17.12.1975
Efri deild: 32. fundur, 97. löggjafarþing.
Sjá dálk 1337 í B-deild Alþingistíðinda. (990)

121. mál, almannatryggingar

Jón Árm. Héðinsson:

Herra forseti. Hæstv. heilbr.- og trmrh. hefur gert grein fyrir sjónarmiðum sínum varðandi frv. til l. um breytingar á almannatryggingalöggjöfinni. Það skal skýrt tekið fram að þar erum við hvergi nærri á sama báti og með gerólík viðhorf almennt. Ég verð einnig að láta þá skoðun í ljós að frsm. meiri hl., hv. 2. þm. Reykn., sé ekki ljúft í geði að mæla fyrir þessu frv. Það fannst mér á tali hans áðan er hann talaði fyrir áliti meiri hl. Skyldi nokkur lá slíkum manni sem hann er þó svo sé. Enginn af hv. þm. Ed. veit meira um þessi vandamál en einmitt hann. Hann hefur helgað mestallt líf sitt þjónustu við þá, er sjúkir eru, og þekkir vandamál þeirra út og inn. Ég vorkenni honum því í þessu hlutverki er hann stendur í við afgreiðslu þessa frv. Svo oft hef ég heyrt hann halda fram nauðsyn á sífelldri sókn á sviði almannatrygginga að hér fara ekki saman fyrri orð og stuðningur við frv. En hvað skal ekki gert til þess að fylgja stjórninni, ekki í blindni, en hörku þarf til þess að hamla á móti og menn sveigjast þó yngri séu en hv. þm.

Að mínu mati er þetta frv. skref aftur á bak þótt réttmætt gæti verið að endurskoða og móta nýjar till. um skiptingu kostnaðar milli ríkisins annars vegar og sjúklinga og sveitarfélaga hins vegar. En það er vandaverk og þarf að fá rækilega yfirvegun og nægan tíma, ekki aðeins hér á Alþ., heldur einnig úti á meðal þeirra sem ætlað er að taka að sér aukin umsvif vegna trygginganna. Hvað er rétt og hvað er rangt í þessu efni, kann að vera matsatriði, að því er snertir skiptingu kostnaðar. En hinu verður ekki á móti mælt með nokkurri sanngirni, að sífellt verður að sækja fram á við á þessu sviði, ef við viljum teljast til menningarþjóðfélaga, og með velferð þegnanna að leiðarljósi.

Réttmætt er að spyrja: Hvers vegna kemur þetta frv. fram nú? Er ekki verið að endurskoða þessi mál öll saman? Hvað er að ske? Jú, það, sem knýr þetta frv. fram hér í lokin og rétt fyrir jólin, þegar enginn minnsti möguleiki er að athuga málið eðlilega, er sú viðleitni að geta sagt að fjárlögin hækki ekki um of, reiknað í ákveðinni prósenttölu á milli ára. Slíkt ofurmat er lagt á gildi þessa að nú verður að flytja skattheimtuna frá ríkissjóði yfir á sveitarfélögin, og það knýr málið að mínu mati nú við þröngar aðstæður hér á hv. Alþ. Ég er viss um að í hamaganginum við að sanna samdráttarstefnuna, svo gott sem það annars kann að vera, missa menn sjónar á því hvaða barátta hefur legið á bak við að ná fram núverandi löggjöf um almannatryggingar og með þeim lögum að tryggja almenningi ákveðið öryggi. Þótt sú löggjöf þurfi og sé í endurskoðun, þá er ekki með neinu móti réttlætanlegt og því síður við núverandi aðstæður að kasta þessu fram í skyndi. Löggjöf um almannatryggingar þarf samkv. eðli sínu að vera í sífelldri mótun, annars er kyrrstaða eða jafnvel afturför. Þetta vil ég undirstrika sérstaklega nú. Ef þetta frv. er svo gott sem talsmenn þess vilja vera láta, hví þá að fleygja því nú inn og knýja það fram? Hví ekki strax í haust? Hví svo langar umr. í þingflokkum um málið, eins og allir vita að hafa átt sér stað? Og einnig ef það er aðeins formbreyting á innheimtu og leiðrétting á gjaldtöku vegna verðbólgu, hví þá að koma með þetta utan við fjárlögin og setja það með því einungis á herðar einstaklinganna? Hafa fyrirtækin, hefur atvinnulífið í landinu engum skyldum að gegna í þessu efni?

