01.03.1973
Neðri deild: 59. fundur, 93. löggjafarþing.
Sjá dálk 2238 í B-deild Alþingistíðinda. (1759)

169. mál, heilbrigðisþjónusta

Heilbr.- og trmrh. (Magnús Kjartansson) :

Herra forseti. Það frv. til l. um heilbrigðisþjónustu, sem hér er nú lagt fram sem stjfrv., hefur átt sér alllangan aðdraganda, og undirbúningur þess hefur verið vandaður eftir föngum. Upphaf frv. má rekja til þál. frá 22. apríl 1970, þar sem Alþ. fól heilbrrh. að skipa n. til að endurskoða ýmsa þætti heilbrigðislöggjafar og sérstaklega um læknaskipan og sjúkrahús. Þessi n. starfaði frá því haustið 1970 og þar til í apríl 1971, en þá skilaði hún ítarlegum till. og nál. til ráðh. Nál. og frv.-drög voru send fjölmörgum aðilum til umsagnar sumarið 1971 og um haustið skipaði ég nýja n., sem fékk það hlutverk að endurskoða frv.-drögin með tilliti til þeirra athugana og aths., sem gerðar höfðu verið. N. útbjó síðan lagafrv. til l. um heilbrigðisþjónustu, og var það lagt fram á síðasta þingi til kynningar. Það frv. til l. var lagt fram af heilbr.- og félmn. Nd. og var tekið til 1. umr. í þessari hv. þd. Þær umr. urðu allítarlegar, en síðan var málinu vísað til nefndar.

Eftir að frv. var lagt fram á s. l. vetri, komu enn til rn. og þm. ýmsar aths., og víða var fjallað um frv. á fundum úti um landið. Var þá frv. enn tekið til endurskoðunar með tilliti til ýmissa þeirra aths., sem höfðu komið fram, og síðan hefur frv. nú verið lagt fram í þessu formi sem stjfrv.

Enda þótt mjög margar breytingar hafi verið gerðar á ýmsum liðum frv., frá því að það kom fyrst fram, má segja, að að meginstofni til og allri uppbyggingu sé frv. með því svipmóti, sem það var upphaflega. Þegar frv. var lagt fyrir á síðasta þingi, fylgdi ég því úr hlaði með allítarlegri ræðu, og ég vék þar að ýmsum atriðum, sem ég tel ekki ástæðu til að endurtaka nú. Engu að síður tel ég nauðsynlegt að rekja efni þess að nýju, einkum vegna þeirra breytinga, sem á því hafa orðið.

Tilgangur frv. er að koma á betra og heilsteyptara fyrirkomulagi í læknisþjónustu en nú er, og með það fyrir augum er steypt í einn lagabálk núgildandi lagaákvæðum um sjúkrahús, læknaskipun, heilsuvernd, læknishéraðasjóði og annað, sem þessum málum viðkemur. Mig langar til að minnast á nýmæli frv. lið fyrir lið með nokkrum orðum.

1. Í upphafsgr. frv. er almenn stefnuyfirlýsing um, að allir landsmenn skuli eiga kost á eins fullkominni heilbrigðisþjónustu og tök eru á að veita hverju sinni, og hér er heilbrigði skilgreint í samræmi við skilgreiningu Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar, sem Ísland er aðili að.

2. Sett eru ákvæði um yfirstjórn heilbrigðismálanna, ítarlegri en fram koma í lögum um stjórnarráð og reglugerð um sama efni, og gert ráð fyrir ákveðinni lágmarksdeildaskiptingu rn. eftir verkefnum.

3. Áformað er að setja á stofn ráðgjafarnefnd um heilbrigðis- og almannatryggingamál, Heilbrigðisráð Íslands, sem sé tillögu- og umsagnaraðili til ráðh. og rn. um ýmis mál.

4. Gerð er till. um gerbreytingu á núverandi læknishéraðaskipan, og í kjölfar þeirra breytinga fylgir breyting á störfum og stöðu héraðslækna. Gert er ráð fyrir, að læknishéruð verði framvegis 5 og a. m. k. í þremur þessara héraða verði héraðslæknisstarfið aðalstarf héraðslækna, og sýnt er, að þeir munu ekki komast af án aðstoðar í þessum þremur stóru héruðum. Héraðslæknar verða samkv. þessu frv. framkvstj. heilbrigðismála, hver í sínu héraði.

