heilbrigðisþjónusta.

Virðulegur forseti. Ég mæli hér fyrir frumvarpi til nýrra laga um heilbrigðisþjónustu. Frumvarpið er samið af nefnd sem skipuð var af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra í október 2003 til að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu. Í nefndinni áttu sæti fulltrúar allra stjórnmálaflokka sem sæti eiga á Alþingi auk fulltrúa Læknafélags Íslands og Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, landlæknir, fulltrúar sjúklingasamtaka, aðila vinnumarkaðarins o.fl.

Nefndin skilaði tillögum sínum í apríl síðastliðnum og er frumvarpið sem ég mæli nú fyrir að mestu í samræmi við tillögur nefndarinnar. Jafnframt skilaði nefndin drögum að frumvarpi til laga um embætti landlæknis, sem lagt er fram samhliða þessu frumvarpi. Grundvallarákvæði um starfsemi landlæknisembættisins er nú í lögum um heilbrigðisþjónustu en auk þess eru ákvæði um embættið í fjölda annarra laga. Nefndin taldi nauðsynlegt að endurskoða og útfæra nánar ákvæði um landlæknisembættið og lagði til að sett yrðu sérlög um það.

Auk þess hefur ráðuneytið samið frumvarp til nýrra laga um Heyrnar- og talmeinastöð, sem einnig er lagt fram samhliða þessu frumvarpi en núgildandi ákvæði um stöðina eru í lögum um heilbrigðisþjónustu. Grundvallarákvæði um landlæknisembættið og um Heyrnar- og talmeinastöð falla því brott verði þetta frumvarp að lögum og er því gert ráð fyrir að þessi þrjú frumvörp verði afgreidd samhliða á þinginu.

Núgildandi lög um heilbrigðisþjónustu eru að stofni til frá árinu 1973. Þótt ýmsar breytingar hafi verið gerðar á lögunum frá þeim tíma er ljóst að lögin þarfnast heildstæðrar endurskoðunar, einkum hvað varðar ákvæði laganna um skipulag heilbrigðisþjónustunnar, stjórn heilbrigðisstofnana, eftirlit með rekstri heilbrigðisþjónustu og samninga um heilbrigðisþjónustu.

Eins og rakið er í athugasemdum með frumvarpinu eru meginmarkmið frumvarpsins fjögur. Í fyrsta lagi að mæla með skýrum hætti fyrir um grunnskipulag hins opinbera heilbrigðisþjónustukerfis. Í öðru lagi að setja ráðherra og öðrum heilbrigðisyfirvöldum og heilbrigðisstofnunum skýran lagaramma. Í þriðja lagi að tryggja virkt eftirlit með heilbrigðisþjónustu og gæðum hennar og í fjórða lagi að skilgreina nánar stefnumótunarhlutverk ráðherra innan marka laganna og tryggja að hann hafi á hverjum tíma fullnægjandi valdheimild til að framfylgja stefnu sinni, m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna og hvar þjónustan skuli veitt.

Á Íslandi hefur ríkt góð sátt um þá grundvallarstefnu að hér skuli rekið opinbert heilbrigðisþjónustukerfi sem veiti heilbrigðisþjónustu á samfélagslegum forsendum þar sem þegnarnir eigi jafnan rétt til þjónustunnar. Þetta er samfélagsstefna sem byggir á sjónarmiðunum um mannúð, jöfnuð og samtryggingu. Er frumvarpinu sem ég mæli nú fyrir ætlað að styrkja og treysta undirstöður slíks heilbrigðisþjónustukerfis hér á landi.

Nútímaheilbrigðisþjónusta er í senn margslungin og flókin. Meðferðarúrræði breytast hratt og verða stöðugt sérhæfðari vegna framfara í læknavísindum og öðrum heilbrigðisgreinum. Heilbrigðisstarfsmenn, heilbrigðisstofnanir og heilbrigðisyfirvöld hafa tekið fullan þátt í þeirri framþróun með þeim árangri að Íslendingar eru í fremstu röð þjóða á sviði heilbrigðisþjónustu. Frumvarpinu er ætlað að veita viðspyrnu til frekari framþróunar og eflingar heilbrigðisþjónustu bæði innan og utan heilbrigðisstofnana sem reknar eru af ríkinu.