Að mínu mati liggur hér annað og miklu alvarlegra að baki. Ég álít þetta fyrsta skrefið til þess að hamla á móti eðlilegri þróun á almannatryggingalöggjöfinni. Það er skoðun íhaldsins í landinu að almennt skuli menn borga meira en gert hefur verið að undanförnu fyrir læknishjálp. Sem sagt, nauðsyn er á því að taka skref aftur á bak í tryggingamálunum þar sem menn hafa séð ofsjónum yfir því að um það bil þriðja hver króna hefur runnið úr ríkissjóði í þágu almannatrygginga í landinu. Þetta telur íhaldið í landinu um of fyrir þegnana. Það höfum við margheyrt. Því skal hér á gerð breyting, og þetta er fyrsta viðleitnin til þess hér á hv. Alþ. að sannreyna hversu flokksböndin halda vel í Takist þetta skref, þá skal næsta fljótlega gengið á eftir. Það er þess vegna sem ég mótmæli þessu skrefi kröftuglega og ákveðið.

Ég veit að harðar deilur hafa átt sér stað í þingflokkunum um þetta frv. og hugmyndir í viðbót um breytingar á almannatryggingalöggjöfinni. Stuðningur þm. við þetta frv. verður lengi í minnum hafður. Það mun koma í ljós hverjir vilja hugsa um þá er minna mega sín. Það þýðir ekkert að tala fallega í þessu efni, handauppréttingin ein sker úr um það hvað menn vilja og hvað menn vilja ekki. Er samfélaginu í heild um megn að taka á sig núverandi skyldur, eins og lög gera ráð fyrir? Því svara ég neitandi, sé réttmætri innheimtu beitt í gegnum ríkissjóð á alla, á einstaklinga, á efnamenn, á atvinnulífið, á stórfyrirtæki. Höfum við ekki skattalög í landinu? Gleyma menn því sjónarmiði að skattalög eru í landinu og þau hafa líka verið í endurskoðun og þau eiga líka að tryggja þegnunum réttmæta byrði?

Ég er því á móti þeirri hugsun, sem liggur hér að baki, af því að ég óttast það að hér sé unnið að einhverju sem við vitum ekki hvað er enn þá og hæstv. ríkisstj. hefur ekki mótað. En hér er viðleitni til að stiga aftur á bak í þessum viðkvæmu og flóknu málum. Það er viðurkennt af öllum að hér sé um flókið og viðkvæmt mál að ræða. Þetta er ekki aðeins svo hér á Íslandi, heldur gætir hliðstæðs vandamáls viðast hvar erlendis, hjá þeim þjóðum er náð hafa ákveðinni þróun í menningu og efnahagslegum kjörum.

Ég vil í þessu sambandi lítillega fjalla um málið almennt. Mér er í huga grein, er birtist nýlega í tímaritinu frá Tryggingastofnuninni, og ég vil, — með leyfi forseta — vitna lítils háttar í þá grein:

„Á vegum alþjóðasamtaka almannatrygginga hafa verið gerðar allvíðtækar rannsóknir á orsökum aukins kostnaðar heilbrigðisþjónustu. Náið samband er á milli heilbrigðisþjónustu og sjúkratrygginga. Framkvæmd sjúkratrygginga byggist að verulegu leyti á heilbrigðisþjónustu, og heilbrigðisþjónusta getur ekki þróast fullkomlega án sjúkratryggingakerfis.“

Til skamms tíma hafa þessi tvö atriði þó alltaf verið talin vera óháð hvort öðru. Framfarir á sviði lyfja, lækkun ungbarnadauða, aukið langlífi, bættar heilbrigðisaðstæður o. s. frv. ber að meta, en aukin útgjöld getum við harmað og um það standa nokkur átök hversu langt þau mega ganga. Auknar rannsóknir síðustu áratuga sýna greinilega að hér er um flókið fyrirbrigði að ræða. Kröfurnar vaxa almennt og menn eiga erfitt með að hamla á móti þeim. Læknisþjónusta er sérstaklega mikil á vissu aldursskeiði hjá almenningi, þ. e. a. s. á ungu kynslóðinni, ungbörnum, og svo aftur fólkinu sem hefur náð ákveðnum aldri. Og þó að einn og einn maður sé hraustur fram yfir 67 ára aldur og hafi fulla starfsgetu vegna góðrar heilbrigðisþjónustu og læknavísinda, hví skyldi hann þá hundeltur ef svo vel tekst til? Hefur hann ekki skilað hlutverki sínu á hinu aldursskeiðinu? Hefur hann ekki greitt sína skatta, ef hann hefur verið heilbrigður og í fullu starfi? Og höfum við ekki talið það sómasamlegt átak, sem allir flokkar hafa staðið að undanfarið, að viðurkenna töluna 67 ára sem mark að því að hundelta manninn ekki lengur, jafnvel þó að nokkrir einstaklingar lifi við fulla starfsgetu lengur. Þess vegna er það forkastanleg hugmynd, að reyna að hækka þessa tölu upp að 70 ára aldursmarkinu og líta á það sem æskilegan skattstofn þessi þrjú ár sem nokkrir einstaklingar eru svo gæfusamir að fá að njóta í fullu fjöri og sumir miklu lengur, blessunarlega miklu lengur. En mér er vel kunnugt um að það fólk borgar líka drjúgan tekjuskatt og hefur gert það margt hvert um langt árabil. Ég bið hv. þm. að gefa gaum að þessum staðreyndum.

