140. löggjafarþing — 28. fundur,  30. nóv. 2011.

fjárlög 2012.

1. mál
[04:57]
Horfa

Eygló Harðardóttir (F):

Virðulegi forseti. Í morgun bar ég upp fyrirspurn hér undir liðnum störf þingsins til hv. þm. Álfheiðar Ingadóttur, formanns velferðarnefndar, varðandi orð sem komu fram í nefndaráliti meiri hluta velferðarnefndar um að ekki yrði gengið lengra í hagræðingu í heilbrigðisþjónustu án þess að skerða þjónustu og fækka störfum. Líka um það sem var mjög gagnrýnt í meirihlutaálitinu að ekki hefðu legið frammi neinar tillögur þegar velferðarnefnd fjallaði um málið um hvernig ætti að mæta niðurskurðinum hjá heilbrigðisstofnununum nema frá Landspítalanum.

Það kom mjög skýr krafa fram í nefndaráliti meiri hlutans og 1. minni hluta, sem ég vann, að áður en kæmi að lokaafgreiðslu fjárlaga yrði að liggja fyrir hvaða áhrif niðurskurðurinn hefði á einstaka stofnanir, staði og landsvæði. Jafnframt var áréttuð nauðsyn þess að stefna og áætlun til langs tíma lægi fyrir um fyrirkomulag heilbrigðisþjónustunnar og þann fjárlagaramma sem hún ætti að starfa innan.

Þetta var að mínu mati mjög harkalegt nefndarálit frá stuðningsmönnum ríkisstjórnarinnar, enda var það væntanlega nauðsynlegt til að hægt væri að tryggja það að þeir stjórnarliðar sem sátu í velferðarnefnd væru almennt tilbúnir að skrifa undir það.

Á föstudaginn var barst síðan greinargerð frá aðstoðarmanni velferðarráðherra þar sem lagðar voru til ákveðnar breytingar á uppsafnaðri aðhaldskröfu hjá heilbrigðisstofnunum og virðast breytingartillögur meiri hluta fjárlaganefndar mikið til byggja á þeirri greinargerð. En þrátt fyrir að þarna væri lagt til ákveðið viðbótarframlag til heilbrigðisstofnana, þrátt fyrir að dregið væri úr hagræðingarkröfunni um 140 milljónir, þyrfti Landspítalinn að hagræða um tæplega 500 milljónir og enn þyrfti að loka St. Jósefsspítala og líknardeild aldraðra á Landakoti og flytja réttargeðdeildina frá Sogni á Klepp, sem hefur verið einna helst verið gagnrýnt í tillögum Landspítalans. Ég nefni líka væntanlegar breytingar eða þá óvissu sem varðar t.d. Heilbrigðisstofnun Vestmannaeyja og Heilbrigðisstofnun Vestfjarða. Síðan væri hægt að halda áfram og fara í gegnum hverja stofnun fyrir sig.

Hv. formaður velferðarnefndar, sem er því miður ekki í salnum núna, svaraði mér því til að ég skyldi hlusta á ræðu hennar seinna í umræðunum, sem hún hélt reyndar fyrr í kvöld, til að fá svör við spurningum mínum um hvernig henni litist á tillögur velferðarráðuneytisins um niðurskurð í heilbrigðiskerfinu og hvort hún sæi einhverja stefnu í því eða hvort þær væru bara meira af því sama, hver langtímaramminn væri og hvort menn mættu eiga von á áframhaldandi niðurskurði, áframhaldandi tilfærslu kostnaðar vegna sjúklinga og þjónustu á einkastofu. Mér fannst óskaplega lítið um svör við spurningum mínum. Hv. þingmaður fór hins vegar í gegnum nefndarálit sitt og annarra stjórnarliða og færði raunar þau rök fyrir því í ræðu sinni að álitið varðaði ekki fjárlagagerðina fyrir árið í ár nema að litlu leyti heldur fjárlög ársins 2013 og athugasemdirnar sem komu hér fram eða ábendingarnar væru því meira ábendingar til að koma á framfæri þegar menn færu að huga að fjárlagagerðinni fyrir þarnæsta ár.

