sjúkratryggingar og ófrjósemisaðgerðir, 2. umræða.
Virðulegur forseti. Ég mæli fyrir hönd meiri hluta velferðarnefndar fyrir nefndaráliti um frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar og lögum um ófrjósemisaðgerðir. Frumvarpið felur í sér breytingar á lögum um sjúkratryggingar og lögum um ófrjósemisaðgerðir til að skerpa á tilteknum ákvæðum í ljósi lögbundins hlutverks sjúkratryggingastofnunar sem samningsaðila og kostnaðargreiðanda heilbrigðisþjónustu.
Nefndin fjallaði um málið, fékk á sinn fund gesti og bárust umsagnir. Gögn málsins eru aðgengileg undir málinu á vef Alþingis.
Í kjölfar umfjöllunar nefndarinnar um málið vill meiri hluti velferðarnefndar árétta eftirfarandi atriði sérstaklega. Nefndin fjallaði um tilefni og markmið frumvarpsins. Sjúkratryggingastofnunin sinnir veigamiklu hlutverki sem kaupandi annars stigs heilbrigðisþjónustu fyrir hönd ríkisins. Í nýlegri skýrslu Ríkisendurskoðunar, sem kom út í júní 2025, kom fram að sjúkratryggingastofnunin hefði ekki orðið sá sterki samningsaðili sem að var stefnt með lögum um sjúkratryggingar. Að því virtu þurfa lög um sjúkratryggingar að tryggja stofnuninni viðeigandi heimildir til að greina nauðsynlegar upplýsingar um kostnað, svo sem um kaup á heilbrigðisþjónustu, til að tryggja sem best nýtingu fjármuna í málaflokknum. Meiri hlutinn telur brýnt að frumvarpið nái fram að ganga til að efla sjúkratryggingastofnunina þannig að hún sé betur í stakk búin til að sinna lögbundnu hlutverki sínu. Meiri hlutinn telur einnig að stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar endurspegli enn fremur veika stöðu stofnunarinnar og nauðsyn þeirra breytinga sem frumvarpið kveður á um. Sterkur lagagrundvöllur og skýrar heimildir eru til þess fallnar að styrkja stofnunina og getu hennar til samninga við heilbrigðisstofnanir, til hagsbóta fyrir sjúklinga og aðra hagaðila.
Þá fjallaði nefndin um rétt sjúkratryggðra og raunverulega búsetu. Fram komu sjónarmið um nauðsyn á auknum skýrleika varðandi það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi og að horft yrði til raunverulegrar búsetu einstaklinga. Með 8. gr. frumvarpsins er því lögð til skýrari lagaheimild fyrir sjúkratryggingastofnunina til að fella niður sjúkratryggingu þeirra sem hafa lögheimili á Íslandi án raunverulegrar búsetu.
Meiri hlutinn telur mikilvægt að stofnunin hafi fleiri verkfæri til að ganga úr skugga um raunverulega búsetu þeirra einstaklinga sem njóta réttar til sjúkratrygginga samkvæmt lögunum. Að því virtu er mikilvægt að horfa til skráningar í Þjóðskrá Íslands á lögheimili og aðsetri, sem og að kanna raunveruleg skattskil hér á landi. Á grundvelli þeirra gagna hafi sjúkratryggingastofnunin heimild til að fella niður rétt sjúkratrygginga ef búseta reynist ekki vera raunveruleg hér á landi.
