sjúkratryggingar.
Hæstv. forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti minni hluta velferðarnefndar í þessu máli. Þar sem framsaga formanns nefndarinnar um málið var mjög snubbótt tel ég rétt að fara aðeins yfir það, sérstaklega í ljósi þess að málið hefur fengið litla umfjöllun og var ekki sent til umsagnar að þessu sinni.
Samkvæmt lögum um sjúkratryggingar skal sjúkratryggingastofnun, Sjúkratryggingar Íslands, annast alla samningsgerð um kaup á heilbrigðisþjónustu. Lögin um stofnunina tóku gildi í október 2008. Þar var gert ráð fyrir að ákveðinn kafli laganna er varðar samninga — og við erum að fara að tala um hér í kvöld — sem heilbrigðisráðuneytið hafði gert kæmi til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Það gekk að mestu leyti eftir.
Jafnframt var fyrirhugað að ákveðnir samningar við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningar við sveitarfélög og aðra sem reka hjúkrunarheimili kæmu til framkvæmda eigi síðar en 1. janúar 2010. Það gekk ekki eftir. Því var frestað, þ.e. gildistöku þess ákvæðis var frestað fyrst til 1. janúar 2011, en síðan aftur frestað til 1. janúar 2012 með lagafrumvarpi sem við ræddum um fyrir ári síðan. Í það sinn stóð til að fresta gildistökunni um þrjú ár, en hætt var við það í meðförum málsins í þinginu og farið var niður í eitt ár. Kem ég nánar að tilhögun þess á eftir þegar ég reifa nefndarálit minni hlutans.
Í IV. kafla laga um sjúkratryggingar er að finna ítarlega lýsingu á fyrirkomulagi og aðferðafræði við samningsgerð og eftirfylgni, þ.e. með hvaða hætti stofnunin á að sinna þessu hlutverki. Þar eru gerðar margháttaðar kröfur um uppbyggingu og þróun, bæði til sjúkratrygginga og eins þeirra aðila sem gert er ráð fyrir að stofnunin semji við, en talið var af hálfu meiri hlutans að stofnunin hafi ekki yfir að ráða nauðsynlegum mannafla og fjárveitingum til að hún geti sinnt því hlutverki sem henni ber samkvæmt lögum og þess vegna er valin sú leið af meiri hlutanum að fresta.
Ég vek athygli á því, herra forseti, að gert var ráð fyrir í því frumvarpi sem lagt var fram af hálfu ráðuneytisins að gildistökunni yrði frestað um tvö ár. En þar sem framsögumaður meirihlutaálitsins sem er jafnframt flutningsmaður þess var svona stuttorður er rétt að taka fram að breytingartillaga er í nefndarálitinu frá meiri hlutanum um frestun í eitt ár. Þetta er svolítið þvælið. Fyrir ári stóð upphaflega til að fresta í þrjú ár, horfið var frá því og því var ákveðið að fresta í eitt ár. Hér er komið fram frumvarp frá ráðuneytinu sem kveður á um frestun í tvö ár, en horfið er frá því og farið aftur í eitt ár með breytingartillögu frá nefndinni. Jafnframt er rétt að árétta að ráðherrann tók strax fram þegar málið var reifað í 1. umr. að meiningin væri að þetta yrði bara í eitt ár.
Þá vík ég að nefndaráliti okkar í minni hlutanum.
Við leggjumst gegn því að gildistöku ákvæðisins verði frestað. Það er vegna þess að verið er að fara þvert gegn markmiðum laga um sjúkratryggingar. Í 1. gr. laganna segir:
„Markmið laga þessara er að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögum þessum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.
Jafnframt er markmið laga þessara að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er markmið laga þessara að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna.“
Að mati okkar í minni hlutanum eru þetta gríðarlega mikilvæg stefnumið sem eru sett í lögum um sjúkratryggingar. Í ljósi þess að brýn þörf er á að halda vel utan um rekstur ríkissjóðs og þar sem heilbrigðiskerfið okkar er nú frekar dýrt í rekstri erum við með lög, tæki og tól til að styrkja utanumhald ríkisins um rekstrarkostnað í þessum geira. Því er það bagalegt að sú leið sé valin að fresta því að ráðast í aðgerðir sem gætu leitt til minnkaðs kostnaðar í þeim geira.