Samkvæmt frumvarpinu skal landinu skipt upp í heilbrigðisumdæmi og skulu mörk þeirra ákveðin með reglugerð. Í tillögum nefndarinnar sem samdi frumvarpið var gert ráð fyrir því að landinu yrði skipt í tiltölulega stór heilbrigðisumdæmi og innan hvers þeirra yrði starfrækt ein heilbrigðisstofnun sem sæi um og bæri ábyrgð á veitingu almennrar heilbrigðisþjónustu í umdæminu. Fólu tillögur nefndarinnar þannig í sér nokkuð umfangsmiklar áætlanir um sameiningu heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni með svipuðum hætti og orðið hefur á Austurlandi og Suðurlandi.

Þótt reynslan af sameiningu heilbrigðisstofnana á Austurlandi og Suðurlandi hafi almennt verið góð og frekari sameiningar heilbrigðisstofnana því frekar álitlegur kostur á mörgum svæðum tel ég nauðsynlegt að góð sátt ríki um slíkar breytingar meðal heimamanna enda er það ein meginforsenda þess að vel takist til við framkvæmd sameiningar. Frumvarpinu hefur því verið breytt þannig að heimilt verður að starfrækja fleiri en eina heilbrigðisstofnun í hverju heilbrigðisumdæmi. Nú er því gert ráð fyrir að unnið verði að sameiningu heilbrigðisstofnana á sama grundvelli og gert hefur verið hingað til með samráði og samvinnu við þá aðila sem málið varðar enda sé talið að sameiningin sé til þess fallin að bæta og efla gæði þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á viðkomandi svæði. Með þessum breytingum verður ákvörðun um skiptingu landsins í heilbrigðisumdæmi óháð ákvörðunum um sameiningu heilbrigðisstofnana og mun samþykkt frumvarpsins því ekki knýja á um sameiningu heilbrigðisstofnana eins og tillögur nefndarinnar gerðu ráð fyrir.

Á hinn bóginn gerir frumvarpið ráð fyrir að heilbrigðisstofnanir sem veita almenna heilbrigðisþjónustu í sama umdæmi hafi með sér samstarf um skipulag heilbrigðisþjónustu á svæðinu. Er heilbrigðisumdæmunum þannig ætlað að skapa ákveðna umgjörð við skipulagningu almennrar heilbrigðisþjónustu í landinu og tryggja að í hverju heilbrigðisumdæmi sé veitt sú heilbrigðisþjónusta sem veita ber samkvæmt frumvarpinu. Hérna er sem sagt um samstarf að ræða en ekki einhverja nýja mikla yfirbyggingu.

Heimildir ráðherra til að ákveða sameiningu heilbrigðisstofnana verða því óbreyttar frá núgildandi lögum að öðru leyti en því að skylt verður að hafa samráð við sveitarfélög og samtök sveitarfélaga áður en ákvörðun um sameiningu er tekin og er það í samræmi við það sjónarmið mitt að sameining heilbrigðisstofnana skuli ekki ákveðin nema að höfðu samráði við heimamenn. Miðað við það sem nú gildir er því verið að bæta við að það eigi að hafa samráð um sameiningar. Það er því meira ferli sem fer fram samkvæmt þessum lögum, verði þau samþykkt, en gerð er krafa um í dag.

Í frumvarpinu er heilbrigðisþjónustu skipt í tvo meginflokka, þ.e. almenna heilbrigðisþjónustu annars vegar og sérhæfða heilbrigðisþjónustu hins vegar. Undir almenna heilbrigðisþjónustu fellur heilsugæsluþjónustan, almenn sjúkrahúsþjónusta og hjúkrunarþjónusta í hjúkrunarrýmum stofnana, þar með talið á hjúkrunarheimilum. Í frumvarpinu er mælt fyrir um starfrækslu heilsugæslustöðva umdæmissjúkrahúsa og hjúkrunarrýma í hverju heilbrigðisumdæmi þannig að tryggt sé að allir landsmenn hafi aðgengi að grunnþjónustu í heimabyggð. Undir sérhæfða heilbrigðisþjónustu fellur hins vegar sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, þjónusta sérhæfðra heilbrigðisstofnana og heilbrigðisþjónusta sem veitt er á starfsstofum lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Frumvarpið gerir ráð fyrir því að sérhæfð sjúkrahúsþjónusta fyrir alla landsmenn verði veitt á Landspítala og á sjúkrahúsinu á Akureyri. Frumvarpið gerir þó ráð fyrir því að önnur sjúkrahús geti, eins og nú er raunin, sinnt tiltekinni sérhæfðri sjúkrahúsþjónustu samkvæmt ákvörðun ráðherra eða samningum við Landspítala eða sjúkrahúsið á Akureyri.

