Heilbrigðismál

     Margrét Frímannsdóttir :
    Virðulegi forseti. Eins og fram hefur komið fer þessi umræða utan dagskrár um stöðuna í heilbrigðismálum fram vegna formlegrar beiðni stjórnarandstöðunnar en ég er nokkuð viss um að margir stjórnarsinnar á hv. Alþingi eru fegnir henni þó þeir treysti sér ekki til að láta það álit sitt í ljós og jafnvel ekki til þess að vera í salnum. Þar vísa ég sérstaklega til þeirra hv. þm. sem kenna sig við jafnaðarmennsku og stæra sig gjarnan af því að eiga heiðurinn af almannatryggingakerfinu.
    Ég trúi því alls ekki að fulltrúar jafnaðarmanna séu sáttir við það að kjör sjúkra og aldraðra versni stöðugt í þessu þjóðfélagi okkar sem þrátt fyrir allt er í hópi þeirra sem best mega sín í heiminum í dag. Ég trúi því ekki að hv. þm. séu sáttir við eða loki augunum fyrir því að hér á landi er óumdeilanlega í fyrsta skipti í mörg ár, jafnvel áratugi, hópur fólks sem fær ekki notið eðlilegrar heilbrigðisþjónustu vegna þess að hún kostar of mikið. Þeir jafnaðarmenn sem hér eru og eru sáttir við þetta hljóta að vera lokaðir inni í eigin reynsluheimi sem takmarkast af eigin kaupmætti og úr öllum tengslum við aðra í þjóðfélaginu. En allt sem heyrist frá þeim er að það þurfi að spara, það séu erfiðir tímar, ríkissjóður og þar með þjóðin öll eru skuldum vafin og nú er þörf á verulegum niðurskurði. Ekki heyrist minnst á að einstakar fjölskyldur eða heimili geti verið í meiri vandræðum en önnur og þar er þó um að ræða það fólk sem tekið hefur á sig byrðar vegna síversnandi stöðu ríkissjóðs undanfarin ár. Á sama tíma og lagðar eru þyngri og þyngri byrðar á almenning í formi aukinna skatta, beinna og óbeinna, að ekki sé talað um svokölluð þjónustugjöld eða aðra feluskatta ríkisstjórnarinnar, þá hafa ýmis útgjöld ríkisins aukist verulega og þykir ekkert tiltökumál. Þar má t.d. nefna risnu ráðuneyta og stofnana ríkisins, ferðakostnað, tölvukaup og aðrar fjárfestingar sem vafasamt er að skili miklu til baka.
    Útgjaldaliðurinn heilbrigðismál er vissulega stór þáttur í ríkisútgjöldum og þar má vissulega hagræða og spara. Um það hefur verið rætt á undanförnum árum og ýmsar tillögur þar að lútandi verið fram settar.
    Heilbrigðiskerfið og framlög til þess hafa hins vegar verið einn viðkvæmasti þáttur ríkisútgjalda vegna þess að hann snertir aðallega þá sem minnst mega sín í þjóðfélaginu. Þar á ég ekki eingöngu við þá sem minnst mega sín í efnahagslegum skilningi heldur ekki síður við hina sem eiga við alvarlega sjúkdóma að stríða. Frammi fyrir þeim erum við öll afskaplega lítil, sama hve mikið er í buddunni.
    Auðvitað er það þó ákveðið öryggi að hafa efnahagslega burði til að geta veitt sínum nánustu alla þá aðstoð sem á þarf að halda og mögulegt er þegar veikindi ber að höndum. Ég er viss um að hver og einn þeirra hv. alþm. sem hér eru staddir í salnum, og líklega þeir sem eru utan salar, þekkir þá tilfinningu að vilja gera allt sem í hans valdi stendur til að létta nánustu ættingjum veikindastríð.
