[15:59]
Ingibjörg Sólrún Gísladóttir :
Virðulegur forseti. Ég mun þrátt fyrir að formaður heilbr.- og trn. sé ekki viðstaddur halda þá ræðu sem ég hafði hugsað mér að gera við þessa 2. umr. um frv. til lyfjalaga og mun þá bara ef ég tel ástæðu til taka aftur til máls við umræðuna að formanninum viðstöddum þó að það hafi alls ekki verið meining mín að tala nema einu sinni.
Það hefur margt verið sagt í þessari umræðu, enda hefur hún staðið lengi, sumt spaklegt og annað miður og mig langar aðeins til að leggja nokkur orð í þann belg sem hér hefur verið um þetta mál.
Fyrst er frá því að segja að þetta frv. hefur verið til skoðunar mjög lengi í þinginu. Það var hér inni á síðasta þingi og fékk þá talsverða umfjöllun í heilbr.- og trn., var þá mjög gallað frómt frá sagt og tókst að stöðva það á síðasta þingi. Síðan kom það aftur inn í þingið í haust og var þá búið að gera á því umtalsverðar breytingar og þær voru flestar ef ekki allar til bóta frá því sem var á síðasta þingi. Nú hefur heilbr.- og trn. unnið mikið í þessu máli og þar hafa allir lagt mikið á sig og mikla vinnu í þetta mál hvort sem þeir voru í grundvallaratriðum eða meginatriðum sammála tilgangi frv. eða ekki. Margar þeirra breytingartillagna sem meiri hluti nefndarinnar flytur hér eru í rauninni komnar frá minni hluta nefndarinnar vegna þess að nefndin hefur eins og ég segi, minni hluti ekki síður en meiri hluti, lagt á sig mikla vinnu til þess að gera þetta betra þannig að allt stendur þetta til bóta og er alltaf að batna eins og þar stendur. Lengi getur gott batnað og væri auðvitað best ef það væri hægt að fresta þessu máli þar til á næsta þingi og skoða það á milli þinga og þá er ég viss um að kæmi frv. sem væri vel nothæft. Þetta segi ég m.a. í ljósi þess að hér er flutt af meiri hluta nefndarinnar 21 brtt. sem segir sitt um það að málið var ekki fullbúið þegar það kom inn til þingsins og til heilbr.- og trn.
Nú er það ekki mín skoðun almennt að þingnefndir eigi ekki að breyta málum sem koma inn frá ráðherrum. Mér finnst full ástæða til þess að þær fari mjög ofan í þetta og geri breytingar, en það er hins vegar spurning hvort frv. getur talist fullbúið sem þarf að gera á mjög viðamiklar breytingar og menn hafa stundum sagt það hér að það þýði það í rauninni að það þarf ekki bara þrjár umræður um mál ef málið tekur gerbreytingu inni í nefnd.
Frá því er greint að megintilgangurinn með frv. sé að stuðla að lækkun á dreifingarkostnaði á lyfjum með því að koma á samkeppni á öllum stigum og markmið þessa frv. er sett í 1. gr. og þar kemur fram að markmiðið sé fyrst og fremst samkeppni. Þetta er fyrst og fremst spurning um kaup og sölu þannig að þetta er eiginlega meira frv. um markaðsmál en frv. um lyfjamál.
Í öðru lagi er kveðið á um það í 1. gr. og í greinargerð með frv. að það sé markmið með þessu frv. að gera þær breytingar á lyfjalögum sem óhjákvæmilega hljótast af EES-samningnum og þær breytingar verður að gera til þess að við getum staðið við þær skuldbindingar sem við höfum gengist undir með þeim samningi.
Heilbrigðismarkmiðin eru svo í þriðja sæti í þessu frv. og það er kannski stóri gallinn við frv. hvað helbrigðismarkmiðin mega sín lítils. Þó verður það að segjast eins og er að það hefur heldur verið hert á þeim í brtt. meiri hluta heilbr.- og trn. þannig að það stendur aðeins til bóta. Um þessa hluti gerði ég athugasemdir við 1. umr. um málið og þarf kannski ekki að endurtaka það hér að ég er ekki sátt við hver eru meginmarkmið þessa frv.
