Fjárlög 1992

     Heilbrigðisráðherra (Sighvatur Björgvinsson) :
     Virðulegi forseti. Ég vil ekki láta hjá líða að víkja nokkrum orðum að ýmsum atriðum sem fram hafa komið í þessari umræðu og varða frv. til laga um ráðstafanir í ríkisfjármálum á árinu 1992 og heilbrrn. og svara þá fyrst nokkrum hv. þm. sem hafa spurt út í lyfjakostnaðinn og áhrif hans, áhrif þeirrar reglugerðar sem sett var á þessu ári til lækkunar á lyfjakostnaði og hvað fyrirhugað er að gera á næsta ári. Sumt af því sem ég segi í því sambandi hef ég sagt áður en ég verð þá að endurtaka það samhengisins vegna.
    Í fyrsta lagi minni ég á að gert var ráð fyrir því í fjárlagafrv. fráfarandi ríkisstjórnar og fjárlögum sem afgreidd voru á Alþingi að lækka lyfjakostnað um 500 millj. á árinu. Það voru nefndar til sérstaklega í athugasemdunum þrjár aðferðir til að gera það, þ.e. með breyttum álagningarreglum, breyttum lögum um lyfjadreifingu og lyfsölu og breyttri hlutdeild neytenda í verði lyfja. Í maímánuði var áætlað í heilbrrn. að kostnaður vegna lyfjagreiðslna frá sjúkratryggingum á því ári sem nú er að ljúka mundi verða um 2,9--3 milljarðar kr. eða á því bili. Í lok júní var þegar búið að greiða fyrir fyrstu sex mánuðina 1 ¹ / ₂ milljarð kr. af þessari fjárhæð og miðað við reynslu fyrri ára reiknuðu menn með því að að öllu óbreyttu stefndi kostnaðurinn í 2,9--3 milljarða kr.
    Við þessar aðstæður var reglugerðin sett þegar ljóst var að farið yrði fram úr áætlunum fjárlaga um 600--700 millj. kr. Við þær aðstæður var reglugerðin sett og menn gerðu ráð fyrir að árangur af setningu hennar gæti e.t.v. orðið sá að á heilu ári, 12 mánuðum, væri

hægt að gera ráð fyrir að kostnaður sjúkratrygginga mundi lækka um 300 millj. kr. eða um 25--30 millj. kr. á mánuði. Niðurstaðan hefur orðið sú og komið okkur nokkuð á óvart að kostnaðaráhrifin eru miklu meiri hvað varðar útgjöld sjúkratrygginga og útgjöld vegna lyfjakostnaðar í heild. Sem dæmi um það hef ég getið þess og ítreka það nú að í lok októbermánaðar sl. var búið að greiða 1 milljarð 850 millj. úr sjúkratryggingum vegna lyfjakostnaðar til móts við 1 ¹ / ₂ milljarð í endaðan júní þannig að kostnaðurinn í júlí, ágúst, september og október, eftir að lyfjareglugerðin hafði verið í gildi í þessa fjóra mánuði, nam aðeins 350 millj. kr., samanlagt. Við teljum í heilbrrn. að það stefni í að þessi kostnaður verði 2,3--2,4 milljarðar kr. á árinu öllu eða því sem næst það sem áætlað af fyrrv. ríkisstjórn var að hann mundi verða, vegna ráðstafana sem hún svo ekki gerði, þannig að hægt er að áætla að kostnaðurinn sé nokkurn veginn í samræmi við það sem fjárlög gera ráð fyrir. Þetta þýðir að kostnaðaráhrif lyfjareglugerðarinnar til lækkunar á útgjöldum sjúkratrygginga hafa verið mest 80 millj. á mánuði og eru í kringum 40--45 millj. síðustu mánuði sem við höfum tölur fyrir. Með öðrum orðum eru kostnaðaráhrifin til lækkunar mun meiri en við gerðum ráð fyrir.
