Lára Margrét Ragnarsdóttir
:
Virðulegi forseti. Mig langar til að fjalla lítillega um nokkra þætti fjárlagafrv. sem snúa að heilbrigðisþjónustunni. Eins og við þekkjum hefur læknisfræðin verið á hraðri framfarabraut undanfarinn áratug. Þess vegna hafa útgjöld til heilbrigðisþjónustu hérlendis aukist að sama skapi. Aukningin nemur u.þ.b. 75% á undanförnum áratug miðað við fast verðlag. Nú nemur hlutfall þeirra af vergri landsframleiðslu tæplega 9% en var um 6,5% fyrir um áratug. Ég vil hins vegar benda á að iðulega þegar rætt hefur verið um heilbrigðisþjónustu og sparnað á þeim lið hefur verið vísað til heildarútgjalda heilbrrn., sem eru 40% af útgjöldum ríkissjóðs, en ekki til þeirra u.þ.b. 25% sem eru hlutur heilbrigðisþjónustu.
Vegna framangreindra framfara hefur hlutfall heilbrigðisþjónustu af vergri landsframleiðslu alls staðar í heiminum farið vaxandi á undanförnum árum og því er hækkunin hér ekkert einangrað fyrirbæri. Með sífelldum tækninýjungum, auknum fjölda aldraðra og síauknum kröfum um góða heilsu, allt frá getnaði til grafar, munu útgjöld til þessa málaflokks aukast gríðarlega ef ekki verður gripið í taumana og aðhald aukið. Jafnvel þótt aðhald í þessum málaflokki verði aukið er fyrirsjáanlegt að ekki verður á næstunni unnt að stöðva algjörlega aukningu útgjalda, heldur einungis hægja á þeirri þróun. Þetta er vel þekkt alþjóðlegt vandamál og í nágrannalöndum okkar er nú alls staðar leitað leiða til lausnar.
Eitt af einkennum heilbrigðisþjónustunnar, eins og hún hefur verið veitt á undanförnum árum í flestum löndum hins vestræna heims og ekki síst á Norðurlöndum, er að ríkið hefur greitt nánast fyrir alla þjónustu með fáeinum undantekningum þó. Þetta fyrirkomulag hefur leitt til þess að hvorki sjúklingarnir, sem eru neytendur þjónustunnar, eða heilbrigðisstéttir, sem eru veitendur, hafa beinlínis haft hag af því að velja ódýrustu leiðir. Skynbragð þeirra á kostnað í heilbrigðisþjónustu hefur verið svo lítið til dagsins í dag að sem dæmi heyrist enn sú fullyrðing þegar Íslendingar tjá sig um heilbrigðisþjónustuna að heilbrigðisþjónustan á Íslandi kosti ekki neitt. Heilbrigðisyfirvöld hafa enn fremur, því miður, ekki sinnt hlutverki sínu sem skyldi, þ.e. að hafa forgöngu um að efla skynbragð almennings á þessi mál. Eitt gleggsta dæmið um það var frá heilbr.- og trmrn. sjálfu þegar tilkynnt var fyrir u.þ.b. hálfu öðru ári að heimsókn til heimilislæknis kostaði ekki neitt.
Við búum í velferðarþjóðfélagi og ég veit ekki um nokkurn Íslending sem ekki vill halda því áfram. Hins vegar er ekki þar með sagt að við eigum ekki að gæta að kostnaði í allri þjónustu og velferðarþjónustu ekki síst. Ýmsar leiðir eru til í þessum efnum án þess að skerða þjónustu eða gæði. Ein áhrifaríkasta leiðin er að efla verðskyn og kostnaðarvitund þeirra sem þjónustunnar neyta og þeirra sem hana veita. Það eru þessir aðilar fyrst og fremst sem geta veitt aðhald með ákvörðun um hagstæðustu lausn án þess að velferð þeirra minnki. Að mínu mati er það einmitt þessi leið sem verið er að reyna að feta í fjárlagafrv. fyrir 1992.
