02.05.1978
Efri deild: 95. fundur, 99. löggjafarþing.
Sjá dálk 4320 í B-deild Alþingistíðinda. (3572)

240. mál, heilbrigðisþjónusta

Sjútvrh. (Matthías Bjarnason):

Herra forseti. Í okt. 1975 skipaði ég nefnd sem hafði það hlutverk að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 56 frá 1973. Þessi nefnd starfaði undir formennsku ráðuneytisstjórans í heilbrmrn., Páls Sigurðssonar, en með honum voru í nefndinni alþm. Sigurlaug Bjarnadóttir og Jón Helgason, Ólafur Ólafsson landlæknir og Tómas Á. Jónasson formaður Læknafélags Íslands. Frá byrjun var Jón Ingimarsson ritari nefndar þessarar. Nefndin kom til síns fyrsta fundar 28. okt. 1975, en skilaði nál. sem fullkomnu lagafrv. ásamt grg. í lok nóv. á s. l. ári. Í ársbyrjun 1976 óskaði læknadeild Háskóla Íslands eftir aðild að nefndinni. Tók Þorkell Jóhannesson prófessor sæti í henni sem fulltrúi læknadeildar í mars 1976 og starfaði með henni til loka starfstímans.

Í skipunarbréfi nefndarinnar var henni falið í fyrsta lagi að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu með tilliti til þeirrar reynslu, sem af þeim var þá fengin, en einkum var henni falið að taka til athugunar með hverju móti þau ákvæði laganna sem ekki tóku gildi við setningu þeirra, gætu sem fyrst tekið gildi. Jafnframt var nefndinni falið að kanna þær till. sem fram hefðu komið á Alþ. og mundu koma á starfstíma hennar um breytingar á lögunum og vísað hafði verið til ríkisstj.

Þegar til kom urðu brtt. nefndarinnar það víðtækar, að það ráð var tekið að endursemja lögin frá byrjun og leggja breytingamar fram sem nýtt frv. til 1. um heilbrigðisþjónustu. Ég ætla að rekja þær breytingar, sem felast í því frv. sem hér liggur fyrir, og taka fram, að frv. í núverandi mynd er ekki algerlega shlj. nál. eins og það var lagt fyrir á sínum tíma, því að í rn. og ríkisstj. hafa verið gerðar nokkrar breytingar til samkomulags á frv.

Í 3. gr. er gerð sú breyting, að ákveðið er að embætti aðstoðarlandlæknis skuli vera lögbundið og hann skuli ávallt vera staðgengill landlæknis og sé fylgt því fordæmi sem til er um ráðuneytisstjóra og skrifstofustjóra stjórnarráðsins.

Nokkrar umr. hafa verið um gildi heilbrigðismálaráðs Íslands og hafa bæði legið fyrir till. um að leggja það niður í heild og að breyta fyrirkomulagi þess. Í þessu frv. er farin sú leið að hafa ráðið óbreytt, en hins vegar að auka möguleika þess til starfs með því að fá fé til að leita álits sérfræðinga í einstökum málum og hafa ritara í þjónustu sinni. Eftir sem áður er ekki gert ráð fyrir að ráðsmenn séu launaðir.

II. kafli laganna um heilbrigðisþjónustu hefur aldrei tekið gildi og er þar um að ræða veigamestu breytingarnar sem í þessu frv. felast. Í stað þess fyrirkomulags, sem gert er ráð fyrir í gildandi lögum, er horfið frá því ráði að skipa sérstaka héraðslækna. Hins vegar er lagt til að skipta landinu í læknishéruð í samræmi við kjördæmaskipun og skipun í fræðsluumdæmi, og gera því lögin ráð fyrir 8 læknishéruðum. Það er ekki gert ráð fyrir sérstökum embættislæknum í þessum héruðum, en gert ráð fyrir því að ráðh. skipi einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn. Undantekning er þó gerð um Reykjavík, þar sem gert er ráð fyrir að borgarlæknir sé jafnframt héraðslæknir..

