132. löggjafarþing — 113. fundur,  2. maí 2006.

Almannatryggingar.

792. mál
[22:50]
Hlusta

Jónína Bjartmarz (F):

Herra forseti. Umræðan sem hér hefur farið fram um frumvarp hæstv. heilbrigðisráðherra, frumvarp til laga um breytingu á lögum um almannatryggingar, er að hluta sama umræða og nefnd sem fyrrverandi heilbrigðisráðherra skipaði óskaði eftir að færi fram. Sú umræða var jörðuð þegar hún kom upp utan dagskrár í þinginu. Ég ætla að koma að þeirri umræðu á eftir vegna þess að allir hv. þingmenn sem hér hafa talað í kvöld hafa meira eða minna komið inn á þau grundvallarsjónarmið sem Jónínunefndin svokallaða óskaði eftir að yrðu rædd í samfélaginu og það ítarlega.

Mig langar að ræða aðeins um frumvarpið vegna þess að kannski hefur minnst verið rætt um það og meira um grundvallarsjónarmið. Það er ljóst að frumvarpinu er eingöngu ætlað að skjóta styrkari stoð undir þá túlkun að einungis sé um niðurgreiðslu af hálfu ríkisins að ræða að samningur við viðkomandi lækni sé fyrir hendi, ef það er ekki lagaheimild eða reglugerðarheimild sem heimilar greiðsluþátttöku ríkissjóðs. Þetta er eina efni þessa frumvarps.

Við vitum auðvitað öll að aðdragandi frumvarpsins er sú staða sem kom upp þegar hjartalæknar og samninganefnd heilbrigðisráðherra náðu ekki saman um frekara fjármagn ríkisins inn í þann samning sem hjartalæknar hafa starfað eftir.

Í raun má segja að reglugerðin sem hæstv. heilbrigðisráðherra setti um hið svokallaða valfrjálsa tilvísunarkerfi, reglugerðin sem ráðherrann setti er forsendan fyrir því að Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í að greiða kostnað sjúklinga vegna hjartalækna. Reglugerðarheimildin er hins vegar í niðurlagi 36. gr. almannatryggingalaga þar sem segir að með reglugerð megi eða sé heimilt að ákveða frekari kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í heilbrigðisþjónustu en talið er upp í öllum þeim málsgreinum greinarinnar sem þar eru á undan og samkvæmt 37. gr. þeirra laga. Þetta er, herra forseti, í rauninni eina efni frumvarpsins. Markmiðið með frumvarpinu er að koma í veg fyrir að sjúklingar sem kjósa að fara beint til hjartalækna geti ekki seinna, vegna breytinganna sem frumvarpið gerir ráð fyrir, komið eftir á og krafist greiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins. Við komum í veg fyrir að þeim sé stætt á því með málsókn ef því er að skipta vegna þess að lagaheimildin er fyrir hendi.

Mér hefur fundist það vera svolítið á reiki hver tilgangurinn með frumvarpinu er. Við erum í raun ekki að tryggja einstaklingum greiðsluþátttöku almannatrygginga með þessu frumvarpi. Það gerir reglugerðin sem hæstv. ráðherra hefur þegar sett. Við erum að koma í veg fyrir að menn vinni mál á hendur ríkinu eftir á ef þeir fara ekki þessa tilvísunarleið. Það er efni frumvarpsins.

Síðan vildi ég taka fram, herra forseti, að á þessu eru ótal gallar. Ég ætla ekki að hafa það mín síðustu orð um málið. En við stöndum frammi fyrir því að meðan ekki er samningur fyrir hendi þá er gjaldskrá hjartalækna frjáls. Ég held að þeim sé líka óheimilt að hafa samráð um gjaldskrána. Þá veltir maður fyrir sér hvort það sé ekki eðlilegt að gera þá kröfu til þeirra að þeir birti hana einhvers staðar þannig að sjúklingar geti eftir atvikum, eins og menn hafa haft hugmyndir um með tannlækna, valið sér þá hjartalækni, m.a. eftir þeirri gjaldskrá sem hann byggir á. Kostnaðurinn sem Tryggingastofnun tekur þátt í og greiðsla Tryggingastofnunar er ekki breytileg. Það er föst summa. Það fer eftir atvikum, eftir gjaldskrá læknanna ef hún er mismunandi, hver hlutur sjúklingsins verður, svipað og er með tannlæknana í núverandi kerfi.

Annar galli er sá að þar sem ekki er samningssamband fyrir hendi eru hjartalæknar ekki háðir eftirliti Tryggingastofnunar ríkisins, sem er ekki gott. Tryggingastofnun á að geta haft eftirlit með þessu, sem sá aðili sem tekur þátt í að greiða hluta kostnaðarins a.m.k.