Í frumvarpinu er lögð áhersla á stefnumótunarhlutverk ráðherra og eru heimildir hans til að skipuleggja þá heilbrigðisþjónustu sem veitt er af ríkinu eða með greiðsluþátttöku ríkisins styrktar verulega í frumvarpinu. Ljóst er að heimild ráðherra til að semja við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðra rekstraraðila um veitingu heilbrigðisþjónustu er afar mikilvægt stjórntæki í höndum ráðherra, m.a. um forgangsröðun verkefna. Til að þetta stjórntæki ráðherra sé virkt verður að tryggja að hann hafi á hverjum tíma fullnægjandi lagaheimildir til að haga samningsgerð sinni þannig að hann geti hrundið í framkvæmd stefnumörkun sinni í heilbrigðismálum.

Kostnaður við rekstur heilbrigðisþjónustu er mikill og við því að búast að hann fari vaxandi á komandi árum með hækkandi meðalaldri landsmanna. Þótt þessum fjármunum sé almennt vel varið má öllum vera ljós nauðsyn virkrar stjórnunar og aðhalds. Því er nauðsynlegt að ráðherra hafi skýrar og ótvíræðar heimildir til að marka stefnu um heilbrigðisþjónustu innan marka laganna og til að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, m.a. með samningum eða með því að hafna samningsgerð.

Í frumvarpinu er leitast við að tryggja að ráðherra hafi nauðsynlega valdheimild til að stýra hinu opinbera heilbrigðiskerfi og skipuleggja það innan ramma laganna og ákveða hvort og þá í hvaða mæli tiltekin heilbrigðisþjónusta sé veitt með greiðsluþátttöku ríkisins, hvar hún sé veitt og af hverjum. Þá eru heimildir einstakra heilbrigðisstofnana til samninga eftir atvikum með leyfi ráðherra auknar.

Það hefur lengi verið stefna heilbrigðisyfirvalda að leggja skuli áherslu á uppbyggingu heilsugæslu í landinu þannig að hún geti sinnt grunnþörfum allra landsmanna fyrir heilbrigðisþjónustu. Heilsugæsluþjónustan er persónuleg nærþjónusta sem ætlað er að veita einstaklingum og fjölskyldum tiltekið öryggi. Heilsugæslunni er ekki aðeins ætlað að veita heilbrigðisþjónustu heldur er hlutverk hennar jafnframt að leiðbeina sjúklingum og vísa þeim áfram í heilbrigðiskerfinu þannig að þeir fái ávallt bestu heilbrigðisþjónustu sem völ er á í samræmi við þarfir sínar. Í frumvarpinu er því lögð áhersla á að ráðherra skipuleggi heilbrigðisþjónustu þannig að hún sé ávallt veitt á viðeigandi þjónustustigi og að heilsugæslan sé að jafnaði fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Þetta byggir jafnframt á því að heilsugæslulæknar séu almennt hæfastir til að leggja mat á það á hvaða þjónustustigi rétt sé að meðhöndla sjúkling þegar hann leitar sér heilbrigðisþjónustu vegna óskilgreinds sjúkdóms eða meins í fyrsta skipti og til að leiðbeina honum í því sambandi. Í því ljósi verður það að teljast eðlilegt markmið laga um heilbrigðisþjónustu að heilsugæslan sé að jafnaði fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Þá er til þess að líta að mikið starf hefur verið unnið í uppbyggingu heilsugæslunnar á undanförnum árum og sýna athuganir sem landlæknir hefur gert á einstökum heilsugæslustöðvum að þeim gangi almennt vel að anna eftirspurn og að biðtími sjúklinga sé að jafnaði innan marka sem telja má viðunandi. Með áframhaldandi uppbyggingu heilsugæslunnar er því ekki óraunhæft að ætla að unnt sé að auka hlutverk hennar í framtíðinni og legg ég áherslu á að svo verði.