Þegar nefndarálit meiri hlutans er lesið yfir kemur fram í samantektinni að meiri hlutinn telji miður að tillögur að endurskipulagningu í heilbrigðisþjónustu hafi ekki legið til grundvallar vinnu að fjárlagafrumvarpinu og áréttar mikilvægi þess að svo verði við vinnu við fjárlög ársins 2013. Við skulum vona að þær komi að meira gagni en sams konar tillögur í áliti velferðarnefndar sem lá fyrir árið 2011 varðandi fjárlögin á þessu ári.

Þegar kemur hins vegar að heilbrigðisstofnunum og sjúkrahúsum mundi ég segja að harkalega væri tekið til orða í álitinu. Þar segir, með leyfi forseta:

„Meiri hlutinn lýsir yfir áhyggjum af því að ekki verði gengið lengra í hagræðingu án þess að skerða þjónustu og fækka störfum. Telur meiri hlutinn alvarlegt í þessu ljósi að ekki liggi þegar fyrir tillögur einstakra stofnana, utan Landspítalans, um hvernig fyrirhuguðum niðurskurði skuli mætt.“

Með leyfi forseta, held ég áfram lestrinum:

„Telur meiri hlutinn ljóst að áður en kemur að lokaafgreiðslu fjárlaga“ — hér hlýtur nefndin að vera að fjalla um þessi fjárlög — „þurfi að liggja fyrir hvaða áhrif niðurskurðurinn hefur á einstakar stofnanir, staði og landsvæði. Meiri hlutinn beinir því til fjárlaganefndar að fjalla sérstaklega um þessi atriði þegar tillögurnar liggja fyrir svo tryggt sé að staðinn sé vörður um heilbrigðisþjónustuna og að heilbrigðisstofnunum á landsbyggðinni sé gert mögulegt að bjóða þjónustu í samræmi við þarfir íbúa í hverju heilsugæsluumdæmi eða þjónustusvæði.

Meiri hlutinn áréttar nauðsyn þess að fyrir liggi stefna og áætlun til langs tíma um fyrirkomulag heilbrigðisþjónustunnar og innan hvaða fjárhagsramma hún á að starfa. Þar þarf t.d. að skoða staðsetningu, samvinnu, sameiningar stofnana eða eininga og skilgreina starfsemina á hverjum stað með það að markmiði að hún sé fagleg, góð og hagkvæm. Þannig ættu allir aðilar að vita til hvers er ætlast af þeim faglega og fjárhagslega og geta lagað starfsemi sína að þeim römmum sem settir eru. Meiri hlutinn telur að í breytingaferli þurfi að setja eðlileg tímamörk svo öllum gefist tóm til aðlögunar.“

Þrátt fyrir að þingmaðurinn hafi talað um að fyrst og fremst væri verið að ræða um fjárlagagerð næsta árs er að mínu mati ekki hægt að skilja þennan texta öðruvísi en svo að meiri hluti velferðarnefndar sé að ræða akkúrat hvernig staðið verði að fjárlagagerð þessa árs, þ.e. fyrir árið 2012.

Þar sem ég gat ekki verið hér til að bregðast við ákveðnum orðum hv. þingmanns frekar en hún mínum er kannski líkt á komið með okkur. Ákveðnar athugasemdir komu fram um að það hefði verið sérstaklega erfitt að standa frammi fyrir þessum niðurskurði vegna þess að svo illa hefði verið staðið að fjárframlögum til heilbrigðiskerfisins fyrir hrun. Þessu verð ég einfaldlega að mótmæla. Ef við skoðum tölur varðandi heilbrigði Íslendinga, lífslíkur almennt, eftir greiningu á brjóstakrabbameini eða lífslíkur nýbura, sýna allar tölur að á undanförnum áratugum hefur verið staðið mjög vel að uppbyggingu heilbrigðiskerfisins hér á landi og mikið fjármagn sett í það. Það er kannski einmitt ástæðan fyrir því að þrátt fyrir þann mikla og harða niðurskurð sem heilbrigðiskerfið hefur staðið frammi fyrir eftir hrun hafa menn haft svigrúm til að fara fyrst og fremst í hagræðingar en reynt að halda uppi sambærilegu þjónustustigi. Núna þegar við erum að undirbúa fjárlögin fyrir árið 2012 kemur mjög skýrt fram í þeim gögnum sem við höfum nú loksins fengið frá velferðarráðuneytinu í gegnum fjárlaganefnd að lengra verður ekki gengið án þess að skerða þjónustu og fækka störfum.