Þessar tvær markmiðsgreinar tengjast órjúfanlegum böndum, því að til að tryggja öllum heilbrigðisþjónustu þarf greiðandi þjónustunnar að gera eins góða samninga um kaup á heilbrigðisþjónustu og kostur er. Engin betri leið hefur fundist en kostnaðargreining þjónustunnar en það leiðir meðal annars af sér að samið er um þá þjónustu sem hagstæðust er hverju sinni. Þetta hlýtur að vera markmið sem við erum sammála um.
Ég fór yfir það áðan að fyrir ári var lagt til að fresta gildistökunni um þrjú ár en svo var samið um það, þ.e. Alþingi komst að þeirri niðurstöðu að það væri óásættanlegt og ákvað að fresta um eitt ár og samþykkti það í ljósi þess að vaðið yrði í það af fullum krafti að ákvæðið kæmi til framkvæmda að ári. En ljóst er eftir meðferð málsins í nefndinni að þessu sinni að þetta ár var ekki notað vel. Ekki var farið eftir vilja Alþingis og að mínu mati er það mjög alvarlegur hlutur. Alþingi hafnaði því að fresta í þrjú ár. Þá er það svo að framkvæmdarvaldinu ber að fara að þeirri samþykkt Alþingis, sem er löggjafinn, og fylgja því eftir. Það er hins vegar ekki gert.
Það er ekki nóg að meiri hlutinn rökstyðji þessa ársfrestun með því segja að nú eigi að setja kraft í að klára þetta verkefni á einu ári og nýta tímann vel. Það var ekki svona sterkt til orða tekið af hálfu meiri hlutans, en hann leggur áherslu á að tíminn verði nýttur. Gott og vel, en það þarf að taka sterkar til orða.
Eins og kom fram í máli mínu áðan var málið ekki sent út til umsagnar að þessu sinni. Þar sem sú ákvörðun var tekin í nefndinni óskaði ég eftir því að hún tæki saman þær umsagnir sem bárust fyrir ári við sambærilegt frumvarp, þ.e. um frestun á þessu ákvæði. Reyndar var tíminn þá þrjú ár en engu að síður er mjög hollt að lesa yfir þær umsagnir sem þá lágu fyrir til að átta sig á hvaða sjónarmið hagsmunaaðilar og þeir sem vinna í þessum geira bentu þinginu á og þau hafa þá væntanlega verið notuð sem rök fyrir því að fresta gildistökunni aðeins um eitt ár og að lögin tækju gildi 1. janúar 2012. Því er rétt að fara yfir þær umsagnir.
Umsögn Læknafélags Íslands sem er frá 2. desember 2010 er frekar einföld:
„Félagið er andvígt fyrirhugaðri frestun.“
Umsögn Samtaka atvinnulífsins sem er frá 26. nóvember 2010 er ítarlegri. Þar er gagnrýnt að fram komi sá rökstuðningur að það sé forsendubrestur sem valdi því að ekki sé hægt að láta ákvæðið taka gildi en það sé hins vegar ekkert rökstutt í hverju sá forsendubrestur sé fólginn. Í umsögninni kemur jafnframt fram að samtökin leggi áherslu á að gætt sé hagkvæmni í rekstri heilbrigðiskerfisins. Einnig kemur fram í umsögninni að í úttekt OECD á heilbrigðiskerfinu á Íslandi árið 2008 komist stofnunin að þeirri niðurstöðu að aukin hagkvæmni geti skilað umtalsverðri lækkun kostnaðar og í samanburði við önnur lönd sé heilbrigðiskerfið á Íslandi yfirmannað og hlutur einkaaðila of lítill.
Þetta er lykilatriði sem vert er að hafa í huga þegar þessum hlutum er velt fyrir sér.