Nefndin fjallaði að auki um stjórn Sjúkratrygginga Íslands, en með 4. gr. frumvarpsins er lagt til að hún verði lögð niður. Er það gert í samræmi við tillögur starfshóps forsætisráðherra til ríkisstjórnar frá 4. mars 2025 þar sem lagt er til að stjórnir almennra stofnana verði lagðar niður í ljósi þess að þær hafi oft óljósa stöðu og hlutverk og vegna hættu á því að ábyrgðarskil stjórnar og forstöðumanns stofnunarinnar verði óljós. Sjúkratryggingar Íslands eru þar nefndar í dæmaskyni sem stofnun sem kemur til skoðunar. Í tilteknum umsögnum var þessari tilhögun mótmælt þar sem fram komu sjónarmið um að stjórn Sjúkratrygginga Íslands gegndi lykilhlutverki við eftirlit og aðhald með stofnuninni. Þá stæðu hagræðingarsjónarmið ekki að baki breytingunni. Í minnisblaði frá heilbrigðisráðuneytis til nefndarinnar var bent á að stjórnsýsla Sjúkratrygginga Íslands myndi ekki veikjast með því að leggja niður stjórn hennar heldur myndi hún fremur skýra ábyrgð forstöðumanns gagnvart ráðuneytinu.
Meiri hlutinn tekur undir mat ráðuneytisins og telur nauðsynlegt að forstöðumaður beri skýra ábyrgð gagnvart ráðuneytinu. Með því að leggja niður stjórn Sjúkratrygginga Íslands er því verið að einfalda og efla stjórnsýslu stofnunarinnar sem meiri hlutinn telur afar mikilvægt, sérstaklega með tilliti til nýlegrar skýrslu Ríkisendurskoðunar. Þá telur meiri hlutinn að með frumvarpinu í heild séu sjúkratryggingastofnuninni veitt nægileg verkfæri og heimildir til að styrkja rekstur og stöðu sína svo hún sé betur til þess fallin að sinna lögbundnu hlutverki sínu.
Þá fjallaði nefndin um gjöld utan afsláttarstofns. Með 12. gr. frumvarpsins er lagt til að heimilt verði að láta tiltekinn kostnað, svo sem komugjöld til sjúkraþjálfara og sálfræðinga, falla utan afsláttarstofns til að stýra aðgengi og draga úr mögulegri ofnotkun á þjónustu. Þessari breytingu var mótmælt af tilteknum umsagnaraðilum þar sem fram komu sjónarmið um að skortur væri á greiningu sem sýndi fram á ofnotkun á þjónustu. Einnig var bent á að gjaldtakan myndi bitna á þeim sem nýti sér þjónustuna reglulega. Í minnisblaði heilbrigðisráðuneytisins er bent á þröngar skorður í gildandi lögum við að láta gjöld sem sjúkratryggðir greiða falla utan afsláttarstofns. Aukin greiðsluþátttaka sjúkratryggðra getur verið nauðsynlegt viðbragð í þeim tilgangi að ná stjórn á þjónustunotkun og þar með óhóflegum útgjöldum, í samræmi við markmið um að stýra aðgengi að þjónustu með skilvirkum hætti. Þá hefur kostnaður vegna sjúkraþjálfunar verið sérstaklega til skoðunar en í yfirliti sem finna má í minnisblaðinu má sjá að hlutfallslega hafi greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga aukist á móti greiðslum sjúkratryggðra. Ráðuneytið bendir einnig á að nú þegar sé kveðið á um að komugjöld til sálfræðinga skuli falla utan afsláttarstofns í reglugerð og er frumvarpinu ætlað að styrkja lagastoð fyrir því enn frekar.
Meiri hlutinn tekur undir sjónarmið ráðuneytisins og bendir sérstaklega á yfirlitið í minnisblaði þess um kostnaðaraukningu undanfarinna ára. Meiri hlutinn hefur þó skilning á sjónarmiðum umsagnaraðila um að viðkvæmir hópar sem nýti sér umrædda þjónustu reglulega geti átt erfiðara með að takast á við aukin útgjöld en bendir þó á að sá hópur nýtur áfram niðurgreiðslu í formi afsláttar.