Brtt. sem ég hef aðeins minnst á frá meiri hlutanum hafa það í för með sér að það eru ýmsir augljósir agnúar sniðnir af frv. en hins vegar er ekki hróflað við því í meginatriðum og þá er ég að tala um þennan megintilgang um samkeppni eða kaup og sölu sem frv. gengur út á. Við umfjöllun í nefndinni var eins og ég sagði lögð talsverð vinna í þetta og það var sent mjög víða til umsagnar en frómt frá sagt var það þannig að það voru mjög fáar jákvæðar umsagnir sem nefndinni bárust. Í rauninni má segja að þeir umsagnaraðilar séu teljandi á fingrum annarrar handar sem telja frv. ótvírætt til bóta og flestir efast reyndar um að megintilgangurinn náist, þ.e. sá megintilgangur að lækka dreifingarkostnað á lyfjum og það er auðvitað mergur þessa máls. Eitt er að leggja upp með ákveðinn tilgang eins og þann að lækka verð á lyfjum. Hitt er svo að koma því í þann búning að sá tilgangur náist. Ef flestir sem að málinu koma hafa efasemdir um að tilgangurinn náist þá vaknar sú spurning hvort ekki sé betur heima setið en af stað farið því að það er ekki nóg að hafa bara góðan ásetning. Það verður líka að vera hægt að hrinda honum í framkvæmd. Það er eins og ég segi mergur þessa máls að það virðist ekki takast.
Það komu fjölmargar umsagnir og ég ætla ekki að fara að tíunda þær allar hér. Ég vil hins vegar nefna það sem jávætt er og af því að ég sagði að þær væru flestir neikvæðar, það væru flestir sem sæju frv. eitthvað til foráttu en ekki eitthvað til hróss, þá barst umsögn m.a. frá landlækni og sú umsögn er nokkuð jákvæð. Þess vegna vil ég aðeins fjalla um hana hér til að byrja með.
Landlæknir er í grundvallaratriðum andvígur einokun á lyfsöluleyfum. Hann vill gefa lyfsöluleyfi frjáls og það er hans skoðun að það sé kannski stærsti kosturinn við þetta frv. og hann segir m.a. um þetta í sinni umsögn, með leyfi forseta:
,,Með þessu frv. eins og áður er sagt er reynt að auðvelda aðgengi að lyfsöluleyfum. Margt telst þó eðlilegt í ljósi aukins frjálsræðis og samkeppni að lyfsöluleyfi séu í allflestum tilvikum bundin lyfjafræðingum. Að vísu er undantekning gerð gagnvart sjúkrahúsum sbr. 35. gr.`` Svo segir landlæknir: ,,Hvers vegna njóta lyfjafræðingar slíkra sérréttinda? Leyfi til að reka sjúkrastofnanir eru ekki bundin læknum, verkfræðistofur verkfræðingum, skólar skólastjórum og kirkjur prestum. Eðlilegt er að framleiðsla lyfja sé í höndum lyfjafræðinga, en rekstur smásölu ekki sérgrein lyfjafræðinga.``
Landlæknir vill því í rauninni ganga lengra en ráðherra í þessu máli og gefa þetta frjálst öðrum en lyfjafræðingum. Þetta er hans grundvallarskoðun að það eigi að opna á lyfsöluleyfin og gefa þetta nokkuð frjálst. Það verður hins vegar að segjast eins og er og það kemur bæði fram í umsögn landlæknis og kom fram inni í nefndinni að honum virðist nokkuð uppsigað við lyfsala þannig að það kemur kannski ekkert á óvart þessi umsögn frá landlækni. Hann hefur ábyggilega ástæður fyrir því og hann er svo sem ekkert einn um það að verða uppsigað við lyfsala því að það kom fram hjá ýmsum sem komu á fund nefndarinnar að lyfsöluleyfi eins og þau væru í dag væru í raun ávísun á auðæfi og um þetta voru allmargir sammála. En landlæknir er sem sagt þessarar skoðunar m.a. vegna þess að hann telur að lyfjaverð sé mjög hátt hér á landi og hann segir einmitt um það atriði í umsögn sinni að í ljós hafi komið að þrátt fyrir að lyfjaneysla Íslendinga væri minnst að magni til miðað við Norðurlönd og lönd í Vestur-Evrópu væri lyfjaverð einna hæst hér á landi. Þetta finnst mér reyndar athyglisvert og kom mér á óvart við umræðu um þetta mál í nefndinni að þessar upplýsingar komu fram hjá mörgum aðilum að lyfjaneysla hér á landi væri mun minni en víðast hvar annars staðar á Norðurlöndum og í Vestur-Evrópu. Ég hafði einhvern veginn verið þeirrar skoðunar eftir alla þá lyfjaumræðu sem hér hefur verið uppi um mikið át Íslendinga á fúkkalyfjum og mikið át Íslendinga á magalyfjum og ýmsu slíku að hér væri lyfjanotkun óeðlilega mikil. En raunin er sem sagt sú að lyfjaneysla hér er minni en víðast hvar annars staðar. Reyndar finnst mér dálítið merkilegt í því sambandi að það skuli ekki hafa farið fram einhver skoðun á því og rannsókn hvernig á því stendur. Hvað er þá í okkar kerfi sem virkar og veldur því að lyfjaneysla er svona lítil vegna þess að það hljóta að vera gæði í sjálfu sér að halda lyfjaneyslu niðri? Og þau gæði verðum við að reyna að varðveita einhvern veginn hvernig svo sem þessi lyfjamál veltast og snúast. Og ef við ætlum að gera það verðum við að vita hvað veldur. En sem sagt, það segir hér í umsögninni frá landlækni:
,,Helstu orsakir þessa háa verðlags voru:
1. Ein hæsta álagning í Evrópu í skjóli þess að lyfjafræðingar hafa lengst af haft meirihlutaaðild í lyfjaverðlagsnefnd.
2. Verulegur hluti lyfja keyptur frá dýrasta markaði í Evrópu.`` Og hann segir: ,,Föst prósentuálagning í smásölu gerði það að verkum að dýrustu lyfin voru frekar á boðstólum heldur en ódýrari lyf, t.d. samheitalyf. Of miklu fjármagni var eytt í lyf og minna var til skiptanna til annarrar þjónustu.``
Það er sem sagt landlæknir sem er að fjalla um hátt lyfjaverð hér á landi. Hann er ekki einn um að benda á þetta. Umsagnaraðilar eru almennt sammála um að þrátt fyrir að lyfjaneysla sé lítil hér þá sé lyfjaverð hátt.
ASÍ kemur líka inn á þetta í sinni umsögn en þeir segja:
,,Miðstjórn ASÍ telur að til þess að ná raunverulegum árangri í lækkun lyfjakostnaðar ríkisins og almennings sé vænlegra að viðhalda núverandi kerfi í grundvallaratriðum`` --- ég vek athygli á þessu --- ,,að viðhalda núverandi kerfi í grundvallaratriðum en gera verulegar breytingar á þeim lagaákvæðum núgildandi lyfjalaga sem lúta að ákvörðun heildsölu- og smásöluálagningar. Þannig ætti að vera hægt að minnka þann óeðlilega hagnað sem þrifist hefur í þessu kerfi vegna þess að lög kveða á um að tryggja þurfi minnstu lyfjabúðinni á landinu rekstrargrundvöll með nauðsynlegu álagningarhlutfalli án þess að tekin sé afstaða til þeirra lyfjabúða sem búa við mun betri rekstrarforsendur.``
Þarna er ASÍ að benda á það sama og landlæknir, að lyfjaverð sé hátt, en þeir segja jafnframt að það þurfi að taka á því á grundvelli núverandi kerfis. Með því að breyta þeim lagaákvæðum í núgildandi lögum sem lúta að ákvörðun heildsölu- og smásöluálagningar væri hægt að taka á þessu háa verði í kerfinu.
Inn á þetta mál kom líka heilbrigðismálaráð Norðurlandshéraðs og þeir sögðu einmitt um þessa
hluti, með leyfi forseta:
,,Höfuðgalli við núverandi kerfi er að það getur viðhaldið háu verði. Verðlagning lyfja virðist miðuð við að rekstur minnstu apóteka beri sig þannig að óeðlilega mikill ágóði getur orðið af stærstu apótekunum. Réttara þykir í slíku kerfi að verðlagning lyfja sé með þeim hætti að minnstu apótekin séu rekin með tapi sem stærstu apótekin þurfi þá að standa undir.``
Þessi skoðun kom reyndar fram hjá mörgum nefndarmanna og var á það bent --- mig minnir að m.a. hafi verið á það bent af Hrannari Erlingssyni, sem gerði úttekt á lyfjamarkaðinum á vegum háskólans, að það væri hugsanlegt að leggja jöfnunargjald á stærstu apótekin og miðla þá til minnstu apótekanna sem rekin væru með tapi ef álagningarhlutfallið væri minnkað. Þannig mætti ná niður lyfjaverði. Ég held reyndar að fleiri hafi komið inn á þessa leið.
Menn eru sem sagt almennt sammála um það að lyfjaverð hér á landi sé hátt og það þurfi að ná því niður og það er megintilgangurinn með frv., segir ráðherra, að ná niður lyfjaverði. Þá vaknar einmitt sú spurning hvort frv. muni hafa í för með sér minni útgjöld ríkisins. Mun það draga úr lyfjakostnaði ríkisins? Mun það draga úr lyfjakostnaði heimilanna? Mun það almennt draga úr lyfjakostnaði samfélagsins? Munu lyf lækka í verði?