Jafnvel þótt rökrétt geti talist að sveitarfélög taki aukinn þátt í rekstri heilbrigðisþjónustunnar, þá er þetta frv. alls ekki rétt spor í þá átt. Þess vegna er ég á móti því. Sú hækkun á meðalaldri, sem átt hefur sér stað víða um heim, hefur verið vottur um gott heilbrigðisstig og einnig aukna velmegun hjá þeim þjóðum sem þess hafa notið. Við íslendingar erum með mjög háan meðalaldur og teljum það sómamerki. En hvað þýðir þetta fyrir þjóðfélagið? Það leggur auknar kvaðir á þá yngri, á aðilana á blómaskeiðinu. Er okkur um megn að taka þessar kvaðir á okkur? Hefur ekki eldri kynslóðin skilað til okkar miklum og góðum arði? Ber okkur ekki að halda áfram að byggja landið upp og skila næstu kynslóð líka góðum arði? Þurfum við að hundelta fólkið sem kemst yfir ákveðinn aldur?

Nei, læknaþjónustan er liður sem verður að eiga sér stað, raunverulega hvað sem hún kostar, og menn verða að sækja til læknis, hvað sem hún kostar. Það hefur verið metið svo í íslenskri löggjöf að það yrði að vera sameiginlegt átak allra að tryggja sem besta heilbrigðisþjónustu, og fjármagn til þess að halda slíkri þjónustu gangandi ætti að koma úr ríkissjóði. Áberandi aldursaukning er þess vegna liður í aukinni þörf fyrir heilbrigðisþjónustu. Annar mest áberandi liðurinn er tengdur betri lífskjörum og vaxandi útbreiðslu menningar. Sambandið milli bættra lífskjara og heilbrigðisþjónustu er ekki einangrað fyrirbrigði, hvorki hér á landi né viða erlendis. Læknisþjónustan er því óhjákvæmilegur liður, góð læknisþjónusta og góð heilbrigðisþjónusta, í því að fólki líði vel. Þess vegna ber að efla hana á allan hátt, og þess vegna er auðvitað löggjöfin um þessi mál í endurskoðun nú og þarf að vera jafnan. Þó að við höfum trygga og góða löggjöf í gildi, þá má ekki láta þá viðleitni niður falla að hún haldi sínu gildi þrátt fyrir breytingar í þjóðfélaginu.

Útgjöld vegna heilbrigðisþjónustu hækka í öllum löndum sem náð hafa vissri efnahagslegri þróun, hvort heldur kostnaðurinn er greiddur að meira eða minna leyti af einstaklingum. Þetta er staðreynd sem víðtæk rannsókn hefur leitt í ljós erlendis að á sér stað og hvers vegna þetta á sér stað. Stöðug fjölgun er á læknum og öðru starfsfólki heilbrigðisþjónustu, heilsugæsla vex og einnig tæknilegur útbúnaður og meðul. Þörf virðist þó fyrir alla þessa aukningu. Rannsókn sýnir að vitjanir til almennra lækna aukast minnst, en sjúkrahúsvist og lyfjanotkun aukast mest. Það hefur verið sagt að komi upp sjúkrahús fylli læknar sjúkrahúsin strax, og er ósköp eðlilegt að svo sé. Til hvers er að reisa sjúkrahús og hafa þau tóm? Það hefur líka verið sagt um íþróttahús að þau fyllist frá morgni til miðnættis ef þau eru reist. Ég og margir aðrir líta á það sem fyrirbyggjandi aðgerðir að veita fjármagn í íþróttahreyfinguna til þess að draga úr sókninni á sjúkrahúsin. Það fær nú takmarkaðan hljómgrunn á Alþ., því miður. Allt þetta eru staðreyndir er hv. þm. ættu að hugleiða gaumgæfilega og það áður en rokið er til og lögum breytt er feli í sér auknar álögur eingöngu á einstaklinga og þessar álögur eiga að verða mikið á annan milljarð kr. og ríkissjóði sleppt við að innheimta það af félögum og atvinnulífi í landinu.

