almannatryggingar o.fl.

Herra forseti. Við ræðum frumvarp til laga um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúkratryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra.

Rétt eins og heiti frumvarpsins ber með sér kallar umfjöllun um frumvarpið á mjög víðtæka umræðu um heilbrigðismál almennt, heilbrigðisþjónustuna við aldraða og fatlaða og við bætist að í dag eru málefni heilsugæslunnar mönnum á höfuðborgarsvæðinu sérstaklega ofarlega í huga.

Ljóst er að frumvarpið sem við ræðum átti að vera hluti af bandorminum svokallaða. Það er í eðli sínu hluti af afgreiðslu og frágangi á stjórnarsáttmálanum sem undirritaður var milli Sjálfstæðisflokks og Samfylkingar í vor og miðaðist við skiptingu ráðuneyta þar sem flokkarnir tveir fengu jafnmarga stóla þótt verkefnunum væri ekki endilega jafnskipt.

Bent hefur verið á að bandormurinn sé í mörgu tilliti illa undirbúinn. Allt það sem um það mál hefur verið sagt held ég að sé rétt og eigi við um þetta mál líka. Sem dæmi um slæman undirbúning þess má nefna að þegar leggja átti málin fyrir þingið tókst ekki að koma frumvarpinu um breytingu á þeim viðamiklu lögum, sem ég taldi upp áðan, inn í bandorminn. Það ætti að segja manni nokkuð og gefa skýringar á því sem hv. þm. Ásta Möller formaður heilbrigðisnefndar nefndi áðan að kannski eru ekki margir sem átta sig á því um hvað frumvarpið fjallar. Menn hafi þurft að spyrja spurninga, jafnvel þeir sem gerst ættu að þekkja og vinna á þessum stofnunum. Þeir eru kallaðir til á fund heilbrigðisnefndar til að ræða sjónarmið sín og koma með ábendingar og upplýsingar. Undirbúningur málsins er í skötulíki og til þess eins er málið fallið, að uppfylla ákvæði stjórnarsáttmálans um stólaskiptinguna og verkefnaflutninginn að þessu leyti milli félagsmálaráðherra og heilbrigðisráðherra. Ég kem kannski að þeirri togstreitu síðar sem ríkt hefur á milli ráðuneytanna tveggja, sem því miður er bæði gömul saga og ný, um verkefnaflutning frá ríki til sveitarfélaga á því sviði þjónustu sem við fjöllum um, öldrunarþjónustu og félagsþjónustu við fatlaða.

Lélegur og ónógur undirbúningur hefur verið gagnrýndur og jafnframt að ekki skuli vera gert ráð fyrir að setning laganna kosti svo sem eina krónu á næsta ári, 2008, þótt lögin sem slík eigi að taka gildi 1. janúar nk. Í umsögn frá fjárlagaskrifstofu fjármálaráðuneytis segir að í meginatriðum feli frumvarpið í sér orðalagsbreytingar tengdar flutningnum á milli ráðuneyta og því sé ekki nauðsynlegt að gera ráð fyrir auknum kostnaði heldur færslum fjárheimilda á milli ráðuneyta. Fjárlagaskrifstofa fjármálaráðuneytis bendir á að elstu efnisbreytingar séu þær að sett verði á fót ný stofnun undir heilbrigðisráðuneyti sem sjá muni um sjúkra- og slysatryggingar ásamt kaupum á heilbrigðisþjónustu. Verið er að fjalla um 18. gr. sem aðrir hv. þingmenn hafa talað um á undan mér í dag. — Kveðjum við nú hæstv. iðnaðarráðherra úr salnum.

Fram kemur að hlutverk stofnunarinnar eigi að skilgreina nánar í sérstöku frumvarpi á vorþingi og að kostnaðarmeta eigi það þá. Í 18. gr. er lýst yfir að koma eigi með frumvarp um hina nýju stofnun og að hún eigi að taka til starfa 1. september nk. Mun hún vera komin í fullan rekstur 1. september 2008 eða fyrr, eins og segir í athugasemdum við frumvarpið.

