13.12.1937
Neðri deild: 48. fundur, 52. löggjafarþing.
Sjá dálk 1069 í B-deild Alþingistíðinda. (1425)

124. mál, alþýðutryggingar

*Jakob Möller:

Ég hallast að till. hv. minni hl. um það, að það myndi réttara að fresta afgreiðslu þessa máls að þessu sinni. Bæði er það, að mér virðist ekki svo aðkallandi að lögfesta þær breyt., sem hér er um að ræða, þó að sumar séu að vissu leyti nauðsynlegar, að ekki mætti bíða næsta þings. Og sérstaklega er það eitt atriði í þessu frv., sem ég er myrkfælinn við, að það gæti orðið til þess að koma sjúkratryggingunum í nokkra óvissu og ringulreið. Það segir í innganginum að grg. frv., að frv. hafi inni að halda ýmsar lagfæringar, sem reynslan hefir leitt í ljós, að þörf er á og miði til að koma tryggingunum í öruggara horf. En það er nú svo, að þannig var gengið frá tryggingal. í upphafi, að þau þurftu töluverðra skýringa og hefir að ýmsu leyti orðið að laga þau í framkvæmdinni, eftir því sem reynslan sýndi, að bezt hentaði. Á það sérstaklega við sjúkratryggingarnar, sem ég er kunnugastur og mun aðallega gera að umtalsefni. Hér í Reykjavík var það kannske happ fyrir sjúkratryggingarnar í upphafi, að það var athugað, að með lögunum voru sjúkrasamlaginu lagðar svo miklar skyldur á herðar, að það þótti ekki viðlit að framkvæma eins og bókstafur laganna í raun og veru visaði til. Þess vegna varð þegar í upphafi samkomulag milli sjúkrasamlagsstj. og stj. tryggingarstofnunarinnar að takmarka framkvæmdina við það, sem fært þætti að leggja á samlögin, miðað við ekki allt of hátt iðgjald af hálfu þeirra tryggðu. Og það var þá alveg sérstaklega afstaðan til meðlima með langvarandi sjúkdóma, sem kom til greina. Samkv. l. eins og þau voru í upphafi virtist tilgangurinn, að sjúkratryggingin sæi þeim, sem haldnir eru af langvarandi sjúkdómum, en lágu ekki á spítala þegar tryggingin tók til starfa, fyrir læknishjálp og sjúkrakostnaði eins og l. ákveða fyrir alla. Og það tók til þeirra, sem haldnir eru ellisjúkdómum og öðrum langvarandi sjúkdómum. Tryggingin var ótakmörkuð að því er gamalmenni snertir, og það svo, að jafnvel mætti balda því fram, þó að aldrei hafi reynt á, hvernig á það yrði litið fyrir dómstólunum, að gamalmenni ættu heimting á dagpeningum samkv. l. En í framkvæmdinni hefir það verið þannig, með samþ. tryggingarstj., að gamalmenni óvinnufæru hefir verið neitað um dagpeninga, þó að mjög sé vafasamur réttur sjúkrasamlagsins að neita slíku. En neitunin er byggð á því, að ef slíka kvöð ætti að leggja á, yrði dagpeningagjaldið að vera allmiklu hærra en það er nú, þrátt fyrir það, þótt biðtíminn sé svo langur sem kunnugt er. Og í rauninni eru dagpeningarnir miklu lítilvægari hluti trygginganna heldur en menn gerðu sér hugmynd um í upphafi.

