135. löggjafarþing — 119. fundur,  9. sept. 2008.

sjúkratryggingar.

613. mál
[16:33]
Hlusta

Ágúst Ólafur Ágústsson (Sf):

Herra forseti. Það er markmið ríkisstjórnar Samfylkingar og Sjálfstæðisflokks að heilbrigðisþjónusta á Íslandi verði ávallt í fremstu röð. Rúmlega fjórðungi fjárlaga ríkisins er varið til heilbrigðismála og nýting fjármuna, skipulag og rekstur heilbrigðiskerfisins er því mál sem varðar alla. Jafnaðarmenn vilja tryggja jafnræði til heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og frá þeirri stefnu má aldrei hvika. Jafnaðarmenn vilja jafnframt nýta markaðsaðferðir þar sem það á við til að tryggja hagkvæmni, meðal annars í rekstri, án þess að það komi niður á jafnréttinu. Á sínum tíma setti Samfylkingin sér fjórar forsendur fyrir öllum breytingum í heilbrigðiskerfinu. Í fyrsta lagi að aðgengi allra landsmanna að heilbrigðiskerfinu sé óháð efnahag, í öðru lagi að þjónusta við sjúklinga batni, í þriðja lagi að beinn kostnaður við sjúklinga aukist ekki, í fjórða lagi að fjármunir hins opinbera nýtist vel. Herra forseti, þessi markmið og forsendur eru uppfyllt í þessu frumvarpi um sjúkratryggingastofnun sem hefur fengið mikla umfjöllun á vettvangi heilbrigðisnefndar, meiri en mörg önnur mál mörg undanfarin ár get ég fullyrt. Heilbrigðisnefnd fór ekki bara út fyrir landsteinana til að kynna sér málið heldur tók hún á móti um það bil 60 gestum sem verður að teljast einsdæmi. Í frumvarpinu segir, herra forseti, beinum orðum að aðgangur að heilbrigðiskerfinu verði óháður efnahag. Við þurfum ekki annað en líta á 1. gr. frumvarpsins til að sjá það. Ákvæðið felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða laganna.

Þá segir í 40. gr. frumvarpsins, með leyfi forseta:

„Við samningsgerð skal tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag. “

Einnig segir í greinargerð með frumvarpinu, með leyfi forseta:

„Ekki er um aukna gjaldtöku að ræða frá núgildandi ákvæðum laga um almannatryggingar og laga um heilbrigðisþjónustu.“

Í 43. gr. stendur beinlínis, með leyfi forseta:

„Um gjald sem sjúkratryggður greiðir fyrir þjónustuna fer skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald.“

Í greinargerð um þetta ákvæði stendur, með leyfi forseta:

„Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði samkvæmt 29. gr. frumvarpsins.“

Þetta þýðir á mannamáli að hér er verið að banna að fólk geti keypt sig fram fyrir röðina. Í þessu frumvarpi er verið að banna að fólk njóti fjárhagslegs forskots í heilbrigðiskerfinu.

Herra forseti. Þá erum við komin með þessi þrjú mikilvægu atriði á hreint: Þjónustan verður óháð efnahag. Það eru engar auknar gjaldtökuheimildir í frumvarpinu og það verður ekki leyfilegt að kaupa sig fram fyrir röðina. Það er nú ekki slæmt að mínu mati að ná þessu í gegn.

Í 39. gr. segir að sjúkratryggingastofnunin geri samninga við heilbrigðisstofnanir, samanber lög um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiði þeim endurgjald í samræmi við ákvæði samninganna.