Grundvallarstefna frv. er aðhald, ekki með miðstýrðu valdi ráðuneytisins, heldur af hálfu veitenda og neytenda. Dæmi um þetta eru hin svokölluðu þjónustugjöld. Í ráði er að hækka það gjald sem sjúklingur greiðir úr eigin vasa við heimsókn til sérfræðings og einnig að aftur verði tekið upp gjald til heimilislæknis sem verði þó mun lægra en til sérfræðings og þannig hvatt til að leitað sé til heimilislækna nema um sérstakar ástæður sé að ræða. Hóflegar greiðslur sjúklinga fyrir læknisverk eiga ekki að koma venjulegum bjargálna borgurum fjárhagslega á kné. En slíkt fyrirkomulag hlýtur að vekja viðkomandi sjúklinga og lækna til umhugsunar um hvort og hvaða þjónustu sé þörf hverju sinni.
Nú þegar má sjá þess veruleg merki í lyfjakaupum eftir reglugerðarbreytinguna í sumar að hófleg greiðsla sjúklinga fyrir lyf veitir aðhald í lyfjakostnaði og lyfjaneyslu. Hitt er einnig ljóst að það verður að taka tillit til ákveðinna hópa þjóðfélagsins, ýmist af þeirri ástæðu að þeir þurfi á tíðri þjónustu að halda eða að þeir eru undir ákveðnu tekjumarki. Til þessara hópa vil ég einkanlega telja öryrkja, aldraða, fólk með langvinna sjúkdóma og ekki síst börn. Er eðlilegt að þessir hópar greiði hlutfallslega lægra gjald. Einnig tel ég eðlilegt að sett verði ákveðið hámark á heildarútgjöld einstaklinga eða heimila til heilbrigðisþjónustu og þá á ég bæði við um svokölluð læknisverk og lyfjakaup.
Stuðningur við hugmynd um þjónustugjöld byggir á þeirri skoðun að fólk í fullri vinnu og yfirleitt heilsuhraust komist varla á vonarvöl fjárhagslega þótt það þurfi að greiða nokkur þúsund krónur á ári fyrir heilbrigðisþjónustuna því þegar þetta sama fólk þarf á lengri og tímabundinni þjónustu að halda mun það sjálfkrafa flokkast í þann hóp sem er undanþeginn gjaldi. Hitt er nokkuð víst að það aðhald, sem greiðsla fyrir heilbrigðisþjónustu úr eigin vasa veitir mun hafa áhrif á og hægja á útgjaldaaukningu.
Það má deila um hvort heppilegra sé að hafa fastagjald án tillits til kostnaðar við þjónustuna eða hafa gjöldin sem hlutfall af heildargreiðslu fyrir læknisverk. Tel ég eðlilegra að þau væru hlutfallsleg við heildargreiðslu. Gagnrökin fyrir slíku fyrirkomulagi hafa verið þau að það yrði of flókið í framkvæmd. Hins vegar er ljóst að lyfjaverslanir og læknar munu í nánustu framtíð vinna alla reikninga sína sjálfvirkt á tölvu. Ég sé þess vegna ekkert því til fyrirstöðu að þessu kerfi verði komið á. Hlutfallsgreiðslur munu kalla á enn frekari aðgát í útgjöldum, bæði hjá sjúklingum og heilbrigðisstéttum.
Tækninýjungar í heilbrigðisþjónustunni gera kleift að bjarga fleiri mannslífum, stytta legutíma á sjúkrahúsum og halda sjúklingum lengur alfarið utan sjúkrahúsa. Þær þýða því ekki eingöngu aukinn kostnað. Þróun í læknisfræði undanfarin ár hefur haft í för með sér gjörbyltingu á þjónustumunstri og þá einkanlega sjúkrahúsa. Þau sinna í sífellt ríkari mæli sjúklingum sínum á göngudeildum eða sjúklingar fá þjónustu á venjulegum lækningastofum. Það á því ekki lengur við að ræða um þjónustuumfang sjúkrahúsa með tilvísun í rúmafjölda, eins og gert hefur verið af mörgum, bæði hv. þm. og öðrum aðilum utan þings.