    Ýmsum kann að þykja þetta tal mitt væmið en það er ástæða fyrir því að ég tala á þennan hátt í dag. Ástæðan er sú að á undanförnum áratugum hefur öllum verið kleift --- og ég ítreka öllum kleift --- að njóta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem völ hefur verið á hér á landi og við höfum skiljanlega verið stolt af því. En því miður á þetta ekki við lengur. Það er smám saman verið að koma á því fyrirkomulagi að sífellt vaxandi hópur fólks hefur ekki efni á því að fá lækningu meina sinna þótt um sé að ræða tiltölulega einfalda læknisaðgerð í mörgum tilvikum. Í þessum hópi eru ekki aðeins atvinnulausir einstaklingar eða fjölskyldufólk sem ekki hefur haft vinnu mánuðum saman, að ekki sé talað um einstæða foreldra og aldraða, í þessum hópi er einnig fólk sem hefur vinnu en launin duga engan veginn fyrir nauðþurftum og þar á meðal nauðsynlegri læknisþjónustu. Sparnaðaraðgerðir ríkisstjórnarinnar sem hún hefur fengið samþykktar á Alþingi með stuðningi sinna manna hafa allar beinst í sömu átt. Færa skal útgjöld frá ríkinu og fyrirtækjum, burt séð frá því hvort þau eru vel eða illa stödd, til heimilanna í landinu. Þetta heitir á þeirra máli að efla kostnaðarvitund samborgaranna. Þegar útgjöld eru færð frá ríki til almennings í formi þjónustugjalda ætti eðlilega að lækka þá skatta sem áttu að standa straum af viðkomandi útgjöldum. Lágmarkskrafa er að þessir skattar hækki ekki við breytinguna. Það hefur hins vegar gerst og er flestum óskiljanlegt að skattar hafa hækkað í öfugu hlutfalli við aukna útgjaldabyrði almennings vegna þjónustu sem ríkið veitti endurgjaldslaust. Skattar hækka og hækka og hafa aldrei verið hærri en nú. Atvinnuleysi er meira en nokkru sinni áður hér á landi og tekjur heimilanna minni en áður, þjónustugjöld og vextir hækka, persónuafsláttur vegna skatta lækkar og flestum svokölluðum félagsmálapökkum sem samið hefur verið um í kjarasamningum hefur verið breytt til hins verra fyrir launþega og ekkert lát virðist vera þar á. Og til að kóróna allt saman þá virðist það helst til ráða hjá stjórnvöldum að bæta kostnaðarvitundina, sérstaklega þeirra sem alls ekki geta náð endum saman og þeirra sem haldnir eru alvarlegum sjúkdómum og hækka öll gjöld vegna veittrar heilbrigðisþjónustu í landinu. Það er ráðið. Það þarf að spara og hagræða í heilbrigðiskerfinu og þá skal það gert með því að draga saman rekstur á sjúkrahúsum, auka kostnaðarhlutdeild sjúklinga í lyfja- og lækniskostnaði. Væri ekki nær að setjast niður og meta rólega og yfirvegað í

samráði við þá sem hlut eiga að máli hvar mætti hagræða í rekstri heilbrigðiskerfisins? Á hvern hátt mætti notfæra sér enn frekar en gert hefur verið þær miklu framfarir sem óneitanlega hafa átt sér stað í læknavísindum og hafa nú þegar fækkað verulega legudögum á sjúkrahúsum vegna rannsókna og aðgerða sem nú er hægt að framkvæma á læknastofum utan sjúkrahúsa. En í stað þess að staldra við og meta möguleikana til sparnaðar og hagræðingar er vaðið áfram og skorið niður, helst flatt, yfir allar stofnanir án tillits til þarfa og hlutverks þeirra og sífellt stærri hlutur í kostnaði færður frá ríki til sjúklinga. Ég vil þó ekki segja án alls tillits til efnahags því það væri ekki hárrétt. Ellilífeyrisþegar þurfa t.d. ekki að borga fullt gjald fyrir heimsóknir á heilsugæslustöð. Á móti kemur þó að þeir fá sinn skerf af kostnaðarvakningu ríkisstjórnarinnar með því að þeim er nú gert að greiða fyrir ákveðin lyf sem tekin hafa verið út af svokölluðum frílista. Í því sambandi má nefna blóðfitulyf og lyf sem notuð eru til að lækka blóðþrýsting og jafna hjartslátt, líklega til að aldraðir dragi úr notkun þeirra og meti hverju sinni hvort borgi sig betur að borga eða hafa hraðan hjartslátt. Það má vera að einhver efist um að þessi fullyrðing mín sé rétt og þess vegna ætla ég að rekja hér mál eins sjúklings af mörgum sambærilegum.
    Viðkomandi er karlmaður, fæddur 23. sept. 1923, sem sagt á 70. aldursári. Hann þarf samkvæmt mati sérfræðinga í læknavísindum að nota þrjár mismunandi tegundir lyfja vegna hjartveiki sem hrjáir hann. Áður en heilbrrh. hóf sparnaðaraðgerðir sínar þurfti þessi sjúklingur að borga tæpar 250 kr. fyrir þriggja mánaða skammt af lyfjum. En nú er ástandið ansi mikið annað og áreiðanlega til þess fallið að vekja viðkomandi til kostnaðarmeðvitundar.