Þetta frv. fer nú fram . á það, að l. verði breytt þannig, að þau verði að þessu leyti í samræmi við framkvæmdina, eins og hún hefir verið í Reykjavík. Um framkvæmdina annarsstaðar á landinu er mér ekki vel kunnugt. Ég veit að vísu, að viðvíkjandi langvarandi sjúkdómum er þetta nokkuð á annan veg, að sum samlög hafa tekið jafnvel samkv. l. á sig kostnað af öllum langvarandi sjúkdómum, þó að meðlimur hafi verið búinn að taka sjúkdóminn áður en tryggingin kom til framkvæmda. Þessa lagfæringu er nauðsynlegt að hafa á fram kvæmd laganna í þá átt, sem gert hefir verið í Reykjavík. En mér virðist þó ekki svo aðkallandi að gera breyt. á l. þess vegna. Því að þótt það dragist að lagfæra l. til næsta þings, geri ég ekki ráð fyrir, að mikill skaði sé skeður.

En það er nú svo um þessar lagfæringar um þetta efni, að þær miða allar í þá átt að auka skyldur samlaganna frá því, sem er í framkvæmdinni. Og þó þannig, að mér virðist, að eftir frv. sjálfu sé það nokkuð vafasamt. Um langvarandi sjúkdóma er ákveðið í 9. gr. frv., og skilst mér, að eftir orðalagi hennar séu sjúklingar haldnir langvarandi sjúkdómum í raun og veru útilokaðir frá tryggingu með öllu að því er þá sjúkdóma snertir, hafi þeir tekið sjúkdóminn áður en þeir komu í tryggingu. Og samkv. síðustu málsgr. 15. gr., þar sem stendur, að sjúkrasamlagið greiði ekki sjúklingum, sem falla undir sóttvarnarl. eða önnur sérstök l., þá virðist mér nokkuð vafasamt, hvort hægt sé að segja, að lögin leggi yfirleitt sjúkrasamlögunum nokkra skyldu á herðar gagnvart vissum langvarandi sjúkd., sem sérstök lög gilda um, k. d. geðveiki, húðsjúkdóma og hvað það er nú fleira, sem samkv. lögum hefir verið staðinn atraumur af á kostnað ríkissjóðs. Að vísu er þetta skýrt í grg., svo að það er auðsætt, að til þess hefir verið ætlazt, að sjúkrasamlag stæði straum af fyrstu legu, allt að 6 vikum, vegna slíkra sjúkdóma. Það er náttúrlega óviðkunnanlegt að setja slík ákvæði í grg., því að grg. er í sjálfu sér ekki nóg og hefir ekki lagagildi. Og þó að svo slík ákvæði séu sett í reglugerð, þá hefir reglugerðin ekki heldur lagagildi, nema að því leyti sem hún er í samræmi við lög.

Ég hefi orðið þess var, að mönnum hefir skilizt, að með þessum breyt., sem hér eru á ferð, fengist því framgengt, að iðgjald sjúkratrygginga gæti lækkað, og það allverulega. Það liggur náttúrlega í hlutarins eðli, að ef dagpeningatryggingin er skilin frá sjúkratryggingunni og ekki gerð að skyldutryggingu, þá getur iðgjaldið lækkað sem því svarar, og þá hér í Reykjavík um 6 kr. á ári. Annarsstaðar er ekki dagpeningatrygging fastákveðin, og má því gera ráð fyrir að þessi breyt. hefði engin áhrif á iðgjöld annarsstaðar. En hinsvegar fer frv. í þá átt að öðru leyti, að mér skilst, að miklu fremur mætti búast við hækkun á iðgjöldum en lækkun. Og þetta stafar m. a. af því, að með breyt. d þeim hluta, sem sjúkrasamlaginu er ætlað að greiða af sjúkrakostnaði, — þar sem í frv. er gert ráð fyrir, að sjúkrasamlag greiði allan lækniskostnað. fyrir sjúklinga hjá heimilislækni, sem sjúklingur hefir valið sér, — í stað þess að samkv. gildandi l. er það aðeins þrír fjórðu utan sjúkrahúsa, þá má búast við, að miklu erfiðara verði að ná samningum við lækna, og að þeir geri kröfur til hærra fasts gjalds eða gerbreyt. á samningum um það, hvernig þeim skuli greitt fyrir þeirra starf. Þessi niðurfelling á fjórðungsgjaldinu, sem að vísu er lítið rætt um, hefir verið talsvert sterk krafa af hálfu almennings, en það er að mínu viti ákaflega vafasamt mál, og gæti orðið til þess að gera tryggingarnar dýrari heldur en þær annars væru. Í rauninni er sjálfsagt að gera ráð fyrir því í frv., að svo gæti farið, og að það verði í fullkominni óvissu, hvað sjúklingar verða að borga að lokum, ef samningar ekki takast. Það er í 16. gr. frv. tekið fram, að tryggingarstofnun ríkisins sé heimilt að setja reglur um, hvað undir þeim kringumstæðum eigi að greiða mikinn hluta kostnaðar, og er þó gert ráð fyrir því, að ekki sé greitt lækni, heldur sjúkling sjálfum, sem standa skil til læknis. En þetta hvorutveggja mundi verða til þess, að kröfur læknanna yrðu væntanlega hærri. Ef til þessa kæmi, yrði tryggingin óvissari og vafasamari en æskilegt væri.