Þriðji gallinn er sá að það er ekki jafnótvíræð skylda hjartalækna að skila heimilislækni læknabréfi eins og ella er, enda hefur það verið ein af samningsskyldunum samkvæmt þeim samningi sem þeir hafa gert við samninganefndina.

Á þessum málum eru fleiri gallar sem ég ætla ekki að rekja hér. Kostirnir eru hins vegar einnig til staðar. Gefið hefur verið til kynna að sérfræðingarnir hafi fengið of miklar greiðslur út úr þessum samningi, að um tilteknar oflækningar hafi verið að ræða. Menn telja að fólk hafi leitað í of hátt þjónustustig og hafi sótt þjónustu til hjartalækna sem það getur fengið hjá heimilislækni. Ég vil þó gjalda varhuga við því að menn dragi þá ályktun, þótt ákveðnir liðir heiti viðtal og skoðun, að þar þurfi ekki sérfræðiþekkingu til. Viðtal og skoðun sérfræðings í hjartalækningum hljótum við að ætla að sé eitthvað annað en viðtal og skoðun hjá heimilislækni. En það hefur verið dregið fram að rúmur helmingur, mig minnir um 65% af greiðslum til hjartalækna, séu greiðslur á grundvelli þessara eininga, viðtals og skoðunar.

Hér hefur verið rætt heilmikið um tilvísunarkerfið. Almannatryggingalögin, 36. greinin, gerir ráð fyrir tilvísunarkerfi sem byggist á samningum en gerir ekki ráð fyrir svona tilvísunarkerfi. Tilvísunarkerfinu var fyrst og fremst ætlað að stuðla að því að menn leituðu ekki í of hátt þjónustustig. Því var ætlað að stuðla að því að heilsugæslan yrði fyrsti viðkomustaður í heilbrigðisþjónustunni og fólk leitaði ódýrari úrræða en ella, bæði fyrir sjúklingana sjálfa og fyrir ríkið.

Hv. þm. Þuríður Backman dró fram í ágætri ræðu sinni að við búum við allt aðra stöðu á höfuðborgarsvæðinu en úti á landi, að hluta til vegna þess að aðgengi að sérfræðingum er lakara úti á landi, en aðgangurinn að heilsugæslunni betri. Hér er, eftir sem áður enn þá, þótt mikið hafi lagast, töluverður hópur íbúa á höfuðborgarsvæðinu sem hefur ekki heimilislækni. Sums staðar þurfa menn að bíða í tiltekinn tíma eftir heimilislækni og hafa því vanist á að fara beint til sérfræðingsins. Þetta er raunveruleikinn sem við búum við.

Maður spyr sig: Hvernig ætlum við að efla heilsugæsluna til að hún geti í fleiri tilvikum verið fyrsti viðkomustaður í heilbrigðiskerfinu? Kannski gerum við það að hluta til með þessu, að beina fólki, þótt tilefnið sé ekki gott, inn í heilsugæsluna. Ég er ekki að mæla með þessu tilefni og sé gallana á því að þetta kerfi hafi komist á. Við stöndum frammi fyrir að reyna að skjóta lagastoð undir kerfið sem við höfum búið við. Það er til komið eftir viðræður við hjartalækna þar sem menn hafa ekki náð saman. Þarna er kannski mergurinn málsins. Þá erum við komin að því sem svokölluð Jónínunefnd hvatti menn til að ræða um, nefnd sem Framsóknarflokkurinn, Samfylkingin og Sjálfstæðisflokkurinn, áttu aðild að. — Nú horfi ég á hv. þm. Ágúst Ólaf Ágústsson sem var um tíma varamaður og staðgengill í þeirri nefnd.

Menn náðu ekki saman. Ramminn utan um samninginn við sérfræðilækna, þ.e. sérfræðilækna í heild, marga mismunandi sérfræðilækna, er ákveðinn á Alþingi. Það er tiltekin fjárhæð sem við ákveðum á fjárlögum að skuli renna til þess þáttar heilbrigðisþjónustunnar eins og hv. þm. Ásta Möller nefndi m.a. í kvöld. Það er síðan óráðin stærð hvaða framboð er af tilteknum læknum og af tiltekinni þjónustu, í þessum tilviki hjartalæknum. Eftirspurnin eftir þjónustu þeirra og framboð þeirra var meira en menn töldu rúmast innan þeirrar fjárhæðar sem Alþingi hafði samþykkt til þessa hluta heilbrigðisþjónustunnar. Þeir sem stóðu að skýrslu Jónínunefndarinnar og þeim tillögum hvöttu einmitt til að þetta yrði rætt. Hvað ætlum við að gera þegar framboðið og eftirspurnin er meiri en svo að það rúmist innan ramma fjárlaga?