Af því að landlæknir er einn af þeim sem eru nokkuð jákvæðir gagnvart þessu frv. er athyglisvert að vita hvað hann segir um þetta. Landlæknir er þeirrar skoðunar að lyfjabúðum muni fjölga með frv. En svo segir hann um lyfjaverðið og ég ætla að lesa dálítinn kafla úr umsögn hans, með leyfi forseta:
,,Að öllu jöfnu hefur fjölgun útsölustaða í för með sér lægra verð vörunnar.`` --- Þetta er það lögmál sem almennt gildir í viðskiptum. Aukin samkeppni, lægra vöruverð. --- ,,Það er því athyglisvert að t.d. í Japan og Þýskalandi þar sem frjáls sala er á lyfjum hefur verðlag verið einna hæst. Þetta er þversögn í augum margra en lítum nánar á málið. Frjáls markaðsrekstur á vissulega rétt á sér í flestum verslunarviðskiptum en síður innan heilbrigðisgeirans. Ástæðan er einfaldlega sú að markaðsfærsla á vörunni lyf fellur ekki undir sama lögmál og t.d. verslun með klæði, fæði, bifreiðar og fleira. Í fyrra tilfellinu eiga neytendur fáa valkosti vegna þekkingarleysis á vörunni og þeirrar staðreyndar að þriðji aðili, læknirinn, velur fyrir fólk að miklu leyti. Aðhald neytenda sem er forsenda fyrir lágu verðlagi er ekki að öllu leyti til staðar. Í síðara tilfellinu eiga neytendur valkosti vegna góðrar þekkingar á vörunum. Eftirlit og aðhald neytenda varðandi lyfjaverð takmarkast einnig mjög af þeirri staðreynd að yfirgnæfandi meiri hluti þeirra er lasburða eldra fólk sem litla möguleika hefur til að ferðast milli lyfjabúða í leit að ódýrustu vörunni. Ekki er hægt að útiloka að lyfjaverð hækki, t.d. í dreifbýli.``
Svo segir hann einmitt: ,,Jöfnunargjald á stærstu lyfjabúðirnar og hámarksverð á lyfjum hamlar gegn slíkri þróun en varla nægilega. Jafnar heimildir heilsugæslustöðva til að reka lyfjasölu í samkeppni við aðra eru þó trúlega áhrifaríkar aðgerðir til þess að hamla gegn háu lyfjaverðlagi í smásölu.``
Þetta er skoðun landlæknis. Hann vill að opinberir aðilar í heilsugæslunni fái rétt til þess að keppa á smásölumarkaðinum. Og hann bendir einmitt á það sem margir hafa bent á að þetta sé ekki eins og hver önnur vara sem hægt sé að versla með yfir búðarborð og aðhald neytenda geti aldrei verið það sama í þessum málum og öðrum.
Á það hefur líka verið bent af þeim sem hafa komið til nefndarinnar að það er afskaplega erfitt fyrir fólk að reyna að bera saman verð lyfja milli lyfjaverslana vegna þess að fæst fólk getur lesið það sem stendur á lyfseðlunum. Það veit ekki hvaða lyf er verið að skrifa út. Ef það getur lesið það þá er það alveg óvíst að það geti borið fram það sem það getur lesið á blaðinu. Ef það ætti að fara að hringja á milli lyfjaverslana og spyrja hvað skammturinn kostaði þá held ég að það mundi vefjast fyrir mörgum, ekki síst eldra fólki. Mér segir svo hugur að flestir muni fara í næstu lyfjabúð og leysa út lyfjaskammtinn sinn óháð því hve lyfjabúðirnar eru margar.
Hvað segir ASÍ um að lyf muni lækka í verði við þetta frv. verði það að lögum? Þeir segja í sinni umsögn, með leyfi forseta:
,,Ástæða er til þess að gera alvarlegar athugasemdir við þau rök að lyfjaverð lækki með samþykkt þessa frv.
Í fyrsta lagi er gengið út frá því að lyf sé eins og hver önnur neysluvara sem neytendur ákveði alfarið sjálfir hvort þeir kaupi eða láti vera að kaupa. Þetta er auðvitað alrangt, sjúklingurinn hefur í fæstum tilfellum einhver áhrif á ákvörðunina um það hvort hann þurfi lyf eða ekki, sjúkdómsgreining læknis og lyfjaráðgjöf hans í framhaldi af því ræður þessu. Því er afar hæpið að ,,markaðstengja`` þetta ferli.
Í öðru lagi hefur ekkert tillit verið tekið til samkeppnisstöðunnar í heildsöludreifingu lyfja, bæði innflutningi og framleiðslu þar sem eitt fyrirtæki er nánast allsráðandi með 2 / 3 -- 3 / 4 hluta markaðarins. Þessi staða veldur því að afar ólíklegt er að aukið frelsi í smásöludreifingu lyfja leiði til verðlækkunar á lyfjum.
Í þriðja lagi er ekki tekið tillit til áhrifa af hámarksverði lyfja. Miðstjórn ASÍ telur nauðsynlegt að hafa hámarksverð á lyfjum til þess að útiloka að einstaka lyfjabúðir, sem njóta einokunaraðstöðu, geti nýtt sér aðstöðuna með óeðlilega hárri álagningu. Það er jafnframt nauðsynlegt að hafa það í huga að reynslan af slíku kerfi er eindregið sú að langflestir dreifingaraðilar nota hámarksálagninguna.