Þá er gert ráð fyrir því nýmæli, að í hverju héraði starfi heilbrigðismálaráð, sem sé þannig skipað að héraðslæknirinn, þ. e. a. s. sá heilsugæslulæknir sem ráðh. hefur skipað sem héraðslækni, sé formaður ráðsins, en að sveitarstjórnir héraðsins kjósi aðra ráðsmenn að loknum hverjum sveitarstjórnarkosningum. Þessir ráðsmenn skulu kosnir úr hópi fulltrúa úr stjórnum heilsugæslustöðva eða sjúkrahúsa og skal hver slík stofnun innan héraðsins jafnan eiga einn fulltrúa í heilbrigðismálaráði héraðsins. Með þessu móti er gert ráð fyrir að tengja saman í sérstakan starfshóp fulltrúa allra þeirra stofnana sem um heilbrigðismál fjalla í hverju kjördæmi, og skal vinnuhópurinn starfa undir stjórn héraðslæknis. Þá er gert ráð fyrir að ráðh. setji reglugerð um starfsháttu heilbrigðismálaráða, að fengnum till. landlæknis. Héraðslæknir er sérstakur ráðunautur heilbrigðisstjórnar um hvað eina sem við kemur heilbrigðismálum héraðsins. Er gert ráð fyrir að ráðh. setji honum sérstakt erindisbréf. Kostnaður vegna starfa heilbrigðismálaráða mun skiptast milli ríkissjóðs og sveitarsjóða eins og nánar er fyrir mælt í lögunum. Þá er gert ráð fyrir að reglugerð sé sett, að fengnum till. heilbrigðismálaráðs og landlæknis, um starfsaðstöðu héraðslæknis og starfsliðs hans.

Með þeirri breytingu, sem ég hef nú lýst, hefur það stjórnkerfi, sem áður var gert ráð fyrir í II. kafla laganna um heilbrigðisþjónustu, verið mjög einfaldað. Það er ekki gert ráð fyrir sérstökum embættislæknum, heldur reynt að sameina störf núverandi heilsugæslulækna embættislækningum að eins miklu leyti og unnt er og ákvæði gildandi laga um héraðshjúkrunarfræðinga eru algerlega felld niður. Hér er því ótvírætt um að ræða sparnað í sambandi við það sem að margra áliti er ónauðsynleg stjórnunaryfirbygging.

Í kaflanum um heilsugæslu eru nokkrar breytingar í núverandi 13. gr. Á 13. gr. gildandi laga er sú breyting gerð, að nú eru heilsugæslustöðvar ákveðnar með þrennu móti, þ. e. heilsugæslustöð H þar sem starfar hjúkrunarfræðingur eða ljósmóðir og læknir hefur móttöku sjúklinga reglubundið, heilsugæslustöð 1 þar sem starfar einn læknir ásamt starfsliði og heilsugæslustöð 2 þar sem starfa tveir læknar eða fleiri. Ástæðan til þess, að tekið var upp nýtt nafn á því sem áður var kallað læknismóttaka, er sú, að heilsugæslustöð er hér réttnefni, þar sem á þessum stað fer fram heilsugæsla á sama hátt og á heilsugæslustöðvum 1 og 2 og aðstaða verður sköpuð í samræmi við það starf sem þar fer fram. Reynslan hefur sýnt að þetta fyrirkomulag muni reynast vel og að heilsugæslustöðvar H muni gegna mikilvægu hlutverki um landsbyggðina í framtíðinni.

Þá er sú viðbót gerð við núgildandi 13. gr., að inn er bætt heimild til ráðh. að ákveða að lyfjabúð geti verið í heilsugæslustöð, en áður voru einungis heimildir til að lyfjaútibú eða lyfjaútsölur væru á heilsugæslustöðvum.