    Menn hafa komið fram með ýmsar spurningar í því sambandi, svo sem: Eru menn þá búnir að reikna áhrif lyfjakortanna með? Er ekki eitthvað vantalið þar af auknum útgjöldum á móti þessum lækkaða tilkostnaði? Svarið við því er mjög einfalt. Kostnaðaráhrifin vegna lyfjakortanna eru inni í þessari tölu þannig að hér er um nettókostnaðaráhrif að ræða. Þá hefur líka verið spurt: Eru menn þá ekki bara að borga meira út úr einhverjum öðrum vasa, svo sem af heimildargreiðslum samkvæmt lögum um almannatryggingar? Þar er gert ráð fyrir að elli- og örorkulífeyrisþegar geti sótt um sérstakar heimildarbætur sem geta hæst verið nokkuð á áttunda þúsund krónur á mánuði, ef ég man rétt, og menn hafa sagt sem svo: Er þá ekki skýringarinnar að leita í því að á þessum lista hefur fjölgað svo mikið, þ.e. lista þess gamla fólks sem nýtur heimildarbóta hjá lífeyristryggingum? Ég vil aðeins í því sambandi vísa til þess að ég hef nýlega svarað skriflega fyrirspurn frá hv. þm. Svavari Gestssyni einmitt um þetta mál og þar kemur það í ljós að ekki er um að ræða neina slíka fjölgun bótaþega sem njóta sérstakra heimildarbóta hjá almannatryggingum á þessu ári. Þar er um að ræða minni fjölgun bótaþega á tímabilinu frá því um mitt ár þar til í nóvemberlok en var frá upphafi ársins til miðs árs þannig að ekki er heldur nein skýring í þessu máli að útgjöld trygginga vegna heimildarbóta vegna lyfjakostnaðar hafi aukist svo neinu nemi. Því eru engar ástæður til að ætla að þetta séu ekki nettóáhrif sem hér hefur verið lýst. Menn geta séð það, eins og ég segi, af þeim kostnaðartölum sem við höfum frá sjúkratryggingum í Tryggingastofnun ríkisins og þær kostnaðartölur standa náttúrlega fyrir sínu. Þar eru lyfjakortin reiknuð með og á borðum þingmanna liggur svar frá mér til hv. þm. Svavars Gestssonar um greiðslu heimildarbóta. Þar geta menn gengið úr skugga um það sjálfir að þar er ekki heldur ástæða til að fullyrða af því að niðurstaðan hafi orðið sú að út úr öðrum vasa ríkissjóðs hafi farið það sem sparast hafi af lyfjaútgjöldunum. Það er einfaldlega ekki rétt.
    Menn hafa spurt um og vakið athygli á að misræmi er á milli þeirra talna sem koma fram í fjárlagafrv. annars vegar og þeim áætlunum sem gerðar eru um þennan kostnað í frv. til laga um ráðstafanir í ríkisfjármálum á árinu 1992 hvað næsta ár varðar. Ég skal skýra það nokkuð.
    Gert var ráð fyrir að á þessu ári væru sparaðar um 500 millj. kr. í lyfjum með aðgerðum stjórnvalda. Það hefur tekist. Ég tók að mér að reyna að framkvæma viðbótarniðurskurð á næsta ári sem væri 300 millj. kr. meiri en tækist að ná í ár eða samtals 800 millj. kr., 500 millj. og 300 millj. þar að auki. Ef ekkert hefði verið að gert hefði lyfjakostnaðurinn á næsta ári, og er þá búið að taka inn í áætlun um nokkra lækkun innflutningsverðs

á lyfjum vegna hagstæðrar gengisþróunar, verið áætlaður um 3 milljarðar kr. eða svipuð fjárhæð og áætlað var á þessu ári án aðgerða í maílok. Síðan var gert ráð fyrir, og ég hafði tekið það að mér, að lækka þennan kostnað um 300 millj. kr. umfram það sem kostnaðarlækkunin mundi verða á árinu 1991 þannig að þá breyttist þessi tala úr 3 milljörðum niður í 2,7. Síðan urðu þau mistök, því miður, að 800 millj. kr. talan, þ.e. samanlagður sparnaðurinn, var dregin frá og þannig fengu menn 1,9 milljarða kr. sem niðurstöðu. Þessu áttuðu menn sig ekki á fyrr en of seint þannig að inni í þessari 1,9 milljarða kr. niðurstöðu eru þessar 300 millj. kr. sem ég gat um tvítaldar. Þá breytingu verða menn því að gera og hækka grunntöluna úr 1,9 milljörðum í 2,2 eins og mig minnir að sé í frv. Við viljum hafa heldur borð fyrir báru, en enn er óbreytt sú fyrirætlan að lækka lyfjakostnaðinn á næsta ári um 300 millj. kr. til viðbótar við það sem gert er ráð fyrir á þessu ári eða samtals 800 millj. kr. frá því sem verða mundi ef ekkert yrði að gert.