Að auki fjallaði nefndin um miðlægan lyfjagreiðslugrunn og miðlun gagna. Með frumvarpinu er lagt til að skýrt verði nánar hvaða upplýsingar skuli færa í lyfjagreiðslugrunn og tiltekið verði hvernig aðgangur að gagnagrunninum skuli veittur auk þess að tryggja nauðsynlega gagnaöflun til að tryggja rétta afgreiðslu við útgáfu lyfja. Umsagnaraðilar bentu í þessu samhengi á að fyrirhugaður gagnagrunnur myndi skarast á við lyfjagagnagrunn embættis landlæknis en lyfjalög heimiluðu nú þegar miðlun upplýsinga til Sjúkratrygginga Íslands. Þá var bent á að draga þyrfti mörk á milli fjárhagslegs eftirlits Sjúkratrygginga Íslands og faglegs eftirlits heilbrigðisyfirvalda og að forðast ætti skráningu upplýsinga á fleiri en einum stað.
Meiri hlutinn bendir á það sem fram kemur í eldra minnisblaði heilbrigðisráðuneytis um að tilgangur og skráning upplýsinga í gagnagrunna hjá Sjúkratryggingum Íslands og landlækni sé ólík og því sé lagt til að tveir grunnar verði starfræktir. Því telur meiri hlutinn ekki ástæðu til að breyta frumvarpinu að þessu leyti.
Nefndin fjallaði einnig um aukagjöld í samningsleysi. Með frumvarpinu er lagt til að þjónustuaðila sem þiggur greiðslur samkvæmt gjaldskrá þegar samningur er ekki fyrir hendi verði óheimilt að krefja sjúkling um aukagjöld. Markmiðið er að koma í veg fyrir að þjónustuveitendur krefji sjúklinga um aukagjöld, til viðbótar við þau sem sjúkratryggingastofnunin hefur greitt í samræmi við eldri samning. Slíkt getur vegið að markmiðum laganna um jafnan aðgang að þjónustu óháð efnahag.
Tilteknir umsagnaraðilar fögnuðu breytingunni og töldu hana mikilvægt skref til að sporna gegn viðbótarkostnaði sjúklinga. Aðrir töldu breytinguna íþyngjandi fyrir sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsfólk.
Meiri hlutinn bendir á mikilvægi þess að hvati sé til samningsgerðar, bæði fyrir Sjúkratryggingar Íslands og þjónustuveitendur. Að því virtu telur meiri hlutinn að innheimta aukagjalda í samningsleysi geti verið til þess fallin að hafa verulega neikvæð áhrif á sjúklinga og valdið misskiptingu í aðgengi að þjónustunni. Þá telur meiri hlutinn að aukagjöld geti dregið úr því að samningar náist um ýmsa heilbrigðisþjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða og orðið þess valdandi að þjónusta verði verðlögð hærra en nauðsynlegt er. Mikilvægt er að samningar séu endurnýjaðir reglulega þar sem fjármunum ríkissjóðs er ráðstafað skynsamlega en þó þannig að þjónustuveitendur sem samið er við geti sinnt þjónustunni á skilvirkan hátt án aukins tilkostnaðar. Leggur meiri hlutinn því áherslu á að aukagjöld séu óheimil í samningsleysi.
Þá fjallaði nefndin um eftirlit með kostnaði vegna aðila sem eru ekki í samningssambandi. Lagt er til að innleiddar verði skýrari eftirlitsheimildir með þjónustu og útgjöldum á ábyrgð sjúkratryggingastofnunarinnar, sem leiða m.a. af lyfjaávísunum eða tilvísunum í myndgreiningu. Í umsögn Lyfjafræðingafélags Íslands voru gerðar athugasemdir við heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til að krefjast endurgreiðslu úr hendi þjónustuveitanda sem bryti gegn reglum um þjónustu eða um afhendingu lyfja. Benti það á að Lyfjastofnun færi nú þegar með faglegt eftirlit með starfsemi lyfjabúða. Heilbrigðisráðuneytið benti hins vegar á að endurgreiðsla kostnaðar yrði ávallt beint að rekstrarleyfishafa eða lyfsöluleyfishafa, ekki heilbrigðisstarfsmanninum sjálfum. Þá væri endurgreiðslan ávallt bundin við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður beint fyrirmælum til viðkomandi aðila um breytta framkvæmd, með tilliti til þess að hann hafi ekki starfað samkvæmt eðlilegum og viðurkenndum starfsháttum.