Í athugasemd við þessa grein segir, með leyfi forseta:

„Ekki er gert ráð fyrir að stofnunin semji við fagfélög eða stéttarfélög eins og tíðkast hefur.“

Þetta er gríðarlega mikilvægt nýmæli að mínu mati. En þessu tengt er að sjálfsögðu mjög mikilvægt að vel sé búið að hinni nýju stofnun og vel sé til vandað varðandi kostnaðargreininguna. Meiri hluti heilbrigðisnefndar bendir á í fyrra nefndaráliti sínu að stofnunin þurfi að hafa breiða faglega þekkingu til að tryggja henni sterkt samningsumhverfi. Þannig þarf stofnunin að hafa á að skipa sérfræðiþekkingu sem tryggi að saman geti farið innan stofnunarinnar fagleg og fjárhagsleg hæfni til að meta sjálfstætt aðstæður við samningsgerð hverju sinni, mat á heilsufarslegum þörfum notenda almennt og þeirri áhættu sem kann að felast í tilteknum aðgerðum eða aðgerðaleysi aðila sérstaklega.

Herra forseti. Í þessum efnum getur verið dýrt að spara.

Í 38. gr. frumvarpsins segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Þetta ákvæði er nýmæli. Í athugasemdunum stendur, með leyfi forseta:

„Meginreglan er enn sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja fyrir samningar milli sjúkratryggingastofnunar og veitenda þjónustu ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstökum afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunar og viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að ákvæðið verði nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði.“

Hér er verið að koma, á mannamáli, í veg fyrir að myndist varanlegt ástand samningslausra lækna.

Herra forseti. Mig langar einnig að minnast aðeins á 40. gr. en þar kemur fram að við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skuli þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og í greinargerðinni stendur beinlínis, með leyfi forseta:

„Ekki er gert ráð fyrir að samið sé við einkaaðila um veitingu þjónustu ef slíkt raskar hinu opinbera þjónustukerfi. Þannig er ekki unnt að tína út ábatasömustu þjónustuþættina ef það þýðir að opinber stofnun missi hæfni til að veita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt.“

Þá vildum við í meiri hluta nefndarinnar leggja áherslu á að þegar samningar eru gerðir um tiltekna þjónustu verði þess gætt að samningar verði gerðir við fleiri en einn aðila til að gæta samkeppnis- og öryggissjónarmiða svo að tryggja megi að þekking aðila sem veita sambærilega þjónustu viðhaldist og að þeir sem eru í samkeppni um að veita tiltekna þjónustu detti ekki af markaðnum sem leiði til ástands sem líkja má við fákeppni innan viðkomandi sviðs. Jafnframt leggur meiri hlutinn áherslu á að í samningum um veitingu heilbrigðisþjónustu, hvort heldur um er að ræða opinbera aðila eða aðra, skuli semja um að viðkomandi taki að sér menntunar- og þjálfunarhlutverk, sé þess kostur, til að tryggja endurnýjun þekkingar innan viðkomandi sviðs.

Herra forseti. Ein stærstu framfaraskrefin í þessu frumvarpi eru skilin á milli kaupanda og veitenda þjónustunnar enda á það ekki að skipta máli hvernig kötturinn er á litinn sem fremi sem hann veiðir. Það er í anda þess sem nágrannaþjóðirnar hafa fyrir löngu gert og það er ekkert leyndarmál að sænska kerfið er sérstök fyrirmynd að þeirri uppstokkun sem hér á sér stað.

Eftir samþykkt þessa frumvarps verður ríkið hins vegar áfram aðalkaupandinn. Í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu á því. Það kemur fram að tæplega þriðjungur af útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu rennur nú til greiðslu fyrir þjónustu sem aðrir en ríkið veita og þar er nefnt að ýmsar öldrunarstofnanir, endurhæfingarstofnanir, einkareknar rannsókna- og læknastofur, heilsugæslustöðvar og sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðingar eru innan þess kerfis sem nú þegar er fyrir hendi. Enn fremur má nefna starfsemi félagasamtaka eins og Krabbameinsfélags Íslands, SÁÁ og endurhæfingarstöð Styrktarfélags lamaðra og fatlaðra sem dæmi um einkarekna heilbrigðisþjónustu sem vinstri grænir virðast ekki geta þolað. Starfsemi þessara aðila hefur (SJS: Þetta er útúrsnúningur.) alla tíð verið fjármögnuð úr opinberum sjóðum og þeim sem á þurfa að halda hefur verið tryggður aðgangur að þeirri þjónustu, svo gott sem, ef ekki algerlega að kostnaðarlausu.