    Þá hefur einnig verið spurt um það að hve miklu leyti sú lækkun sem fram er komin á lyfjakostnaði á árinu 1991 stafi af aðgerðum fyrri ríkisstjórnar, þ.e. þeim aðgerðum fyrrv. hæstv. heilbrrh. sem hann hratt í framkvæmd, að lækka álagningu, bæði heildsöluálagningu og smásöluálagningu, og semja við stærri lyfjaverslanir um afslátt. Því er til að svara að þegar áætlunin var gerð um mitt þetta ár um hver kostnaðurinn mundi verða til ársloka voru áhrif þessara aðgerða þegar komin fram þannig að í áætluninni um að útgjöldin mundu stefna á þessu ári í um 2,9--3 milljarða kr. á árinu í heild var þegar búið að taka tilllit til þeirrar lækkunar sem orðið hafði fyrir tilverknað hæstv. fyrrv. heilbrrh. Þau kostnaðaráhrif voru þegar komin fram og voru komin fram í þeim kostnaði sem var búið að greiða fyrir fyrri helming ársins. Við höfum hins vegar reynt að meta það, ef ekkert hefði verið að gert, hvorki af hálfu núv. ríkisstjórnar né fyrrv., hver lyfjakostnaðurinn hefði þá orðið á árinu 1991. Sú áætlun bendir til þess að ef ekkert hefði verið aðhafst, hvorki af hálfu núv. ríkisstjórnar né af hálfu fyrrv. ríkisstjórnar til þess að ná lækkun á lyfjaverði, hefði lyfjakostnaður á þessu ári verið rétt rúmlega 700 millj. kr. meiri en hann reynist vera. Áhrif af aðgerðum fyrrv. ríkisstjórnar til lækkunar af þessari fjárhæð eru metnar rétt rösklega 200 millj. kr. og áhrif þeirra aðgerða sem gerðar voru um mitt árið til lækkunar á útgjöldum ársins 1991 eru metnar á um 500 millj. kr. og skal tekið fram að þá er annars vegar um að ræða heils árs áhrif aðgerða fyrrv. ríkisstjórnar og hins vegar hálfs árs áhrif reglugerðarbreytingarinnar. Auðvitað skal það einnig fram tekið að áhrif reglugerðarbreytingarinnar urðu mest í fyrstu. Þau urðu mest fyrsta mánuðinn, júlímánuð, 80 millj. kr., en virðast nú vera að jafnast út þessa síðustu mánuði með um 40 millj. lækkunaráhrif nettó. Miðað við óbreytt verð á næsta ári mætti því reikna með að ef ekki hefðu komið til þær aðgerðir sem þegar hefur verið gripið til og verður gripið til mundi lyfjakostnaður sjúkratrygginga á næsta ári vera um 1 milljarði meiri en við gerum ráð fyrir að hann verði.
    Spurt er: Hvað er ráðgert frekar en þegar er komið fram með lyfjareglugerðinni? Ég tek það fram að ég hef aldrei haldið því fram, hvorki fyrr né síðar, að það sé aðeins lyfjareglugerðin sem megni það að lækka kostnaðinn á næsta ári um 800 millj. kr. Við getum í besta falli gert ráð fyrir að áhrif reglugerðarinnar til kostnaðarlækkunar á næsta ári verði eitthvað á milli 450 og 480 millj. kr. Því er auðvitað alveg ljóst að fleira verður að koma til. Og menn hafa spurt: Hvað er það fleira sem er í aðsigi? Ein veruleg breyting er boðuð í c-lið 16. gr., að í stað fastagjaldsins sem nú er notað til að tryggja kostnaðarþátttöku neytenda verði komið upp hlutfallsgjaldi. Neytendur lyfja munu ekki greiða fast gjald eins og nú heldur verður greiðsluþátttaka þeirra bundin hlutfallsreglu eins og gert var ráð fyrir í frv. fyrrv. hæstv. heilbrrh. Ég held að við séum báðir sammála um það, ég og hann, enda kom það fram í máli hans fyrr í umræðunum að vænta megi verulegra áhrifa til kostnaðarlækkunar af þeirri breytingu.