Af þessu leiðir að algerlega er ónauðsynlegt, óháð öðrum greinum og efni frumvarpsins, að hafa 18. gr. inni en fyrsta mgr. til bráðabirgða hljóðar svo, með leyfi forseta:

„Við lögin bætist ákvæði til bráðabirgða sem orðast svo: Starfrækja skal stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem hefur m.a. það hlutverk að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu og framkvæmd þeirra málaflokka almannatrygginga sem heyra undir heilbrigðisráðherra. Ráðherra skipar forstjóra stofnunarinnar til fimm ára í senn. Forstjóri skal hafa lokið námi á háskólastigi. Forstjóri ræður aðra starfsmenn stofnunarinnar og annast daglegan rekstur hennar. Ráðherra skipar fimm menn í stjórn stofnunarinnar og skal einn skipaður formaður stjórnar og annar varaformaður. Ráðherra setur stjórninni erindisbréf.“

Ég hlýt að spyrja hæstv. ráðherra sem mælti fyrir frumvarpinu hvenær til standi að skipa þessa fimm menn í stjórn stofnunarinnar og hvenær til standi að skipa forstjóra stofnunarinnar til fimm ára, þann sem á að hafa lokið námi á háskólastigi, eins og bent var á fyrr í dag. Stendur ef til vill til að láta gildistöku laganna verða til þess að eftir áramót verði auglýst eftir forstjóra í stofnunina sem ekki verður búið að setja frumvarp um og ekki á að taka til starfa fyrr en 1. september eða fyrr, og á kannski að skipa fimm menn í stjórn stofnunarinnar? Er það þess vegna sem svo mikið liggur á að gildistaka ákvæðisins verði 1. janúar nk., vegna þess að í rauninni er ekkert annað sem kallað gæti á það? Greinin er algerlega óháð efni frumvarpsins. Hún er sett inn til bráðabirgða, eins og þar segir, en hún á að taka gildi 1. janúar eins og aðrar greinar frumvarpsins. Síðan á að búa til frumvarp um stofnunina. Við skulum vona að það verði verði á hv. Alþingi.

Ég vil taka undir orð hv. þm. Jóns Björns Hákonarsonar fyrr í dag um að ekki sé gott að samþykkja lög um nýja stofnun sem ekki hefur verið rædd hér og ekki stendur til að ræða fyrr en á vorþingi. Ég legg áherslu á að vegna ágreinings um 18. gr. og vegna þess að hún er algerlega ónauðsynleg í ljósi annarra ákvæða frumvarpsins og vegna þess að henni er ekki ætlað að koma til framkvæmda fyrr en næsta haust, er eðlilegt að taka hana út nema ráðherra ætli að drífa í að auglýsa eftir forstjóra stofnunar sem ekki er orðin til eða ráða stjórn í stofnun sem er ekki orðin til. Ég trúi varla að svo sé en nefni það hér til að benda á fáránleika þess að taka málið inn. Í rauninni er það alls ekki tilbúið til gildistöku og þess vegna gerum við tillögu um að málinu verði í heild vísað frá en erum, eins og komið hefur fram í umræðunni í dag, aðallega að tala um 18. gr. en reyndar 20. gr. líka og það sem fjallar um hjúkrunarheimilin. Þetta er það sem ég vildi nefna í upphafi máls míns um frumvarpið en ég hlýt að koma nánar inn á umfjöllunina sem hefur orðið minnihlutaálit úr hv. heilbrigðisnefnd og formaður nefndarinnar, hv. þm. Ásta Möller, var svo vingjarnleg að kalla misskilning.

Við leggjum mikla áherslu á það í áliti okkar að þegar gerðar eru miklar breytingar á heilbrigðisþjónustu og almannatryggingum verði að gæta þess að allir njóti jafns aðgangs að heilbrigðisþjónustunni, óháð efnahag og félagslegri stöðu. Við teljum að ekki megi með nokkru móti setja heilbrigðisþjónustu undir skilmála markaðskerfis þar sem hagnaðar- og viðskiptasjónarmið eru grundvöllur starfseminnar. Að því leyti vísum við í umsögn Alþýðusambands Íslands og sá varnagli er frá Alþýðusambandinu kominn í tilefni 18. gr. sem ég nefndi áðan um sérstaka innkaupastofnun fyrir heilbrigðisþjónustu.