Það hefir verið slegið mjög á þann streng, að krafa læknanna, að sjúklingar sjálfir greiði nokkurn hluta læknishjálparinnar, væri í mesta máta ósanngjörn og stafaði meðfram a. m. k. af ágengni, að þeir hefðu tilhneigingu til að hafa sem mest upp úr sínu starfi, sem um flesta er nú talið eðlilegt. Og það er talað um, að læknar hafi í framkvæmd brugðizt þeim vonum, sem þeir höfðu gefið um það, að þeir mundu ekki ganga ríkt eftir þessu aukagjaldi af hálfu sjúklinganna. Því að þeir hefðu upphaflega byggt kröfu sína um heimild til að leggja aukagjald á sjúklinga á því, að þeim væri þetta nauðsynlegt til að takmarka ásóknina, draga úr óþarfa kvabbi og ánauð manna, sem alltaf finnst þeir þurfa að vitja læknis, þó að ekkert sé við þá að gera — og oft og einatt mest um ímyndun að ræða, en ekki raunverulegan sjúkdóm. Og það er alveg auðsætt, að ef 1. verður breytt í það horf, að sjúklingar þurfi ekkert að greiða lækni, þá verða bókstaflega engar hömlur á slíka ánauð á læknana. Það er ekki nema eðlilegt, að læknar krefjist harri greiðslu af hálfu samlagsins fyrir það, að þeim er aukið mjög erfiði og tími þeirra tekinn í óþarfa kvabb, og þeir gætu þá síður sinnt öðrum sjúklingum, sem virkilega lægi á hjálp. Nú er t. d. í Reykjavík árgjald samlagsins til lækna fyrir hvern samlagsmeðlim á læknisvegum 12 kr. Og með því að fella niður fjórðungsgreiðslu samlagsmanna virðist eiginlega liggja beint við, að læknar færðu sínar kröfur upp í 16 kr., sem ekki mun vera of mikil greiðsla fyrir þá auknu ánauð á læknana, sem af þessu mundi leiða. Er því í sjálfu sér ekki óeðlilegt, að læknar geri enn frekari kröfur til greiðslu en sem svarar þessu fjórðungsgjaldi, sem þeir höfðu rétt til að krefja sjúklinga um. En af þessu er auðsætt, að það verður að gera ráð fyrir, að kostnaður út af þessu aukist að mjög verulegum mun. Og ef samlög hafa hingað til verið rekin þannig, að lítill eða enginn afgangur hefir verið, eða jafnvel tap á rekstrinum, þá er bersýnilegt, að það verður óhjákvæmilegt af þessum ástæðum að hækka iðgjaldið. Ef gert er ráð fyrir því, að gripið yrði til ákvæðis 16. gr. viðkomandi samningum við læknana, þá er ekki víst, hvaða greiði samlagsmönnum er gerður, því að þá er ekkert samið um gjald þeirra, og yrðu þeir að greiða þann taxta, sem læknar kynnu að setja. Í öðru lagi, ef ákvæði um langvarandi sjúkdóma eru þannig, að kostnaður af þeim mun vaxa að ekki óverulegu leyti frá því, sem verið hefir í framkvæmd í Reykjavík, þar sem samkv. skýringum grg. er gert ráð fyrir því, að á bak sjúkrasamlagsins komi kostnaður af fyrstu legu hvers einasta sjúklings eftir að hann er kominn í sjúkrasamlagið. Í framkvæmdinni hefir þetta verið þannig, að samlagið hefir ekki greitt neinn kostnað af sjúkleika þeirra, sem hafa haft langvarandi sjúkdóma, eins og t. d. berkla, áður en