Í fjórða lagi er ekkert tillit tekið til félagslegra og byggðapólitískra sjónarmiða sem lúta að því að allir neytendur eigi þokkalega auðvelt með að kaupa lyf á sama verði alls staðar á landinu.
Í fimmta lagi eru verulegar líkur á því að heildarkostnaður við dreifingu lyfja komi til með að hækka nokkuð frá því sem nú er vegna aukinna fjárfestinga í útsölustöðum á stærstu þéttbýlisstöðunum.
Í sjötta lagi má einnig velta því fyrir sér hvers vegna helstu nágrannalönd okkar hafa hafnað því að taka upp slíkt frelsi í lyfjadreifingu sem hér er lagt til.
Þessi atriði valda því að það er afar ólíklegt að lyfjaverð lækki þegar á heildina er litið og því vandasamt að sjá þjóðhagslegan sparnað eða sparnað ríkissjóðs af slíku kerfi.``
Þessi umsögn segir allt sem segja þarf og ég held að það sé afskaplega hæpið að halda því fram að Alþýðusamband Íslands sé að ganga erinda lyfsala sérstaklega og reyna að halda hagsmunum þeirra á lofti. Þeir eru, eins og margir aðrir sem eru að velta þessum málum fyrir sér, heilbrigðisstarfsfólk, verkalýðshreyfingin og ýmsir aðilar, að ,,spekúlera`` í því hvernig er hægt að ná lyfjaverði niður og hvort lyfjaverð næst niður með þessu frv. Verður þjóðhagslegur sparnaður? Niðurstaðan er sú að hann verður ekki. Ég held að í því sé ekki neitt samsæri fólgið eða annarlegar hvatir eða hagsmunir. Þetta er einfaldlega mat mjög margra sem hafa skoðað þetta mál. Auðvitað kann það að vera að mat þeirra sé ekki rétt. Það er aldrei hægt að fullyrða neitt um það en ég held að ef menn gæfu sér meiri tíma til þess að skoða þetta þá kæmust þeir að niðurstöðu sem hægt væri að una við og þar sem við gætum náð kannski einhverjum árangri í baráttunni við lyfjaverðið.
Þeir komu í sinni umsögn inn á fákeppnina á heildsölustigi. Það kom fram hjá ýmsum umsagnaraðilum sem komu á fund nefndarinnar að annaðhvort samkeppni á heildsölustigi eða magninnkaup ríkisins sé forsenda þess að hægt sé að ná niður lyfjaverði, að hægt sé að ná fram virkri samkeppni á smásölustigi. Þeir töldu að eitt fyrirtæki væri með 2 / 3 -- 3 / 4 hluta markaðarins. Þetta kom fram hjá fleiri aðilum sem komu á fund nefndarinnar, að það væri eitt fyrirtæki sem hefði algjöra yfirburðastöðu á markaðinum og gæti í rauninni, eins og Hrannar Erlingsson sagði, ráðið gríðarlega miklu um verðlagningu í smásölu. Þetta fyrirtæki gæti ráðið lyfjamarkaðinum innan mjög skamms tíma, sagði þessi aðili sem kom á fund nefndarinnar.
Landlæknir hafði af þessu líka nokkrar áhyggjur og hann, eins og aðrir, bendir á að forsenda þess að hægt sé að ná niður lyfjaverði sé annaðhvort virk samkeppni á heildsölustigi eða magninnkaup. Hann segir að aðrar forsendur hæfilegs lyfjaverðs eru að lyf séu keypt inn í sem mestu magni í einu frá ódýrum mörkuðum. Jafnframt verði tekin upp samhliða innflutningur á lyfjum.
Svo segir hann: ,,Sá innflutningur nær þó trúlega aðeins til fárra lyfjategunda. Ef innflytjendum fjölgar er ekki trúlegt að innflutningur verði hagkvæmari. Ekki er tekið á þessu máli í frv. enda erfitt nema með róttækum breytingum.``
Það eru þessar róttæku breytingar sem þarf að gera og það þarf að ráðast að rót vandans með róttækum aðgerðum í innflutningsmálum. Mér er spurn hvort ekki minnki einmitt möguleikar t.d. ríkisins til að kaupa lyf inn í miklu magni með þeirri einkavæðingu á Lyfjaverslun ríkisins sem nú stendur fyrir dyrum þannig að að ýmsu leyti sé verið að draga úr möguleikum á að hafa áhrif á innflutningsverð.
Þetta sama kom fram í máli fulltrúa frá Stéttarfélagi íslenskra lyfjafræðinga. Þeir sögðu á nefndarfundi að aðalatriðið væri á hvaða verði menn fá lyfin til landsins og þar lægi aðalávinningurinn í lyfjamálum. Á þetta bendi ég hér vegna þess að ef það er vilji allra að taka á verðinu á lyfjum þá þarf að gera það á réttum stað. Ef þeir sem best til þekkja segja að aðalávinningurinn í lyfjamálum sé innkaupsverðið til landsins þá þurfum við að skoða það mál.