Ég lagði mikla áherslu á það í nefndaráliti mínu að við fengjum breytingartillögur frá meiri hluta fjárlaganefndar og síðan greinargerðina sem fylgir þessum tillögum frá ráðuneytinu og málið færi aftur í velferðarnefnd og að við eða fjárlaganefnd mundum skila öðru áliti á milli 2. og 3. umr. í ljósi þess að fagnefndin átti mjög erfitt, eins og kom fram í nefndaráliti meiri hlutans, með að meta einhverjar tillögur sem voru ekki kynntar fyrir nefndinni heldur fóru beint til fjárlaganefndar og jafnvel tiltölulega seint. Ég mun ítreka þá beiðni mína á fundi velferðarnefndar sem byrjar eftir fjórar klukkustundir.

Svo að ég ræði gróflega þær tillögur sem koma fram í þessari greinargerð og breytingartillögur meiri hluta fjárlaganefndar var upprunalega gerð sú niðurskurðarkrafa á Landspítalann, eins og ég nefndi, að skera þyrfti þar niður um 630 milljónir. Núna hefur verið dregið úr þeirri aðhaldskröfu um 140 millj. kr. þannig að aðhaldskrafan er í kringum 490 milljónir. Í samantekt eða úttekt, sem Capacent vann fyrir sveitarfélögin í Skagafirði og Norðurþingi, kom fram að samdráttur hjá Landspítalanum hefði verið um 17% eftir hrun. Búið er að ráðstafa þessum 140 milljónum í ákveðna þætti hjá Landspítalanum. Spítalinn mun því áfram standa frammi fyrir 490 millj. kr. hagræðingu. Eins og kemur fram í tillögum frá spítalanum þýðir það að loka þarf St. Jósefsspítala, það þarf að loka líknardeildinni á Landakoti og það þarf að loka réttargeðdeildinni á Sogni og færa yfir á Klepp. Það kemur líka fram í tillögunum að enn á ný þurfi að draga saman í ýmsum vöru- og lyfjainnkaupum. Engir fjármunir verða til til að endurnýja tækjabúnað á stofnuninni.

Mér fannst einkar athyglisvert að rekast á frétt fyrir stuttu á vef DV þar sem sagt var frá því að ef sjúklingur væri yfir 100 kg, sem ýmsir velþroskaðir karlar og konur verða stundum, væri ekki hægt að fara í beinþéttnimælingu á Landspítalanum heldur þyrftu menn þá að fara til Akureyrar og í beinþéttnimælingu þar. Það þótti vera sérstök frétt að sjúklingar á höfuðborgarsvæðinu þyrftu að leita út fyrir höfuðborgarsvæðið til að fara í þessa sérstöku mælingu. Ýmsum þeirra sem settu inn athugasemdir ofbauð hið mikla álag á viðkomandi sjúklingi að þurfa að leita út fyrir höfuðborgarsvæðið til að fara í þetta sérstaka mælitæki.

Þá er ég komin að heilbrigðisstofnunum sem harkalegasti niðurskurðurinn hefur verið á, þ.e. úti á landi. Íbúar á landsbyggðinni hafa staðið frammi fyrir því að það er að verða æ algengara að þeir þurfi að leita út fyrir sitt svæði, ekki bara til að fara í beinþéttnimælingu heldur margt annað og þá hingað á höfuðborgarsvæðið. Þær stofnanir sem hafa orðið hvað harðast fyrir þessum niðurskurði eru Heilbrigðisstofnunin Sauðárkróki, Heilbrigðisstofnun Þingeyinga og Heilbrigðisstofnun Vestmannaeyja.