Talsverð umræða var í nefndinni um hvort við værum að auka vald ráðherra um of. Því er ég ekki sammála. Það er ljóst að þegar ný lög um heilbrigðisþjónustu voru samþykkt fyrir nokkrum missirum jukust valdheimildir ráðherra. En það var eitt af markmiðunum með þeim breytingum sem þá voru samþykktar. Vald ráðherra þurfti að aukast enda gengur ekki að stjórnunin og stefnumótunin verði hjá undirstofnunum viðkomandi ráðuneytis. Við þurfum að styrkja heilbrigðisráðuneytið og það gerðum við þegar heilbrigðisþjónustulögin voru sett og ég minni á að allir flokkar þingsins samþykktu þær breytingar. Við erum hins vegar ekki að auka valdheimildir ráðherrans í þessu frumvarpi.

Herra forseti. Frumvarpið skerðir ekki réttindi sjúklinga. Er sérstaklega tekið fram að svo sé ekki og er vísað í lög um réttindi sjúklinga í frumvarpinu ásamt lögum um heilbrigðisþjónustu. Einkaaðilar sem munu sjá um eitthvað af þessari þjónustu munu ekki taka ákvarðanir um réttindi sjúklinga.

Frumvarpið tryggir betra eftirlit sömuleiðis með heilbrigðisþjónustunni, ekki síst hjá þeirri þjónustu sem nú þegar er í einkarekstri sem er um þriðjungur allrar heilbrigðisþjónustunnar. Eftirlitið mun liggja hjá ráðuneyti, landlækni og sjúkratryggingastofnuninni og eftir atvikum hjá Lyfjastofnun. Í framhaldsnefndaráliti frá heilbrigðisnefnd erum við einmitt að bæta við auknu eftirlitshlutverki hjá sjúkratryggingastofnun. Frumvarpið er því framfaraskref þegar kemur að eftirlitsþættinum og ég held, fyrst hér var rætt um Sóltún, að það mál hefði ekki komið upp ef við hefðum haft sjúkratryggingastofnun sem hefði samið á grundvelli ítarlegrar kostnaðargreiningar, faglegrar þekkingar og eftirlit, eins og er samkvæmt frumvarpinu, hefði verið við lýði.

Herra forseti. Almenn ánægja er með frumvarpið meðal umsagnaraðila og allt tal um að hér sé verið að innleiða eitthvert skelfilegt heilbrigðiskerfi á ekki við rök að styðjast. Við erum að feta í fótspor nágranna okkar á Norðurlöndunum þar sem bæði hægri menn og vinstri menn hafa stutt sambærilegar breytingar. Förum aðeins yfir hvað aðrir segja um þetta frumvarp fyrst hér eru einstaklingar í salnum sem leggja ekki trúnað á orð okkar sem styðjum ríkisstjórnina.

Landspítalinn segir, með leyfi forseta:

„Landspítali mælir eindregið með samþykkt þessa frumvarps og telur að með samþykkt þess sé stórt skref stigið í framfaraátt og leikreglur í samskiptum kaupenda og seljenda heilbrigðisþjónustu skýrar og mun auka til muna hagkvæmni í rekstri heilbrigðisþjónustunnar auk þess sem þessi lagasetning stuðlar að enn meiri gæðum þjónustunnar.“

Heilsugæslan á höfuðborgarsvæðinu segir, með leyfi forseta:

„Í heildina séð hefur verið vandað til frumvarpsvinnunnar, markmið frumvarpsins eru skýr og texti þess greinargóður. Í frumvarpinu er margt til bóta og fyrirhuguð styrking á hlutverki ríkisins sem kaupanda og kostnaðargreining heilbrigðisþjónustunnar mikið framfaraspor.“

Heilsugæslan á Akureyri segir, með leyfi forseta:

„Stjórnendur Heilsugæslunnar á Akureyri telja hugmyndafræði að nýju fyrirkomulagi og nýrri stofnun af hinu góða.“

Landlæknir segir, með leyfi forseta:

„Landlæknisembættið telur, eins og reyndar að ofan greinir, frumvarp þetta vera til mikilla bóta, skýra og skilgreina betur það umhverfi mismunandi rekstrarforma sem þegar hafa verið hér við lýði í mörg ár eða áratugi og jafnframt að veita þeirri hugsýn meira brautargengi.“

Annars staðar í umsögn landlæknis stendur, með leyfi forseta:

„Sérstakt fagnaðarefni er að þar kemur fram að allir sjúkratryggðir skuli njóta þjónustu, óháð efnahag.“

Sjúkrahúsið á Akureyri segir, með leyfi forseta:

„Það verður að teljast framfaraskref að heilbrigðisþjónustan í heild sé kostnaðargreind og tekin verði upp blönduð fjármögnun á heilbrigðisstofnunum og annars staðar þannig að fjármagn fylgi sjúklingum. Heilbrigðisstofnanir fái þá fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka.“

Landssamband eldri borgara segir, með leyfi forseta:

„Í fljótu bragði er frumvarpið vel unnið og ljóst er að það tekur mið af nútímalegum starfsháttum, rík áhersla er lögð á gæðaeftirlit, árangursstjórnun og kostnaðargreiningu.“

Í annarri umsögn frá Félagi eldri borgara stendur, með leyfi forseta:

„Markmiðið er meðal annars að auka áherslu á gæðaeftirlit, árangursstjórnun og kostnaðargreiningu sem FEB telur að verði til bóta.“

Læknaráð Landspítalans segir, með leyfi forseta:

„Stjórnvöld munu, í gegnum sjúkratryggingastofnun, óhjákvæmilega taka meiri þátt í því að forgangsraða þeirri þjónustu sem veitt er í heilbrigðiskerfinu í framtíðinni. Þeir kostir sem hlotist geta af þessari lagabreytingu eru m.a. betri nýting fjármuna í heilbrigðiskerfinu, aukin afköst og meiri gæði.“

Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga segir, með leyfi forseta:

„Fíh fagnar einnig hugmyndum um að komið verði á fót sérstakri stofnun sem heyri undir stjórn heilbrigðisráðherra og annist m.a. kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu (18. gr.). Náist það markmið stjórnvalda sem ítrekað er í almennum athugasemdum með frumvarpi þessu, að kostnaðargreina heilbrigðisþjónustu og að taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þannig að heilbrigðisstofnanir fái fjárveitingar í samræmi við þörf og verkefni þá verður það án efa til mikilla bóta bæði fyrir þá sem þjónustunnar njóta og þá sem hana veita.“

Að lokum segir Öryrkjabandalagið, með leyfi forseta:

„Markmið frumvarpsins eru skýr og það er jákvætt að stuðlað sé að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni í heilbrigðisþjónustu með hámarksgæði í huga. Jafnframt er það til bóta að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu óháð því hvort veitendur þjónustunnar séu opinberir aðilar, sjálfseignarstofnanir, einkafyrirtæki eða sjálfstætt starfandi einstaklingar.“

Herra forseti. Kjarni málsins er þessi: Hér er á ferðinni frumvarp sem tryggir að aðgangur að heilbrigðisþjónustu verður óháður efnahag. Það hefur engar nýjar gjaldtökuheimildir. Það bannar kaup fram fyrir röðina. Það kemur í veg fyrir einokunaraðstöðu heilbrigðisstétta gagnvart hinu opinbera. Það takmarkar möguleika lækna á að vera utan samninga. Það skerðir í engu rétt sjúklinga. Þá aðskilur frumvarpið veitanda og kaupanda þjónustunnar í anda sænsku leiðarinnar. Það kemur í veg fyrir að hæfni opinberrar stofnana sé skert með þeim hætti að einkaaðilar tíni ábatasömustu þjónustuþættina út. Loks tryggir frumvarpið að fjármagn fylgi sjúklingnum.

Öll þessi atriði hljóta að vera fagnaðarefni allra sem vilja setja hag sjúklinganna í forgang og, herra forseti, það erum við að gera með þessu frumvarpi.