þeir komust í tryggingu, og sjúkdómurinn tekur sig upp síðar. Það eru aðeins þeir, sem taka slíka sjúkdóma í fyrsta sinn eftir að þeir koma í samlagið, sem fá slíka greiðslu. Hinir hafa verið á vegum ríkissjóðs, og tekur það aðallega til berklasjúklinga, sem eru á hælum undir berklavarnal. En mér skilst, að samkv. grg. sé gert ráð fyrir því, að slíkir gamlir berklasjúklingar komi einnig með sína fyrstu legu eftir að þeir koma í samlagið. Þetta verður óhjákvæmilega til að auka kostnað samlagsins og gefa líkur fyrir því, að lagabreyt. þessi verði frekar til að hækka iðgjaldið en lækka það. Nú er að vísu gert ráð fyrir því, að gamalmenni 67 ára og eldri séu undanþegin skyldutryggingu; og mætti því í fljótu bragði ætla, að það verði til þess að létta nokkuð á samlaginu. En þegar hinsvegar er gert samlaginu að skyldu að taka gamalmenni í tryggingu, séu þau tryggingarhæf, þá dregur að að allverlegu leyti úr þeim létti, sem annars yrði. Og sannleikurinn er sá, að þegar ekki er nú um að ræða, að samlagið standi straum af sjúkrahúsvist gamalmenna vegna ellilasleika sem langvarandi sjúkdóms og af því að það eru ekki sjúkrarúm til, þá er náttúrlega þessi léttir samlagsins miklu minni en ella mætti. Svo er þar við að bæta; að hert er á skyldu samlagsins til þess að lækka eða jafnvel alveg fella niður iðgjald unglinga á aldrinum 16–21 árs, og haldi þeim þó í tryggingu og sjái fyrir læknishjálp. En í framkvæmdinni hefir þetta verið þannig, að fjöldi af þessum unglingum, sem ekki hafa tekjur og eru á vegum foreldra, eru sem stendur ótryggðir og ekki gengið fast eftir, að iðgjöld fyrir þá séu greidd. Það er æskilegt, að þeir kæmu allir í tryggingu. En það er augljóst, að það verður ekki gert með öðrum hætti en að af því leiði allverulega íþyngingu fyrir afkomu samlagsins, ef á að ívilna þeim eða sleppa þeim við iðgjald. Þannig virðist mér, að það liggi nokkurn veginn bert fyrir, að þessi breyt. verður, þegar allt kemur til alls, ekki til þess að bæta afkomu samlagsins og skapa möguleika fyrir lækkun iðgjalda, eins og virðist hafa vakað fyrir mönnum, heldur muni niðurstaðan verða það gagnstæða. Ég held það hefði verið ráð, áður en farið var út í að ákveða með l., að samlagið sæi sjúklingum fyrir læknishjálp að fullu, að reynt hefði verið að leita samkomulags við lækna um einhverja lausn þessa máis. Mér er t. d. sagt, að hjá nágrönnum okkar, Hafnfirðingum, hafi komizt á samkomulag um niðurfærslu þessa gjalds. Og mér þykir ekki ósennilegt og hefi töluverða ástæðu til að ætta, að það hefði einnig getað tekizt hér, án þess að læknar hefðu gert frekari kröfu um greiðslu. Ég held það væri miklu tryggara fyrir öruggu- og ótrufluðu starfi samlaganna, að þessi leið yrði athuguð og málið í heild sinni undirbúið nánar til næsta þings, sem heyja skal nú eftir rúma tvo mánuði.

