30.03.1976
Sameinað þing: 72. fundur, 97. löggjafarþing.
Sjá dálk 2859 í B-deild Alþingistíðinda. (2363)

117. mál, könnun á vissum þáttum heilbrigðisþjónustunnar

Flm. (Sverrir Bergmann):

Herra forseti. Á þskj. 164 hef ég leyft mér ásamt hv. 2. þm. Reykn. að flytja till. til þál. um könnun á vissum þáttum heilbrigðisþjónustunnar með tilliti til hugsanlegs sparnaðar og enn betri þjónustu með breyttu starfsskipulagi. Þáltill. hljóðar svo:

„Alþingi ályktar að skora á ríkisstj. að hlutast til um að fram fari könnun á skipulagi eftirgreindra þátta heilbrigðisþjónustunnar:

1) heimilislækningum,

2) sérfræðilæknisþjónustu,

3) þjónustu við sérstaka sjúklingahópa og

4) rekstri sjúkrahúsa með tilliti til þess, hvort hægt sé með skipulagsbreytingu að stuðla í senn að:

a) enn bættri heilbrigðisþjónustu og

b) umtalsverðum sparnaði.

Í könnun þessari skulu eftirfarandi atriði sérstaklega tekin til athugunar:

A) að greiðsla til heimilislækna eftir gildandi númerakerfi verði lögð niður, en þess í stað teknar upp greiðslur fyrir beint unnin læknisstörf eingöngu,

B) að sérfræðileg læknisþjónusta verði í áföngum eingöngu unnin á sjúkrahúsum, jafnt fyrir þá sjúklinga, er þar liggja, sem og hina, er slíkrar þjónustu þarfnast án innlagningar á sjúkrahús,

C) að sérfræðileg læknisþjónusta við sérstaka sjúklingahópa verði fastur líður í starfsemi einstakra sérdeilda við sjúkrahúsin og

D) að samanburður verði gerður 5 ólíku rekstrarfyrirkomulagi sjúkrahúsa hérlendis sem erlendis með tilliti til þess, af hverju rekstrarfyrirkomulagi megi vænta bestrar og hagkvæmastrar nýtingar tækja, aðstöðu og vinnuafls miðað við íslenskar aðstæður.

Athugun þessi fari fram í sambandi við yfirstandandi endurskoðun á lögum um heilbrigðisþjónustu og lögum um almannatryggingar.“

Í grg. með þessari þáltill. er getið helstu ástæðna fyrir flutningi hennar, og mun ég nú ræða þær nánar.

Við skulum gera okkur fulla grein fyrir því, að heilbrigðisþjónusta er dýr. Þetta stafar af því að góð heilbrigðisþjónusta krefst mikils og vel menntaðs mannafla, einnig góðra tækja og mikils og góðs rýmis. Þá eru framfarir á sviði þessara mála mjög örar og því stöðug nauðsyn á viðhaldi og aukningu þekkingar alls starfsliðs, auk þess sem aukning og endurnýjun tækjabúnaðar og aðstöðu er óhjákvæmileg, þ.e.a.s. ef við eigum að geta tileinkað okkur þær öru framfarir er til bóta horfa.

Það þarf varla að fara um það mörgum orðum, að ekkert velferðar- og menningarþjóðfélag víkur frá sér góðri heilbrigðisþjónustu, heldur hlýtur þvert á móti að reyna að efla hana og gera enn betri. Því hættir enginn á það að dragast aftur úr í framþróun á þessu sviði, enda væri þá kippt burt einni af styrkustu stoðum menningar- og velferðarþjóðfélagsins.

Opinber útgjöld til heilbrigðis- og tryggingamála nema nú um 35% af heildarútgjöldum fjárlaga. Það er auðvitað mikil upphæð, en hins vegar ekki óeðlileg þegar málin eru gaumgæfilega athuguð, og raunar eru fjárframlög okkar til þessara mála ekki hærri en gerist meðal þeirra þjóða sem næstar okkur eru og við kjósum helst að miða okkur við. Okkur til hróss er vert að geta þess að heilbrigðisþjónustan í landinu er um margt með miklum ágætum, þótt á öðrum sviðum vanti mikið á að hún sé með æskilegasta móti.