Þá halda Samtök atvinnulífsins áfram og segja, með leyfi forseta:
„Samtökin telja að samkeppnin sé heppilegasta aðferðin til þess að veita aðhald og hvetja til framþróunar og úrbóta. Því er mikilvægt að fjölbreyttur hópur sérfræðinga veiti heilbrigðisþjónustu en ekki einungis einn aðili, þ.e. hið opinbera. Hlutverk kaupenda og seljenda heilbrigðisþjónustu þarf að vera vel skilgreint. Æskilegast er að fjármagna alla hlutdeild ríkisins í heilbrigðisþjónustu með samningum í gegnum sjúkratryggingar og þar hafa Sjúkratryggingar Íslands mikilsverðu hlutverki að gegna. Þjónustusamningar krefjast þess að þjónustan sé skilgreind með tilliti til hagsmuna sjúkratryggðra og kostnaðargreind. Það eykur líkur á rekstrarlegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og auknum gæðum.“
Af umsögninni, sem er mjög ítarleg að mínu mati, er ljóst að Samtök atvinnulífsins leggjast gegn því að þessu ákvæði verði frestað. Til að gæta hagræðingar í þessum geira, þ.e. í heilbrigðisþjónustunni, sé mikilvægt að taka ákvæðið þegar í gildi.
Þá komum við að umsögn Samtaka fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu sem er frá 25. nóvember 2010.
Samtök fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu lýsa í umsögn sinni fyrir ári yfir vonbrigðum með það frumvarp sem þá var lagt fram vegna efnis þess og taldi stjórn SFH „brýnt að ljúka gerð þessara þjónustusamninga“ — sem eiga að byggja á lagagreininni — „sem allra fyrst en breyting á þessum lögum stefnir málinu í allt aðra átt.“
Þá komum við að umsögn frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Í henni kemur fram að stjórnin telji mikilvægt að farið sé vel með almannafé og skýrt sé hvaða þjónustu ríkið og ríkisstofnanir eru á hverjum tíma að kaupa af sveitarfélögum og öðrum rekstraraðilum hjúkrunarheimila.
Þetta er mjög mikilvægt sjónarmið og ber að halda á lofti.
Til þess að ná því markmiði sé nauðsynlegt að skýrir þjónustusamningar séu í gildi á milli aðila þannig að menn viti til hvers er ætlast af þeim fyrir þá peninga sem koma úr ríkissjóði fyrir þá þjónustu sem veitt er.
Þess vegna lagðist stjórn Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga með þessum rökum gegn því að gildistöku ákvæðisins yrði frestað.
Í niðurlagi umsagnarinnar segir, með leyfi forseta:
„Í ljósi ofanritaðs og áherslna landlæknisembættisins telur stjórn Fíh afar mikilvægt að skýrir samningar séu í gildi á milli ríkisvaldsins, sem kaupanda þjónustu, og rekstraraðila hjúkrunarheimilanna, sem veitenda þjónustunnar. Stjórnin fullyrðir að með skýrum þjónustusamningum fáist meira fyrir það fé sem veitt er til reksturs hjúkrunarheimila hér á landi.“
Er það ekki akkúrat það markmið sem við eigum að stefna að, að fá meiri og betri þjónustu fyrir það fé sem veitt er til reksturs hjúkrunarheimila?
Þá er það umsögn Landspítalans sem er frá 26. nóvember 2010. Þar lýsir Landspítalinn yfir vonbrigðum vegna frestunar gildistökunnar. Skýr andstaða kemur fram við það fyrirkomulag.
Fyrr í vetur kom fram fyrirspurn frá hv. þm. Guðmundi Steingrímssyni þar sem hann spyr um Tryggingastofnun Íslands og Sjúkratryggingar Íslands. Hann spyr nokkurra spurninga, m.a. um reynsluna af uppskiptingu TR og SÍ, hvort reynslan af henni hafi verið metin af óháðum aðila.
Í svari ráðuneytisins kom fram að ekki hafi farið fram heildarmat á því. Hins vegar var óskað eftir því að Ríkisendurskoðun gerði stjórnsýsluúttekt á uppskiptingunni. Ríkisendurskoðun komst reyndar að þeirri niðurstöðu að það væri ekki nauðsynlegt, en ráðuneytið sjálft ákvað í febrúar síðastliðnum að láta kanna stöðu Sjúkratrygginga Íslands og Tryggingastofnunar ríkisins með sérstakri áherslu á samvinnu og samskipti stofnananna.
Í úttektinni átti, miðað við þetta svar, sérstaklega að fjalla um; markmið sem sett voru við uppskiptingu þáverandi Tryggingastofnunar ríkisins, hagræðingu, þ.e. hvort náðst hefði hagræðing, uppbyggingu nýrrar starfsemi, sérstaklega á grundvelli samningakafla sjúkratryggingalaga, samvinnu og samskipti stofnananna, frágang fjárhagslegra þátta uppskiptingarinnar, og þróun starfsmanna frá setningu laganna og þróun kostnaðar.