Það þarf nú varla að vekja athygli á því, að þar sem í 19. gr. er gert ráð fyrir því, að opinbert framlag til samlaga sé hækkað að hámarki úr 9 kr. í 10 kr., að það er vafasamur léttir fyrir samlögin. Og eins og tekið hefir verið fram, tekur það ekki til neins annars samlags en Reykjavikur, vegna þess að iðgjald annara samlaga er lægra en svo, að þau geti notið þessarar hækkunar hámarksins, vegna þess að opinbert framlag má samkv. ákvæðum l. aldrei nema meiru en einum fjórða af iðgjaldinu. Og í þessu felst mikill léttir fyrir rekstur samleganna, en hinsvegar virðist hafa vakað fyrir þeim, sem frv. sömdu, að það væri eðlileg afleiðing af þessari lagasetningu, að það þyrfti að leggja samlögunum meiri styrk heldur en nú er gert, og það er enginn vafi á, að þess virðist, að undanteknu sjúkrasamlagi Reykjavíkur, vera mjög mikil þörf, því að eftir því, sem ég bezt veit, munu flest sjúkrasamlög utan Rvíkur vera komin alveg að þrotum, og mun verða að gera sérstakar ráðstafanir til þess að rétta þau við, ef þau eiga að geta haldið áfram að starfa, en þau hafa ekki gagn af hækkuninni úr 9 í 10 kr., því að þau uppfylla ekki skilyrðin, sem þarf til þess að verða þessa aðnjótandi.

Svo ætla ég að segja örfá orð út af því, sem hv. frsm. meiri hl. n. lét orð falla til réttlætingar á því, sem farið er fram á í þessu frv., að ráðin verði tekin af sveitarfélögunum um að ráða stj. samlaganna að öllu leyti og fela tryggingarstofnuninni að skipa formenn samlaganna. Hv. frsm. talaði eitthvað í þá átt, að starfsemi samlaganna ætti að geta orðið tryggari með þessum hætti. Þetta kynni náttúrlega að bregða ákaflega mikið til beggja vona, og ég veit í ranninni ekki, hvaða ástæður er hægt að fara fram fyrir því, að pólitísk stj. tryggingarstofnunarinnar sjái betur og hlutlausar fyrir skipun þessara stj., heldur en pólitískar stj. sveitar- og bæjarfélaga. Mér virðist mega gera ráð fyrir, að hvor aðilinn sem er mundi telja sér skylt að sjá fyrir því, að stj. samlaganna væri. sæmilega skipuð, að það mætti trúa henni fyrir framkvæmd þessara mála, en tryggingin fyrir því er lítið aukin við þessa breyt. Hv. frsm. var að tala um, að samlagsstj. hefðu ekki réttlatt það traust, sem borið hefði verið til sveitarstj. í því að skipa stj. samlaganna tryggilega, og vildi engar undantekningar um það gera, og vísaði hann til þess, að mörg samlögin væru illa á vegi stödd og þeim hefði verið stefnt í fjárhagslegt öngþveiti, og það er rétt, en ég vil vekja athygli hv. frsm. á því, að þessi skylda hvílir ekki aðeins á samlagsstj., hún hvílir engu síður og miklu fremur á stj. tryggingarstofnunar ríkisins, því að þótt hún skipi ekki samlagsstj., þá á hún að hafa eftirlit með því, að samlagsstj. reistu sér ekki hurðarás um öxl með þeim hlunnindum, sem þau veita meðlimum sínum, og það er það eina, sem hefir komið þeim á vonarvöl, svo að af þessari ástæðu get ég ekki séð, að þessi trygging mundi neitt aukast með því að fela tryggingarstofnuninni þennan vanda. Og alveg að gefnu tilefni skal ég upplýsa það, að hér í stj. sjúkrasamlags