Virðulegi forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúklingatryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra frá meiri hluta heilbrigðisnefndar.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund fjölmarga aðila sem gerð er grein fyrir í nefndaráliti. Einnig hafa nefndinni borist umsagnir frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, og félags- og tryggingamálanefnd. Jafnframt hafa borist ýmis gögn sem málinu tengjast.

Frumvarp þetta er flutt í samræmi við stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar frá 23. maí 2007 um breytta verkaskiptingu milli ráðuneyta og tekur sérstaklega til flutnings verkefna frá heilbrigðisráðuneyti til félags- og tryggingamálaráðuneytis á sviði almannatrygginga og öldrunarmála. Frumvarpið hefur sama markmið og frumvarp til laga um breytingu á ýmsum lögum vegna tilfærslu verkefna innan Stjórnarráðs Íslands, 130. mál, sem nú er til meðferðar á Alþingi.

Tilgangur frumvarpsins er að gera fyrirkomulag heilbrigðis- og tryggingakerfisins auðskiljanlegra og aðgengilegra almenningi. Það verður meðal annars gert með því að samhæfa og gera skilvirkara hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu gagnvart þeim sem hana veita og einfalda almannatryggingakerfið.

Frumvarpið gerir ráð fyrir að félags- og tryggingamálaráðherra fari með lífeyristryggingar en heilbrigðisráðherra verði áfram með forræði yfir slysa-, sjúkra- og sjúklingatryggingum. Starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins verður skipt upp og mun hún færast undir félags- og tryggingamálaráðuneytið og sjá um framkvæmd lífeyristryggingahluta almannatrygginga og laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefnd almannatrygginga mun áfram starfa undir Tryggingastofnun ríkisins, en ákvarðanir vegna laga um almannatryggingar, hvort sem þær varða lífeyristryggingar eða slysa- og sjúkratryggingar, verða áfram kæranlegar til nefndarinnar. Sett verði á fót ný stofnun undir heilbrigðisráðuneyti sem sjái um sjúkra- og slysatryggingar ásamt kaupum á heilbrigðisþjónustu. Gert er ráð fyrir að Tryggingastofnun ríkisins veiti hinni nýju stofnun þjónustu vegna slysa- og sjúkratrygginga, a.m.k. fyrst um sinn þar til ný stofnun tekur til starfa nema um annað verði samið. Gert er ráð fyrir að nánar verði kveðið á um skipulag og hlutverk þessarar stofnunar í sérstöku frumvarpi sem lagt verði fram á vorþingi 2008.

Með frumvarpinu er jafnframt lagt til að yfirstjórn málefna aldraðra og þjónusta við aldraða önnur en heilbrigðisþjónusta ásamt yfirstjórn Framkvæmdasjóðs aldraðra færist til félags- og tryggingamálaráðuneytis frá 1. janúar 2008. Skilið verði milli veitingar heilbrigðisþjónustu við aldraða sem heilbrigðisráðuneytið mun áfram sinna og hins vegar búsetuúrræða og almennrar öldrunarþjónustu, sem verður flutt til félags- og tryggingamálaráðuneytis.

Gestir nefndarinnar og umsagnaraðilar lýstu velflestir ánægju með meginatriði frumvarpsins. Nokkrir lýstu þó ákveðnum áhyggjum af flóknari rekstri hjúkrunarheimila sem munu samkvæmt frumvarpinu vera undir yfirstjórn tveggja ráðuneyta, félags- og tryggingamálaráðuneytis hvað varðar yfirstjórn búsetu- og almennrar öldrunarþjónustu og heilbrigðisráðherra varðandi heilbrigðisþjónustu við aldraða á hjúkrunarheimilum.

Meiri hlutinn tekur undir með umsagnaraðilum og gestum nefndarinnar sem lýstu ánægju með að málefni aldraðra væru flutt frá heilbrigðisráðuneytinu til félags- og tryggingamálaráðuneytis. Sú tilhögun er meðal annars líkleg til að auðvelda flutning á málaflokki aldraðra til sveitarfélaga, eins og stefnuyfirlýsing ríkisstjórnarinnar segir til um.

Meiri hlutinn tekur undir það viðhorf sem kemur fram í greinargerð frumvarpsins að öldrun sé ekki sjúkdómur og leggur áherslu á nauðsyn þess að skilja annars vegar á milli almennrar öldrunarþjónustu og hins vegar heilbrigðisþjónustu fyrir aldraða. Meiri hlutinn telur þó rétt að benda á þá staðreynd að öldrun fylgja oft veikindi og aldraðir einstaklingar glíma oft við fjölþætta sjúkdóma. Þeir einstaklingar þurfa ekki aðeins öldrunar- og umönnunarþjónustu, heldur faglega heilbrigðisþjónustu.

