[prenta uppsett í dálka] 127. fundur, 130. lþ.
Frsm. minni hluta heilbr.- og trn. (Þuríður Backman):
Virðulegi forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti á þskj. 1652, 880. máli.
Markmið þessa frumvarps er að ná fram hagræðingu og einfaldari stjórnsýslu lyfjaverðlagsmála með því að sameina lyfjaverðsnefnd og greiðsluþátttökunefnd. Með þessu er brugðist við tillögu í skýrslu Ríkisendurskoðunar ,,Lyfjakostnaður, notkun, verð og framboð lyfja á Íslandi`` frá mars sl., þar sem lagt er til að stjórnsýsla lyfjamála verði endurskipulögð með það fyrir augum að sameina verkefni og fækka aðilum sem annast málaflokkinn.
Auðvelt er að sjá marga kosti þess að sameina tvær sjálfstæðar nefndir sem bera ábyrgð á ákvörðun hámarksverðs á lyfseðilsskyldum lyfjum annars vegar og hins vegar greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. En ný nefnd, lyfjagreiðslunefnd, á að fá mjög víðfeðmt vald og að hluta til frá ráðherra. Samkvæmt frumvarpinu skipar ráðherra fimm manna nefnd og skal hún skipuð fagmönnum á sviði læknisfræði, lyfjafræði og fjármála. Fjórir nefndarmenn skulu skipaðir eftir tilnefningu Tryggingastofnunar ríkisins, fjármálaráðuneytisins, landlæknis og Lyfjastofnunar. Sú breyting verður á skipan nefndarmanna að fulltrúi Lyfjastofnunar kemur í stað fulltrúa sem læknadeild Háskóla Íslands tilnefnir nú í lyfjagreiðslunefnd. Með tilnefningu læknadeildar var tryggt að í nefndinni sæti maður með læknisfræðilega þekkingu. Mjög mikilvægt er að lyfjaverðlagsnefnd njóti trausts sem fagleg úrskurðarnefnd og má ætla að með sameiningunni geti komið upp hagsmunaárekstrar sem veiki trúverðugleika hennar. Benda má á í þessu sambandi að niðurstöður lyfjanefndar og lyfjaverðlagsnefndar hafa ekki alltaf verið samhljóma.
Eitt af því sem ber að hafa í huga er að Tryggingastofnun ríkisins ber að halda sig innan fjárhagsramma vegna greiðsluþátttöku í lyfjum jafnt sem í öðrum útgjöldum stofnunarinnar og sú hætta er því fyrir hendi að kröfur innan Tryggingastofnunar um að lækka lyfjakostnað verði settar ofar þjóðhagslegri hagkvæmni lyfjanotkunar, sérstaklega hvað varðar hagsmuni sjúklinga. Þessi sjónarmið geta stangast á þegar fjallað er um umsóknir um greiðsluþátttöku í heilsuhagfræðilegu samhengi.
Greina þarf því á milli tveggja grundvallarsjónarmiða, þ.e. þátttöku ríkisins í lyfjakostnaði og jafnræðis allra sjúkratryggðra til greiðsluþátttöku annars vegar og hins vegar fjármögnunar ríkisins á lyfjakostnaði. Því er nauðsynlegt að tryggja sjálfstæði og stjórnsýslulega stöðu nefndarinnar svo ekki sé hætta á að hlutleysi hennar verði dregið í efa með tilliti til jafnræðis sjúkratryggðra.
Benda má á að fulltrúi neytenda eða sjúklinga mun engan aðgang hafa að störfum lyfjagreiðslunefndar þrátt fyrir að lækkun lyfjaverðs sé sjúklingum ekki síður mikilvæg en sjúkratryggingum eða ríkissjóði.
Jafnframt er markmið frumvarpsins að ná niður lyfjakostnaði með því að styrkja heimild lyfjagreiðslunefndar til að miða greiðsluþátttökuverð Tryggingastofnunar við lyf með sambærileg meðferðaráhrif (en slík heimild er nú í reglugerð), hvetja til samhliða innflutnings lyfja og auka hlutdeild samheitalyfja.
Komið hefur fram að hlutfall samheitalyfja er lægra hér á landi en í nágrannalöndunum. Ávinningur er í að hækka hlutfall samheitalyfja, þar sem þau eru flest ódýrari en frumlyfin. Lítill markaður og fákeppni á heildsölumarkaði hafa m.a. áhrif á fjölda skráðra lyfja. Mikilvægt er því að leita leiða til að hækka hlutfall samheitalyfja, m.a. með samvinnu við heildsala.