Reykjavíkur var ég miklu meira var við tilhneigingu hjá stj. tryggingarstofnunarinnar til þess að hafa hlunnindin mikil og iðgjöldin lág heldur en að tryggja afkomu sjúkrasamlagsins sem bezt, og ég gæti trúað, að þessa hafi gætt einnig nokkuð gagnvart samlögunum úti um land, sem nú eru komin í þröng. Það má segja, að sjúkrasamlag Rvíkur hafi að mörgu leyti verið heppið, þegar það tók til starfa, að það skyldi geta verið í náinni samvinnu við tryggingarstofnunina og hafa aðgang að því að tala dags daglega við hana um vandræðamál, sem úr þurfti að leysa, og að því leyti stóð sjúkrasamlag Rvíkur miklu betur að vígi heldur en sjúkrasamlögin úti um land. Hitt er rétt hjá hv. frsm., að stj. tryggingarstofnunarinnar samdi að lokum fyrir samlagið bæði við lækna og sjúkrahús, og mér skildist hv. frsm. vilja átelja stj. samlagsins fyrir að hafa veit af sér þeirri kvöð yfir á tryggingarstofnunina, en þá ber þess að gæta, að þegar svo er ástatt um afstöðu samningsaðilja, að annar samningsaðiljinn veit, að sá, sem hann ætlar að semja við, er ekki seinasti aðilinn, heldur er annar settur yfir hann, þá er erfitt fyrir hann að semja, því að hann veit, að að lokum kemur til kasta síðasta aðiljans, sem í þessu tilfelli er stj. tryggingarstofnunarinnar. Hann vill þess vegna eðlilega hafa vaðið fyrir neðan sig og ekki ganga að þeim ýtrustu kröfum, sem eru gerðar, vegna þess að hann má búast við, að hann verði að lokum að slá af til samkomulags við síðasta samningsaðilja, svo að þetta var þannig í haginn búið, að stj. sjúkrasamlagsins var í raun og veru gert ómögulegt með því fyrirkomulagi, sem á þessu er, að binda enda á þessa samninga. Hinsvegar er það engan veginn rétt, að stj. samlagsins hafi velt þessu af sér. Hún undirbjó samningana við læknana þannig, að það stóð í rauninni ekki á öðru en að fá samþykki tryggingarstofnunarinnar til þess að þeir gengju í gildi, en þá tók tryggingarstofnunin samningana í sínar hendur ótilkvödd af sjúkrasamlagsstj. Ég segi ekki, að þetta hafi orðið sjúkrasamlaginu til ógagns, en það sýnir, að þetta er eðlilegur gangur slíkra samninga, þegar svona stendur á. Það liggur í augum uppi, að það er ekki nema töf að því, að tveir aðiljar standi að samningaumleitunum, þegar aðeins einn aðili á að binda enda á þær. Eg get ekki f. h. stj. sjúkrasamlags Rvíkur tekið á móti neinum ákúrum af neinum aðilja um að hún hafi í þessu efni velt af sér skyldu, sem á henni hvílir. Um samninga við lyfjabúðirnar er það að segja, að tryggingarstofnunin óskaði þegar í upphafi eftir að fara með þá samninga fyrir hönd allra samlaga á landinu í einu lagi við Lyfsalafélag Íslands, svo að það kom alls ekki til kasta sjúkrasamlagsstj. að eiga nokkuð við þá samninga.

Ég hefi svo ekki fleiru við að bæta að þessu sinni. Ég vildi aðeins færa nokkrar ástæður fyrir þeirri skoðun minni, að það væri réttara að fresta endanlegri afgreiðslu þessa máls og athuga það betur en gert hefir verið, með því líka að ekki mun vera nein hætta á ferðum, þó að þeirri endanlegu afgreiðslu sé frestað um sinn.