Það er nauðsynlegt að fá mælikvarða á eins konar framleiðni þessara stofnana. Með framleiðni á ég ekki einungis við fjölda innlagðra sjúklinga og göngudeildarþjónustu, heldur er nauðsynlegt að taka tillit til samsetningar sjúkdóma og þá þjónustu sem á við á hverjum tíma. Að auki sinna stóru sjúkrahúsin iðulega rannsóknum fyrir önnur sjúkrahús og lækningastofur sem einnig er nauðsynlegt að reikna með þegar rætt er um þetta hugtak --- framleiðni sjúkrahúsa.
Það er m.a. vegna þessara framangreindu breytinga sem orðið hafa á undanförnum árum í þjónustumunstrinu að hugað er að því í frv. hvort grundvöllur sé fyrir náinni samvinnu eða samruna Borgarspítala og Landakots. Rúmafjöldi þessara spítala sem formlega er skilgreindur fyrir bráðasjúklinga er að öllum líkindum of mikill í dag miðað við framangreindar breytingar og verður eflaust betur nýttur fyrir hjúkrunarsjúklinga á skipulagðan hátt, en þar er einmitt neyðin stærst. Það er þó ekki ljóst í hvaða formi samrekstur eða mjög náin samvinna Borgarspítala og Landakots verður né hvernig þessi sjúkrahús ætla sér að ná tilætluðum sparnaði. Hins vegar er ljóst að þarna er kjörið tækifæri til þess að stokka upp rekstrarform hjá báðum aðilum og færa þau formlega í það horf að þau endurspegli glöggt þær tæknilegu framfarir sem orðið hafa. Ljóst er þó að enn þá eru hendur manna bundnar þegar til breytinga er boðað og þar ber hæst þau takmörk sem núverandi starfsmanna- og kjarastefna ríkisins gefur, enda nemur launaþáttur þessara stofnana sem við erum að ræða um 60--70% af heildarkostnaði. Því er nauðsynlegt að koma á meiri sveigjanleika í ráðningum og í launagreiðslum til starfsmanna. Þess vegna ber að fagna áformum í frv. um að endurskoða lög um starfsmanna- og kjaramál ríkisins.
Mér er kunnugt um að fulltrúar Borgarspítala og Landakots hafa þegar hafið viðræður um framtíðarfyrirkomulag. Hver sem útkoman verður af fyrirhuguðum samrekstri eða samvinnu milli Borgarspítala og Landakots tel ég nauðsynlegt að endanlegt rekstrarform þessara stofnana verði frábrugðið því sem gerist á Landspítala, þannig að skoða megi með samanburði bæði kosti og galla hvers kerfis og þróa þannig löngu staðnað rekstrarform allra sjúkrastofnana.
Þótt því sé ekki hreyft í frv. tel ég löngu orðið tímabært að endurskoða rekstrarform heilbrigðisþjónustu um land allt og ekki síst með tilliti til starfsmanna- og kjaramála. Ég tel ekki rétt að festa með lögum fjölda starfsmannaheimilda og innbyrðis skiptingu þeirra. Lögin eiga fyrst og fremst að tryggja að ákveðin þjónusta og gæði séu fyrir hendi en ekki að binda í tíma og rúmi mönnunarmunstur einstakra stofnana sem ekki eru í takt við þær framfarir og þær breytingar sem orðið hafa og munu verða á heilbrigðisþjónustu. Ég fagna því að nú þegar starfar nefnd sem kannar rekstur sjúkrahúsa, m.a. utan Reykjavíkur.