Meiri hlutinn vekur athygli á athugasemdum í greinargerð við frumvarpið en þar kemur meðal annars fram að nokkurn tíma muni taka að skilja á milli almennrar öldrunarþjónustu og heilbrigðisþjónustu við aldraða og að gert sé ráð fyrir að ráðuneytin skilgreini þessa þætti nánar og móti hvernig samskiptum við öldrunarstofnanir og greiðslum til þeirra verði háttað í framtíðinni. Boðað er frumvarp um frekari breytingar á lögum um málefni aldraðra á vorþingi 2008 og að stefnt sé að því að þessari vinnu verði lokið fyrir 1. september 2008.

Meiri hlutinn telur að mikilvægt skref sé tekið með því að greina milli heilbrigðisþjónustu annars vegar og lífeyris- og bótaréttar hins vegar. Með flutningi lífeyristrygginga til félags- og tryggingamálaráðherra gefst möguleiki á einföldun á bótarétti lífeyrisþega og að einfalda almannatryggingakerfið, sem er til hagsbóta fyrir lífeyrisþega. Jafnframt fagnar meiri hlutinn því að sett verði á fót stofnun sem taki við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu og sinna slysa- og sjúkratryggingum.

Í kostnaðarmati fjárlagaskrifstofu fjármálaráðuneytisins sem er fylgiskjal með frumvarpinu kemur fram að frumvarpið feli fyrst og fremst í sér orðalagsbreytingar sem tengdar eru flutningi málaflokka á milli ráðuneyta og því sé ekki gert ráð fyrir auknum kostnaði við framkvæmd verkefna heldur aðeins færslu fjárheimilda á milli ráðuneyta. Meiri hlutanum þykir rétt að benda á að ætíð megi reikna með auknum kostnaði þegar breytingar, eins og um er að ræða, eru gerðar.

Í 11. gr. frumvarpsins eru lagðar til breytingar á lögum um félagslega aðstoð, þar sem lagt er til að í stað orðanna heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra komi ráðherra. Meiri hlutinn vill benda á að með þeirri breytingu kæmi hvergi fram undir hvaða ráðherra málaflokkurinn heyrir. Því telur meiri hlutinn nauðsynlegt að fram komi að lögin falli undir yfirstjórn félags- og tryggingamálaráðherra.

Í 27. gr. frumvarpsins er kveðið á um að vistunarmat nái einungis til hjúkrunarrýma og hjúkrunarheimila enda er fyrst og fremst um að ræða mat á hjúkrunarþörf. Meiri hlutinn leggur til að jafnframt verði gert mat á þjónustuþörf vegna annarra stofnana fyrir aldraða, sem tilgreindar eru í 1. tölul. 1. mgr. 14. gr. laga um málefni aldraðra, en það eru dvalarheimili, sambýli og íbúðir sem sérhannaðar eru fyrir þarfir aldraðra, sem eru ekki færir um að annast heimilishald. Félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um framkvæmd mats á þjónustuþörf.

Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt með framangreindum breytingum sem gerð er tillaga um í sérstöku þingskjali.

Undir nefndarálitið rita Ásta Möller, formaður og framsögumaður, Ágúst Ólafur Ágústsson, Pétur H. Blöndal, Ragnheiður Ríkharðsdóttir, Árni Páll Árnason og Ellert B. Schram.

Virðulegi forseti. Eins og kom fram í nefndarálitinu hjá meiri hluta heilbrigðisnefndar lýstu gestir og umsagnaraðilar velflestir ánægju sinni með meginatriði frumvarpsins. En þar sem ég varð vör við ákveðinn misskilning varðandi heilbrigðisþátt öldrunarþjónustu í umsögn eins umsagnaraðila, sem rataði m.a. í álit minni hluta heilbrigðisnefndar, vil ég hafa nokkur orð um þetta efni.

