146. löggjafarþing 2016–2017.

Þingskjal 807 — 255. mál.

Svar

heilbrigðisráðherra við fyrirspurn frá Bjarkeyju Olsen Gunnarsdóttur
um notkun geðlyfja og svefnlyfja á hjúkrunarheimilum.

1.	Hve marga dagskammta af svefnlyfjum, sterkum geðlyfjum, kvíðastillandi lyfjum, geð
deyfðarlyfjum og öðrum sambærilegum lyfjum keyptu hjúkrunarheimili hér á landi árlega sl. tvö ár, flokkað eftir hjúkrunarheimilum? Hve margir dvöldust á hverju þessara heimila og hver reiknast dagskammturinn á heimilismann að meðaltali?

Nauðsynlegt er að gera mikla fyrirvara við orðalag spurningar um dagskammta og túlkun lyfjanotkunar út frá meðaltali á skilgreindum dagskömmtum (Defined Daily Dose (DDD)). DDD er mælieining sem einkum er notuð við lyfjatölfræði en speglar ekki endilega viðeigandi eða æskilega skömmtun tiltekins lyfs (Prescribed Daily Dose). Lyfjaskammtar fyrir einstakan sjúkling eða sjúklingahóp geta oft vikið umtalsvert frá skilgreindum dag
skömmtum (DDD) þar sem nauðsynlegt er að taka tillit til lyfjahvarfa (pharmacokinetics), lyfhrifa (pharmacodynamics) og ýmissa annara þátta, svo sem aldurs og þyngdar sjúklinga.

Einnig getur erfðafræðileg fjölbreytni vegna mismunandi þjóðernis haft áhrif á lyfjahvörf og þar af leiðandi á skömmtun lyfja. DDD er hins vegar mælieining sem mælir alþjóðlega skilgreinda daglega lyfjaskömmtun óháð erfðabreytilegum áhrifum á umbrot lyfsins.

Lyfjanotkun sem mæld er með DDD gefur aðeins grófa mynd af lyfjaneyslu en ekki nákvæma mynd af raunverulegri eða æskilegri notkun. DDD er mælieining sem er óháð lyfja
verði, skammtaformi og styrkleika en gerir mönnum hins vegar kleift að meta þróun lyfja
notkunar og gera samanburð á notkun milli einstakra hópa sjúklinga.

Svefnlyf, sterk geðlyf, kvíðastillandi lyf og geðdeyfðarlyf eru einungis gefin samkvæmt formlegum fyrirmælum læknis. Á hjúkrunarheimilum eru það oftast öldrunarlæknar eða heimilislæknar sem veita læknisþjónustu á hjúkrunarheimilunum. Fyrirmælin byggjast á mati læknisins á því að þessi tilteknu lyf séu til bóta og muni bæta líðan viðkomandi einstaklinga. Síðan á það við þessi lyf eins og önnur lyf að fylgjast þarf með áhrifum, gagnsemi og hugsan
legum aukaverkunum á hvern og einn.

Hjúkrunar- og dvalarrými eru bæði á heilbrigðisstofnunum og á sérstökum hjúkrunar- og dvalarheimilum. Hjúkrunar- og dvalarheimili eru á sérstökum rammasamingi Sjúkratrygginga Íslands en heilbrigðisstofnanir eru á föstum fjárlögum. Þær tölulegu upplýsingar sem hér koma fram byggjast á svörum frá hjúkrunar- og dvalarheimilum á rammasamningnum auk Sóltúns sem er á sérstökum samningi og Sólvangi sem er á föstum fjárlögum.

Umbeðnar upplýsingar um dagskammta og kostnað vegna einstakra lyfja tvö ár aftur í tímann liggja almennt ekki fyrir hjá einstökum hjúkrunarheimilum. Nokkurn tíma og vinnu tók því að afla þeirra upplýsinga sem óskað var enda voru þær ekki aðgengilegar. Óskað var eftir upplýsingum frá hjúkrunarheimilunum og svör fengust frá 28 heimilum af 50 í landinu en þess má geta að á þessum 28 heimilum búa um 80% íbúa hjúkrunarheimila. Þær upplýs
ingar sem fengust er að finna í töflu 1, sjá nánar í fylgiskjali 1.