    Sami sjúklingur fór 5. febr. sl. í Apótek Ölfyssinga til að ná í nýjan skammt af lyfjum og framvísaði sínu lyfjaskírteini eins og hann hafði áður gert. Samkvæmt stimpli gilti þetta skírteini til 1. okt. 1993. Á því stendur skrifað að sjúkratrygging greiðir að fullu lyf í flokki C 07 A samkvæmt gildandi reglugerð um greiðslu almannatrygginga á lyfjakostnaði. Þessi aldraði maður sem hefur sín ellilaun og lífeyri til framfærslu framvísaði skírteininu í þeirri góðu trú að hann fengi lyfin sín eins og áður gegn 250 kr. greiðslu. Honum brá þess vegna verulega þegar honum var gert að borga 21.885 kr. fyrir umbeðinn skammt. Samkvæmt reikningnum var heildarverð lyfjanna sem duga átti næstu þrjá mánuði 24.958 kr. Þar af greiddi samlagið 3.073 kr. og hann þessi 21.885 kr. Þessi aldraði maður skilaði lyfjunum sínum aftur einfaldlega vegna þess að hann hafði ekki og mun ekki hafa efni á að borga fyrir þau. Kostnaðarvitund þessa sjötuga manns er áreiðanlega vöknuð en það nægir ekki til þess að hann fái lyfin sín.
    Þetta dæmi er ekkert einstakt. Það á sér margar hliðstæður því miður og lýsir þess vegna því ástandi sem verið er að skapa með aðgerðum ríkisstjórnarinnar. Ég tek þetta dæmi hér, sem er ekki einstakt, til að staðfesta það sem ég hef áður sagt og get sannreynt það með pappírum sem ég hef í mínum fórum. Vonandi verður þessi málflutningur þó ekki afgreiddur sem gapuxaháttur líkt og gert hefur verið þegar formaður BSRB hefur rakið lík dæmi. Dæmið mitt og þau sem formaður BSRB hefur rakið eiga sér öll festu í raunveruleikanum. Það skiptir litlu þótt sérfræðingar heilbr.- og trmrn. segi að rétt matarræði og leikfimi geti komið í stað þeirra lyfja sem hjartasjúklingar verða nú að greiða dýru verði. Á viðkomandi einstaklingur eins og sá aldraði maður, sem ég nefndi hér áðan, að taka meira mark á þeim almennu línum sem heilbrrh. setur en þeim ráðleggingum um lyfjatöku sem hann fær frá sínum eigin lækni? Hver ber ábyrgðina ef illa fer?
    Það er einnig sláandi að heyra viðtal sem tekið var við konu að nafni Selma Dóra Þorsteinsdóttir sem flutt var á Rás 2 í Ríkisútvarpinu nú fyrir skömmu þar sem hún greindi frá af eigin reynslu þeirri hækkun sem krabbameinssjúklingar hafa fengið á lyfja- og læknisþjónustu.
    Ég efast ekkert um að þegar heilbrrh. hóf sínar aðgerðir hafi það verið hans einlægi ásetningur að efla kostnaðarvitund sjúklinga og þeirra sem við heilbrigðisþjónustuna vinna og ég efast heldur ekkert um að einhver þörf hefur verið á slíkri vakningu því vissulega má spara ýmislegt með því að koma í veg fyrir óþarfa bruðl á þessum vettvangi eins og öðrum. Aðferðir ríkisstjórnarinnar til að koma þessu í kring hafa hins vegar verið með þeim endemum og brussugangi að þær skila mjög takmörkuðum eða engum árangri og valda þeim miklum vandræðum sem síst skyldi.
    Reglum um lyfjakostnað hefur verið breytt fimm sinnum frá því að ríkisstjórn Davíðs Oddssonar tók við stjórnartaumum fyrir tæpum tveimur árum. Það þýðir að þessum reglum hefur verið breytt á fjögurra mánaða fresti fram til þessa.