Ég nefndi áðan að á Landspítalanum hefði verið skorið niður um 17% frá 2008. Á Heilbrigðisstofnun Þingeyinga hefur hins vegar verið skorið niður um tæplega 35%, 34,8%. Næstmestur niðurskurður hefur verið hjá Heilbrigðisstofnuninni Sauðárkróki, 34,1%, og Heilbrigðisstofnun Vestmannaeyja, 32,8%. Afleiðingin af þessum niðurskurði er sú að íbúa á þessum svæðum búa við umtalsvert breytta og skerta þjónustu. Íbúar þessara svæða standa því þegar frammi fyrir skertri þjónustu. Þar hefur ekki verið um hagræðingu að ræða. Menn hafa ekki getað haldið uppi því þjónustustigi sem hefur kannski verið stefnan hjá stærri stofnununum heldur hafa þeir þurft að skerða þjónustuna og fækka þar af leiðandi starfsfólki. Þetta kemur fram í greinargerðinni frá velferðarráðuneytinu. Þar er að mörgu leyti viðurkennt og horfst í augu við það að sá niðurskurður sem farið hefur verið í hefur farið illa með þessar stofnanir eins og segir hér, með leyfi forseta, varðandi Heilbrigðisstofnunina Sauðárkróki:

„Breytingar á Heilbrigðisstofnuninni Sauðárkróki hafa verið umtalsverðar síðustu ár og hlutverk hennar breyst í kjölfar setningu laga um heilbrigðisstofnanir árið 2007. Dregið hefur verið úr mannfrekri starfsemi skurðstofa og fæðingarþjónusta lögð af. Sjúkrarými voru hlutfallslega mörg á stofnuninni miðað við reiknaða þörf og fjárveiting til þeirra sömuleiðis hærri en á sambærilegum stofnunum. Má segja að með aðhaldskröfum ársins 2011 hafi stofnunin verið aðlöguð því hlutverki sem hún á að hafa samkvæmt lögum.“ — Þótt það sé ekki í tilvitnun hafa menn haft mismunandi afstöðu varðandi þetta. „Fjárframlög hafa þó verið skert fremur hratt þrátt fyrir að fallið hafi verið frá stórum hluta áætlaðrar skerðingar á árinu 2011.“

Bent hefur verið á í skýrslu Capacents að það vanti hjúkrunarrými á þessu svæði og að stofnunin sé almennt mjög aðþrengd. Ef farið hefði verið að þeim tillögum sem upprunalega var talað um hefði þurft að draga úr þjónustu sérgreinalækna, minni læknisþjónusta væri á svæðinu, sjúkraþjálfun og endurhæfing hefði dregist verulega saman sem hefði raunar þýtt tilfærslu á kostnaði innan heilbrigðiskerfisins því að einhvers staðar hefði sá kostnaður komið annars staðar fram.

Varðandi Heilbrigðisstofnun Þingeyinga þjónustar hún eitt af stærstu sveitarfélögum landsins. Hún samanstendur af sjúkrahúsi á Húsavík og heilsugæslustarfsemi á Þórshöfn, Raufarhöfn, Kópaskeri, Húsavík, Mývatnssveit og á Laugum. Stofnunin þjónar mjög stóru upptökusvæði sem á búa um 5 þús. manns. Þær aðhaldsaðgerðir sem hefur þegar verið farið í þar hafa kallað á mjög miklar breytingar á rekstrinum. Þótt menn telji sig hafa reynt að halda utan um þjónustuna eins og hægt er hafa orðið breytingar, þ.e. minni þjónusta lækna, hjúkrunarfræðinga og sjúkraflutningamanna á Þórshöfn og Kópaskeri og eru stofnanirnar þrjár samreknar, búið er að draga úr viðveru á bakvöktum og röntgen-, rannsóknar- og ýmissi stoðþjónustu, svo sem innkaupastjóra, lyfjafræðings, næringarráðgjafa og sjúkraþjálfara. Á þessu svæði virðist líka vera skortur á hjúkrunarrýmum sem hefur leitt til ofnotkunar á sjúkrarýmum. Síðan hafa menn sameinað stjórnun á heilbrigðisstofnuninni og dvalar- og hjúkrunarheimilisins Hvamms til að draga enn frekar úr stjórnunarkostnaði og reynt að standa eins mikinn vörð um þjónustuna og hægt er.