Eitt af markmiðum frumvarpsins er að flytja yfirstjórn öldrunarmála annarra en heilbrigðisþjónustu frá heilbrigðisráðherra til félags- og tryggingamálaráðherra. Þetta er hluti af samkomulagi ríkisstjórnarflokkanna við myndun ríkisstjórnarinnar og með hliðsjón af breyttum hugmyndum í öldrunarþjónustu. Málefni aldraðra hafa verið skilgreind undir heilbrigðisráðuneyti um árabil og hefur það verið gagnrýnt, m.a. á það bent að með því væri hætta á að öldrun væri meðhöndluð sem heilbrigðismál. Á hinn bóginn verður að benda á að um 7% þeirra sem eru 67 ára og eldri eru það lasburða að þeir eru inniliggjandi á hjúkrunarrýmum heilbrigðisstofnana. Það þýðir að 93% þeirra sem eru 67 ára og eldri búa á eigin heimilum eða í félagslegum búsetuúrræðum með stuðningi og búa sjálfstæðri búsetu. Lausnir þessara 93% aldraðra eru fyrst og fremst félagslegar þótt vissulega njóti margir þeirra heimahjúkrunar og annars stuðnings heilsugæslunnar eða annarra úrræða heilbrigðisþjónustunnar.

Ég hef skoðað álit minni hluta heilbrigðisnefndar sem gerir nokkur atriði frumvarpsins að umfjöllunarefni og ég hlýt að staldra sérstaklega við það atriði sem ég nefndi hér á undan sem ég tel að sé ákveðinn misskilningur. Minni hluti heilbrigðisnefndar hefur misskilið þá breytingu sem lögð er til í frumvarpinu, að færa yfirstjórn öldrunarmála annarra en heilbrigðisþjónustu frá heilbrigðisráðherra til félagsmálaráðherra, og ég legg áherslu á orðin „önnur en heilbrigðisþjónusta“.

Þannig segir m.a. í áliti minni hlutans, með leyfi forseta:

„Minni hlutinn telur hætt við því að slegið verði af faglegum kröfum um læknis- og hjúkrunarþjónustu á öldrunarstofnunum gangi ákvæði 20. gr. frumvarpsins fram.“

20. gr. fjallar um flutning málefna aldraðra frá heilbrigðisráðuneyti til félagsmálaráðuneytis.

Þá segir einnig í nefndaráliti minni hlutans eftirfarandi, með leyfi forseta:

„Vandséð er hvernig fjárveitingar til að tryggja nauðsynlega mönnun fagmenntaðs fólks eigi að fást þegar fagleg yfirstjórn og fjármögnun er á höndum annars ráðuneytis. Því telur minni hlutinn að umræddur flutningur á faglegri yfirstjórn og fjármögnun geti leitt til þess að áherslur á hjúkrunarþjónustu á hjúkrunarheimilum breytist yfir í áherslur á almenna öldrunar- og umönnunarþjónustu. Það yrði mikil þjónustuskerðing og afturför. Minni hlutinn hvetur því til endurskoðunar á þeim hugmyndum sem fram koma í frumvarpi þessu um að færa faglega yfirstjórn og fjármögnun hjúkrunarheimila frá heilbrigðisráðuneyti til félags- og tryggingamálaráðuneytis.“

Ef þetta væri rétt lýsing á tilgangi frumvarpsins, á greinum og ákvæðum frumvarpsins, deildi ég þessum áhyggjum með hv. þingmönnum minni hlutans. En það er ekki svo, það er misskilningur hjá minni hlutanum að fagleg yfirstjórn og fjármögnun hjúkrunarheimila verði á höndum félagsmálaráðuneytis. Hún er áfram á höndum heilbrigðisráðuneytis hér eftir sem hingað til og finnst mér það í rauninni alvarlegt að minni hlutinn skuli ekki hafa kynnt sér málið betur og beri svona misskilning á borð.

Við skulum skoða frumvarpið nánar. Í 20. gr. frumvarpsins segir að félags- og tryggingamálaráðherra fari með yfirstjórn öldrunarmála samkvæmt lögum þessum og er þá vísað til laga um málefni aldraðra.

Í 19. gr. frumvarpsins er breyting á 2. gr. laga um málefni aldraðra þar sem öldrunarmál eru skilgreind og þau verða nú skilgreind þannig: Þau mál sem varða aldraða og eru undir yfirstjórn félags- og tryggingamálaráðherra. Til þeirra teljast þeir þjónustuþættir, aðrir en heilbrigðisþjónusta, sem aldraðir eiga rétt á samkvæmt lögum þessum og Framkvæmdasjóður aldraðra.

Ég legg áherslu á að með þessari breytingu eru öldrunarmál skilgreind sem þeir þjónustuþættir aðrir en heilbrigðisþjónusta sem aldraðir eiga rétt á samkvæmt lögum um málefni aldraðra.

