsingum sem okkur bárust í heilbr.- og trn. frá Tryggingastofnun ríkisins er meðalkostnaður við hverja komu sjúklings til sjálfstætt starfandi heimilislæknis árið 1991 1.477 kr. Upplýsingar sem sem einnig berast frá Tryggingastofnun um kostnað við hverja komu til sérfræðings, þegar saman eru teknar rannsóknir og hinir almennu klínísku sérfræðingar, sýna að kostnaður við komu til sérfræðings árið 1991 er 3.033 kr. Ef hins vegar eru bara teknir klínískir sérfræðingar þá er kostnaðurinn 2.757 kr. en hjá rannsóknarsérfræðingunum 4.932 kr. En deilan er auðvitað: Er hér um sambærilega hluti að ræða? Og er einhver tilgangur í því að bera þessa hluti saman?
    Það var vitnað mjög í það af þeim sérfræðingum sem komu til fundar við hv. heilbr.- og trn. að borgarfulltrúi Sjálfstfl. í Reykjavík hefði í janúar 1989 skrifað merkilega grein þar sem hann bar saman þennan kostnað. Annars vegar kostnað hjá sérfræðingi, sjálfstætt starfandi heimilislækni og síðan kostnað við komu á heilsugæslustöð. Sérfræðingar notuðu þetta sem rök fyrir því að kostnaður við hverja komu til sérfræðings væri í raun ódýrustu samskiptin. Margir heimilislæknar risu upp eftir að þessar upplýsingar lágu fyrir. Ég ætla ekki að fara að vitna í þá alla en t.d. skrifaði Ólafur Mixa ágæta grein í Morgunblaðið 8. febr. og fleiri heimilislæknar. Og í raun og veru hröktu þeir allir allt sem hafði verið haldið fram og bentu á að um algerlega ósambærilega hluti væri að ræða, þ.e. að bera saman þá þjónustu sem sérfræðingar veita og hins vegar þá þjónustu sem heimilislæknar og heilsugæslulæknar veita. Í raun er líka ósambærilegt að bera saman þá þjónustu sem heimilislæknar veita og þá þjónustu sem heilsugæslulæknar veita vegna þess að þjónusta heilsugæslustöðvanna er miklu meiri og hlutverk heilsugæslustöðvarnar víðtækara en sjálfstætt starfandi heimilislækna.
    Það kom einnig fram að það er nokkur vafi á því að mati sérfræðinga að heilsugæslan í Reykjavík geti sinnt þeirri auknu þjónustu sem mun leiða af tilvísanakerfinu. Það kom hins vegar skýrt fram hjá

Félagi ísl. heimilislækna að þeir eru þeirrar skoðunar að nú væri búið að byggja það vel upp og svo vel búið að heilsugæslunni í Reykjavík að hún gæti sinnt þessari þjónustu.
    Ríkisstjórnin gerir ráð fyrir því í fjárlögum að spara 440 millj. kr. á árinu 1993 í lyfjakostnaði. Þessi sparnaðarþörf er tilkomin vegna þess að hallinn á árinu 1992 er 200 millj. kr. Síðan er gert ráð fyrir því að það verði um venjubundna aukningu á lyfjakostnaði að ræða um 240 millj. kr. Í nál. minni hlutans er því lýst nákvæmlega hvernig greiðsluþátttöku einstaklinganna er háttað í dag í þessu kerfi. Með nál. er fylgiskjal um þær breytingar sem fyrirhugaðar eru af hálfu heilbr.- og trmrn. á reglugerðinni um lyfjakostnað og hvaða afleiðingar það muni hafa fyrir þá sem þurfa á lyfjum að halda. Það er gert ráð fyrir því að hækka kostnaðarhlutdeild sjúklinga úr 26% í 32% eða um 210 millj. kr. Önnur sparnaðaráform í lyfjakostnaðinum eru að lækka álagningu í heildsölu og smásölu og auka afslátt apótekanna til Tryggingastofnunar um 120 millj. kr., draga úr kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar vegna nýrra lyfja og spara þannig 50 millj. kr., hætta greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna innkaupa dvalarheimila á lyfjum og spara þannig 50 millj. kr. Það er í raun og veru ekki sparnaður. Það er bara tilflutningur vegna þess að ef sjúkratryggingarnar hætta að taka þátt í kostnaði dvalarheimilanna á lyfjum og velta því yfir á stofnanirnar sjálfar þá þurfa þessar stofnanir á hærri daggjöldum að halda til að geta staðið undir þessum viðbótarútgjöldum og þar af leiðandi munu peningarnir koma inn til dvalarheimilanna af öðrum lið sjúkratrygginganna en lyfjaliðnum. Sparnaðurinn felst hins vegar í því að með þessum hætti geta þessar stofnanir sparað sér mismunin á heildsölu- og smásöluálagningunni.