    Í annan stað er ég búinn að gera þá breytingu einnig, sem ekki hefur vakið verðskuldaða athygli að heimila stóru sjúkrahúsunum að selja lyf út úr lyfjabúrum sínum með aðeins 15% álagningu til sjúklinga, sem njóta göngudeildarþjónustu eða fá heimfararleyfi, í stað þeirrar álagningar sem almennt er í lyfjabúðum og er, eins og menn vita, samanlögð álagning í smásölu og heildsölu, um 85%. Þar að auki standa nú fyrir dyrum, ef af aðild Íslendinga að Evrópsku efnahagssvæði verður, miklar breytingar á lyfsöluumhverfi okkar, fyrst og fremst innflutningi lyfja. Þær breytingar eru á þá lund að einkaumboðsmannakerfið mun leggjast af sem gerir það að verkum að Íslendingar geta flutt inn lyf öðruvísi en gegnum einkaumboðsmannakerfið sem nú er við lýði. Það er aðeins eftir í það, ef af verður, rúmlega eitt ár að slíkar breytingar taki gildi. Með þeim breytingum verða mjög miklar breytingar á aðstöðu Íslendinga til þess að færa sér í nyt tilboðsmarkaði á lyfjum víðs vegar um heim. Eins og menn eflaust vita verðleggja lyfjaframleiðslufyrirtækin lyfin sín talsvert eftir því stigi lífsgæða sem þær þjóðir standa á sem hugmyndin er að selja lyfið til. Sama lyfið er t.d. miklu ódýrara á lyfjamörkuðum í Suður-Evrópu en í Norður-Evrópu þó að það sé í sömu pakkningu, framleitt af sama framleiðanda og með nákvæmlega sömu skilmálum. Þetta kemur að sjálfsögðu ekki fram á næsta ári en hins vegar er í undirbúningi á vegum heilbrrn. aðgerðir til þess að reyna að tryggja að við getum notið einhvers þess hagræðis sem felst í því að eitt af samstarfslöndum okkar í Norðurlandaráði er jafnframt aðili að Evrópubandalaginu og getur því notið þeirrar fyrirgreiðslu sem Evrópubandalagsaðildin veitir til þess að flytja inn lyf án þess einkaumboðskerfis sem nú er í gildi.
    Þá er þess einnig að geta að ég á von á og átti reyndar von á því að vera búinn að fá tillögur frá nefnd sem ég skipaði til þess að endurskoða lög um lyfsölu. Ég er ekki búinn að fá þær enn en á von á að fá þær innan mjög skamms tíma. Þar mun nefndin leggja til þrjár aðferðir til þess að auka frjálsræði í lyfjaverslun og lækka álagningu. Þar að auki hafa forsvarsmenn Apótekarafélags Íslands komið að máli við mig og lagt fram hugmyndir sínar um aðgerðir sem þeir sjálfir eru tilbúnir til að standa að verði því kerfi sem við búum við í lyfjaverslun ekki breytt. Þar er um að ræða mjög athyglisverðar hugmyndir og tilboð sem fela m.a. í sér enn frekari lækkun álagningar og enn frekari afslætti en gefnir hafa verið. Það virðast því vera að skapast nýir möguleikar, meira að segja innan óbreytts kerfis, m.a. vegna þess árangurs sem við höfum náð með þeim breytingum sem gerðar hafa verið og vegna þess að mönnum er ljóst að mjög miklar breytingar á lyfjaversluninni eru í aðsigi eftir skamman tíma.
    Einnig var nokkuð rætt um tannlæknamálin. Ég skal reyna að gefa þær upplýsingar sem ég get um þau á þessari stundu. Það er fyrst um þau að segja, sem menn auðvitað vita, að í gildandi lögum er gert ráð fyrir því að fólk sem fer í tannréttingar geti fengið ákveðinn hluta kostnaðar endurgreiddan af hinu opinbera. Ekki hefur tekist að tryggja þessu fólki rétt sinn sakir þess að tannréttingalæknar hafa hingað til neitað að leggja fram hjá Tryggingastofnun ríkisins þær upplýsingar um unnin verk sem gera það að verkum að hægt sé að koma endurgreiðslukröfunni fram. Fjölmargir sjúklingar sem hafa verið til meðferðar hjá tannréttingalæknum eða ættu að hafa hafið þá meðferð hafa ekki getað komið endurgreiðslukröfu sinni fram á þessu ári. Því má segja að það séu verulegar fjárupphæðir sem ættu að hafa fallið á ríkissjóð á þessu ári eða sjúkratryggingarnar vegna tannréttinga sem ekki eru komnar fram. Þær bíða í kerfinu vegna þess að fólk, sem á rétt samkvæmt lögum til að fá þessar greiðslur, hefur lagt út fyrir þeim en ekki fengið þær endurgreiddar. Þarna má því segja að séu útgjöld sem hefðu átt að koma fram á þessu ári en koma ekki fram fyrr en síðar.