Misskilningurinn sem hv. formaður heilbrigðisnefndar gerði að umfjöllunarefni — ef hann er misskilningur þá er hann ekki einungis misskilningur nefndarmanna í minni hluta í hv. heilbrigðisnefnd heldur hafa nokkrir umsagnaraðilar gert athugasemdir við frumvarpið með nákvæmlega sama hætti og við gerum. Í raun vísum við eingöngu til þeirra umsagna í áliti okkar. Landssamband eldri borgara lýsir yfir ánægju með frumvarpið og telur að það geti haft í för með sér algera umbyltingu á kjörum aldraðra í landinu. Það fagnar frumvarpinu og gerir engar athugasemdir við fyrstu 17 greinar frumvarpsins en þegar kemur að 18. gr. bendir Landssamband eldri borgara á að meðan ekki er nánar útfært hvernig stofnunin eigi að starfa sé erfitt að tjá sig um hana eðlilega. Það má í rauninni lesa út úr fleiri álitum eða umsögnum sem nefndinni bárust. Þegar kemur hins vegar að 20. gr., þ.e. tvískiptingu milli ráðuneyta sem hér hefur nokkuð verið fjallað um, yfirstjórn öldrunarmála sem fara á undir félags- og tryggingamálaráðherra en heilbrigðisráðherra fari með yfirstjórn heilbrigðisþjónustu við aldraða, bendir Landssamband eldri borgara á að tvískiptingin sé mikill galli á lögunum að þeirra mati og varar eindregið við henni. Í umsögninni segir, með leyfi forseta:

„Undanfarin ár hefur verið gerð tilraun til samþættingar heimaþjónustunnar og það kemur framkvæmdastjórn Landssambands eldri borgara á óvart að heimahjúkrunin skuli lögfest með þessu frumvarpi hjá heilbrigðisráðuneytinu.

Landssamband eldri borgara bendir líka á varðandi 27. gr. um mat á vistunarþörf að þar hljóti að skapast togstreita á milli ábyrgðar félagsmálaráðherra og heilbrigðisráðherra sem rýrir gildi laganna.“

Landssamband eldri borgara segir jafnframt varðandi 28. gr., um nánara fyrirkomulags vistunarmatsins, að framkvæmdin sem sé í höndum tveggja ráðuneyta virðist geta kollvarpað fyrri atriðum frumvarpsins bæði samkvæmt lagagreinum og greinargerðinni með frumvarpinu.

Í lok umsagnarinnar er bent á að Landssamband eldri borgara hafi ítrekað gert kröfu um að yfirstjórn málefna eldri borgara verði hjá einni stofnun þ.e. félagsmálaráðuneyti og flytjist innan tíðar til sveitarfélaga sem eiga, eins og við vitum, að fara úr félagsmálaráðuneyti í samgönguráðuneyti. Landssamband eldri borgara leggur áherslu á að Alþingi taki mið af athugasemdum þess.

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga fagnar því að unnið skuli að því að einfalda almannatryggingakerfið og fagnar því reyndar líka að koma eigi á fót sérstakri stofnun sem annist kaupgreiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu. Félagið gerir hins vegar mikla fyrirvara við 20. gr. Hér segir, með leyfi forseta, að félagið efist:

„… um ávinninginn af þeim breytingum sem boðaðar eru í 20. gr. frumvarpsins þ.e. að færa frá heilbrigðisráðherra til félagsmálaráðherra faglega yfirstjórn, fjármögnun, ákvörðun daggjalda og samskipti við stofnanir vegna annarrar þjónustu en heilbrigðisþjónustu, eins og segir í frumvarpinu.

Í athugasemdum við frumvarpið er sett fram það viðhorf að öldrun sé ekki sjúkdómur sem kalli á heilbrigðisþjónustu, heldur almenna öldrunar- og umönnunarþjónustu. Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga tekur undir það viðhorf að öldrun sé ekki sjúkdómur. Hins vegar er rétt að ítreka að öldrun fylgja oft sjúkdómar og aldraðir einstaklingar glíma oft við fjölþætta sjúkdóma. Þeir einstaklingar þurfa ekki aðeins öldrunar- og umönnunarþjónustu heldur faglega hjúkrunarþjónustu.“

Eins og glöggir þingmenn heyra tökum við þessi rök upp í okkar minnihlutaálit.