Í þessu samhengi ætla ég að leiðrétta það sem hv. þm. Ágúst Ólafur Ágústsson sagði, þ.e. að þessi nefnd hafi kallað eftir umræðum um forgang hinna efnameiri. Hvatt var til umræðu um hvernig ætti að mæta vaxandi fjárþörf og bent á að ein leiðin væri sú, sem var ákveðið að fara ekki í tilvikum hjartalækna, að auka framlög á fjárlögum til að mæta aukinni eftirspurn og auknu framboði. Nefndin kallaði jafnframt eftir umræðum um hvort hækka ætti þjónustugjöld og í þriðja lagi hvort við ættum að heimila þeim sem væru efnameiri að borga meira. En að borga meira þarf ekki að þýða að þeir sem eru efnameiri hafi forgang fram yfir hina. Þeir geta fengið að borga fullu verði án þess að því fylgi einhver forgangur. Það eru ekki endilega allir sem kjósa þátttöku almannatrygginga í að niðurgreiða kostnað sinn í heilbrigðisþjónustunni. Þetta ætlaði ég af þessu tilefni, þeirri umræðu sem hér hefur farið fram, að fá að leiðrétta. Ég bendi á að það sem hefur verið rætt í kvöld er nákvæmlega sú umræða sem við kölluðum eftir en tókst ekki að ná fram þá vegna þess að þá fór fólk í skotgrafirnar og dró samasemmerki á milli þess að borga meira og fá forgang.

En mergurinn málsins er að framlögin á fjárlögum stjórna þessu. Nú var ekki vilji til að auka þau. Gallinn er bara sá, eins og fleiri en einn hv. þingmaður hefur bent á, að hættan er sú að fleiri læknar komi í kjölfarið. Sé ekki áframhaldandi vilji hjá Alþingi til að leggja meira í þennan pott á fjárlögum, þ.e. sérfræðilækningar, þá er viðbúið að samningaviðræður við tilteknar sérfræðistéttir strandi eins og þessar. Þá er hætt við að aðrir læknar fari sömu leið náist ekki samningar.

Hvað lagði títtnefnd nefnd, kennd við ákveðinn þingmann, hins vegar til í þessu samhengi? Hæstv. heilbrigðisráðherra sagði með réttu að frumvarpið sem von er á á næstunni fjalli um samningsumboð og kauprétt ráðherrans. Hún lagði ekki til að ráðherrann ætti að taka afstöðu einn og sér, pólitískur ráðherra, til þess hvaða verk væri keypt. Hún lagði heldur ekki til að það væru, í þessu tilviki hjartalæknar, sem ættu að ákveða hve mikið þeir seldu ríkinu. Hvað lagði nefndin til? Til að koma í veg fyrir þá stöðu sem upp er komin núna lagði hún til að komið yrði á fót einum kaupanda heilbrigðisþjónustunnar og að samningarnir væru á einni hendi innan stjórnsýslunnar. Til hvers? Jú, til að tryggja yfirsýn.

Nefndin lagði jafnframt mikla áherslu á að til grundvallar stefnumörkun, áætlanagerð og öllum kaupum á heilbrigðisþjónustu, lægi eitthvað sem héti þarfagreining. Hvað segir þarfagreiningin okkur núna er við ræðum um samninga við hjartalækna og hve stór hluti þeirra af greiðslum til hjartalækna hafði verið fyrir viðtal og skoðun. Menn telja að ekki hafi verið þörf fyrir öll þessi viðtöl og alla þessa skoðun. Þar hlýtur að liggja til grundvallar þarfagreining. Hún á ekki að vera á hendi stjórnmálamanna eða þeirra sérfræðinga sem selja þjónustuna. Við lögðum til að sjálfstæð þverfagleg ráðgefandi nefnd sem veitti, m.a. ráðherra og þessu samningsumboði á einni hendi, ráðgjöf um hvaða verk ætti að kaupa. Henni bæri og að gefa ráð um viðskiptahætti, útboð, kaup eða bara beina samninga. Við lögðum til að hún mundi meta beiðnir um kaup á nýjum verkum eða nýjum aðferðum í heilbrigðisþjónustu. Með tilliti til hvers? Gagnreyndrar þekkingar, hagkvæmni, notagildis og ábata samfélagsins. Þetta á að ráða því sem við kaupum miklu frekar en fyrir fram ákveðin stærð eða fjárhæð sem Alþingi ákveður.