Meginniðurstöður þess mats sem barst sem svar við fyrirspurninni eru eftirfarandi:
Þróun stofnananna frá uppskiptingu hafi verið jákvæð, verkefnum stofnananna sé betur sinnt en fyrir uppskiptingu, tækifæri til að þróa ný vinnubrögð og aðferðir hafi þó ekki verið nýtt sem skyldi, samstarf stofnananna hafi ekki gengið eins vel og lagt var upp með, stefna og ákvarðanir stofnananna hafi dregið úr samþættingu og mögulegum kostnaði fulls aðskilnaðar, þ.e. að hægt hefði verið, miðað við þetta svar, ef maður túlkar það, að ná betri árangri hefði aðskilnaður komið til að fullu. Jafnframt kemur fram að þörf fyrir samstarf stofnananna virðist minnka, og ekki séu vísbendingar um hagkvæmni þess að sameina stofnanirnar að nýju.
Þá er tiltekið í svari ráðuneytisins að markmiðið með uppskiptingu stofnananna hafi verið tvíþætt; að einfalda og nútímavæða þjónustuna, og að skapa forsendur fyrir breytingum á stýringum og fjárstreymi í heilbrigðiskerfinu.
Niðurstaða fyrrgreindrar athugunar bendir til að fyrra markmiðinu hafi verið náð, þ.e. náðst hafi að einfalda og nútímavæða þjónustuna. En hið síðara, um stýringu og fjárstreymi í heilbrigðiskerfinu, hafi ekki náðst og því hafi frestun á gildistöku ákvæðisins komið til.
Því má segja að við séum enn á ný að fresta því að við náum hinu síðara markmiði sem sett var í lögin frá 2008.
Síðan kemur mjög athyglisverð spurning frá hv. þm. Guðmundi Steingrímssyni um hvort komi til greina að sameina aftur þessar tvær stofnanir og hvort hagræðing slíkrar sameiningar hafi verið metin.
Fram kemur í svari ráðherrans að á vegum ráðuneytisins sé unnið að endurskoðun fjölmargra þátta velferðarþjónustunnar, þar með talið starfsemi stofnana og mögulegum breytingum sem gætu í senn stuðlað að aukinni hagræðingu og betri þjónustu við einstaklinga. Starfsemi þessara tveggja stofnana sé ekki undanskilin í því mati.
Í svarinu kemur fram að stefnt sé að því að ljúka þessari vinnu á næsta ári, þ.e. á því ári sem nú gengur í garð. Að öðru leyti er ekki farið í það með hvaða hætti það verði gert.
Ég teldi að það yrði mjög til bóta fyrir þetta mál — fyrst ljóst er að ekki hefur verið unnið eftir þeirri samþykkt sem Alþingi gerði fyrir ári, þ.e. að þetta ákvæði mundi taka gildi að ári, sem sagt nú um áramótin — að lagður verði fram af hálfu ráðuneytisins einhvers konar tímarammi og tímalína yfir hvaða verkefni nákvæmlega það eru sem á að ráðast í á þessu ári til að tryggja það að ákvæðið taki gildi að ári. Ég tel nauðsynlegt í ljósi forsögu málsins að slíkt plan verði lagt fram. Þá þyrftum við ekki að standa hér að ári og rífast aftur um það hvort menn hafi haft einhverja meiningu á bak við orð sín, þ.e. að menn hafi ætlað að láta ákvæðið taka gildi að ári eða ekki.
Ég hef rætt þetta við þá sem hlut eiga að máli. Ég tel að það mundi greiða mjög fyrir því fyrir okkur öll sem vinnum við þetta, sérstaklega fyrir velferðarnefnd sem ætlar sér að fylgjast með því hvernig málinu vindur fram, að slíkt minnisblað af hálfu ráðuneytisins kæmi fram. Það hefði verið mjög til bóta hefði það gerst fyrir ári þegar menn ákváðu að fresta málinu bara í eitt en ekki þrjú ár, þá þyrftum við ekki að standa hér og rökræða það hvort menn hafi ætlað sér að standa við gerða samninga eða ekki.