Á undanförnum árum hafa verið gerðar talsverðar breytingar á stjórnun opinberra stofnana. Þær hafa fyrst og fremst miðað að því að auka vald og ábyrgð forstöðumanna sem æðstu yfirmanna hverrar stofnunar. Breytingarnar voru gerðar á árunum 1996 og 1997, með lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins og lögum um fjárreiður ríkisins. Í frumvarpinu eru ákvæði um stöðu forstöðumanna heilbrigðisstofnana samræmd almennum ákvæðum fyrrgreindra laga um forstöðumenn ríkisstofnana. Þannig bera forstöðumenn eða forstjórar, eins og þeir eru nefndir í frumvarpinu, allra heilbrigðisstofnana ótvírætt óskipta ábyrgð gagnvart ráðherra bæði á rekstri og þjónustu sinnar stofnunar en tekið er fram að faglegir yfirstjórnendur beri ábyrgð á faglegri þjónustu gagnvart forstjóra.

Starfsemi læknaráða og hjúkrunarráða innan heilbrigðisstofnana hefur í gegnum tíðina haft mikla þýðingu fyrir faglega starfsemi þeirra heilbrigðisstofnana þar sem þau hafa starfað. Hafa ráðin veitt stjórnendum stuðning og aðhald í mikilvægum málum sem varða faglega starfsemi stofnunarinnar. Svokölluð fagráð með þátttöku allra heilbrigðisstétta innan stofnunar hafa hins vegar ekki svo vitað sé verið starfrækt innan heilbrigðisstofnana hér á landi. Ýmis veigamikil rök mæla þó með starfrækslu slíkra ráða. Vegur þar þyngst að með starfrækslu fagráða má tryggja að allar heilbrigðisstéttir innan viðkomandi heilbrigðisstofnunar eigi aðkomu að mikilvægum ákvörðunum um heilbrigðisþjónustu stofnunar en ekki einungis læknar og hjúkrunarfræðingar. Þá má ætla að fagráð geti verið góður vettvangur fyrir umræðu, samráð og samvinnu milli heilbrigðisstétta innan stofnunar og loks má ætla að fagráð geti að ýmsu leyti verið færari en sérráð einstakra fagstétta til að veita forstjóra og framkvæmdastjórn heildstæða og eftir atvikum þverfaglega ráðgjöf og álit um fagleg málefni stofnunar. Í frumvarpinu er því lagt til að heimild til að starfrækja fagráð heilbrigðisstofnana, sem geti með samþykki viðkomandi stétta komið í stað læknaráðs og hjúkrunarráðs.

Landspítali – háskólasjúkrahús er þungamiðja sérhæfðrar sjúkrahúsþjónustu hér á landi og gegnir lykilhlutverki við veitingu sérfræðiþjónustu í flestum greinum læknisfræði og hjúkrunar. Engin ákvæði eru þó í lögum um hlutverk spítalans. Í því frumvarpi sem hér er til umræðu er lagt til að staða spítalans sem aðalsjúkrahúss landsins og háskólasjúkrahúss verði staðfest í lögum og meginverkefni hans skilgreind.

Þótt Landspítalinn sé stór stofnun á íslenskan mælikvarða er hann þó ekki stór í samanburði við sjúkrahús með sambærileg verksvið í öðrum löndum. Má öllum vera ljóst að hér á landi verður einungis með góðu móti starfrækt eitt slíkt fjölgreinasjúkrahús og byggði sameining sjúkrahúsanna í Reykjavík árið 2000 á því sjónarmiði. Þótt ýmis vandamál og spenna hafi vissulega komið upp við þá sameiningu, eins og eðlilegt er, hefur það sýnt sig svo ekki verður um villst að ákvörðunin var rétt og tímabær. Þó ber jafnframt að hafa í huga að fullur ávinningur, jafnt faglegur sem fjárhagslegur, næst ekki fyrr en sameining spítalans og starfsemi hefur verið sameinuð í nýrri sjúkrahúsbyggingu við Hringbraut í samræmi við þær áætlanir sem nú liggja fyrir.

Starfsemi sjúkrahússins á Akureyri hefur eflst verulega á undanförnum árum, m.a. í tengslum við uppbyggingu háskólanáms í heilbrigðisvísindum við Háskólann á Akureyri. Í frumvarpinu er lagt til að staða sjúkrahússins sem kennslusjúkrahúss verði lögfest og meginverkefni sjúkrahússins skilgreind en sjúkrahúsinu er jafnframt ætlað að vera kjölfesta sérhæfðrar sjúkrahúsþjónustu á landsbyggðinni og varasjúkrahús Landspítalans.