Þær breytingar, sem gerðar eru á 14. gr. frv., eru beinar afleiðingar af þeirri breytingu sem áður hefur verið lýst á 6. gr. og á 13. gr., þ. e. að læknishéruð breytast í samræmi við 6. gr. og að upp eru taldar heilsugæslustöðvar H í hverju umdæmi fyrir sig. Þá var lögð til sú breyting, að Kópasker er flutt í Húsavíkurumdæmi og þar sett H-stöð. Sú breyting var gerð við þetta ákvæði í Nd., að þetta er óbreytt frá gildandi lögum, svo að engin slík breyting á sér stað. Í lokaákvæði 14. gr. er í fyrsta lagi um að ræða að þjónustuskyldar heilsugæslustöðvar nái út fyrir héraðamörk þar sem þannig háttar til, svo sem að heilsugæslustöð í Stykkishólmi þjóni Flateyjarhreppi, heilsugæslustöð í Búðardal sjái um læknismóttöku á Reykhólum og heilsugæslustöð á Þórshöfn þjóni Skeggjastaðahreppi. Þá er einnig það ákvæði, að ráðh. hafi heimild til að ákveða tímabundna búsetu læknis í heilsugæslustöð H í sama umdæmi, enda sé starfs- og húsnæðisaðstaða þar viðunandi að mati landlæknis og héraðslæknis.

17. gr. er breytt til samræmis við það sem áður er sagt um héraðshjúkrunarfræðinga, en inn í greinina kemur heimild til að ráða hjúkrunarforstjóra að heilsugæslustöðvum þegar þess telst þörf.

Nokkrar umr. og skoðanaágreiningur var í nefndinni um það, hvar breyta ætti kostnaðarhlutfalli ríkis og sveitarfélaga í byggingu og búnaði heilsugæslustöðva. Einkum hefur verið rætt um að hækka hlut sveitarfélaganna. Niðurstaða nefndarinnar var sú, að halda kostnaðarhlutföllum óbreyttum, þ. e. a. s. ríkissjóður greiði 85% og sveitarfélög 15% af stofnkostnaði. Viss rök mæla með því, að sveitarfélög verði meiri þátttakendur en nú er í kostnaði við uppbyggingu heilsugæslustöðva, en ég tel að breyting af því tagi verði að fylgja með víðtækari breytingu á verkefna- og kostnaðarskiptingu ríkis og sveitarfélaga og því sé ekki tímabært að taka hana upp við umr. um þetta frv.

Í 19. gr. er nokkuð ítarlegar rætt um heilsuverndargreinar en áður var, en að mestu er greinin óbreytt. Hins vegar eru sett ótvíræð ákvæði í 20. gr. um kostnaðarskiptingu ríkissjóðs og sveitarsjóðs um viðhalds- og endurnýjunarkostnað fasteigna og tækja heilsugæslustöðva. Um þetta atriði hefur verið ágreiningur milli heilbr.- og trmrn. og fjmrn. og Alþ. Rn. hefur litið svo á, að ríkissjóður ætti að taka þátt í viðhalds- og endurnýjunarkostnaði húseigna og tækja í sama hlutfalli og byggingarkostnaði, en fjárveitingavaldið hefur ekki fallist á það frá því að þessi lög tóku gildi. En í þessum lögum er gert ráð fyrir því, að viðhaldi verði skipt að jöfnu á milli ríkis og þeirra sem sjúkrahús eða heilsugæslustöðvar reka, þannig að fullur jöfnuður sé á milli allra þessara greina eða allrar þessarar starfsemi, sem ég tel bæði eðlilegt og nauðsynlegt.

Í 21. gr. er sú breyting gerð, að gert er ráð fyrir að stjórnir heilsugæslustöðva 1 og 2 séu kosnar með sama móti. Þá er það nýmæli að læknaráð skuli vera við heilsugæslustöðvar þar sem tveir læknar eða fleiri starfa og formaður þess sé yfirlæknir stöðvarinnar.

Í 22. gr. er gert ráð fyrir þeirri breytingu, að heimild sé til þess að tannlæknir sé ráðinn fyrir föst laun að heilsugæslustöð til skólatannlækninga, svo sem er um ráðningu lækna til sambærilegra starfa við stöðina.