Hvað varðar fyrirspurn um hve margir dvöldu á hverju þessara heimila sl. tvö ár má gera ráð fyrir að hjúkrunarrými séu að mestu fullnýtt en fjöldi þeirra er núna um 2670 (sjá fylgi
skjal 1) og hefur fjölgað jafnt og þétt síðustu ár. Í þessari tölu eru ekki hjúkrunar- og dvalar
rými á heilbrigðisstofnunum.

Fjöldi dagskammta tiltekinna lyfjaflokka á þeim heimilum sem sendu inn svör.

2.	Telur ráðherra að notkun geðlyfja og svefnlyfja sé óhóflega mikil á hjúkrunarheimilum á Íslandi?

Ekki er hægt að fullyrða að notkun umræddra lyfja sé óhóflega mikli því eins og fram kemur í svari við 4. lið fyrirspurnarinnar hefur notkun þeirra verið innan gæðaviðmiða RAI-
gæðavísa fyrir hjúkrunarheimili.

3.	Hver er ástæðan fyrir því að notkun sterkra þunglyndislyfja á hjúkrunarheimilum er veruleg í öðrum tilfellum en mælt er með í gæðavísi landlæknisembættisins frá því í febrúar?

Gæðavísir er mælikvarði sem gefur vísbendingu um gæði og öryggi þeirrar heilbrigðis
þjónustu sem veitt er. Svokallaðir RAI-gæðavísar eru notaðir til að fylgjast með gæðum þjón
ustunnar á hjúkrunarheimilum. Stjórnendur heimilanna geta nýtt niðurstöður gæðavísanna í innra eftirliti og í umbótastarfi. Embætti landlæknis notar niðurstöðurnar í eftirliti sínu, sem flokkast sem ytra eftirlit.

Það gætir misskilnings í fyrirspurninni því ekki er um notkun sterkra þunglyndislyfja að ræða. Þeir gæðavísar sem eru nýttir á hjúkrunarheimilum eru fengnir úr RAI-mati og sá RAI-
gæðavísir sem vitnað er til heitir Algengi á notkun sterkra geðlyfja í öðrum tilfellum en mælt er með". Þessi lyf eru í sumum tilfellum gefin íbúum hjúkrunarheimila sem eru með hegðunarvanda og/eða óróleika sem oft tengist vitrænni skerðingu, svo sem hjá fólki með heilabilun. Í kröfulýsingu velferðarráðuneytisins fyrir hjúkrunarými frá árinu 2016 kemur fram að íbúar hjúkrunarheimila skulu fá öll nauðsynleg lyf vegna sjúkdóma sinna eða öldrunareinkenna.

Samkvæmt fyrirliggjandi niðurstöðum úr RAI-matsskýrslum fyrir tímabilið 1. júní 2016 – 28. febrúar 2017 er algengi á notkun sterkra geðlyfja í öðrum tilfellum en mælt er með hjá íbúum í hjúkrunarrýmum á landinu 24% sem er innan marka íslensku gæðaviðmiðana en neðri mörkin eru 13,5% og efri mörkin eru 31,1%.

4.	Hvaða áhrif telur ráðherra að mikil notkun umræddra lyfja hafi á íbúa og starfsfólk hjúkrunarheimila?

Árið 2010 voru sett íslensk gæðaviðmið fyrir RAI-gæðavísa sem unnin voru af hópi sér
fræðinga. Þetta eru stöðluð gæðaviðmið sem taka mið af aðstæðum á Íslandi og byggja jafn
framt á vísindalegri þekkingu (sjá fylgiskjal 2). Embætti landlæknis gerir ekki athugasemdir við það þegar niðurstöður gæðavísa eru innan marka þessara gæðaviðmiða. Ef hins vegar niðurstöður fara yfir viðmiðunarmörk er gerð athugasemd og málið kannað nánar. Hafa þarf í huga að gæðavísar eru háðir því hversu vel er skráð og að niðurstöður gæðavísa eru ávallt vísbendingar um hvernig meðferð og umönnun er á hjúkrunarheimilum en ekki algildur sann
leikur. Því þarf ávallt að skoða hvert viðfangsefni fyrir sig og kanna hverjar ástæðurnar eru fyrir því að ákveðin vísbending kemur fram.

Eins og áður segir er, samkvæmt fyrirliggjandi niðurstöðum úr RAI-matsskýrslum fyrir tímabilið 1. júní 2016 – 28. febrúar 2017, algengi á notkun sterkra geðlyfja í öðrum tilfellum en mælt er með hjá íbúum í hjúkrunarrýmum á landinu 24% sem er innan marka íslensku gæðaviðmiðana.