Meiri hlutinn tekur undir ábendingar ráðuneytisins og þykir rétt að Sjúkratryggingar Íslands, sem greiðandi þjónustunnar, hafi tæki til að bregðast við því og koma í veg fyrir að stofnunin taki þátt í að greiða fyrir þjónustu sem fer gegn viðurkenndum starfsháttum. Meiri hlutinn undirstrikar einnig það sem fram kemur í minnisblaðinu um að íþyngjandi ákvarðanir sem teknar eru á grundvelli ákvæðisins séu aðeins teknar með tilliti til málefnalegra sjónarmiða í samræmi við meðalhófsreglu þegar fyrir liggur að starfshættir fari gegn faglegum kröfum hverju sinni.
Þá fjallaði nefndin um heimildir fyrir sjúkratryggingastofnunina til upplýsingaöflunar. Meðal annars eru í 30. gr. frumvarpsins lagðar til heimildir fyrir stofnunina til að afla upplýsinga um biðlista og biðtíma í þeim tilgangi að greina hvar þörf er á samningum. Einnig er lagt til að viðsemjendum stofnunarinnar verði skylt að afhenda ársreikninga svo stofnunin hafi upplýsingar um raunkostnað keyptrar þjónustu. Þá er einnig lögð til heimild fyrir stofnunina til að óska eftir frekari upplýsingum umfram ársreikninga í þeim tilgangi að kostnaðargreina þjónustuna.
Í tilteknum umsögnum komu fram sjónarmið um að heimildir stofnunarinnar til upplýsingaöflunar væru afar víðtækar. Hins vegar benti heilbrigðisráðuneytið í minnisblaði sínu á að eðlilegt væri að Sjúkratryggingar Íslands hefðu möguleika á að gera ríkar kröfur um sundurliðun vegna starfsemi samningsaðila, í ljósi umfangs reksturs og kostnaðar, til að stofnunin geti sinnt lögbundnu hlutverki sínu sem kostnaðargreiðandi heilbrigðisþjónustu.
Meiri hlutinn tekur undir mat ráðuneytisins og ítrekar markmið laga um sjúkratryggingar um að stuðla að rekstrarlegri og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu. Í ljósi þeirra fjárhagslegu hagsmuna sem fólgnir eru í samningum Sjúkratrygginga Íslands er mikilvægt að eftirlit með framkvæmd þeirra sé markvisst, bæði að því er varðar kostnað og gæði. Meiri hlutinn telur að með því að styrkja heimildir sjúkratryggingastofnunarinnar til upplýsingaöflunar verði hún betur til þess fallin að sinna lögbundnu hlutverki sínu. Slíkar heimildir ganga ekki lengra en nauðsynlegt er í samræmi við meginreglur stjórnskipunarréttar. Meiri hlutinn áréttar þó að stofnunin skuli sinna eftirliti sínu í samræmi við reglur stjórnsýslulaga, þar á meðal um meðalhóf og jafnræði. Meiri hlutinn leggur þó til breytingar á b-lið umrædds ákvæðis, með tilliti til sjónarmiða umsagnaraðila.
Meiri hluti velferðarnefndar leggur til breytingar á frumvarpinu. Í fyrsta lagi er lögð til breyting er varðar b-lið 30. gr. frumvarpsins um skil ársreikninga og upplýsingaöflun. Í tengslum við sjónarmið umsagnaraðila um að krafa ákvæðisins um afhendingu ársreikninga kynni að vera íþyngjandi fyrir umfangslítinn rekstur, leggur meiri hlutinn til breytingu þess efnis að sjúkratryggingastofnunin hafi heimild til að víkja frá kröfunni, ef starfsemi er umfangslítil. Er þar m.a. átt við rekstur starfsmanns sem stendur einn að veitingu þjónustu, er í hlutastarfi eða með hlutfallslega lága ársveltu miðað við sambærilega aðila heilbrigðiskerfisins. Sem dæmi má nefna þjónustu ljósmæðra við sængurkonur og nýbura. Þá leggur meiri hlutinn til að nýr málsliður bætist við ákvæðið sem kveði á um að þegar sjúkratryggingastofnunin óskar eftir upplýsingum umfram þar sem fram kemur í ársreikningi, verði sérstaklega kveðið á um skyldu stofnunarinnar til að upplýsa samningsaðila um ástæðu og nauðsyn slíkrar upplýsingaöflunar, m.t.t. sjónarmiða um meðalhóf. Breytingin er til þess fallin að tryggja að ákvörðun um upplýsingaöflun sé vel rökstudd og íþyngi samningsaðila ekki um of.