Nýleg lög um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga voru að mínum dómi tímaskekkja, a.m.k. hvað snertir heilbrigðisþjónustu. Vandamál sveitarfélaganna var fyrst og fremst óraunhæft fjárframlag til heilbrigðisþjónustu, en ekki að þau væru vanhæf til fjárhagslegrar eða stjórnunarlegrar ábyrgðar. Það eru ýmsar leiðir til að meta fjárþörf, m.a. með því að taka tillit til aldursskiptingar, fjölda fólks í héraði, með tilliti til faraldsfræðilegrar þekkingar og einnig er að koma fram á sjónarsviðið kerfi sem mælir framleiðni, ef við viljum kallað það því nafni, í heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahúsa. Sambærilegt kerfi fyrir sjúkrahúsaþjónustu hefur verið notað í ýmsum nágrannalöndum okkar á undanförnum árum. Þar með er gert kleift að bera saman á raunhæfan hátt kostnað milli sjúkrahúsa í sem flestum sérgreinum. Þetta kerfi er nú þegar tilbúið á Landspítala og ég beini því til heilbrrh. að hann gefi öðrum sjúkrahúsum kost á uppsetningu þess hið fyrsta.
Að endingu vil ég gjarnan fara nokkrum orðum um þjónustu við aldraða. Heilbrrh. hefur lýst því yfir að hann muni sérstaklega beita sér fyrir lausnum á vanda aldraðra og því ber að fagna. Flestum er kunnugt um þann stóra hóp aldraðra á höfuðborgarsvæðinu sem bíður eftir innlögn á hjúkrunarheimili. Þessi hópur er ekki þess megnugur að berjast sjálfur fyrir réttindum sínum. Við getum hins vegar ekki lokað augunum fyrir því að hvað sem líður þrýstingi frá öðrum hópum er bættur aðbúnaður fyrir þetta fólk forgangsverkefni og forgangsverkefni sem ekki þolir bið.
Hugmyndir hafa verið uppi um að gera Landakotsspítala að hjúkrunarspítala eingöngu. Talað er um 150 rúma stofnun. Ég tel nauðsynlegt að kanna þessar hugmyndir afar vel, einkum með tilliti til þess hvort svo stór eining sem byggingin sjálf sé heppileg fyrir þessa tegund þjónustu. Með tilliti til þess einnig að það mun taka tíma að ljúka vinnu um samvinnu eða samruna Borgarspítala og Landakots tel ég nauðsynlegt að strax verði gerðar ráðstafanir til að stokka upp deildir innan þessara spítala með því að fjölga hjúkrunarrúmum fyrir aldraða og auka hagkvæmni í þessari þjónustu.
Ég vil einnig benda á möguleika þess að bjóða út þessa þjónustu því lengi hafa verið við lýði stofnanir sem hafa staðið sig með ágætum, bæði hvað snertir þjónustugæði og verð.
Virðulegi forseti. Ég hef í máli mínu bent á nokkra þætti og staðreyndir sem ég tel ástæðu til að leggja áherslu á og undirstrika við framlagningu frv. og ég hef talað um heilbrigðisþjónustu. Ég vil því leyfa mér að draga saman eftirfarandi atriði:
1. Heilbrigðisútgjöld eru ekki nema hluti af útgjaldalið heilbr.- og trmrn.
2. Aukning heilbrigðisútgjalda er alþjóðlegt fyrirbæri.
3. Ekki er lengur unnt að greiða allt fyrir alla.
4. Það þarf að efla verðskyn og kostnaðarvitund neytenda og veitenda í heilbrigðisþjónustu.
5. Tryggja verður að hófleg þjónustugjöld íþyngi ekki venjulegum borgurum verulega.
6. Nauðsynlegt er að hafa undantekningar og þak á þessum greiðslum.
7. Endurskipuleggja þarf heilbrigðisþjónustu innan spítala og utan með tilliti til þeirra framfara sem orðið hafa á undanförnum árum.
8. Til að auka sveigjanleika í ráðningum og launagreiðslum er rétt að endurskoða starfsmanna- og kjarastefnu ríkisins.
9. Æskilegt er að hafa fjölbreytt rekstrarform í heilbrigðisþjónustu til að fá samanburð á gæðum og hagkvæmni.
10. Rétt er að flytja aftur fjárhagslega- og stjórnunarlega ábyrgð á heilbrigðisþjónustunni til héraða.
11. Þjónusta við aldraða er forgangsverkefni og það forgangsverkefni þolir ekki bið.
Virðulegi forseti. Ég hef lokið máli mínu.