Samhliða innflutningur hefur verið nefndur í þessu sambandi sem eitthvert töfraorð og sjálf hafði ég talsverða trú á því að það gæti haft veruleg áhrif á lyfjaverðið. Ég held ég hafi m.a. nefnt það við 1. umr. að ég hefði trú á því að það gæti lækkað lyfjaverð. Hins vegar er ég aðeins farin að efast um að ávinningurinn af því verði eins mikill og ég hafði vonir um og ýmsir fleiri. Samhliða innflutningur er afskaplega lítið brot af öllum innflutningi. T.d. er hann í Danmörku aðeins um 5%. Það kom fram hjá ýmsum sem komu á fund nefndarinnar að það væri eftir minna að slægjast þar en áður. Tilhneigingin væri almennt sú í Evrópu vegna samhliða innflutnings, sem hefur verið á markaðinum, að verðið væri að hækka í Suður-Evrópu og lækka í Norður-Evrópu. Markaðurinn hefur verið að breytast þannig að það er að koma meira jafnaðarverð í allri Evrópu. Það kemur okkur til góða líka og þar af leiðandi hefur samhliða innflutningur í Evrópu óbein áhrif á vöruverð hér. En að það sé svo flókið mál að flytja inn lyf og þurfi svo mikið umstang við það að enginn fari út í það nema á þeim lyfjum sem langmest eru notuð. Eins og ég segi er þetta 5% af markaðinum í Danmörku og getur ekki haft verulega þýðingu fyrir hann.
Ég er hér m.a. með grein úr Dagens Nyheder, þetta er danskt blað en ekki það sænska, um aukna samkeppni í verði. Ég bendi á að það er verið að tala um aukna samkeppni í verði en Danir eru samt með lyfjakerfi og lyfjadreifingu eins og við erum með í dag. Þeir eru með sama kerfi og við erum með og samt tala þeir um aukna samkeppni í verði sem þeir hafa náð innan núverandi kerfis. Þeir segja að þessi samkeppni hafi haft þá þýðingu að megnið af samhliða innfluttum vörum sé aðeins örfáum prósentum ódýrari í útsöluverði apóteka en þær vörur sem eru fluttar inn í beinum innflutningi. Þetta virðist því ekki hafa eins mikla þýðingu og ekki vera eftir eins miklu að slægjast og menn kannski héldu.
Það hefur talsvert verið rætt um það í sambandi við þetta mál hvaða áhrif það hefði á lyfjaneyslu. Menn hafa haft nokkrar áhyggjur af því að þegar samkeppnin eykst, lyfsölum fjölgar, auglýsingar verða leyfðar, þá muni það í samræmi við markaðssjónarmið almennt hafa áhrif á lyfjaneysluna, en ein af forsendunum fyrir að aukin samkeppni virki er að það verði aukin velta, aukin neysla. Það má segja að sá ótti taki ekki síst til lausasölulyfjanna og ég held að menn séu nokkuð sammála um það að neysla lausasölulyfja muni aukast með auglýsingum. Auglýsingar eru gerðar til þess að hvetja kaupendur. Þær virka í þessum efnum eins og öðrum. Þetta kom m.a. fram hjá Stéttarfélagi íslenskra lyfjafræðinga sem sögðu að það væri áhyggjuatriði að það skuli vera markmið að selja sem mest á sem lægstu verði af lausasölulyfjum. Hins vegar er það mín skoðun eftir að hafa hlustað á umsagnaraðila sem komu á fund nefndarinnar að það sé almennt ekki ástæða til að hafa áhyggjur af aukinni neyslu lyfseðilskyldra lyfja vegna þess að þar ráða ávísanavenjur lækna en ekki samkeppnissjónarmið. Ég hef því ekki sérstakar áhyggjur af því að neysla lyfseðilsskyldra lyfja aukist. Hins vegar má benda á það að tilhneigingin er sú að færa lyf úr lyfseðilskyldum lyfjum í lausasölulyf, að fjölga lausasölulyfjum og fækka lyfseðilskyldulyfjum. Það þýðir að hægt er að auglýsa þau lyf og það er líklegt að sú neysla muni aukast.
Byggðasjónarmiðin koma hér nokkuð inn í og sérstaklega í þeirri umsögn sem ég las upp áðan frá ASÍ. Ég held að menn séu almennt sammála um að þetta mun þýða fjölgun lyfjaverslana á þéttbýlissvæðum. Forstöðumaður Lyfjaeftirlits ríkisins mat það þannig á fundi nefndarinnar að líklega mundi lyfjaverslunum fjölga um 5--10 í Reykjavík í kjölfar þessara laga en um tvær á Akureyri. Þar yrði helst fjölgunin en svo hafa menn aftur af því áhyggjur að það verði fækkun úti á landi í dreifbýlinu.