Hvað notkun svefnlyfja varðar snúa tveir RAI-gæðavísar að því, þ.e. gæðavísirinn Algengi róandi lyfja og svefnlyfja" og gæðavísirinn Algengi stöðugrar notkunar svefnlyfja eða oftar en tvisvar í viku".

Samkvæmt fyrirliggjandi niðurstöðum úr RAI-matsskýrslum fyrir tímabilið 1. júní 2016 – 28. febrúar 2017 er algengi róandi lyfja og svefnlyfja hjá íbúum í hjúkrunarrýmum á land
inu 57% sem er innan marka íslensku gæðaviðmiðana þar sem neðri mörk eru 36% og efri mörk eru 62%.

Á sama tímabili er algengi stöðugrar notkunar svefnlyfja eða oftar en tvisvar í viku hjá íbúum í hjúkrunarrýmum á landinu 38% sem er innan marka íslensku gæðaviðmiðana þar sem neðri mörk eru 26% og efri mörk eru 53%.

5.	Er notkunin í samræmi við gæðavísa hjúkrunarheimilanna og ef svo er, hvers vegna er ekki samræmi milli gæðavísa þeirra og gæðavísa landlæknisembættisins?

Eins og áður hefur komið fram eru lyfin einungis gefin samkvæmt fyrirmælum lækna sem byggjast á faglegu mati þeirra en einnig er nauðsynlegt að fylgjast með áhrifum, gagnsemi og hugsanlegum aukaverkunum á hvern og einn eins og á við um öll lyf. Mikil notkun við
komandi lyfja umfram þarfir getur svo að sjálfsögðu haft neikvæð áhrif á þá sem taka þau.

Á hjúkrunarheimilum starfar fjölbreyttur hópur fólks. Ekki liggja fyrir gögn um áhrif mikillar notkunar umræddra lyfja á starfsfólk.

6.	Hverjar eru langtímaafleiðingar af notkun fyrrgreindra geðlyfja og svefnlyfja á heilsu eldri borgara sem eru á fyrrgreindum heimilum?

Almennt má segja að lyf séu gefin í þeim tilgangi að bæta heilsu og líðan þeirra sem þau taka. Hins vegar fylgja aukaverkanir flestum ef ekki öllum lyfjum og því er margs að gæta við notkun þeirra. Eins og áður er bent á eru ávallt öldrunarlæknar eða aðrir læknar sem ávísa þessum lyfjum sem og öðrum eftir að hafa metið þörfina fyrir þau en taka verður fram að í mörgum tilvikum hefst notkun umræddra lyfja áður en á hjúkrunarheimili er komið.

Í kröfulýsingu velferðarráðuneytisins fyrir hjúkrunarými frá árinu 2016 kemur fram að íbúar hjúkrunarheimila skulu fá öll nauðsynleg lyf vegna sjúkdóma sinna eða öldrunar
einkenna. Geðlyfjanotkun aldraðra skýrist m.a. af algengi geðrænna einkenna meðal eldri aldurshópa. Þótt geðlyf virki á einkenni geðsjúkdóma, svefntruflanir og hegðunarvandamál getur notkun þeirra verið vandkvæðum bundin vegna líffræðilegra breytinga sem tengjast aldri. Aldraðir eru viðkvæmir fyrir aukaverkunum lyfja, svo sem slævandi áhrifum, truflun
um á vitrænni getu, utanstrýtueinkennum og byltum. Þær upplýsingar sem liggja fyrir um geðlyfjanotkun aldraðra hér á landi sýna yfirleitt hlutfallslega mikla notkun samanborið við lyfjanotkun í nágrannalöndum okkar.

7.	Telur ráðherra að unnt sé að bæta líðan heimilismanna á heimilunum með öðrum hætti en með því að gefa þeim fyrrgreind lyf? Ef svo er, hvernig telur ráðherra að það sé hægt?