Hvað varðar heimild til að miða greiðsluþátttökuverð Tryggingastofnunar við lægsta verð á lyfi með sambærileg meðferðaráhrif er ljóst að með þeim hætti má ná niður lyfjakostnaði og þá sérstaklega hjá Tryggingastofnun, þar sem líklegt má teljast að heimildir til notkunar lyfjaskírteina verði vannýttar eins og gildir um afsláttarskírteini vegna komugjalda. Einnig er hætt við að þetta kerfi leiði til mismununar í lyfjameðferð eftir efnahag sjúklinga.
Mjög margar ábendingar hafa komið fram um að lyf sem talin eru hafa ,,sambærileg meðferðaráhrif`` eru ekki að öllu leyti jafngild læknisfræðilega, þó að þeim sé skipað saman í flokk. Lægsta verð innan hvers flokks mun samkvæmt frumvarpinu ráða greiðsluþátttöku almannatrygginga.
Einkum hafa eftirtalin fimm atriði komið fram varðandi það að miða greiðsluþátttöku við lyfjaflokka:
1. Læknar þurfa stundum að prófa nokkur mismunandi lyf á sjúklingum áður en fullnægjandi árangur sést af meðferðinni. Þetta er vel þekkt, t.d. við meðferð gigtsjúkdóma.
2. Ekki er nóg að lyf standist klínískar rannsóknir og hafi tilætlaða verkun (t.d. lækki blóðfitu) ef lyfið dregur ekki jafnframt úr dánartíðni eða alvarlegum sjúkdómum.
3. Sjúklingar sem hafa lítið fjárhagslegt bolmagn munu lenda í því að þurfa að skipta um lyf en efnameiri sjúklingar geta látið eftir sér að nota þau lyf sem best henta. Það er því verið að búa til ójöfnuð í heilbrigðiskerfinu sem ekki hefur þekkst áður.
4. Ef koma á undanþágukerfi mun það leiða til enn aukins skrifræðis og kostnaðar innan almannatryggingakerfisins, auk kostnaðar og fyrirhafnar fyrir sjúklinga og lækna. Ekki hefur verið tekið tillit til þessa í frumvarpinu og kostnaðargreining liggur ekki fyrir.
5. Tíð skipti á lyfjum eru til þess fallin að rugla sjúklinga í ríminu og bjóða heim hættunni á yfirskömmtun og eitrunum vegna þess að viðkomandi veit ekki að um svipuð lyf er að ræða. Þess má geta að brögð eru að slíku jafnvel þegar skipt er um lyf samkvæmt gildandi reglum um samheitalyf.
Ef þetta verða afleiðingar þess að komið verði á viðmiðunarverðskrá fyrir lyf með sambærileg meðferðaráhrif gæti lagabreyting þessi haft alvarlega heilsufarslega áhættu í för með sér, auk þess að vera afar óskynsamleg út frá hagrænum forsendum.
Við undirbúning frumvarpsins var m.a. stuðst við danska skýrslu um analog-kerfi, en þess ber að geta að Danir tóku kerfið ekki upp eftir útkomu skýrslunnar og hlýtur það að gefa einhverjar vísbendingar um hagkvæmni þess að taka það upp.
Læknar bera faglega ábyrgð á lyfjameðferð sjúklinga en lyfjaval og útskrift lyfseðla skipta miklu máli um lyfjakostnað og lyfjanotkun þjóðarinnar. Heilsuhagfræði hefur ekki verið öflug grein innan læknisfræðinnar og því hefur marga lækna skort kostnaðarvitund við útskrift lyfseðla. Þetta er að breytast og má stuðla að betri þekkingu lækna með öflugu kynningarstarfi, m.a. á vegum landlæknisembættisins.
Markmið frumvarpsins er að ná niður lyfjakostnaði og telur minni hlutinn það þarft, en máli skiptir hvernig markmiðinu er náð. Það má ekki gera með því að velta kostnaðinum yfir á herðar sjúklinga. Lyfjaframleiðendur, lyfjaheildsalar og smásalar hljóta því að bera mikla ábyrgð á því að ná niður kostnaði. Sjúkrastofnanir og læknar verða einnig að vera virkir þátttakendur ef betri árangur á að nást í lyfjanotkun með tilliti til betri lýðheilsu og lægri lyfjakostnaðar.
Með afgreiðslu fjárlaga 2004 var Tryggingastofnun gert að lækka lyfjakostnað um 460 millj. kr. á árinu. Nú háttar svo til að í aprílmánuði sl. gerðu lyfjaframleiðendur, lyfjaheildsalar og smásalar heiðursmannasamkomulag við heilbrigðisráðherra um að leggja sitt af mörkum til að ná niður lyfjakostnaði. Stefnt er að 800 millj. kr. lækkun á lyfjaverði á ársgrundvelli. Ég tel að þessi tala hafi hækkað og sé a.m.k. 800 millj. Samkomulagið tekur mið af núverandi eða svipuðu starfsumhverfi.