Jafnframt segir í 20. gr. frumvarpsins eftirfarandi, með leyfi forseta:

„Heilbrigðisráðherra fer með yfirstjórn heilbrigðisþjónustu við aldraða.“

Það er því óumdeilt að heilbrigðisþjónusta við aldraða er á hendi heilbrigðisráðherra og yfirstjórn heilbrigðisþjónustu á öldrunarheimilum er undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra. Húsnæðisþátturinn og félagslegi þátturinn fara yfir til félagsmálaráðherra og uppbygging hjúkrunarheimila en allur rekstur, fjármögnun og fagleg yfirstjórn eru á hendi heilbrigðisráðherra.

Það er því óskiljanlegt hvernig minni hluti heilbrigðisnefndar kemst að þeirri niðurstöðu að fagleg yfirstjórn og fjármögnun á hjúkrunarrýmum hjúkrunarheimila færist með frumvarpinu yfir til félags- og tryggingamálaráðherra. Ég ætla að geta þess að ég fór yfir þetta atriði sérstaklega á lokafundi heilbrigðisnefndar þannig að þetta átti ekki að fara á milli mála. Það segir berum orðum að heilbrigðisþjónusta og hjúkrunarrými, þar með talið á hjúkrunarheimilum, verði undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra og á ábyrgð hans, þar með talin fjármögnun. Faglegt eftirlit með starfseminni verður eftir sem áður í höndum landlæknis og það er mikilvægt. Það má auðvitað segja að það sé ekki rökrétt að heilbrigðisþjónusta við aldraða lúti einhverjum öðrum reglum en heilbrigðisþjónusta við aðra aldurshópa.

Varðandi fjármögnun þjónustunnar þá liggur í augum uppi að hin nýja stofnun sem mun sjá um kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu gerir þjónustusamninga við hjúkrunarheimili um starfsemi sem snýr að heilbrigðisþjónustu og inni í því er m.a. mönnun starfsmanna við þjónustuna. Ef ég man rétt hafa hv. þingmenn Vinstri grænna sérstaklega kallað eftir að slíkir þjónustusamningar verði gerðir og það er nú ljóst að með þeim breytingum sem verða með þessu frumvarpi á lögum verður þeim að ósk sinni og minni hlutinn getur því andað rólegar og samþykkt þessa grein frumvarpsins án þess að vera nokkuð að tvínóna við það.

Virðulegi forseti. Í nefndinni var mikið rætt um atriði sem varða það sett verði á laggirnar stofnun sem sér um kaupsamninga og greiðslur vegna heilbrigðisþjónustu. Í ræðu minni við 1. umr. þessa frumvarps sem nú er komið til 2. umr. fór ég ítarlega yfir kosti þess og ókosti að aðgreina kaup og sölu á heilbrigðisþjónustu sem ég ætla ekki að endurtaka hér. Ég hlýt hins vegar að benda á að þessi breyting felur í sér nýja hugsun hér á landi og nýja nálgun í fjármögnun heilbrigðisþjónustu og samskiptum ríkisins sem kaupanda þjónustunnar annars vegar og hins vegar þeirra sem veita þjónustuna, og þeir sem veita þjónustuna geta jafnt verið ríkisfyrirtæki, sjálfseignarstofnanir, félagasamtök, sveitarfélög eða einkaaðilar. Það er stefna núverandi ríkisstjórnar að auka samstarf við einkaaðila og aðra aðila um rekstur heilbrigðisþjónustu. Að setja á laggirnar nýja stofnun sem hefur það hlutverk að sjá um kaup, samninga og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu er rökrétt framhald af slíkri stefnu þótt vissulega sé stofnuninni einnig ætlað að gera samninga við stofnanir á vegum ríkisins um heilbrigðisþjónustu, m.a. þá þjónustusamninga sem hefur verið rætt í gegnum tíðina að gera þyrfti við öldrunarstofnanir.

Tryggingastofnun ríkisins hefur um árabil gert samninga um heilbrigðisþjónustu við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn. Nú er hins vegar gengið skrefinu lengra og gert ráð fyrir að sett verði á laggirnar ríkisstofnun sem sjái um kaup á heilbrigðisþjónustu fyrir almenning í umboði heilbrigðisráðherra. Þess má geta að í velflestum löndum heims hefur rekstur heilbrigðisþjónustu annars vegar og hins vegar lífeyristryggingakerfi, sem erlendis hefur verið kallað Social Security, verið aðgreint og sitt hvor aðilinn með umsjón á hvorum þætti um sig eins og gert er ráð fyrir í því frumvarpi sem er nú til umfjöllunar.