Lögð er til ákveðin hækkun á framlagi til stofnunarinnar og talað um að mikilvægt sé að höggva ekki frekar í þá stoðþjónustu sem eftir er á svæðinu þar sem það getur reynst mjög erfitt að byggja hana upp aftur. Þeir hjá stofnuninni bentu líka á að ef loka ætti skurðdeildinni, sem var raunar ein af hugmyndum þeirra til að mæta upprunalegu niðurskurðarkröfunni, þýddi það að minnka þyrfti starfshlutfalls stoðþjónustu, starfshlutfall lækna og fækkun starfsmanna á legudeildum. Þeir bentu á að ef þeir lokuðu skurðdeildinni færi kostnaðurinn yfir á Sjúkratryggingar Íslands og íbúarnir þyrftu að sækja þjónustu sérgreinalækna út fyrir svæðið. Breyta hefði þurft þjónustunni í heild ef starfsfólki hefði fækkað á legudeildunum.

Það var líka áhugavert að lesa um Heilbrigðisstofnun Vestmannaeyja. Í greinargerðinni virðist vera sett spurningarmerki við hvað ráðuneytið hyggist gera við þá stofnun. Ég held að hægt sé að fullyrða að ekki sé hægt vegna landfræðilegrar stöðu og erfiðra samgangna við Eyjar að leggja niður skurðstofu eða fæðingarþjónustu á svæðinu eins og hefur verið gert á ýmsum heilbrigðisstofnunum. Það þýðir að sama skapi að rekstrareiningin verður tiltölulega dýr miðað við það upptökusvæði sem hún starfar á. Í skýrslunni er talað um að sameina stofnunina hugsanlega Heilbrigðisstofnun Suðurlands, sem hefur þó ekki verið mikill vilji til í sveitarfélaginu, síðan að breyta vöktum og mönnun, sérstaklega hvað varðar lækna. Ég held að það sé mjög brýnt í ljósi þess hve stofnunin er mikilvæg að menn komist að einhverri niðurstöðu þar um áður en við klárum fjárlögin fyrir næsta ár. Ein af hugmyndunum er að sameina öldrunarþjónustu við þá öldrunarþjónustu sem sveitarfélagið er með og ná einhverri hagræðingu með því. Það held ég að sé mjög brýnt að verði skoðað sérstaklega.

Ég ætlaði aðeins að fara yfir þær tillögur sem komu fram í vinnuskjalinu varðandi endurskipulagningu heilbrigðisþjónustu á Suðurlandi. Ég vil líka segja, virðulegi forseti, að það sem kemur fram í þessum tillögum öllum sýnir að starfsmenn heilbrigðiskerfisins hafa virkilega lagt sig fram. Þeir reyna eins og þeir mögulega geta að standa vörð um þá grunnþjónustu sem heilbrigðiskerfið er. En maður sér samt sem áður í tillögunum hvað þetta er orðið sárt, hvað þetta er orðið erfitt. Hversu oft er hægt að breyta vaktafyrirkomulaginu? Ein af hugmyndunum sem talað er um er að hugsanlega væri hægt að loka skurðstofunni. Þá er bent á að ef skurðstofunni á Selfossi yrði lokað, þar sem aðgerðir eru á dag- og göngudeildarþjónustu, mundi það þýða að skjólstæðingar stofnunarinnar mundu að mestu leyti sækja þjónustu til læknastofa á höfuðborgarsvæðinu.

Líka er talað um hvort möguleiki sé á að sameina heilsugæsluþjónustu í Rangárþingi. Það er þegar búið að samþætta læknis-, hjúkrunar- og sjúkraflutningaþjónustu á því svæði. Það er því verið að tala um að sameina þjónustuna á einum stað. Þetta er eitt af því sem ég veit að íbúar á svæðinu hafa töluverðar áhyggjur af. Sama er verið að tala um varðandi Vestur-Skaftafellssýslu. Svo er verið að nefna hugsanlegan sparnað á sjúkraflutningum sem má náttúrlega gera ráð fyrir að aukist umtalsvert miðað við þessar tillögur.

Enn á ný er talað um ýmsa stoðþjónustu sem allar stofnanir hafa verið að hagræða í. Ég hef miklar áhyggjur af því að stofnanirnar skuli hafa verið neyddar út í að endurskipuleggja og bjóða út ræstingu, að draga úr þrifum. Ef það er einhver starfsemi þar sem þrif skipta virkilega miklu máli er það að sjálfsögðu heilbrigðisþjónustan.