    Það kom hins vegar fram hjá fulltrúum Apótekarafélags Íslands og Lyfjafræðingafélags Íslands sem mættu til fundar að um næstu áramót væri fyrirhuguð fimmta breytingin á reglugerð nr. 300 frá 1991, um þátttöku einstaklinga í lyfjakostnaði. Fimmta breytingin á rúmu einu ári. Fulltrúar þessara félaga sögðu: Í ekkert af þeim skiptum sem búið er að breyta reglugerðinni hefur raunverulega reynt á það hvort þær breytingar sem búið er að gera og allar hafa verið gerðar í sparnaðarskyni hafi skilað einhverjum sparnaði eða ekki. Menn hafa ekki mátt vera að að bíða eftir því að sjá hver áhrifin yrðu.
    Tannlækningakostnaðurinn. Þar eru gerðar verulegar breytingar. Þær róttækustu eru að þátttaka foreldra í tannlæknaþjónustu barna er hækkuð úr 15% í 25%. En það alvarlegasta í þeim lagabreytingum sem þarna eru fyrirhugaðar er að gera alla forvarnaþjónustuna gjaldskylda nema eina skoðun, sem ég, hæstv. forseti, gef lítið fyrir. Það hefur orðið útgjaldaaukning í tannlæknakostnaði á þessu ári. Það var gert ráð fyrir að spara, ef ég man rétt, 280 millj. kr. en útgjöldin jukust um 100 millj. kr. Menn náðu því ekki þeim árangri á þessu sviði sem þeir ætluðust til. Ég er hins vegar sannfærður um að með þeirri breytingu sem hér er lögð til geta menn hugsanlega náð einhverjum sparnaði á árinu 1993 en það mun koma fram í auknum útgjöldum þegar fram líða stundir, í aukinni viðgerðarþjónustu vegna þess að það er verið að draga úr forvarnastarfinu. Það er verið að draga úr þeim mikilvæga þætti sem er núna að skapa okkur það að við greiðum minna fyrir tannlæknaþjónustu en við hefðum annars þurft að gera. Við höfum náð alveg ótrúlegum árangri í tannheilsu og sem fylgiskjal með nál. minni hlutans er mynd þar sem sýndur er á myndrænan hátt sá árangur sem við höfum náð í því. Nú svo komið að ekki eru nema 2,7 skemmdar tennur að meðaltali í hverju 12 ára barni en árið 1970 voru tæpar 9 tennur skemmdar. Það er því hart að þurfa að fórna þessum árangri sem ég er sannfærður um að mun verða fórnað með því að koma þessari breytingu á.
    Í 8. gr. frv. er gert ráð fyrir því að leitað verði eftir heimild til að sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins geti gert samninga um einstaka þætti þeirrar þjónustu sem deildinni ber að veita t.d. með útboðum. Ég er þeirrar skoðunar að þetta sé skynsamlegt ákvæði. Ég tel skynsamlegt að láta fara fram slík útboð á vel skilgreindu sviði og innan ákveðins hluta heilbrigðisþjónustunnar. Þá er ég sérstaklega með í huga það, sem hæstv. heilbr.- og trmrh. lýsti yfir við 1. umr. þessa máls, að þetta kæmi einna helst til á sviði rannsóknalækninga, enda er þar samkvæmt því sem ég er búinn að fara yfir um verulega útgjaldaaukningu að ræða og ég er sannfærður um að þar er hægt að ná sparnaði.
    Eins og ég sagði í upphafi ber frv. það með sér að ekki er verið að ná raunverulegum sparnaði. Það er verið að velta útgjaldavandanum yfir á einstaklingana, ellilífeyrisþega, sjúklinga, öryrkja og barnmargar fjölskyldur. Með tilliti til þess sem hér hefur verið lýst leggur minni hlutinn til --- aðrir hv. alþm. sem skipa minni hlutann með þeim sem hér stendur munu gera grein fyrir sinni afstöðu til málsins á eftir --- að málinu verði vísað til ríkisstjórnarinnar.