5. Hugtakið heilsugæzla er í frv. skilgreint sem heilsuverndarstarf og lækningastarf allt, sem unnið er vegna heilbrigðra og sjúkra, sem ekki dveljast í sjúkrahúsum. Frv. gerir ráð fyrir, að heilsugæzla verði innt af hendi í sérstökum heilsugæzlustöðvum og að héruðum verði skipt í sérstök heilsugæzluumdæmi. Þannig verður Reykjavíkurhérað eitt heilsugæzluumdæmi, Suður- og Vesturlandshérað 12 heilsugæzluumdæmi, Vestfjarðahérað 2 heilsugæzluumdæmi, Norðurlandshérað 8 heilsugæzluumdæmi og Austurlandshérað 3 heilsugæzluumdæmi. Í hverju heilsugæzluumdæmi eru ein eða fleiri heilsugæzlustöðvar. Heilsugæzlustöðvar geta verið með tvennu móti, þ. e. a. s. heilsugæzlustöð I, þar sem starfar einn læknir hið minnsta og annað starfslið, og heilsugæzlustöð II, þar sem starfa tveir læknar hið minnsta.

6. Gert er ráð fyrir breyttu og betra skipulagi á störfum hjúkrunarkvenna utan sjúkrahúsa, þ. e. að annars vegar verði störf héraðshjúkrunarkvenna, sem starfi með héraðslæknum, hins vegar verði heilsugæzluhjúkrunarkonur á heilsugæzlustöðvum, og er gert ráð fyrir, að allar þessar hjúkrunarkonur verði ríkisstarfsmenn.

7. Gert er ráð fyrir breytingu á ríkisframlagi til byggingar heilsugæzlustöðva og sjúkrahúsa og verði það framlag 85% af kostnaði við byggingu og búnað stofnana, sem eru í eigu ríkisins.

8. Skilgreint er, hvaða þjónustu heilsugæzlustöðvar eiga að veita. En í aðalatriðum er það þannig, að þær veita almenna læknisþjónustu, vaktþjónustu og vitjanaþjónustu til sjúklinga, enn fremur lækningarannsóknir, sérfræðilega læknisþjónustu að nokkru leyti og tannlæknisþjónustu og loks ýmiss konar heilsuvernd, sem skiptist í a. m. k. 14 undirgreinar.

9. Í þessu lagafrv. er skilgreint, hvað átt sé við með orðinu sjúkrahús, og er sjúkrahúsum síðan skipt í flokka eftir tegund og þjónustu. Er þar um að ræða 7 flokka, þ. e. svæðissjúkrahús, deildasjúkrahús, almenn sjúkrahús, hjúkrunar- og endurhæfingarheimili, sjúkraskýli, vinnu- og dvalarheimili og gistiheimili fyrir sjúklinga.

10. Frv. kveður á um skyldu ráðh. til að láta gera áætlun um þörf landsmanna fyrir heilbrigðisstofnanir til 10 ára í senn með endurskoðun á tveggja ára fresti.

11. Gert er ráð fyrir, að læknaráð verði við öll sjúkrahús, þar sem þrír eða fleiri læknar eru starfandi, og skulu læknaráðin vera stjórnendum til ráðuneytis um öll læknisfræðileg atriði í rekstri sjúkrahúss. Þá er gert ráð fyrir, að við sjúkrahús séu stofnuð sérstök starfsmannaráð, þar sem starfshópar eigi fulltrúa, og gert er ráð fyrir, að starfsmannaráð kjósi menn í stjórnir sjúkrahúsanna.

12. Í frv. eru ýmis ákvæði um vaxandi samvinnu milli heilbrn. og þeirra rn., sem fjalla um skyld málefni, svo sem menntmrn., og ýmissa annarra aðila, svo sem Háskóla Íslands.

Þessi upptalning sýnir, að þetta frv. hefur að geyma fjölmargar veigamiklar breytingar á núgildandi lögum, og það er samróma álit þeirra, sem um frv. hafa fjallað, að þær séu líklegar til að leiða til betri og fullkomnari heilbrigðisþjónustu fyrir landsbúa. Ég mun nú gera grein fyrir einstökum köflum frv., en eins og fyrr segir, skiptist það í kafla eftir efnisatriðum, og er þá nokkuð miðað við þau lög, sem frv. kemur í staðinn fyrir.