Ég tel fullvíst að við deilum ekki um það, að heilbrigðisþjónustu okkar viljum við hafa eins góða og mögulegt er og við viljum í því efni ekki spara nauðsynleg fjárútlát, en heildarútgjöld til þessara mála hljóta þó á hverjum tíma að takmarkast af getu þjóðarinnar sem hefur í fleiri horn að líta með útgjöld sín.

Hins vegar er það mjög mikilvægt að í meðferð mikilla fjármuna sé þess gætt að fyrir þá fáist sem mest. Það gerist því aðeins að fyrir hendi sé hámarksnýting mannafla, tækja og aðstöðu sem óhjákvæmileg er og hlýtur að vera meira og minna fastur kostnaðarliður. En hagkvæmasta starfsskipulag ætti að tryggja bestu þjónustu og í raun sparnað, jafnvel beina lækkun á útgjöldum er gæfi þar með svigrúm til aukinna umsvifa og hraðari uppbyggingar og þá einkum á þeim sviðum þar sem við höfum heldur dregist aftur úr.

Niðurstaðan af þessum 1. lið í grg. með þáltill. er því þessi: Vissum þáttum í heilbrigðisþjónustunni verður ekki breytt. Það mun stöðugt þurfa menntað vinnuafl, tæki og aðstöðu. Á þessum líðum verður ekki sparað og á ekki að spara, heldur að kappkosta að gera allt þetta svo úr garði sem best verður á kosið. Allur sparnaður, beinn eða óbeinn, er kominn undir hagkvæmasta starfs- og rekstrarskipulagi, og því er veigamikið að kannað sé annað fyrirkomulag en það, sem nú ríkir, og má þá marka framtíðarstefnu í ljósi niðurstöðu slíkrar athugunar.

Í 2. lið grg. með þessari þáltill. kemur ljóst fram hve mikilvæg ákveðin stefnumörkun á þessu sviði er. Ef niðurstöður af könnun þeirri, sem hér er lögð til, yrðu á þann veg að annað starfsfyrirkomulag væri æskilegra en hið núverandi, yrði að hanna sjúkrastofnanir með tilliti til þess að slíku breyttu starfsskipulagi yrði við komið. Enda þótt nú sýnist um skeið næsta óhjákvæmilegt að nokkur töf verði á framkvæmdum á sviði heilbrigðismála, þá liggja fyrir áætlanir um byggingu eða stækkun sjúkrahúsa ásamt með byggingu sérstofnana fyrir sérstaka sjúklingahópa og aldraða, auk þess sem heilsugæslustöðvar munu rísa upp, og hér má ekki endalaust halda blint áfram við hönnun allra þessara stofnana án þess að menn hafi gert sér fulla grein fyrir því hvaða starfsskipulag henti best íslenskum aðstæðum, skapi besta þjónustu og sé hagkvæmast, því að slíku skipulagi hlýtur hönnun þessara stofnana að eiga að taka mið af.

Raunar tel ég að könnun af því tagi, sem hér er lagt til, hefði átt að vera búin að fara fram fyrir langalöngu, þannig að við hefðum þegar valið þá leið, er við gætum talið besta, og byggðum upp okkar heilbrigðisstofnanir í samræmi við það. Í rauninni er það svo að við byggjum þær eðlilega nú svo að núverandi kerfi verði þar við komið, án þess að hafa gert okkur fulla grein fyrir því, hvort þetta er besta starfs- og rekstrarfyrirkomulagið.

Niðurstaðan af 2. þætti þessarar grg. er því í stuttu máli sú, að við þurfum að hafa kannað gaumgæfilega hvaða starfsfyrirkomulag hentar best með tilliti til gæða þjónustunnar og hagkvæmni og haga síðan uppbyggingu sjúkrastofnana okkar þannig að því kerfi, er við veljum, verði þar við komið.