Í kaflanum um sjúkrahús eru gerðar nokkrar breytingar, aðallega varðandi stjórnunarhætti. Í 31. gr. er gerð sú breyting, að þar er lengdur frestur sá sem stöðunefnd hefur til að skila áliti. Er það gert af þeirri reynslu, að stöðunefnd hefur sjaldan getað skilað áliti innan tiltekins tíma. Þá er gerð sú breyting á þessari grein, að læknaráð sjúkrahúsanna eru ekki lengur umsagnaraðilar um yfirlæknisstöður við ríkisspítala, heldur stjórnarnefnd spítalanna. Sama máli gegnir um yfirlækna annarra sjúkrahúsa. Í sambandi við stöðu hjúkrunarforstjóra er gert ráð fyrir því, að leitað sé umsagnar hjúkrunarráðs um umsækjendur.

Í 33. gr. er gerð sú breyting, að í stað þess að ráðh. á að láta gera 10 ára áætlun um byggingu heilbrigðisstofnana, þá er gert ráð fyrir að hér sé gerð 5 ára áætlan. Sú breyting er líka gerð, að þessi áætlun skuli unnin af heilbr.- og trmrn. í samvinnu við heilbrigðismálaráð héraðanna, landlækni og Fjárlaga- og hagsýslustofnun.

Í 34. gr. er gerð sú breyting, að ótvírætt sé að sveitarfélögin hafi skyldu til að taka þátt í framkvæmdum í samræmi við ákvarðanir Alþ. um fjárveitingar á hverjum tíma svo og að annast rekstur heilbrigðisstofnana, Þá er það nýmæli í þessari grein að taka viðhaldskostnað sjúkrahúsbygginga, þ. e. af bæði tækjum og fasteignum, út úr daggjaldi sjúkrahúsa eins og það er í dag og gert ráð fyrir að ríki og sveitarfélög, sem eru eigendur og rekendur stofnananna, greiði þennan kostnað að jöfnu, eins og ég sagði áðan.

Greinar í V. kafla laganna eru að kalla má óbreyttar nema 38. gr. laganna er felld niður, þar sem reynslan hefur sýnt að hún er óþörf og óraunhæf miðað við núverandi aðstæður. Þá er gert ráð fyrir því, að lögin taki þegar gildi verði þau samþykkt, en fjögur bráðabirgðaákvæði eru í lögunum. Í nýju ákvæði er gert ráð fyrir því, að vegna þess að uppbygging heilsugæslustöðva tekur langan tíma geti rn. viðurkennt starfsemi í bráðabirgðahúsnæði sem heilsugæslustöð fyrir svæði og hún njóti viðurkenningar og geti fengið árlega fjárframlag úr ríkissjóði sem samsvarar kaupi fastráðins sérlærðs starfsfólks. Í öðru lagi er gert ráð fyrir að boðnir séu fram námsstyrkir til sérmenntunar á sviði heilbrigðismála. Í þriðja lagi er ákvæði shlj. 3. ákvæði í gildandi lögum. Næsta ákvæði er shlj. 4. bráðabirgðaákvæði í gildandi lögum.

Í Nd. voru gerðar nokkrar breytingar á þessu frv. Það má segja að engin sé breyting sé veigamikil. Það eru gerðar nokkrar breytingar til þess að skýra nánar hin ýmsu ákvæði þessa frv., en um yfirgripsmiklar efnisbreytingar hefur ekki verið að ræða í meðförum Nd. Að því er ég best veit hefur n. í Nd. haft nokkuð náið samstarf við n. í Ed., einkum formann n., og því liggur þetta frv. nokkuð ljóst fyrir eins og ég hef verið að skýra það. N. hefur og fjallað um þær umsagnir sem hún fékk um frv. frá þó nokkrum aðilum.

Herra forseti. Ég legg til, að að lokinni þessari umr. verði frv. vísað til 2. umr. og hv. heilbr.- og trn.