    Í frv. um ráðstafanir í ríkisfjármálum er gert ráð fyrir því að á þessu sé tekið. Nú eru

ýmsar líkur á því að það geti gengið hraðar og fyrr en ég átti e.t.v. von á því að mér var sagt í kvöld að tannréttingalæknar hafi látið af andstöðu sinni við að ganga frá reikningum með þeim hætti sem þeir eiga að gera til þess að fólk komi endurkröfurétti sínum fram. Mér er einnig tjáð að þeir hafi gengið á fund landlæknis og sagt landlækni það núna síðdegis að þeir muni virða allar ákvarðanir og fyrirmæli sem kjarasamningurinn, sem raunar er ekki í gildi í dag, og reglugerð og lög gerðu ráð fyrir og þau fyrirmæli sem fyrrv. heilbrrh. gaf í sambandi við gerð eyðublaðs og fleira sem þeir eiga að útfylla. Ég veit því ekki betur en endurgreiðslur geti nú farið að hefjast og þessari deilu sé vonandi lokið að mestu eða öllu leyti. Mér er sagt að þegar séu farnir að berast eðlilegir og löglegir reikningar til Tryggingastofnunar ríkisins, hafi borist í dag, þannig að þessar endurgreiðslur geta farið fram. Hitt er að sjálfsögðu ljóst að þetta þýðir að fólk sem á lagalegan rétt á endurgreiðslum vegna verks sem búið er að vinna mun ekki nema að takmörkuðu leyti geta náð fram rétti sínum á þessu ári. Kostnaður af þeim ástæðum mun hins vegar falla á næsta ár þannig að sá sparnaður sem er ráðgerður í frv. mun ekki lækka kostnaðinn á næsta ári þegar tillit er tekið til þeirra fjárkrafna á ríkissjóð sem munu nú koma fram frá því fólki sem á lagalegan rétt á endurgreiðslu. Hins vegar munu þessar aðgerðir að sjálfsögðu verða til þess að lækka og draga úr útgjöldum vegna tannlæknakostnaðar sem ella mundi þurfa eða hafa þurft að leggja í að óbreyttum lögum. Áætlanir og áform um það hafa ekki breyst.
    Spurt var um hvort mæðra- og ungbarnaeftirlit sé undanþegið gjaldtöku á heilsugæslustöðvum. Sérstakt ákvæði er í reglugerðinni, sem var gefin út fyrir tveimur dögum, þar sem það er skýrt tekið fram.
    Þá var spurt um annan viðbótarkostnað sjúkratrygginga. Ég var búinn að skýra 300 millj. af þeim 600 millj. sem bætast á sjúkratryggingarnar í frv. þessu um ráðstafanir í ríkisfjármálum. Skýringin á því að þar koma 300 millj. kr. til viðbótar er sú að upplýsingar bárust um það, að mig minnir 5. des., frá Tryggingastofnun ríkisins að ákveðnir kostnaðarliðir á þessu ári hefðu farið langt fram úr þeim áætlunum sem menn höfðu gert. Einkum og sér lagi var þar um að ræða tvo kostnaðarliði. Annars vegar kostnað vegna hjálpartækjakaupa. Sá kostnaður virðist vaxa í stórum fjárhæðum ár frá ári. Hinn kostnaðarþátturinn var vegna röntgengreiningar á sjúkrahúsum. Sá kostnaður er í nóvemberlok, svo að maður taki dæmi af ríkisspítölum, 80% meiri en hann var á öllu árinu í fyrra. Auðvitað þarf að skoða þau mál vegna þess að þetta hlýtur að hafa þau áhrif að sértekjur spítalans hafi hækkað að sama skapi og er ástæða til þess að skoða hvort verið getur að menn séu með þessum hætti að afla sér viðbótarsértekna til ráðstöfunar t.d. til tækjakaupa á vegum sjúkrahúsa þegar menn þurfa að lifa við mjög þröngar fjárveitingar eins og ákveðið var af fyrrv. þingmeirihluta í fjárlögum ársins 1991.
    Virðulegi forseti. Þetta eru örfá svör við þeim spurningum sem fram hafa komið og mér er ljúft að gefa þau. Ég held að hyggilegra væri að leita þeirra svara utan ræðustóls því að ég er fús að gefa þingmönnum þær upplýsingar sem við höfum án þess að þurfa að tefja afgreiðslutíma þingsins með ræðum úr ræðustól þingsins.