Það hefur verið talið að svo gott innheimtukerfi sé hjá sveitarfélögunum að það hafi engan verulegan kostnað í för með sér að takast þetta verkefni á hendur. En ég álít að aðstæður sjúkrasamlaga úti um allt land og aðstæður sveitarfélaganna úti um land séu mjög misjafnar og það komi mjög misjafnlega við bæjarfélögin og sveitarfélögin að annast þetta og dreifa því út. Og hvers vegna skyldi þessi þróun hafa átt sér stað, að ríkið tæki aukinn þátt í sjúkrakostnaði á undanförnum áratugum? Var það vegna þess að mennirnir í þorpunum úti um land, úti um sveitirnar, vildu ekki hjálpa fólkinu? Það var auðvitað vegna þess að það var óhjákvæmilegt að ríkisvaldið kæmi til móts við þær þarfir sem hinn almenni borgari hafði, hvar sem hann var búsettur á landinu, að það ríkti ekki æpandi ósamræmi á Norðurlandi, á Langanesinu, miðað við Reykjanes, á Akranesi, miðað við Austfirði o. s. frv. Þess vegna taldi ríkisvaldið sér skylt að tryggja að þegninn, hvar sem hann væri settur á landinu, nyti sem jafnastrar aðstöðu til lækninga og heilbrigðisþjónustu. Þrátt fyrir sífellda viðleitni í þessa átt er aðstaðan gífurlega misjöfn í þessu efni enn þá — gífurlega misjöfn — og þarf ekki að fara að tíunda það mikið, þm. þekkja það mætavel sjálfir og í því efni liggja nóg gögn fyrir fjvn. sem undirstrikar nauðsyn þess að gera stórátak í þessu efni frá því sem er í dag.

Ég tel að verulegur hluti — sé það rangt, verð ég leiðréttur af hv. tveimur þm. sem hér eru og eru læknar að menntun — ég tel að verulegur hluti af sjúkdómum stafi frá atvinnu einstaklingsins og þess vegna sé ótvíræð skylda atvinnulífsins að leggja fram stórfé í sambandi við Þessi mál. Það hefur hvergi verið gerð nægileg könnun á því hér á Íslandi hvað mikil vanlíðan stafar frá atvinnu og aðstæðuleysi, vil ég kalla Það, eða lélegum útbúnaði á vinnustað. Það væri þó sérstaklega athyglisvert verkefni fyrir unga lækna að rannsaka gaumgæfilega hvernig hin harða tíð hér að vetrarlagi kemur við heilbrigði fólks. Hví á að sleppa atvinnulífi við sinn skerf til þess að tryggja góða heilbrigðisþjónustu? Þess vegna erum við, sem erum á móti þessu frv., fylgjandi því að allar tekjur í þessu efni komi í gegnum ríkissjóð. Ef svo er, að deilan standi fyrst og fremst um form í skattheimtu og menn vilji standa við orð sín að veita sem mest fjármagn í heilbrigðisþjónustuna, hví þá að vera að koma með svona frv. og rífast um þetta á síðustu dögum Alþ.? Hví ekki að sameinast um það að tryggja ríkissjóði með skattalöggjöf og rækilegri athugun á þessum málum eðlilegt og réttmætt fjármagn og dreifa því samkv. mati fróðra manna um allt land.