Ég lagði fram sérstaka fyrirspurn þar sem ég óskaði eftir að fá upplýsingar um hvernig þróunin á ýmsum sýkingum sem geta komið upp í heilbrigðisstofnunum hefði verið. Ég verð að segja að mér þótti miður að fá staðfestingu í þeim svörum á hve lítið yfirlit er yfir sjúkdóma og í þessu tilfelli sýkingar og hve takmarkað það er og nær stutt aftur. Þetta er eitt af því sem ég tel mjög brýnt að fylgst sé vel með því að það er samasemmerki þarna á milli. Því minna sem er þrifið, þeim mun meiri hætta er á ýmsum sýkingum á þessum stofnunum.

Það sem mig langar að ræða sérstaklega til viðbótar við annað sem varðar málaflokk velferðarnefndar eru hugmyndir um þjónustustýringu. Velferðarráðuneytið kynnti nýlega skýrslu sem var unnin af ráðgjafarfyrirtæki og sérstökum ráðgjafahópi velferðarráðherra um skipulag heilbrigðisþjónustu og ráðstöfun fjármuna. Það var einmitt sú skýrsla sem ég nefndi að meiri hluti velferðarnefndar áteldi að ekki hefði verið nýtt meira til að ákveða hvernig standa ætti að ráðstöfun fjármuna í fjárlögum. Þar er bent á hvernig fjármunir hafa dreifst innan heilbrigðiskerfisins. Á sama tíma og hefur verið skorið niður um allt að 35% í litlum heilbrigðisstofnunum úti á landi, eins og ég nefndi, hafa fjárframlög hjá ríkinu til sérfræðilækna aukist. Þetta er nokkuð sem nánast allir fulltrúar, held ég, á fundi Öryrkjabandalagsins með velferðarnefnd nefndu að þeir hefðu töluverðar áhyggjur af, þ.e. að ákveðin tilfærsla væri á þjónustu í kerfinu. Meiri hluti velferðarnefndar tók undir það í nefndaráliti sínu.

Eins og kerfið er núna er ótakmarkaður aðgangur að sérfræðilæknum. Fólk getur valið hvort það byrjar á því að fara til heimilislæknis síns sem aðstoðar viðkomandi í framhaldinu eða hvort það fer beint til sérfræðilæknis og ríkið borgar. Þetta er eitt af því sem fyrrverandi fulltrúi okkar í heilbrigðisnefnd nefndi sérstaklega í nefndaráliti sínu í fyrra og sagði að við ættum jafnvel að taka upp svokallað valfrjálst tilvísunarkerfi að danskri fyrirmynd. Það yrði þá þannig að við héldum áfram þeim valmöguleika að sjúklingar gætu valið hvort þeir vildu hefja göngu sína í heilbrigðiskerfinu með því að fara fyrst til heimilislæknis síns eða fara beint til sérfræðilæknis, en hins vegar mundi ríkið aðeins borga ef tilvísun kæmi frá heimilislækni eða þeim lækni sem færi með málefni viðkomandi sjúklings. Talað hefur verið um að ein helsta ástæðan fyrir því að það sé flókið og erfitt að hefja innleiðingu á þessu kerfi hér sé skortur á heimilislæknum eða á heilbrigðisstarfsfólki almennt.

Í fyrrnefndri skýrslu en einnig í eldri skýrslu frá því að hv. þm. Álfheiður Ingadóttir var í ráðuneytinu, svokallaðri Áfangar í eflingu heilsugæslunnar, er bent á að skortur á heilbrigðisstarfsfólki sé almennt ekki talinn vandamál hér á landi. Árið 2008 voru 3,7 læknar á hverja þúsund íbúa á Íslandi en meðaltal hjá OECD voru 3,2 læknar á hverja þúsund íbúa. Talið er að vandinn sé frekar hvernig kerfið er skipulagt.

Ég tel mjög mikilvægt að koma á þessari þjónustustýringu. Hluti af henni yrði valfrjálst tilvísunarkerfi, sem ég nefndi, annað yrði ákveðin forvakt eða flokkun á bráðaþjónustu á Landspítalanum og stærri heilbrigðisstofnunum, auk eins af því sem kom fram í tillögum varðandi aðgerðir í nýjustu skýrslunni, þ.e. að koma upp samræmdu símanúmeri, vefsíðu, þannig að sjúklingar gerðu sér betur grein fyrir hvar þeir gætu fundið þjónustuna og hvert væri rétt að leita.