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga bendir á að launakostnaður er stærsti útgjaldaliðurinn í rekstri hjúkrunarheimila. Því hefur samsetning mannaflans sem starfar á hjúkrunarheimilunum veruleg áhrif á útgjöldin og félagið óttast og varar við því að slegið verði af faglegum kröfum um hjúkrunarþjónustu á öldrunarstofnunum gangi ákvæði 20. gr. frumvarpsins eftir. Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga bendir á að vandséð sé hvernig fjárveitingar til að tryggja nauðsynlega mönnun fagmenntaðs starfsfólks eigi að fást þegar fagleg yfirstjórn og fjármögnun er ekki í höndum heilbrigðisráðuneytis heldur í höndum félagsmálaráðuneytis. Í áliti þeirra kemur fram að flutningur á faglegri yfirstjórn og fjármögnun geti leitt til að áherslur breytist, sem yrði mikil þjónustuskerðing og afturför að mati félagsins. Félagið hvetur heilbrigðisnefnd og þar með Alþingi að endurskoða þessar hugmyndir um að færa faglega yfirstjórn og fjármögnun frá heilbrigðisráðuneyti til félagsmálaráðuneytis.

Ég get ekki séð, herra forseti, að mikill misskilningur sé fólginn í þessu áliti Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga. Vegna þeirra orða hv. formanns heilbrigðisnefndar hef ég talið nauðsynlegt að fara vandlega yfir þessar umsagnir. Þeirri yfirferð er ekki lokið því að sömu sjónarmið má lesa út úr varnaðarorðum í áliti Öryrkjabandalags Íslands og Alþýðusambands Íslands.

Ég vil líka vekja athygli á að Öryrkjabandalag Íslands bendir á að ekki sé gert ráð fyrir að fatlaðir og sjúkir eða aldraðir sitji við sama borð og aðrir. Það er ekki gert ráð fyrir því að fjármagn fylgi fötluðum heldur stofnunum og búsetuformi þegar Tryggingastofnun verður færð yfir til félagsmálaráðuneytisins. Vegna þessa leggur Öryrkjabandalagið til að gildistöku þessara laga verði frestað til 1. september 2008 og að málið verði vandlega undirbúið á næstu mánuðum. Það kann að vera, herra forseti, að í tillögu Öryrkjabandalags Íslands sé kominn grunnur að samkomulagi. Eins og ég nefndi áðan væri jafnvel hægt að hugsa sér að 18. gr. sem slíkri yrði frestað.

Bæði Öryrkjabandalagið og Alþýðusambandið nefna að ekki sé gert ráð fyrir kostnaði við þessa nýju stofnun en Alþýðusambandið bendir einnig á að á vegum forsætisráðherra er að störfum framkvæmdanefnd sem falið hefur verið það verkefni að endurskoða frá grunni ákvæði laga, reglugerða og stjórnvaldsfyrirmæla varðandi nýtt örorkumat og eflingu endurhæfingar. Það sem kann að koma út úr þeirri nefnd mun kalla á frekari uppstokkun verkefna á milli þeirra tveggja ráðuneyta sem við erum að tala um, félagsmálaráðuneytis og heilbrigðisráðuneytis.

Í áliti Sambands íslenskra sveitarfélaga er lögð áhersla á að það eru ekki aðeins félagsmálaráðuneyti og heilbrigðisráðuneyti sem fara með yfirstjórn og fjármögnun þjónustu við aldraða heldur eru sveitarfélögin mjög stór þátttakandi á því sviði. Samband íslenskra sveitarfélaga bendir á að það sé mikilvægt að allir aðilar sem koma að skatta- og velferðarmálum starfi saman að því að tryggja að skatta- og þjónustukerfin virki vel saman. Sambandið leggur til að ráðuneytið beiti sér fyrir stofnun samráðsvettvangs um þessi mál, þ.e. um skatta- og velferðarmálin, og lýsir sig reiðubúið til þess að taka þátt í því starfi.

Sambandið er í meginatriðum sammála, og það er rétt að það komi fram, þeim áherslum sem koma fram í frumvarpinu þess efnis að þjónusta við aldraða sé að stærstum hluta velferðarmál en ekki heilbrigðismál og mun ég kannski aðeins koma að þeim þætti og kostnaðinum við hann hér síðar. Samband íslenskra sveitarfélaga telur að að líkindum muni sá aðskilnaður verkefna á milli ráðuneyta sem hér er lagður til auðvelda yfirfærslu þjónustu við aldraða frá ríki til sveitarfélaga. Þetta er það sem sveitarfélögin hafa kallað eftir og vonandi verður nú hægt að framkvæma.