Frv. skiptist í fimm kafla, og eru þeir þessir: yfirstjórn, um læknishéruð, um heilsugæzlu, um sjúkrahús, og svo er það V. kaflinn, sem hefur að geyma ýmis ákvæði.

Að því er yfirstjórn varðar, gerir frv. ráð fyrir, að lögbundin sé nokkur lágmarksskipting heilbr.- og trmrn. eftir málaflokkum, og er gert ráð fyrir, að málefnum á sviði heilbrigðismála sé skipt í þrjá flokka, en síðan verði sérstök deild fyrir tryggingamál og önnur deild, sem þjónar bæði heilbrigðis- og tryggingamálum, og sérstök deild um áætlanir og skýrslugerðir. Deildir rn. eru ætlaðar þannig samkv. frv.:

Sjúkrahúsmála- og heilsugæzludeild. Þessi deild á að hafa yfirstjórn með sjúkrahúsum ríkisins og eftirlit með öllum sjúkrahúsum landsins. Deildin á að hafa forgöngu um verkaskiptingu og samstarf sjúkrahúsa. Hún er framkvæmdaaðili við undirbúning og byggingu nýrra sjúkrahúsa ríkisins. Í samráði við héraðslækna hvers héraðs skipuleggur deildin heilsugæzlustöðvar og er framkvæmdaaðili um undirbúning og byggingu nýrra stöðva. Ásamt landlækni hefur þessi deild eftirlit með öllum læknum og heilbrigðisstarfsmönnum öðrum og fylgist með starfsaðstöðu þeirra.

Þá er heilbrigðiseftirlitsdeild, en gert er ráð fyrir því, að Heilbrigðiseftirlit ríkisins verði deild í rn., og er það að sjálfsögðu gert til þess að samhæfa betur þá starfsemi, sem unnin er á þessum sviðum, því að samstarf rn. og stofnana verður að reyna að auka og bæta.

Þá er lyfjamáladeild, en hún á að annast eftirlit með lyfjum, lyfjagerðum, lyfjabúðum og öðru slíku samkv. lyfsölulögum. Deildinni er einnig ætlað að vera framkvæmdaaðili fyrir lyfjaskrárnefnd og lyfjaverðlagsnefnd, sjá um dreifingu og útgáfu lyfjaskrár og sérlyfjaskrár og yfirleitt að annast öll þau málefni á sviði lyfjamála, sem undir rn. heyra. Þess má geta, að vísir að þessari deild er þegar kominn í rn., því að deildarstjóri hefur starfað þar að lyfjamálum í eitt ár.

Þá er tryggingamáladeild, en hún á annars vegar að annast eftirlit og yfirstjórn Tryggingastofnunar ríkisins, en hins vegar eftirlit með annarri tryggingastarfsemi í landinu, að því leyti sem hún fellur undir rn., og má þar minna á frv. um vátryggingastarfsemi, sem nú liggur fyrir Alþ. Þá er gert ráð fyrir, að deildin sé forgönguaðili um samvinnu við erlenda aðila í almannatryggingamálum og öðrum tryggingamálum, bæði á Norðurlöndum, þar sem sú samvinna er mest, og á alþjóðavettvangi.

Loks er áætlana- og rannsóknardeild, en gert er ráð fyrir, að þessi deild skipuleggi í samvinnu við landlækni skýrslusöfnun um heilbrigðismál og útgáfu heilbrigðisskýrslna og annað á grundvelli fenginna gagna. Hún á að annast áætlanir um þörf heilbrigðisþjónustu í landinu og heilbrigði starfsliðs.

Þessi lágmarksdeildaskipting er sett til þess að reyna að gera rn. að virkri stjórnunarstofnun, og þannig gengið frá hnútunum, að rn. ásamt embætti landlæknis geti haft sem bezta yfirsýn yfir málefni heilbrigðisþjónustunnar.