Ef umtalsverðar breytingar á starfsumhverfi verða gerðar nú, telur minni hlutinn að ómögulegt verði að meta hvaða ástæður liggja að baki lækkana á lyfjaverði. Stafa þær af aðgerðum heildsala og smásala eða af lagabreytingum? Umtalsverðar breytingar á lagaumhverfi nú gætu sett heiðursmannasamkomulagið í uppnám og þar með reyndi aldrei á hvort hagsmunaaðilar lyfjainnflytjenda og smásala næðu fram mun meiri sparnaði en stefnt er að á þessu ári.
Með vísan til þess að verið er að undirbúa heildarendurskoðun á lyfjalögum og lyfjaumhverfi telur minni hlutinn að hraða eigi endurskoðuninni með víðtæku og virku samstarfi allra þeirra sem málið varðar, ekki síst sjúklinga, og athuga breytingar á lyfjalögum samfara þeirri vinnu.
Frú forseti. Ljóst var við vinnslu málsins í hv. heilbr.- og trn. að hvorki sjúklingar né aðrir sem að málinu koma unnu að undirbúningi málsins. Á sama tíma og verið var að undirbúa frv. í heilbrrn. var heilbrrh. að vinna að því heiðursmannasamkomulagi sem ég nefndi áðan. Mér finnst að þarna hefði átt að vanda betur til verka og ég vil ítreka að ef slíkt samkomulag er í gildi, þó það sé ekki undirritað, milli lyfjaheildsala, smásala og ráðherra, að þeir ætli að taka höndum saman og sýna fram á lækkun lyfjakostnaðar með þeim ráðum sem þeir búa yfir, þá finnst mér að það eigi að láta reyna á það. Það verður aldrei hægt að meta hvort þetta heiðursmannasamkomulag stenst eða ekki ef á að fara að breyta starfsumhverfinu á sama tíma. Mér finnst eins líklegt að verið sé að ögra þessu samkomulagi og geti allt eins farið svo að það fari upp í loft. Ég vona að svo verði ekki en mér finnst þetta vera nokkuð djarft teflt af ráðherra að leggja fram frv. á þessum tíma.
Komið hafa aðvaranir úr mörgum áttum eins og ég rakti hér áðan og þá kannski sérstaklega er það frá lyfjaframleiðendum, heildsölum og smásölum hvað varðar þetta analog-kerfi sem á að fara að taka upp. Umsögn kom frá Læknafélagi Íslands sem mér finnst ástæða til að vitna í. Ábyrgð lækna er mjög mikil í þessu máli. Það eru þeir sem ávísa á lyf. Það er á ábyrgð lækna að setja upp lyfjalista á heilbrigðisstofnunum og fylgjast með verðlagi en á ábyrgð landlæknis og Lyfjastofnunar að standa að kynningu á verðlagi á lyfjum þannig að verið sé að velja góð en ódýrari lyf við útskrift á lyfseðlum. Mér finnst að við eigum að hlusta á ummæli Læknafélags Íslands og, með leyfi forseta, ætla ég að grípa niður í nokkur atriði en þar segir:
,,Gert er ráð fyrir að lyfjagreiðslunefnd taki við hlutverki lyfjaverðsnefndar og greiðsluþátttökunefndar sem báðar starfa samkvæmt gildandi lögum. Félagið telur að hið tvískipta hlutverk hinnar nýju nefndar, þ.e. að mæla fyrir um verð lyfja annars vegar og greiðsluþátttöku ríkisins hins vegar, kunni að verða henni ofviða vegna mismunandi hagsmuna. Hætt er við að þetta fyrirkomulag dragi úr trausti því sem nefnd af þessu tagi þarf að hafa og að hægt verði að draga í efa réttmæti ákvarðana nefndarinnar um lyfjaverð í ljósi þeirra hagsmuna sem ríkissjóður á vegna ákvarðana um greiðsluþátttöku.``
Þetta segir um lyfjagreiðslunefndina.
Enn fremur segir, með leyfi forseta:
,,Lyfjagreiðslunefnd þarf að taka ákvarðanir sem hafa áhrif á kostnað sjúklinga vegna lyfjakaupa og störf lækna sem ávísa þessum lyfjum. Hvorir tveggja, sjúklingar og læknar, eru því undir ákvarðanir nefndarinnar seldir. Læknar þurfa að taka ákvarðanir sem miðast m.a. að greiðslugetu sjúklinga sinna og ráðleggja þeim um lyfjanotkun, hugsanlega um notkun dýrari lyfja en greiðslur ríkisins miðast við. Það liggur í hlutarins eðli að nefndin þarf að hafa á að skipa læknisfróðum aðilum til að hægt sé að halda því fram að hún eigi ekki eingöngu að líta til fjárhagslegra sjónarmiða í störfum sínum. Engin trygging virðist fyrir því að þeirra sjónarmiða verði gætt. Tilnefningaréttur er færður frá læknadeild til Lyfjastofnunar og engin trygging er fyrir því að þeir aðilar aðrir sem tilnefna eiga í nefndina noti rétt sinn til að koma að faglegum sjónarmiðum læknisfræðinnar.