Ég tel mig nú raunar búinn að gera grein fyrir því sem fram kemur í 3. líð grg., en vil þó rétt til viðbótar vekja athygli á því, að athugun af þessu tagi og niðurstöður hennar, hverjar sem þær yrðu, væru afar þýðingarmikil leiðbeining fyrir þá sem fjalla um fjárveitingar til heilbrigðismála. Slíkar niðurstöður væru gagnmerkar heimildir og mundu gera mönnum auðveldara að átta sig á því til hvers peningarnir fara og hvaða kostnaður í sambandi við menntun, aðstöðu og tæki er óhjákvæmilegur hverju sinni. Jafnframt mundi þetta varpa ljósi á það, hverja vinnu þarf og hvaða mannafla til þess að heilbrigðisþjónustan sé góð á sem flestum sviðum og sem næst eins góð og verða má, a.m.k. miðað við okkar aðstæður. Þeim, sem fjárveitingavaldið hafa, eru þessar leiðbeiningar orðnar mjög þarfar, því að fjárhæðirnar eru orðnar miklar og eðlilegt að þeir, sem ekki hafa aðstöðu til að þekkja þessi mál ofan í kjölinn, geri sér ekki alltaf fyllilega grein fyrir þeirri nauðsyn er liggur að baki ýmissa óska sem óhjákvæmilega hafa fjárútlát í för með sér.

En hvernig skal svo þessi athugun framkvæmd?

Í fyrsta lagi verðum við að gera okkur grein fyrir því að hér er um mjög viðamikið mál að ræða. Það er flókið og margslungið og verður ekki unnið nema til þess fáist hæfir starfskraftar, sem þýðir í rauninni að nauðsyn er sérstakrar fjárveitingar í þessu augnamiði. Ef ekki verður þannig að þessari athugun staðið er alveg ljóst að hún verður aldrei framkvæmd eða a.m.k. ekki með þeim hraða og með þeirri nákvæmni sem er alger undirstaða þess að hún sé einhvers virði og eitthvað sem hægt sé að byggja á.

Í öðru lagi er ekki hægt að vinna að þessari athugun nema í fullri samvinnu við alla þá aðila sem hér eiga hlut að máli og hafa sumir hverjir mikilla hagsmuna að gæta og nýtt skipulag gæti haft misjafnlega mikil áhrif á. Þessir aðilar búa auk þess yfir mikilli reynslu vegna starfa sinna í heilbrigðisþjónustunni, og hlýtur þekking, er byggist á slíkri reynslu, að vera jafnmikilvæg og tölulegar upplýsingar og niðurstöður, því að það er nú einu sinni svo, að eitt er lög og reglur og annað framkvæmd þegar öllu er á botninn hvolft. Raunhæf niðurstaða af þessari athugun er fráleit nema þessa síðast talda atriðis sé gætt rækilega. Frá þessum tveimur þáttum verður alveg að ganga áður en lagt er upp í þessa athugun.

Nú skal ég fara nokkrum orðum um þá þætti sem sérstaklega er óskað athugunar á.

Hvað því viðkemur að greiðslur til heimilislækna eftir gildandi númerakerfi verði lagðar niður er vert að fram komi, til þess að fyrirbyggja allan misskilning, að ekki er lagt til hér að fólk hætti að hafa sérstakan heimilislækni eða heimilislækna við ákveðna heilsugæslustöð, heldur verði nú aðeins greitt fyrir beint unnin störf frekar en að fast gjald sé tekið af hverjum einstaklingi sem í samlagi er hjá viðkomandi heimilislækni. Engum getum skal að því leitt hvort þessara kerfa hefði í för með sér meiri fjárútlát, en ekki er ósennilegt að þetta gæti leitt til minnkunar á annarri þjónustu og þá jafnframt miklu dýrari.

Hvað viðkemur sérfræðilegri læknishjálp almennt sem og sérfræðilegri læknishjálp við sérstaka hópa sjúklinga er litlu við það að bæta sem í till. stendur. Þessi þjónusta fer nú að miklu leyti fram utan sjúkrahúsa og er greitt fyrir sérstaklega af sjúkrasamlögum. Í till. er að því stefnt að þetta fyrirkomulag verði lagt niður, en sérfræðingar verði ráðnir að sjúkrahúsunum og þessi þjónusta fari þar fram sem hluti af þeirra fasta starfi. Augljóslega þýðir þetta verulega aukin umsvif hjá sjúkrahúsunum og einhverja aukningu hvað varðar rekstrarkostnað þeirra, en þar kæmi aftur á móti að niður féllu greiðslur sjúkrasamlaga fyrir þessa þjónustu. En ósagt skal látið, enda markmið könnunarinnar að komast eftir því, hvort þetta hafi lækkun á útgjöldum í för með sér í heild, þótt ástæða sé til þess að ætla að svo gæti orðið. En jafnframt ber á það að líta að með þessu fyrirkomulagi er líklegt að mun betri nýting fengist á aðstöðu, tækjum og dýrum mannafla og þar með betri þjónusta, m.a. stytting á biðtíma eftir sérfræðiaðstoð. Er hér annars um að ræða næstþýðingarmesta þátt þessa máls.