Ég lagði mikla áherslu á það í þessari vinnu að nefndin yrði líka ráðgefandi fyrir þingið. Þegar upp koma deilur um að fjárlögin standi ekki undir þeim kostnaði sem heilbrigðisþjónustan og sjúklingar kalla eftir þá þyrfti þingið líka að geta fengið faglega sjálfstæða ráðgjöf því þetta er ekki pólitík. Pólitíkin á ekki að fjalla um þetta.

Við lögðum líka til að nefndin veitti ráðgjöf um hvað falli undir opinbera tryggingavernd, þ.e. hvað almannatryggingar eiga að greiða. Við skulum ekki gleyma því. Hér hefur verið rætt um tvöfalt kerfi. Við erum á vissan hátt með tvöfalt kerfi. Við erum með sálfræðinga en enga greiðsluþátttöku í kostnaði vegna þeirra. Það kom til tals í dag í andsvörum og hv. þingmaður Ásta Ragnheiður Jóhannesdóttir fjallaði um það áðan. Hún vildi meina að það þyrfti samninga við sálfræðinga. Ráðherra getur þess vegna sett reglugerð um kostnaðarþátttöku vegna þeirra nákvæmlega eins og gert var með sérfræðilæknana. Við erum með sálfræðingana utan greiðsluþátttöku, eins tannlækningar fyrir fullorðna og lýtalækningar. Hvað verður næst eða verður ekki næst? Það þarf faglegar forsendur fyrir þessari ákvörðun þannig að við lendum ekki í þeirri stöðu, eins og hæstv. ráðherra lenti í núna eftir þriggja mánaða samningaþref, að menn segi sig frá samningi. Við verðum að geta rökstutt þetta faglega, hvað við kaupum og hvað við kaupum ekki. Við lögðum líka til að nefndin mundi meta þarfir íbúa fyrir mismunandi heilbrigðisþjónustu, gagnsemi og á hvaða stigi heilbrigðisþjónustan ætti að vera.

Þessu vildi ég, herra forseti, halda til haga í þessari umræðu. Umræðan sem hefur orðið í tilefni af þessu litla og einfalda frumvarpi hefur meira og minna snúist um það sem Jónínunefndin hvatti til að fjallað yrði um í þeirri skýrslu sem hún gaf frá sér.

Svo ætla ég að taka fram, af því að hv. þm. Ágúst Ólafur, að mig minnir, ég vona að ég hafi hann ekki fyrir rangri sök, kallaði eftir því hver væri stefnan: Það er a.m.k. ekki mín stefna að þeim læknum fjölgi sem eru í sömu stöðu og hjartalæknar. Þetta er ekki stefna Framsóknarflokksins heldur. Það er ekki stefna þess flokks að vera með tvöfalt kerfi.

Til að halda því til haga þá er auðvitað tiltekinn munur að þótt báðir geti leitað beint til sérfræðings þá eiga hinir efnaminni ekki kost á því vegna þess að þeir hafa ekki efni á því. Við skulum ekki gleyma því, vegna þess að ég geri ráð fyrir að einhugur sé um að þetta frumvarp fari til heilbrigðisnefndar og verði afgreitt þaðan, að með þessari lagabreytingu er ætlunin að standa vörð um, og með reglugerðinni sem ráðherra setur, ótvíræðan rétt okkar til sjúkratryggingaverndar. Sá réttur er fyrir hendi. Reglugerðin var nauðsynleg til að standa vörð um þann meginrétt sem við eigum. Öðruvísi var ekki hægt að uppfylla þau réttindi og þær skyldur sem ríkið hefur gagnvart sjúklingum.

Ég vil aðeins árétta það í lokin, herra forseti, að það er eiginlega þrenns konar grundvöllur fyrir greiðsluþátttöku almannatrygginga. Þetta vil ég sérstaklega árétta í lokin vegna spurninga hv. þm. Ástu Ragnheiðar Jóhannesdóttur til ráðherra. Í frumvarpinu núna, sem ætlað er að gera það enn þá skýrara, er nefndur þrenns konar grundvöllur fyrir greiðsluþátttöku. Í 32. gr. segir, með leyfi forseta:

„Sjúkratrygging samkvæmt lögum þessum tekur til heilbrigðisþjónustu, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sem ákveðið hefur verið með lögum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.“

Forsendan er ekki bara samningur. Það þarf eitthvað af þessu þrennu að vera til staðar. Hæstv. ráðherra notar reglugerðarheimildina í niðurlagi 36. gr. til að tryggja þeim sem eru sjúkratryggðir þessa endurgreiðslu sem þeir ella hefðu ekki haft forsendu fyrir.