Læknafélag Íslands vill að lokum benda á að sum lyf innan tiltekinna flokka eru mismunandi og ekki sambærileg eins og gefið er í skyn í greinargerð með frumvarpinu og málflutningi heilbrigðis- og tryggingaráðuneytisins að undanförnu. Rannsóknir sem eru að koma fram þessi missirin benda til að þau séu ekki sambærileg eða með öðrum orðum, eitt lyf sé öðru betra fyrir bæði einstaklinga og hópa sem lyfin nota. Einnig benda líkur til að aukaverkanir séu mismunandi. Gera má ráð fyrir að vitneskja af þessu tagi fari í vöxt á næstu árum vegna vaxandi áherslna á að bera saman nýjungar við það besta sem fyrir er. Því er ýmislegt sem bendir til þess að fyrirkomulag á greiðsluþátttöku ríkisins, sem mælt er fyrir í frumvarpinu, geti verið varhugavert frá faglegum sjónarhóli og að ákvarðanir af þessu tagi beri að taka á pólitískum grundvelli að fenginni faglegri ráðgjöf. Læknafélag Íslands telur að fyrirhugaðar breytingar á ákvörðunum um greiðsluþátttöku ríkisins trufli um of hina faglegu úrvinnslu og taki frá ráðherranum þann pólitíska bikar sem honum er skylt að bergja af.``
Margt má um þetta analog-kerfi segja, þ.e. að miða við lyf sem hafa sambærilega verkun. Til að allir sitji við sama borð er vísað til þess að læknar eigi að skrifa út eða sækja um lyfjaskírteini fyrir viðkomandi sjúklinga sem geta ekki notað ódýrustu lyfin eða þau lyf sem eru dýrari en viðmiðunarlyfið eða annað en viðmiðunarlyfið. Samkvæmt þeim upplýsingum sem ég hef er töluvert um það, sérstaklega hjá ákveðnum sjúklingahópum, að það þurfi að fikra sig áfram með rétta lyfjanotkun og breyta um lyf eða finna eitthvert það lyf sem sjúklingurinn þolir öðru fremur. Og ef nota á lyfjaskírteinin yrði það svo mikil umframnotkun á skírteinum miðað við það sem er í dag, að leggjast ætti yfir það og reikna út hvað það muni kosta og hvort þetta sé í rauninni sú leið sem virkilega muni skila einhverjum sparnaði. Ég vil benda á að nágrannaþjóðir okkar hafa ekki tekið þetta upp. Danir gerðu slíka úttekt og skrifuðu þessa skýrslu en lögðu ekki í að taka upp þetta analog-kerfi og af einhverjum ástæðum er það. Mér hefur fundist miðað við það samkomulag sem er í gildi, heiðursmannasamkomulag, og með tilliti til þess að fara á í heildarendurskoðun á lyfjalögunum eigi að einhenda sér í að fara í þá vinnu í góðri samvinnu við sjúklingasamtökin, Öryrkjabandalagið, læknafélögin og heildsalana, smásalana, alla þá sem málið varðar, en ekki að taka út þá þætti sem vonandi skila einhverjum árangri, ekki bara fyrir ríkisstjóð heldur ekki síður fyrir sjúklingana því ég óttast að lyfjaskírteinakerfið, breytingar á verðlagi og erfiðleikar fyrir lækna að fylgjast alltaf með lægsta verði og að standa vörð um hagsmuni sjúklinganna, allt þetta muni verða til þess að kostnaður aukist og lendi á sjúklingunum og það verði enn skýrari efnahagslegur munur á milli þeirra sem hafa minni fjárráð og þeirra sem hafa meiri fjárráð hér í landi, að þeir sem hafa efni á því geti leyft sér dýrari lyfin, en þeir sem hafa minna umleikis geti það ekki. Og hvað varðar alla umsýslu á lyfjaskírteinunum mun það ekki skila sér betur en þau skírteini sem nú eru í notkun. Ljóst er að þeir einstaklingar sem nota heilbrigðisþjónustuna og eiga rétt á afsláttarskírteinum nýta sér þau því miður ekki og þau skíreini eru ekki notuð sem skyldi af ýmsum ástæðum.