Læknafélag Íslands var með skoðanir á þessu máli og í umsögn sem þeir sendu segja þeir, með leyfi forseta:
,,Í heild má segja að helstu gallar frv. snúi að lyfjaþjónustu í dreifbýli þar sem hvorki er gætt nægilega að öryggi í lyfjadreifingu né birgðahaldi, auk þess sem gera má ráð fyrir að þjónusta í lyfjadreifingu versni frá því sem nú er. Frv. virðist bera þess merki að þeir sem það hafa samið þekki ekki nægilega vel til aðstæðna í dreifbýli og hafi fyrst og fremst haft í huga markaðslögmál sem í þessu tilviki eiga þó aðeins við í þéttbýli.``
Þeir hafa af þessu áhyggjur og þó eru þeir sömu skoðunar og landlæknir að þeir segja að það sé áberandi að mjög sé dreginn taumur lyfjafræðinga í frv. þessu og eru þá væntanlega að vísa til þess að þeir einir geti fengið þessi leyfi og séu ábyrgir fyrir rekstri lyfjaverslana. Svoleiðis að ekki er hægt að væna lækna um það að ganga erinda lyfsala eða lyfjafræðinga heldur eru þetta raunverulegar áhyggjur.
Eins og ég gat um áðan þá kom það fram hjá ýmsum sem komu á fund nefndarinnar og það hefur líka komið fram í umræðunni hér að menn telja að núverandi lénskerfi, eins og það hefur verið kallað, í lyfsölu væri í rauninni ávísun á auðæfi, sérstaklega í þéttbýlinu. Þessu þarf að breyta og ég held að allir í þinginu séu tilbúnir til að taka á þessu máli eða ég vænti þess að það gildi um alla. Að minnsta kosti er ég sannfærð um að það gildir um alla í stjórnarandstöðunni að þeir eru tilbúnir til að taka á því máli og reyna að finna aðferðir og aðstoða heilbr.- og trmrh. í því efni. Það kom mjög skýrt fram einmitt við umræðuna í gær.
En hvernig á að gera það? Það hafa ýmsar tillögur komið upp í því sambandi, bæði í nál. sem sett hafa verið saman og í umsögnum frá ýmsum aðilum. Það hefur verið nefnt í því sambandi að breyta álagningarreglunum, að koma á jöfnunargjaldi á lyfjaverslanir og að fjölga lyfjabúðum frá því sem nú er vegna þess að sú tala lyfjaverslana sem nú eru starfræktar er engin heilög tala og sérstaklega er í Reykjavík vissulega ástæða til að fjölga lyfjabúðum. En eins og ég sagði eru menn hins vegar ekki tilbúnir til að fórna mikilvægum heilbrigðismarkmiðum í baráttu við lyfjaverðið. Og í mínum huga vegur það mjög þungt og skiptir verulegu máli að hér er minni lyfjaneysla en víðast annars staðar. Mér finnst ekki hafa verið farið ofan í saumana á því og það ekki hafa verið skoðað eins og skyldi hver er ástæðan fyrir því. Og það er talsvert fyrir það gefandi að reyna að halda lyfjaneyslu niðri. Það kom reyndar fram hjá ráðuneytisstjóranum í heilbr.- og trmrn. sú athyglisverða staðreynd, ég held að það hafi verið staðreynd frekar en kenning hans, að lyfjaneysla væri minni þar sem væri vel séð fyrir heilsugæslunni og þar sem hefði verið sami heilsugæslulæknirinn lengi. Á slíkum stöðum væri lyfjaneysla minni en á stöðum þar sem heilsugæsla væri ekki í góðu lagi og mikil umskipti á læknum. Á slíkum stöðum er tilhneiging til að skrifa út lyf. Læknirinn þekkir ekki sjúklinginn og það virðist vera meiri tilhneiging þar til að ávísa á lyf við hvers kyns kvillum sem læknar sem þekkja vel til sinna sjúklinga gera síður. Þetta er eitt af því sem kom fram sem skýring á minni lyfjaneyslu. En það getur kannski ekki skýrt það hvers vegna hér á landi er almennt minni lyfjaneyslu en í löndunum í kringum okkur vegna þess að víða í kringum okkur er vel séð fyrir heilsugæslu, eins og á Norðurlöndunum. Það er því fleira sem þessu veldur.