Hvað viðkemur sérfræðilæknishjálp fyrir sérstaka sjúklingahópa er ekki lagt til hér að slíkir sjúklingahópar verði eingöngu í eftirliti hjá sérdeildum hinna einstöku sjúkrahúsa, eftir því sem við á, heldur séu það þeir, sem þurfa stöðugs eftirlits hjá sérfræðingi, en aðrir aðeins af og til, eftir því sem þeirra heimilislæknir telur nauðsynlegt, en annars er eftirlitið í hans hendi.

Í sambandi við rekstrarfyrirkomulag sjúkrahúsa er ekki aðeins nauðsynlegt að athuga hvert þeirra hentar okkur best í ljósi tölulegra upplýsinga, fenginnar reynslu af því, sem við höfum, og þeim aðstæðum, sem við búum við, heldur er einnig nauðsynlegt að athuga hvort aukasamvinna sjúkrahúsa, ekki aðeins á Stór-Reykjavíkursvæðinu, heldur um landsbyggðina alla, og ákveðin skipting verkefna milli þeirra sé líkleg til bættrar þjónustu og aukinnar hagkvæmni. Er þetta langveigamesti þáttur þessarar könnunar.

Kerfi það, sem við nú búum við viðkomandi fyrrgreindum þáttum heilbrigðisþjónustunnar, er að nokkru leyti til orðið með setningu laga og reglugerða og að nokkru leyti vegna atvikaþróunar. Þetta kerfi hefur reynst vel í mörgu, en miður á öðrum sviðum. Þeir, sem í kerfinu starfa, þekkja kostina og gallana, og án efa hafa allir þeir landsmenn, sem heilbrigðisþjónustu hafa þarfnast, einnig gert sér grein fyrir því hvar skórinn kreppir. Því miður fer hins vegar allt of lítið fyrir því að fólk geri sér ljóst það sem vel gengur þrátt fyrir allt og snurðulaust í kerfinu.

Í fyrirhugaðri athugun er raunar alveg nauðsynlegt að niðurstöður byggðar á tölulegum upplýsingum og reynslu liggi fyrir viðkomandi ríkjandi kerfi. Kemur þetta reyndar af sjálfu sér því að við það verður viðmiðunin gerð. Núverandi kerfi er fjármagnað samfélagslega, en sú þjónusta, sem fram fer innan þess, er ekki nema að nokkru leyti útgreidd með sama hætti, en að öðru leyti er hún á grundvelli einkarekstrar þótt samningum sé sá rekstur háður. Vera má að athugun leiði það eitt í ljós að þetta fyrirkomulag henti best við okkar aðstæður og þjóni best hagsmunum allra þeirra sem hér eiga hlut að máli. Athugun sú, sem hér er farið fram á, beinist hins vegar fyrst og fremst að því hvort aukið samfélagslegt fyrirkomulag sé hagkvæmara öllum aðilum í lengd og bráð og beri því að færa starfsskipulag inn á þá braut í vaxandi mæli og að lokum algerlega. Auðvitað mundi slíkt fyrirkomulag ekki á neinn hátt vera því til fyrirstöðu að sérfræðileg læknisþjónusta færi fram eftir fyrirkomulagi einkarekstrar, en útgjöld vegna slíkrar þjónustu, hvort heldur hún yrði mikil eða lítil samhliða, yrðu þá óháð opinberum útgjöldum til heilbrigðismála. Vafalaust mætti enn benda á það rekstrarfyrirkomulag að heilbrigðisþjónusta væri eingöngu skipulögð sem einkarekstur, og ekki leggst ég gegn því að slíkt fyrirkomulag væri jafnframt kannað. En ég tel afar ósennilegt í ljósi þess mikla kostnaðar, sem þessari starfsemi er samfara, annars vegar og í ljósi nokkuð þrálátra rekstrarerfiðleika fyrirtækja hins vegar, að slíkt kerfi fái staðist hér í raun og tel ekki líklegt að við verði komið bestri og sem jafnastri þjónustu né heldur að í því væri að finna nokkra sparnaðarleið, því að sennilega yrði hið opinbera jafnan að hlaupa undir bagga og mundi vafalaust að lokum bera stærsta kostnaðarhlutfall og jafnvel ekki minni kostnað en þótt það hafi reksturinn allan beint með höndum. Auk þess hlýtur það að vera nokkuð ljóst mál, að þjónusta við sjúka á ekki að vera gróðavegur, en gróði er markmið alls einkarekstrar í raun, að hverju svo sem hann lýtur. Og þótt þetta geti verið framkvæmanlegt í hinum stóra heimi, þá yrði það allt miklu erfiðara hér þar sem hver er að heita annars frændi og vinur og landsbúar allir ein stór fjölskylda þegar á reynir.