Í öðru lagi er lögð til breyting er varðar auknar gjaldtökuheimildir sjúkratryggingastofnunarinnar samkvæmt f-lið 12. gr. frumvarpsins. Í frumvarpinu er lagt til að heimilt verði að innheimta gjald vegna þjónustu sjúkrabifreiðar án þess að sjúklingur hafi verið fluttur. Meiri hlutinn áréttar hins vegar að þrátt fyrir að sjúkrabifreið sé ekki nýtt til flutninga sjúklings veita viðbragðsaðilar oft þjónustu á vettvangi. Að því virtu er nauðsynlegt að skýr heimild sé fyrir gjaldtöku vegna slíkrar þjónustu. Því leggur meiri hlutinn til breytingu á ákvæðinu þannig að kveðið verði skýrlega á um að gjaldtakan taki til veittrar þjónustu á vettvangi vegna útkalls sjúkrabifreiðar.
Þá er í þriðja lagi lögð til breyting á a-lið 22. gr. frumvarpsins er varðar heimild til að greiða samkvæmt gjaldskrá þegar samningar um þjónustu eru ekki fyrir hendi. Með frumvarpinu er lagt til að sjúkratryggingastofnunin hafi svigrúm til að setja gjaldskrá í samræmi við það sem gilt hafði í eldri samningi, að hámarki í 12 mánuði. Var þessu mótmælt af tilteknum umsagnaraðilum þar sem fram komu sjónarmið um að með breytingunni yrði sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákvarða einhliða gjaldskrá í samningsleysi. Í minnisblaði heilbrigðisráðuneytis kemur fram að breytingunni sé ekki ætlað að veita stofnuninni heimild til að ákveða einhliða gjaldskrá, sem ekki er í samræmi við það endurgjald sem kveðið var á um í eldri samningi. Tilgangurinn sé einmitt sá að veita Sjúkratryggingum Íslands sveigjanleika við gerð gjaldskrár þannig að hún verði í auknu samræmi við útrunninn samning. Til að skýra betur að gjaldskrá skuli taka mið af endurgjaldi samkvæmt þeim samningum sem áður giltu leggur meiri hlutinn til breytingu á orðalagi ákvæðisins. Þannig leiki enginn vafi á því að gjaldskráin geti ekki verið í ósamræmi við endurgjald útrunnins samnings. Meiri hlutinn leggur einnig til að heimilt verði að taka mið af verðlagsákvæðum þeirra samninga sem áður giltu ef samningar kváðu á um slík ákvæði.
Þá er í fjórða lagi lögð til breyting á 26. gr. frumvarpsins. Með ákvæðinu er lagt til að viðsemjendur sjúkratryggingastofnunarinnar verði almennt í formi hlutafélags eða einkahlutafélags. Breytingunni er ætlað að auka gagnsæi um rekstur samningsaðila og tryggja þannig ítarlegar upplýsingar um raunkostnað þeirrar heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggingastofnunin tekur þátt í að greiða fyrir. Þá er með ákvæðinu lagt bann við gerviverktöku. Fyrir nefndinni vógust á sjónarmið um það hvort umrædd krafa um félagaform væri nauðsynleg til að ná því markmiði sem breytingunni er ætlað að ná. Tilteknir umsagnaraðilar voru hlynntir kröfunni og töldu hana eðlilega í ljósi umfangs starfsemi samningsaðila sjúkratryggingastofnunarinnar. En á móti komu fram sjónarmið um að krafan fæli í sér íhlutun í atvinnufrelsi sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsfólks. Í minnisblaði heilbrigðisráðuneytis er markmið breytinganna ítrekað en þó kemur fram að jafnvel þó sterk rök séu fyrir því að gerð sé krafa um tiltekið félagaform, megi láta á það reyna hvort sú tillaga frumvarpsins sem lýtur að skilum ársreikninga og upplýsingaöflunar reynist fullnægjandi til að skapa nægilegt gagnsæi um rekstur og afkomu.