Talað er um að nauðsynlegt sé að endurskipuleggja heilsugæsluna á höfuðborgarsvæðinu, líka að endurskoða greiðslufyrirkomulagið í kerfinu. Hugsanlega eru ákveðnir neikvæðir hvatar í því eins og það er sett upp fram til klukkan fjögur; á milli fjögur og sex virðast hins vegar vera miklir jákvæðir fjárhagslegir hvatar fyrir lækna að taka marga sjúklinga í gegn.

Ég hefði gjarnan viljað sjá skýra stefnumörkun í tillögum fjárlaganefndar og raunar velferðarráðuneytis upphaflega þegar frumvarpið kom fram, eins og er í þessum tillögum hér. Ég mundi vilja sjá þá stefnumörkun nú þegar í fjárlögunum og beiðni um fjárveitingu. Ég væri virkilega tilbúin að styðja það og hefja undirbúning að slíkri skipulagsbreytingu.

Ég vil nefna annað sem ég tel að við þurfum alla vega að ræða. Það kemur ekki fram í þeim helstu aðgerðum sem eru nefndar hérna heldur tengist meira okkur sem störfum á Alþingi. Það er skiptingin á milli ríkis og sveitarfélaga og tilraunaverkefnið á Hornafirði og Akureyri varðandi rekstur á heilbrigðisstofnunum sem hefur gefist ágætlega. Mikil ánægja hefur verið á viðkomandi svæðum með hvernig haldið hefur verið utan um heilbrigðisstofnanirnar þar. Það er spurning hvort við séum tilbúin að skoða það enn frekar. Það væri t.d. hægt að ná mun betri samþættingu í öldrunarþjónustu, sem er hluti af heilbrigðiskerfinu, og heimahjúkrun, sem hefur verið á vegum heilsugæslustöðva, með því að samræma þjónustuna. Það hefur svo sem verið nefnt að samræma framboð á öldrunarþjónustu á landsvísu, en hér er væntanlega aðallega verið að tala um hjúkrunarrými eða það sem snýr að ríkinu.

Varðandi heilsugæsluna er spurning hvort sveitarfélögin ættu að taka hana yfir eða jafnvel heilbrigðisstofnanirnar sjálfar. Hér á landi eru hlutföllin nefnilega öfug við það sem þekkist annars staðar á Norðurlöndum. Hér fer ríkið með megnið af þeim fjármunum sem fara til hins opinbera. Maður hefur séð það í niðurskurðartillögum að almennt virðist vera miklu auðveldara fyrir embættismenn á höfuðborgarsvæðinu að skera niður hjá stofnun þeim mun lengra sem hún er í kílómetrum talið í burtu. Ég held að það sé þannig að þeir sem eru nálægt þeim sem nota þjónustuna eigi auðveldara með að ráðstafa því hvernig best sé að sinna verkefnunum þar.

Menn hafa hins vegar bent á, eins og kemur fram í skýrslunni frá velferðarráðuneytinu, að við séu með mjög mörg fámenn sveitarfélög. Þá er spurning hvort það sé möguleiki, eins og við sáum t.d. með yfirfærslu á málefnum fatlaðra til sveitarfélaganna — t.d. á Suðurlandi tóku Landshlutasamtök sveitarfélaga, eða samstarf á milli einstakra sveitarfélaga innan landshlutasamtakanna, nánast alfarið að sér að sinna þeim verkefnum og ég held að þau hafi gert það mjög vel og vandað sig virkilega við það.

Þetta er náttúrlega hluti af stærri umræðu og ég vona svo sannarlega að við munum ekki bara sjá þessa stefnubreytingu koma fram í fjárlögunum. Eins og við höfum talað um hefur breyting á heilbrigðiskerfinu og sú stefna verið lítið rædd í þinginu en fyrst og fremst komið fram í fjárlagafrumvarpinu sjálfu. Þegar við erum að tala um svo stórar breytingar þyrftum við að sjálfsögðu að ræða þær sérstaklega fyrir utan fjárlagaumræðuna og kannski allra síst klukkan hálf sex að morgni.

Að lokum ætla ég að fá að nota síðustu mínútuna hjá mér til að ræða aðeins safnliðina og þær breytingar sem er verið að gera á þeim.