Ég vil undirstrika það, að ég tel að athugun af þessu tagi sé afar þýðingarmikil, og ég hef reynt að rökstyðja það með þessari framsögu minni. Hinu geri ég mér fulla grein fyrir, að enda þótt jákvæð niðurstaða fengist úr þessari könnun þarf margs að gæta í framkvæmdinni og hugsanlegri breytingu ef ákveðin yrði, auk þess sem henni væru verulegar skorður settar innan þeirrar uppbyggingar sem þegar er fyrir hendi. Hún verður hvort sem er tekið mið af því kerfi sem nú er ríkjandi, og það gæti því aðeins orðið um áfangaþróun að ræða, nýja stefnu í starfsskipulagi er kæmi til framkvæmda á nokkru tímabili.

Ég vil segja það að lokum, að grundvöllur fyrir breyttu starfsskipulagi er fjölgun heimilislækna og bætt starfsaðstaða þeirra, og undir þetta hvort tveggja sýnist nú hilla. Þá er einnig mjög nauðsynlegt að á hverri heilsugæslustöð sé saman komin ákveðin samsetning læknisfræðilegrar þekkingar, ef ég má svo að orði komast, enda mundu þá slíkar stöðvar nánast geta annað öllu því, sem upp á kemur, og þeir sjúklingar, sem leita þurfa sérfræðiaðstoðar utan heilsugæslustöðvanna, yrðu tiltölulega fáir og þeim yrði best sinnt á því sem kalla mætti dagdeildir sjúkrahúsa og þaðan væru þeir lagðir inn á sjúkrahús sem þess þyrftu. Ég efast ekki um að þetta mundi stuðla að mjög bættri nýtingu sjúkrahúsanna. Það styttir bið eftir að hitta sérfræðinga og það styttir bið eftir því að komast á sjúkrahús þegar þess þarf með.

Annað, sem einnig leiðir af þessu kerfi, er mjög mikilvægt, en það er að líkur yrðu fyrir því að miklu eðlilegri skipting yrði annars vegar í sérfræðinga og hins vegar þá sem legðu stund á heimilislækningar. Auk þess er mjög líklegt að með þessu fyrirkomulagi yrði engin sérgrein afskipt og sæmilega vel yrði séð fyrir mannafla í hverri sérgrein fyrir sig.

Ég vil taka það fram að þetta fyrirkomulag hefur lítils háttar verið reynt hér á landi, og það liggur raunar þegar fyrir að að því er umtalsverður sparnaður og mikil bót á allri þjónustu hvað sjúklingunum við kemur. Hins vegar tel ég það ekki mitt að fara út í það nánar, enda lít ég svo á að það sé verkefni þessarar könnunar að komast eftir því hver hagkvæmni hugsanlega er að þessari breytingu og hvort æskilegt sé þá í framhaldi af því að haga uppbyggingu í samræmi við hana og koma inn á þessa braut hægt og bítandi.

Herra forseti. Ég vil svo leyfa mér að óska þess að þegar umr. þessari lýkur verði þáltill. vísað til hv. heilbr.- og trn.