Meiri hlutinn tekur undir með ráðuneytinu og telur að form hluta- og einkahlutafélaga sé betur til þess fallið að auka gagnsæi. Þá telur meiri hlutinn að umrætt ákvæði stangist ekki á við atvinnufrelsisákvæði stjórnarskrár, enda er ekki verið að takmarka frelsi sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna til atvinnu. Starfs- og rekstrarleyfi þeirra fara nú þegar eftir lögum um heilbrigðisstarfsmenn og lögum um landlækni og lýðheilsu. Meiri hlutinn hefur þó skilning á þeim sjónarmiðum sem fram hafa komið um að krafan kunni að vera íþyngjandi fyrir þá viðsemjendur sem eru nú þegar í öðru félagaformi, svo sem samlagsfélagi eða eru í umfangslítilli starfsemi. Að því virtu telur meiri hlutinn, með vísan í ábendingar ráðuneytisins, að tilefni sé til að falla frá kröfum í 1. og 2. málslið 26. gr. frumvarpsins um tiltekið félagaform. Þess í stað verða skilyrði í 30. gr. frumvarpsins um skil á ársreikningi, látin duga til að skapa til nauðsynlegt gagnsæi og tryggja upplýsingar um raunkostnað þeirrar heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggingastofnunin tekur þátt í að greiða fyrir. Þá leggur meiri hlutinn áfram áherslu á að störf séu ekki unnin í gerviverktöku þegar í reynd sé um ráðningasamband að ræða.
Að lokum eru lagðar til fáeinar breytingar er varða gildistökuákvæði í 36. gr. frumvarpsins. Þar má helst nefna að meiri hlutinn leggur til að ákvæði um ársreikninga taki gildi 1. janúar 2028, í stað 1. janúar 2027. Þeim sem skylt er að afhenda sjúkratryggingastofnuninni ársreikninga samkvæmt ákvæðinu hafa því svigrúm yfir rekstrarárið 2027 til að undirbúa skil og gerð ársreiknings.
Þá eru lagðar til minni háttar lagatæknilegar breytingar sem þarfnast ekki sérstakrar umfjöllunar.
Vísast að öðru leyti til ítarlegri umfjöllunar um breytingartillögur í áliti meiri hluta velferðarnefndar.
Að framansögðu virtu leggur meiri hluti velferðarnefndar til að frumvarpið verði samþykkt með þeim breytingum sem gerð hefur verið grein fyrir.
Undir álit meiri hluta velferðarnefndar rita, auk þess sem hér stendur, hv. þingmenn Grétar Mar Jónsson, Ragna Sigurðardóttir, Rúnar Sigurjónsson og Sandra Sigurðardóttir.
Frú forseti. Ég vil þakka nefndarmönnum í hv velferðarnefnd fyrir samstarfið við vinnslu málsins og það samstarf hefur verið býsna gott. Þetta er viðamikið mál sem hefur fengið mikla umfjöllun enda mikil þörf á því og ég vil að sjálfsögðu jafnframt þakka starfsfólki Alþingis og starfsfólki nefndasviðs fyrir þá vinnu sem þau hafa lagt í málið enda gríðarlega mikil vinna hér að baki. Ég tel afar mikilvægt að okkur auðnist að afgreiða þetta mál hér enda afar mikilvægur málaflokkur sem hér er undir.