Í frumvarpi þessu og frumvarpi til laga um embætti landlæknis er lögð mikil áhersla á að tryggja gæði heilbrigðisþjónustunnar og efla eftirlit heilbrigðisyfirvalda með því að hún uppfylli á hverjum tíma þær faglegu kröfur sem gerðar eru til hennar. Í því skyni verður sett reglugerð um faglegar lágmarkskröfur til reksturs heilbrigðisþjónustu á einstökum sviðum og verður óheimilt að hefja rekstur á heilbrigðisþjónustu nema landlæknir hafi áður tekið út og staðfest að faglegar kröfur séu uppfylltar. Þessum breytingum er jafnframt ætlað að tryggja samfellu í eftirliti landlæknis um leið og tryggt er að nýir aðilar sem hefja rekstur heilbrigðisþjónustu uppfylli faglegar kröfur.

Í frumvarpinu er sett fram það nýmæli að sjúkrahús og aðrar sérhæfðar heilbrigðisstofnanir sem reknar eru af ríkinu geti með leyfi ráðherra skipulagt heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli fyrir ósjúkratryggða einstaklinga sem koma til landsins gagngert í því skyni að gangast undir tiltekna aðgerð eða meðferð enda skerði það ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar. Hér er um nýmæli að ræða sem ætlað er að veita sjúkrahúsum og sérhæfðum heilbrigðisstofnunum tækifæri til útrásar eða „útflutnings“ á sérhæfðri heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi. Er hugsanlegt að þarna séu tækifæri sem nýta má til hagsbóta fyrir íslenskt heilbrigðiskerfi og samfélagið í heild sinni. Þá má ætla að starfsemi af þessu tagi geti styrkt og eflt læknavísindin hér á landi, t.d. á þeim sviðum þar sem óraunhæft eða óhagkvæmt hefur talist að halda uppi starfsemi vegna fámennis. Gerir heimildin þannig ráð fyrir að heilbrigðisstofnanir sem fengið hafa slíka heimild geti markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða einstaklinga á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Sé heimildin nýtt verður að gera þá kröfu að veiting þjónustunnar hafi ekki áhrif á þá þjónustu sem sjúkratryggðum einstaklingum stendur til boða og er það áskilið í frumvarpinu. Rétt er að taka það skýrt fram að þessi heimild er einskorðuð við veitingu heilbrigðisþjónustu til ósjúkratryggðra einstaklinga sem hingað koma gagngert til að fá þjónustuna.

Ég vil að lokum ítreka það sem kom fram í ræðu minni hér á undan að horfið hefur verið frá áformum sem fólust í tillögum nefndarinnar sem samdi drög að frumvarpinu um víðtækar sameiningar heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni. Mun samþykkt frumvarpsins því ekki knýja á um slíkar sameiningar heldur verða ákvarðanir um slíkt í sama farvegi og verið hefur.

Ég vil líka, virðulegi forseti, draga það fram að hin fjölmenna nefnd sem starfaði að þessu frumvarpi og var skipuð fulltrúum frá öllum flokkum skilaði tillögunum án fyrirvara. Það var reyndar einn fyrirvari frá fulltrúa Samfylkingarinnar sem laut að 15% ákvæðinu sem sveitarfélögin greiddu í hjúkrunarrýmum sem voru inni á heilbrigðisstofnunum en nú hefur fallið úrskurður í því máli þannig að það mál er frá, má segja. Ég er því mjög ánægð með að pólitísk samstaða náðist um þetta frumvarp. Auðvitað hafa menn ýmsar skoðanir á innihaldi þess, sem ég virði, en ég tel mjög mikilvægt að málið fái góða umfjöllun í heilbrigðisnefnd þingsins því það er mikið framfaramál fyrir heilbrigðisþjónustu í landinu að þetta frumvarp nái fram að ganga. Frumvarpið endurspeglar að mestu niðurstöðuna í nefndinni fyrir utan það sem ég drap á áðan, þ.e. að búið er að gera verulegar breytingar þannig að það knýr ekki eins á um sameiningar og var í upphaflegum tillögum.

Virðulegur forseti. Ég hef nú gert grein fyrir helstu breytingum sem þetta frumvarp felur í sér og legg til að því verði vísað til hv. heilbrigðis- og trygginganefndar og til 2. umr. að lokinni þessari umræðu.