II. kafli frv. fjallar um læknishéruð, en í lagafrv. er gert ráð fyrir, að læknishéruð verði 5: 3 stór héruð, Reykjavíkurhérað, Suður- og Vesturlandshérað og Norðurlandshérað, en 2 miklu minni, Vestfjarðahérað og Austurlandshérað. Hér er um að ræða fækkun héraðslækna frá því, sem var í fyrra lagafrv., og er það gert í samræmi við almennan vilja þeirra, sem látið hafa í ljós skoðanir sínar á málinu. Auðsætt er, að þrjú af þessum héruðum verða svo stór, að einum lækni verður ofætlun að annast þar embættislækningar, og má gera ráð fyrir a. m. k. tveimur aðstoðarlæknum héraðslæknis í Reykjavíkurhéraði, Suður- og Vesturlandshéraði og Norðurlandshéraði. En gert er ráð fyrir, að ákvæði verði sett með reglugerð um starfslið héraðslækna. Augljóst er, að héraðslæknar í þessum þremur héruðum muni ekki stunda almenn læknisstörf, en hins vegar er sennilegt, að héraðslæknar í Vestfjarðahéraði og Austfjarðahéraði muni að einhverju marki stunda almenn læknisstörf.

III. kafli frv. fjallar um heilsugæzlu. Áður hefur verið minnzt á skilgreiningu hugtaksins heilsugæzla, en í frv. er gert ráð fyrir að sameina á einn stað það starf, sem nú er unnið að lækningum á almennum lækningastofum og á heilsuverndarstöðvum. Auk þess er gert ráð fyrir, að þessi starfsemi verði sem nánast tengd sjúkrahúsum eða sjúkrastofnunum, þar sem því verður við komið, og að þessi starfsemi öll verði rekin sem mest sem ein heild. Þannig er gert ráð fyrir alls staðar, þar sem því verður við komið, að þar verði heilsugæzlustöðvar, hluti af sjúkrahúsi og starfslið sameiginlegt, eftir því sem hægt er. Í 16. gr. frv. er skilgreint, hvernig heilsugæzlustöðvar geti verið með tvennu móti eftir stærð, og í 17. gr. frv. er skýrt, hvernig heilsugæzlustöðvar skuli dreifast um landið.

Ég ætla ekki á þessu stigi að ræða staðarval einstakra heilsugæzlustöðva. Um flestar stöðvarnar er ekki ágreiningur, en um nokkra staði hefur verið ágreiningur, og einnig er nokkur ágreiningur um stærð nokkurra stöðva. Ég geri ráð fyrir því, að um þetta atriði verði umr. hér í þinginu, og að sjálfsögðu mun Alþ. skera úr um slíkan ágreining, þegar þar að kemur.

Ákvæði 22. gr. stefna að því, að heilsugæzlustöðvar veiti sem víðtækasta heilbrigðisþjónustu, og bendir það á, að ætlunin sé að skipuleggja heilsugæzlustöðvar þannig, að þær geti einnig veitt sérfræðilæknisþjónustu að einhverju marki og þar undir tannlæknaþjónustu. Þó er ósennilegt, að slík þjónusta verði á minni stöðum nema að því marki, sem hægt er að fá sérfræðinga til að koma til stuttrar dvalar í senn, svipað og nú er um augnlækningaferðalög.

IV. kafli frv. er um sjúkrahús. Í frv. er skilgreint, hvað átt sé við með orðinu sjúkrahús, og sjúkrahúsum síðan skipt í flokka eftir tegundum og þjónustu, eins og ég minntist á áðan. Gert er ráð fyrir því, að ráðh. setji reglugerð með nánari ákvæðum um flokkun sjúkrahúsa og jafnframt um starfssvið og verkaskiptingu þeirra sjúkrahúsa, sem nú eru starfandi. Með því að flokka sjúkrahús eftir þjónustu er lagður grundvöllur að áætlanagerð um þörf hinna ýmsu tegunda sjúkrahúsa, en að sjálfsögðu er nauðsynlegt að gera sér grein fyrir þörfinni á þessu sviði í sambandi við áætlanagerð um heilbrigðisstofnanir, sem ætlazt er til, að ráðh. láti gera samkv. 36. gr. frv.

Frv. gerir ráð fyrir nokkurri breytingu á yfirstjórn ríkissjúkrahúsa frá því, sem nú er. Þannig er gert ráð fyrir, að sjúkrahúsmáladeild rn. hafi yfirstjórn ríkissjúkrahúsa, en stjórnarnefnd, sem sé þannig kjörin, að starfsmannaráð ríkisspítala tilnefni tvo menn og ráðh. skipi þrjá, sjái um stjórn sjúkrahúsanna að öðru leyti og slík stjórn sé kosin og skipuð til tiltekins tíma. Gert er ráð fyrir sams konar yfirstjórn annarra sjúkrahúsa og áformað, að starfsmannaráð sjúkrahúsanna fái hlutdeild í stjórnun þeirra, enda þótt viðkomandi sveitarstjórnir hafi meiri hl. í stjórnunum.