Ráðherra tekur undir það sjónarmið að hægt er að bæta líðan íbúa með margvíslegum öðrum hætti en lyfjagjöf en oft þarf þetta tvennt að fara saman. Vísað er til fyrrnefndrar kröfugerðar velferðarráðuneytisins fyrir hjúkrunarými frá 2016 en þar koma fram ýmsir þættir sem stuðlað geta að vellíðan íbúa. Samkvæmt kröfulýsingunni er meginviðfangsefni hjúkrunarheimila að veita langtímahjúkrun, aðhlynningu, umönnun og félagslegan stuðning á faglegan og ábyrgan hátt sem byggist á umhyggju og virðingu fyrir íbúum og fjölskyldum þeirra. Þá skulu íbúarnir samkvæmt kröfulýsingunni eiga kost á endurhæfingu, heilsueflandi þjálfun, virkni, félagsstarfi, sálgæslu og líknandi meðferð svo dæmi séu tekin. Allir þessir þættir geta stuðlað að betri líðan. Samkvæmt kröfulýsingunni skal gera einstaklingsmiðaða áætlun fyrir sérhvern íbúa og framfylgja henni.

8.	Telur ráðherra að úrbóta sé þörf við notkun lyfjanna á hjúkrunarheimilum og ef svo er, til hvaða ráðstafana hyggst hann grípa til að draga úr eða breyta notkuninni?

Á sínum tíma voru sett íslensk gæðaviðmið fyrir RAI-gæðavísa sem taka mið af aðstæðum á Íslandi og byggja jafnframt á vísindalegri þekkingu. Ýmist eru það öldrunarlæknar eða aðrir læknar sem sinna íbúum heimilanna sem ávísa þessum lyfjum í samræmi við mat á þörf. Regluleg endurskoðun þarf ávallt að eiga sér stað til að tryggja að besta þekking á hverjum tíma endurspeglist í viðmiðunum. Ráðherra telur að alltaf megi bæta verklag og tryggja þurfi reglubundna endurskoðun á gæðaviðmiðunum.

9.	Hver er munurinn á ytra og innra eftirliti landlæknis með notkun fyrrgreindra lyfja?

Ytra eftirlit embættis landlæknis með starfsemi hjúkrunarheimila felst í eftirliti með gæðum þjónustu heimilanna og öryggi íbúa þeirra og þá nýtir embættið sér m.a. niðurstöður RAI-gæðavísa til þess. Innra eftirliti hjúkrunarheimila er sinnt af rekstraraðilunum á heimil
unum sjálfum. Rekstraraðili þarf að móta stefnu starfseminnar og setja sér skýr og mælanleg gæðamarkmið sem m.a. taka mið af RAI-gæðavísum sem notaðir eru á hjúkrunarheimilum. Rekstraraðili þarf að sýna fram á með innri úttektum að starfsemin sé í samræmi við kröfu
lýsingu velferðarráðuneytisins og sett gæðamarkmið. Í kjölfar úttekta skal ráðast í úrbætur eins og niðurstöður gefa tilefni til.

10.	Hverjar eru helstu niðurstöður innra og ytra eftirlits með notkun lyfjanna?

Sjá svör við 4. lið fyrirspurnarinnar.

11.	Telur ráðherra að innra og ytra eftirlit landlæknis með lyfjagjöfum aldraðra á hjúkrunarheimilum dugi til að notkun lyfja sé ekki meiri en þörf er á?

Eins og fram kemur í svörum við liðum 4 og 8 fylgist embætti landlæknis með að notkun lyfja á hjúkrunarheimilum sé innan gæðaviðmiðanna og kröfulýsinga. Meira þarf til en eftirlit til að notkun lyfja sé við hæfi og alltaf er nauðsynlegt að vera á varðbergi og fylgjast vel með lyfjanotkun einstakra íbúa á hjúkrunarheimilum og gæta þess að notkunin sé ekki meiri en þörf er á.

12.	Fyrir hversu háar fjárhæðir voru keypt geðlyf og svefnlyf á hjúkrunarheimilum sl. tvö ár?

Samkvæmt svörum hjúkrunar- og dvalarheimilanna voru keypt lyf í þessum flokkum fyrir um 33.876 kr. á íbúa árið 2015 og 24.318 kr. á íbúa árið 2016. Ef gengið er út frá því að notkun þessara lyfja sé sambærileg á öllum heimilum má gera ráð fyrir að öll hjúkrunar- og dvalarheimili sem hafi samtals um 2.670 íbúa hafi varið um 90 mill. kr. árið 2015 og um 65 milj. kr. árið 2016 til kaupa á geð- og svefnlyfjum.

Fylgiskjal I.

Fylgiskjal II.

Nánari upplýsingar um gæðaviðmið fyrir RAI-gæðavísa.

Efri og neðri gæðaviðmið fyrir 20 RAI-gæðavísa.