Ég vil taka fram að þegar ég skilaði nefndaráliti mínu í fyrra, þegar ég sat í menntamálanefnd, lagði ég einmitt mikla áherslu á og hef gert síðan ég kom inn á þing að nauðsynlegt væri að endurskoða það fyrirkomulag sem hefur verið á safnliðunum. Ég kom fram með ákveðna tillögu um hvernig væri hægt að gera það og lagði til að því yrði breytt þannig að sérfræðingar ættu að vera fastanefndum Alþingis til ráðgjafar og aðstoðar við afgreiðslu umsókna út frá áherslum sem fastanefndir ákvæðu. Þannig væri betur hægt að tryggja að úthlutun fjármuna væri byggð á faglegum forsendum, gætt væri gagnsæis, hlúð að svæðisbundnum þörfum og virt eftirlit viðhaft með nýtingu fjármuna. Þess í stað hefur fjárlaganefnd ákveðið að fara þá leið að færa þessa fjárliði, að mínu mati, í hendur framkvæmdarvaldsins. Enn á ný virðumst við í raun treysta framkvæmdarvaldinu betur til að fara með þessa fjármuni en okkur sem erum kjörin til þess og eigum að fara með það vald samkvæmt stjórnarskránni.

Í þeim tilfellum þar sem verið er að færa peninga, eða að hluta til, beint inn í sjóðina getur vel verið að það fyrirkomulag reynist ágætlega, en það er engu að síður verið að færa umtalsverða fjármuni beint undir ráðherrana. Það er rökstutt með því að óskýrt sé hvert þeir fjármunir eigi að fara og þá er bara ákveðið að skella þeim yfir til ráðherranna. Ráðherrarnir geta síðan skipað faghópa eða ákveðna starfsnefndir samkvæmt reglum sem fjárlaganefnd hefur samþykkt til að koma með tillögur varðandi úthlutun, því næst úthlutar ráðherrann. Ég á mjög erfitt með að skilja af hverju þetta er hægt í viðkomandi ráðuneytum, en við getum ekki gert þetta hér. Af hverju er ekki hægt að hafa nákvæmlega sömu starfsreglur og skipta bara út ráðherra og ráðuneyti fyrir Alþingi og viðkomandi nefnd?

Ég kom með ákveðna tillögu þar sem virtist vera mjög skýr vilji hjá meiri hlutanum að fara út í slíkar breytingar þrátt fyrir athugasemdir sem hafa komið hér fram. Tillagan snýst um að breyta reglum fjárlaganefndar. Í fyrsta lagi verði tillögur starfshópanna gerðar opinberar ásamt ákvörðun ráðherra — sú krafa kemur að mínu mati ekki nógu skýrt fram í reglunum. Í öðru lagi verði sett inn ákvæði um að ráðherra eða starfshópar birti áherslur og skilyrði fyrir styrkveitingu áður en farið yrði yfir umsóknir.

Ég hef heyrt frá nokkrum aðilum sem hafa í hyggju að sækja um til viðkomandi ráðuneyta. Það tekur alltaf tíma að fylla út umsókn, það er vinna á bak við hverja umsókn, og því hljótum við að þurfa setja fram ákveðnar áherslur gagnvart þessum aðilum. Ég gagnrýndi mjög að það skyldi ekki vera gert hér heldur hefur bara verið einhver pottur og síðan veit enginn nákvæmlega hvernig úthlutað er úr honum. Enn á ný virðast starfshópar og ráðherrar fá mjög mikið vald til að forgangsraða eigin áherslum eins og þeim hentar. Það er alls ekki í anda þess sem ég lagði áherslu á í athugasemdum mínum. Ég sendi tölvupóst til fjárlaganefndar hvað þetta varðaði og benti á hvernig staðið hefur verið að þessu í Norðurlandaráði og Norðurlandasamstarfinu. Menn geta t.d. kynnt sér hvaða skilyrði Evrópusambandið setur í sínu ferli. Þar er raunar mjög skýrt hvernig gefa á (Forseti hringir.) umsögnum einkunn. En fyrst og fremst gagnrýni ég að verið sé að framselja þetta fjárveitingavald (Forseti hringir.) frá Alþingi.