Þrátt fyrir það að menn fylgja þessu frv. og menn hafa það fyrir sér að þetta er bráðabirgðalausn, trúi ég ekki öðru en sú skoðun muni sigra hér á hv. Alþ. að það sé ríkisvaldið eitt sem eigi að hafa frumkvæði í þessum málum, þrátt fyrir það að nokkur skipting á kostnaði milli ríkis og sveitarfélaga sé heilbrigð og eðlileg. En það er fjöldi héraða, það eru meira að segja stórir staðir sem hafa engin sjúkrahús og hafa enga minnstu möguleika til að fylgjast með kostnaðarskiptingu, og þetta frv. bætir þar ekkert úr, ekki vott af neinu tagi í því efni. Þarf því að fara fram miklu meiri athugun á því vandamáli þó að það geti verið réttmæt stefnumörkun út af fyrir sig að dreifa álaginu á milli opinberra aðila á vegum sveitarfélaga og ríkisvaldsins, en ofan af hinu fer ég ekki, að varðandi tekjustofn til þessa máls á að stefna að því að allt komi í gegnum ríkissjóð og heilbrigðisþjónustan í landinu verði því sem næst ókeypis. Ef hún er misnotuð, þá þarf að veita læknunum tiltal og veita aðhald ýmsum í þeirra stétt, því miður. Það er hart að þurfa að segja þetta, en þetta eru staðreyndir engu að síður og hefur komið víða í ljós, ekki aðeins á Íslandi, heldur víða erlendis, að þeir kunna að verða of undanlátssamir við kveinstafi í fólki. Hér er ákveðið vandamál og viðkvæmt og erfitt að sjá stundum — það skal viðurkennt — hvað er rétt og rangt í þessu efni. En það mun samt brenna við að læknar séu um of undanlátssamir við fólk og þess vegna hefur kostnaðaraukning af heilbrigðisþjónustu kannske rokið meira upp, a. m. k. af sumum þáttum heilbrigðisþjónustu, og mikið er um það talað nú að kostnaður við tannlækningar hafi skyndilega stokkið upp úr öllu valdi og ekki sé allt með felldu í því efni. Það er staðreynd að bæði hér á Íslandi og erlendis verður að líta vandamálin í raunhæfu samhengi, bæði frá læknisfræðilegum sjónarmiðum og félagslegum sjónarmiðum. Ég býst við að í því liggi verulegur vandi og svo vandinn að skipta þessu á milli sín. Þetta er því svo flókið mál að ég tel ekki réttlætanlegt að kasta þessu inn á Alþ. við ríkjandi aðstæður — alls ekki réttlætanlegt.

Ég viðurkenni margt af því sem síðasti ræðumaður sagði, hv. 10. þm. Reykv., Sverrir Bergmann. Auðvitað þekkir hann þetta af eigin raun og sagði margt vel hér. Engu að síður leyfi ég mér að gera þær athugasemdir sem ég geri nú við málið í heild, og mér virðist, ef við skoðum þetta gaumgæfilega niður í kjölinn, að bilið sé ekki svo ýkjalangt á milli okkar, við séum kannske fullmikið að deila um aðferðir við að ná peningunum. Auðvitað var það rétt hjá hv. þm. að ef við viljum halda heilbrigðisþjónustu á því stigi sem hún er í dag, hvað þá að auka hana, þá kostar það peninga hjá einhverjum, það verður einhver að borga það. En ég vil að þessi þáttur komi eingöngu í gegnum ríkissjóð, jafnvel þótt einhver ómaksþóknun sé tekin fyrir að sjúklingur komi inn á heilbrigðisstofnun eða til læknis. Það fylgir því alltaf nokkur skriffinnska að sú þóknun sé reiknuð út. Ef við ætlum að breyta þessum þóknunum í samræmi við verðbólguna, þá er þessi þóknun sífellt á hreyfingu, og við verðum þá að hafa það bókstaflega reglugerðarákvæði að hæstv. heilbrrh. fái að breyta þessum tölum frjálst. Annars höfum við ekki undan með lagabreytingar. Ég óttast það, en ég vona að í því efni sé ótti minn ástæðulaus. Ég vil vona að hér sé ekki verið að stíga fyrsta skrefið til að draga úr almennri heilbrigðisþjónustu, og þá þekki ég vin minn, 2. þm. Reykn. illa, ef hann ljær slíku máli lið. Því trúi ég aldrei. En hann kann að segjast leysa þetta til bráðabirgða, eins og aðrir hafa sagt þegar þeir styðja málið.

Ég vænti þess, þrátt fyrir allhvassa gagnrýni á þetta frv. frá okkur í stjórnarandstöðunni, að stjórnarliðar hugleiði málið almennt og gefi sér tóm til að skapa það svigrúm sem heilbrigðar umr. um þetta mál þurfa og þær eiga fullan rétt á sér. Það er ekki boðlegt, sérstaklega gagnvart okkur sem erum rétt að sjá þetta núna og eins og málið bar hér að, að afgreiða frv. með þessum hraða. Málið er allt of viðamikið og allt of viðkvæmt til þess að slíkt eigi sér stað. Ég fann það á tóninum, á röddinni hjá frsm. að honum leið ekki um of vel, og skil það mætavel. Það er því till. mín að málið sé tekið út af dagskrá, það sé geymt fram yfir áramótin og sá heiður, sem hæstv. fjmrh. fær af því að hafa fjárlögin 2 milljörðum lægri en ella, sé látinn bíða, en hæstv. heilbrrh. sé tryggt meira fjármagn úr sameiginlegum sjóði landsmanna til þess að heilbrigðisþjónusta í landinu megi verða sem best og mest. Það er örugglega mest að skapi frsm. meiri hl.