Í 34. gr. frv. er gert ráð fyrir, að skipuð sé þriggja manna n., sem metur hæfni umsækjenda um stöður lækna í heilbrigðisþjónustunni, og er þessi framkvæmd til orðin fyrir tilmæli læknasamtakanna, og með því á að reyna að koma á meira samræmi í þessum efnum en nú er. Eins og fyrr segir, er gert ráð fyrir því í 36. gr. frv., að ráðh. láti gera áætlun um heilbrigðisstofnanir, bæði heilsugæzlustöðvar og sjúkrahús, og sé sú áætlun endurskoðuð á tveggja ára fresti og höfð til viðmiðunar við gerð fjárl. árlega. Í þessu lagafrv. er gert ráð fyrir, að embætti landlæknis haldist óbreytt frá því, sem nú er, en reynt er að undirstrika sérstöðu hans sem umsagnar- og ráðgjafaraðila á mjög mörgum sviðum. Um það var nokkuð deilt, þegar till, voru upphaflega lagðar fram, hvort sameina ætti embætti landlæknis og starf ráðuneytisstjóra í heilbr.- og trmrn. En í samræmi við ákveðinn vilja læknasamtaka og nokkurra annarra heilbrigðisstétta hefur embætti landlæknis verið haldið í núverandi formi, en eins og fyrr segir, er reynt að skilgreina betur sérstöðu landlæknis sem embættismanns til að vera faglegur umsagnaraðili en áður var. Þetta kemur fram í fjölmörgum gr. frv. nú, þar sem rætt er um, að umsagnar landlæknis sé leitað um tiltekin atriði. Þá er gert ráð fyrir því, að landlæknir skipuleggi skýrslugerðir héraðslækna og annarra lækna og heilbrigðisstofnana og innheimti frá þeim fyrirskipaðar skýrslur, en annist síðan útgáfu heilbrigðisskýrslna í samvinnu við viðkomandi deildir rn.

Ég hef nú í stuttu máli rakið að nýju veigamestu ákvæði frv. til l. um heilbrigðisþjónustu, þar sem ég taldi, að svo langt væri umliðið síðan ég gerði grein fyrir frv. á síðasta þingi, og þar sem allverulegar breytingar hafa verið gerðar á því síðan, að eðlilegt væri að gera að nýju grein fyrir frv. á þessu stigi. Það er mjög eindregin ósk ríkisstj., að þetta frv. verði afgreitt á þinginu og það geti komið til framkvæmda frá og með næstu áramótum. Það er augljóst, að þetta frv. leggur ríkissjóði auknar skyldur á herðar í sambandi við heilbrigðisþjónustuna, bæði að því er varðar byggingu og búnað sjúkrahúsa og heilsugæzlustöðva og aukinn þátt í rekstrarkostnaði heilsugæzlunnar í landinu. En á móti kemur það, að stefnt er að aukinni og betri heilbrigðisþjónustu, og það, sem mest er um vert, að reynt er að jafna aðstöðu landsbúa til að njóta þeirrar heilbrigðisþjónustu, sem á hverjum tíma er tiltæk.

Áður en ég lýk máli mínu, vil ég biðja hv. þm., sem hér eru viðstaddir, að leiðrétta eina villu, sem er í frv., það er í 33. gr. þess, undir lið 33.2. Þar á síðasta setningin að falla niður. Hún er svo hljóðandi:

„Ef heilsugæzlustöð er í starfstengslum við sjúkrahús, á héraðslæknir sæti í stjórninni, en sveitarstjórnir kjósa þá aðeins 2 fulltrúa.“

Þessi setning á að falla niður. Hún var í fyrra frv., þegar gert var ráð fyrir mun fleiri héraðslæknum, en ef til kemur sú fækkun, sem hér er talað um, yrði slík skipan ekki raunhæf.

Ég vil svo, herra forseti, leggja til, að frv. verði að lokinni 1. umr. vísað til 2. umr. og hv. heilbr.- og trn.