Fjármögnun heilbrigðiskerfisins hefur um árabil verið í gegnum föst fjárlög og hefur það lengi verið talin úrelt aðferð. Horft er til starfsemi stofnunar á fyrra ári og lögð til breyting á fjármagni í grófum dráttum að teknu tilliti til þróunar verðlags frá fyrra ári. Þetta fjármögnunarkerfi gefur lítið svigrúm til breytinga með tilliti til tækniþróunar og framfara í heilbrigðisvísindum þó að það hafi dugað furðu vel hjá okkur en það hefur verið gagnrýnt um árabil. Slíkt fjármögnunarkerfi hefur verið aflagt í nágrannalöndum okkar fyrir löngu. Nýtt fjármögnunarkerfi sem byggir á kostnaðargreiningu meðferða og aðgerða sem byggir m.a. á að DRG-kerfi sem Landspítalinn hefur verið að þróa í alþjóðlegu samstarfi á undanförnum árum verður m.a. lagt til grundvallar þessari nýju fjármögnunarleið. Hið sama má segja um REI-matið sem hefur verið notað á öldrunarstofnunum um nokkurt skeið sem grundvöllur fjármögnunar öldrunarstofnana.

Margar þjóðir hafa á undanförnum árum kosið að fara þá leið sem hér er lögð til, þ.e. að aðgreina kaupendur og seljendur, og tengja það umbótum í heilbrigðisþjónustu. Slíkt skipulag hefur í mörgum tilvikum reynst áhrifarík leið til að koma til móts við heilbrigðisþarfir fólks með markvissari forgangsröðun og aukinni skilvirkni í þjónustu og það hlýtur að vera keppikefli allra sem er annt um þróun heilbrigðisþjónustu. Því vekur andstaða stjórnarandstöðunnar við að styðja að slíkt kerfi verði tekið upp mikla furðu.

Ég nefndi það við 1. umr. um frumvarpið að Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin hefur lagt sérstaka áherslu á að nota kerfisbundin kaup á heilbrigðisþjónustu til að bæta virkni þeirra og árangur, enda hefur þessi aðferð verið notuð til að bæta frammistöðu heilbrigðiskerfa og bæta nýtingu fjármagns til heilbrigðisþjónustu. Reynsla annarra þjóða bendir til margvíslegs árangurs við að taka upp markviss kaup á heilbrigðisþjónustu. Þessar aðferðir hafa leitt til þess að fyrir liggur nákvæmari skilgreining á því hvernig verk eru framkvæmd og til aukins eftirlits stjórnvalda um hvernig staðið er að framkvæmd þeirra, þar með talið gæðum þjónustunnar. Reynslan, t.d. í Bretlandi, Nýja-Sjálandi og Svíþjóð, hefur sýnt að aðskilnaður kaupanda og seljanda heilbrigðisþjónustu hafi leitt til þess að þjónusta hefur verið færð frá sjúkrahúslegu til dag- og göngudeilda í meira mæli sem hefur farið saman við tækniþróun og framfarir í heilbrigðisvísindum. Jafnframt hefur það aukið vægi neðri stiga heilbrigðisþjónustu sem er ekki eins sérhæfð, t.d. heilsugæslu og félagslegrar þjónustu, á kostnað sjúkrahúsa- og stofnanaþjónustu. Ekki má skilja orð mín þannig að þar með hafi þjónusta orðið verri heldur hafi þjónustan miklu frekar verið færð á rétt þjónustustig og mætt þörfum skjólstæðinga á réttan hátt.

Almennt má segja að reynsla annarra þjóða, nágrannaþjóða okkar, sýni okkur að breyttar áherslur í fjármögnun heilbrigðisþjónustu frá beinum fjárveitingum til fjárveitinga sem bundnar eru meðferð skjólstæðinga hafi leitt til aukinnar samþættingar þjónustu við skjólstæðinga á öllum stigum heilbrigðisþjónustu og annarrar samfélagslegrar þjónustu. Þá hefur áhersla á árangur meðferða leitt til markvissari vinnubragða í þjónustu og bætt frammistöðu þeirra sem veita þjónustuna og þar með gæði hennar jafnframt því sem hún hefur minnkað stjórnunarkostnað.

Virðulegi forseti. Að lokum vil ég nefna að þessi aðferðafræði gefur aukna möguleika á að koma á samkeppni milli seljenda um verð og gæði þjónustunnar óháð því hvaða rekstrarform liggur þar að baki. Í ljósi þeirrar umræðu fyrr í dag er ástæða til að taka fram að breytingarnar munu hvorki draga úr ábyrgð stjórnvalda á að standa undir fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar né fela þær í sér auknar álögur á skjólstæðinga eða sjúklinga, öðru nær, eftirlit með framkvæmd hennar verður ekki skert heldur þvert á móti aukið.