Herra forseti. Það er ljóst að ef það er misskilningur hjá okkur, minni hlutanum í heilbrigðisnefnd, að það auki flækjustigið, eins og það var orðað í heilbrigðisnefnd, og að það geti orðið erfitt að leita eftir fjármunum til nýrra verkefna og bættrar þjónustu við aldraða þegar búið verður að skilja í raun á milli fjárveitingavalds og faglegs valds, þegar verið er að skilja á milli umönnunarþjónustu og heilbrigðisþjónustu eins og hér hefur verið nefnt, er ljóst að það er ekki einungis minni hlutinn sem er haldinn þessum mikla misskilningi, mjög margir aðrir aðilar og þeir sem gerst þekkja eru okkur sammála um það. Ég held að dæmið sem nefnt var fyrr í dag og Dýrleif Skjóldal tók hér upp, um föndrið, hvenær föndrið sem hinn aldraði sinnir verður að iðjuþjálfun, og hvenær fjármunirnir eigi að koma frá félagsmálaráðuneyti og hvenær þeir eigi að koma frá heilbrigðisráðuneyti, séu stóru spurningarnar sem þessir umsagnaraðilar eru að spyrja. Það á örugglega eftir að kalla á verulega erfiðleika hjá þessum stofnunum að þurfa að leita eftir samkomulagi við bæði ráðuneytin. Ég vil vekja athygli á að í umsögn Landssambands eldri borgara er bent á að mörg dæmi eru um að eitt ráðuneyti fari með yfirstjórn málaflokks þó að annað ráðuneyti sjái um einstaka þætti og það mætti kannski hafa til athugunar hér.

Ég nefndi áðan úr áliti Alþýðusambands Íslands og margir hafa nefnt það hér í dag að þjónusta við aldraða sé fyrst og fremst félagsleg þjónusta. Upplýst hefur verið í umræðunni í dag, og reyndar einnig í hv. heilbrigðisnefnd, að félagsleg úrræði, félagsleg þjónusta við íbúa eða fólk sem dvelur á hjúkrunarheimilum, er um 20% af kostnaðinum við rekstur slíkra heimila, 80% af kostnaðinum er vegna hjúkrunar. Maður hlýtur að spyrja sig hvort það sé virkilega þannig að aldraðir, sem sumir hverjir borga háar fjárhæðir til að komast inn á hjúkrunarheimili og borga jafnvel með sér á þessum hjúkrunarheimilum, séu jafnsettir öðrum í landinu þegar kemur að aðgangi að ókeypis eða ódýrri heilbrigðisþjónustu. Þetta er atriði sem ég tel að verði að skoða miklum mun betur. Ég hef reynt undanfarna daga, eftir að þetta var upplýst í heilbrigðisnefnd, að fá upplýsingar um kostnað aldraðra við dvöl á hjúkrunarheimilum en það er greinilegt að það er allflókið verkefni. Mér tókst ekki að fá þær í hendur fyrir þessa umræðu en reikna með að við getum kannski skoðað það betur eftir áramótin.

Það er mjög erfitt þegar komið er inn í sjúkrarúmið og inn á þessi hjúkrunarheimili, rétt eins og þegar menn eru komnir ofan í baðkarið, að gera sér grein fyrir því hvaða vatn kom úr heita krananum og hvað kom úr hinum kalda. Þetta verður að vera samþætt þjónusta á einni hendi og það á ekki að þurfa að slá af faglegum kröfum þó að svo sé.

Ég legg áherslu á það að lokum, herra forseti, að við leggjum sannarlega til hér að þessu máli verði vísað frá með rökstuddri dagskrá og er það í samræmi við álit minni hluta allsherjarnefndar hvað varðar bandorminn sem slíkan. Ég hef hins vegar nefnt það sem millilendingu, og það kann vel að vera að við 3. umr. geti myndast samstaða um slíkt, að 18. gr. verði frestað eða gildistöku laganna til 1. september eða þangað til nýtt frumvarp um nýja öldrunarstofnun verður lagt fyrir þingið.