En frv. hefur, þrátt fyrir að á því séu enn þessir megingallar, tekið talsverðum breytingum í nefndinni, þökk sé þeirri vinnu sem þar hefur verið í það lögð og það er alltaf að batna. Ég vil nefna t.d. brtt. við 20. gr. þar sem er skýrar en áður kveðið á um hverjir hafi leyfi til lyfsölu. Þá vil ég líka nefna brtt. við 24. gr. en þar er settar ákveðnar skyldur á lyfsala og m.a. er þar kveðið á um það, sem ekki var áður, að þeim sé skylt að veita neytendum og heilbrigðisstéttum upplýsingar um lyf, notkun þeirra og geymslu. Það er mjög mikilvægt ef við lítum á lyf sem heilbrigðismál að þessar upplýsingar séu góðar og að reynt sé að búa þannig um hnútana að menn fari rétt með lyf vegna þess að röng notkun lyfja getur valdið fólki miklum heilsuskaða. Það er ekki síst gamla fólkið sem verður fyrir því að nota lyfin ekki rétt.
Þá vil ég líka nefna brtt. við 40. gr. þar sem kveðið er á um lyfjaverðsnefnd. Þar held ég að sé til mikilla bóta að búið er að skilja að hámarksverð í heildsölu og síðan í smásölunni en áður var það bara
eitt hámarksverð sem átti að sækja um. Ég held að það sé til mikilla bóta að kveða á um þetta með þessum hætti.
Þá vil ég líka nefna við 41. gr. Þar var áður kveðið á um að lyfjagreiðslunefnd ætti að ákveða fyrir Tryggingastofnun ríkisins þátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði sjúkratryggðra í samræmi við lög um almannatryggingar og fjárlög hverju sinni. Þarna fannst manni að verið væri að flytja ábyrgðina frá ráðherra til nefndarinnar, að ráðherra geti skýlt sér á bak við einhverja nefnd í þessum málum og þyrfti ekki að taka pólitíska ábyrgð á þátttöku Tryggingastofnunar í lyfjakostnaði einstaklinganna. Þessu hefur sem sagt verið breytt núna og það er sagt: ,,Ráðherra ákveður að fenginni tillögu . . . ``
( Forseti (VS) : Hæstvirtur.)
Hæstvirtur ráðherra. Það segir það ekki í greininni, virðulegur forseti. Það stendur bara ,,Ráðherra ákveður að fenginni tillögu Tryggingastofnunar ríkisins.`` Þannig er lagagreinin. Það var hún sem ég var að lesa, virðulegur forseti.
( Forseti (VS) : Þá hefur líklega þingmanninum láðst að segja: Með leyfi forseta.)
Já, þingmanni láðist það, það er rétt. En, með leyfi forseta, þá stendur svona í brtt.: ,,Ráðherra ákveður að fenginni tillögu Tryggingastofnunar ríkisins.``
Þetta held ég að sé til mikilla bóta því þarna verður ráðherra ábyrgur gagnvart skjólstæðingum Tryggingastofnunar en getur ekki falið sig á bak við einhverja nefnd. Þetta held ég því að sé ágætt mál.
Hins vegar er sérkennilegt að ráðherra ákveði að fenginni tillögu Tryggingastofnunar ríkisins þátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði sjúkratryggðra í samræmi við almannatryggingar og fjárlög hverju sinni. Þetta opnar dálítið mikið fyrir að það sé svolítið undir hælinn lagt hver þátttakan sé á hverju ári þannig að fólk geti í rauninni ekki gengið að neinu vísu. Það er kannski að verða stærsti gallinn í tryggingakerfinu núna hvað það mismunar fólki frá einu ári til annars eftir því hvernig á stendur hjá ríkinu. Þetta er ekki sú trygging sem ætti að vera ef maður hugsar um að þetta sé tryggingastofnun og almennt er það þannig þegar fólk kaupir sér einhverjar tryggingar þá breytast þær ekki frá einu ári til annars, en þetta opnar talvert fyrir það og er reyndar orðið þannig í dag að fólk getur ekki gengið að neinu vísu í þeim efnum.
Tillögurnar eru til bóta en þær eru 21 talsins. Það segir manni að frv. var ekki fullbúið og hefði þurft meiri yfirlegu í heilbr.- og trmrn. áður en það kom í þingið. Það er mín skoðun að það væri vitlegast að skipta þessu máli í tvennt, þ.e. taka út þá þætti sem varða EES og samþykkja þá á þessu þingi en láta hitt liggja, þ.e. ákvæði VII. og XIV. kafla frv. þar sem tekið er almennt á lyfjamálunum óháð EES, að láta það liggja og koma hér til skoðunar aftur á næsta þingi. Ég sé heldur ekki að það sé neinn skaði að því þegar litið er til þess að samkvæmt brtt. meiri hlutans eiga þessi ákvæði ekki að koma til framkvæmda fyrir en 1. júní 1995. Við höfum því alveg tíma til að skoða þetta mál á haustþinginu vegna þess að það er rúmt ár í það að þetta eigi að taka gildi. Það er mín skoðun í þessu efni að við hefðum átt að standa þannig að málinu og þá þyrftum við ekki að eiga í þessum miklu deilum sem hér hafa verið um þetta mál og gætum afgreitt það í sæmilegri sátt.