    Fyrsta reglugerðin var birt í júlí 1991 og í kjölfarið fylgdu tvær til að leiðrétta þá fyrstu. Sú seinni þeirra í janúar 1992. Hálfum mánuði síðar kom reglugerð sem hafði í för með sér verulega hækkun á greiðslu sjúklinga fyrir læknisþjónustu en í júlí sl. þótti ástæða til að leiðrétta hana og milda. Ný reglugerð var sett í ágúst sama ár en þá var hlé fram í janúar eða í heila fjóra mánuði. Nú eru boðaðar nýjar breytingar sem taka eiga gildi í næsta mánuði og aðrar sem þegar hafa tekið gildi. Í ljósi þessa held ég að það hljóti að koma til álita á hinu háa Alþingi að ganga þannig frá hnútunum að sjúklingar og aðrir sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda fái Stjórnartíðindi send heim til sín án endurgreiðslu.
    Rétt er þó að ítreka að breytingar við reglugerðir nr. 2 og 3 voru gerðar til að leiðrétta og milda áður teknar ákvarðanir. Nú vona ég og spyr því hæstv. heilbrrh.: Mun hann falla frá þeirri sérstöku hækkun á lyfjakostnaði fyrir hjartasjúklinga, krabbameinssjúklinga og fleiri sem nota þurfa lyf að staðaldri sem ákveðin var með nýlegri reglugerð? Ég óska eftir því að hæstv. ráðherra svari þeirri spurningu.
    Dæmin sem ég nefndi áðan og hv. þm. Finnur Ingólfsson nefndi í sinni ræðu sanna svo ekki verður um villst að þessi nýjasta reglugerð ráðherrans hefur það í för með sér að margir sjúklingar eiga ekki lengur kost á að fá þau lyf sem þeim eru nauðsynleg. Varla hefur það verið ætlun hæstv. ráðherra við setningu reglugerðarinnar. Ef svar ráðherra verður á þann veg að hann ætli að láta umrædda reglugerð standa óbreytta þá munum við þingmenn Alþb. láta á það reyna með tillöguflutningi hvort meiri hluti sé fyrir þessum reglum á Alþingi.
    Aðgerðir ríkisstjórnarinnar hafa einkennst af vanhugsuðum skyndiákvörðunum og því að sjá svikara og svindlara í hverju horni. Hver er sjálfum sér næstur. Það er eins og gert sé ráð fyrir því að fólk leiti til læknis sér til ánægju og skemmtunar en ekki vegna þess að það þurfi þess heilsunnar vegna. Á annan hátt er ekki hægt að túlka það að nú á að taka upp á nýjan leik þá tilvísanaskyldu sem aflögð var fyrir nokkrum árum síðan. Ef menn eru ekki að svíkja kerfið á þennan hátt þá eru þeir að borða pillur og drekka meðalasull sem engin þörf er fyrir sér til ánægju á kostnað ríkisins. Það er þokkalegur lýður í landinu.
    Þá eiga forsvarsmenn elliheimila vítt og breitt um landið að vera að hlunnfara gamalt fólk og láta það sjálft borga fyrir lyf sem það ætti að fá ókeypis. Reyndar lét aðstoðarmaður hæstv. heilbrrh., formaður tryggingaráðs og skrifstofustjóri í heilbrrn., hafa eftir sér að þarna væri nú e.t.v. ekki um svik að ræða, heldur aðeins misnotkun gamla fólkinu til hagsbóta.
    Það eru alls staðar svikarar. Ef starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar fara fram á sanngjörn laun fyrir störf sín og ætla að leggja niður vinnu vegna þess að ekki er hlustað á kröfur þeirra og samningaviðræðum neitað, þá er þetta fólk kallað lögbrjótar og vænt um illmennsku fyrir að yfirgefa veikt fólk sem sárlega þarf á þjónustu þess að halda. Enginn nefnir að e.t.v. þarf einhver hópur fólks að vera á sjúkrahúsi vegna þess að hann hefur ekki haft efni á lyfjum eða læknisþjónustu í heimahúsum. Allir eru settir undir sama hattinn. Þannig eru að mati hæstv. ríkisstjórnar svik og prettir alls staðar. Með slíkum hugsanagangi og þeim vinnubrögðum sem honum fylgja er ekki von á árangri og þá leita menn ekki réttra leiða til hagræðingar og sparnaðar.
    Hverju hafa t.d. allar þessar reglugerðir um lyfjakostnað skilað? Hefur reyndin orðið sú að verulega hafi dregið úr lyfjaneyslu vegna þess að áður hefur verið svo mikið um að fólk taki inn lyf að nauðsynjalausu? Nei, útkoman sýnir svo ekki verður um villst að þrátt fyrir aukna kostnaðarþátttöku sjúklinga hefur ekki dregið úr greiðslum ríkisins vegna þessa milli áranna 1991 og 1992, sem sýnir að mínu mati og sannar að menn eru á villigötum.
    Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisendurskoðun, sem ég fékk í gær, hæstv. heilbrrh., voru heildargreiðslur sjúkratrygginga vegna lyfjakostnaðar á árinu 1991 2.423 millj. kr. en 2.764 millj. kr. árið 1992. Mismunurinn er 341 millj. kr. eða 14,1% hækkun. Sé hins vegar miðað við fast verðlag er lyfjakostnaður ársins 1991 samtals 2.501 millj. kr. til samanburðar við 2.764 millj. árið 1992. Mismunurinn er 263 millj. eða 10,5% hækkun. Ef við horfum svo á þennan bækling sem var verið að dreifa á borð okkar, og ég þakka hæstv. heilbrrh. fyrir og ég hefði gjarnan viljað fá hann fyrir þessa umræðu, þá segir hér að meðalvöxtur á lyfjakostnaði Tryggingastofnunar ríkisins á árunum 1984--1990 á föstu verðlagi 1991 er 12,9% á ári. Það eru ekki réttar tölur í dálknum sem merktur er 1992 samkvæmt þeim tölum sem ég hef frá Ríkisendurskoðun. Ef við gefum okkur að þessi meðalvöxtur, 12,9% á ári, sé réttur, hvað má þá segja um þennan 14,1% vöxt sem varð á milli áranna 1991 og 1992?
    Þá má ekki gleyma þegar bornar eru saman tölur að í frv. til fjáraukalaga fyrir árið 1992 er gert ráð fyrir að greiðslur sjúkratrygginga vegna lyfjakostnaðar verði allt að 300 millj. kr. umfram áætlun fjárlaga fyrir árið. Jafnframt er nú gert ráð fyrir að þau útgjöld muni koma til frádráttar heimildum þessa árs. Með hvaða hætti ætlar ríkisstjórnin að standa að afgreiðslu þeirra heimilda? Það er alveg óljóst enn nema ef vera skyldi með þessum 280 millj. sem nú þegar er búið að ákveða að velta yfir á sjúklinga með lyfjakostnaði eða með því að taka einhvern hluta þess rekstrar- og stofnkostnaðar sem hefur, ég segi innan gæsalappa, ,,sparast hjá sjúkrastofnunum og heilsugæslustöðvum á fjárlagaárinu 1992``.
    Það er vissulega hrósvert þegar stofnanir ríkisins halda sig innan ramma fjárlaga hvers árs og það hefur orðið reyndin með flestar stofnanir sem heyra til heilbrrn. Þeim hefur tekist með niðurskurði á þjónustu og með því að loka deildum að halda sig innan ramma fjárlaganna og sumar hverjar, líklega nokkuð margar, sýna rekstrarafgang í lok ársins 1992. Einstaka þingmaður er óskaplega ánægður með þennan stórkostlega árangur en þeir hinir sömu gleyma að spyrja af hverju það stafar að stofnanir sem fengu knöpp framlög í upphaf árs eiga afgang í lok ársins. Þegar ástæðurnar fyrir því eru skoðaðar eða um þær er spurt kemur í ljós að í flestum ef ekki öllum tilvikum er þetta vegna þess að menn hafa frestað nauðsynlegri endurnýjun á tækjakaupum, frestað eðlilegum viðhaldsframkvæmdum eða lokað deildum sjúkrastofnana lengur en þörf var á vegna ótta við að fara fram úr fjárlögum og draga þann hala með sér yfir á næsta fjárlagaár.
    Nú þarf hins vegar að móta reglur um það hvernig þessar stofnanir skulu nýta þennan afgang þar sem ekki lá ljóst fyrir við afgreiðslu fjárlaga fyrir árið 1993 hver rekstrarstaðan yrði og af hvaða ástæðum viðkomandi stofnun sýndi rekstrarafgang um áramót. Því var það ekki tekið inn í heildarfjárlagadæmi viðkomandi stofnunar fyrir þetta fjárlagaár. Rekstrarafgangur getur verið jákvæður en hann getur einnig verið neikvæður hafi viðkomandi stofnun svelt sig og viðskiptavini sína til að ná honum fram. Þetta þarf að skoða í hverju einstöku tilfelli með tilliti til þeirra heimilda sem viðkomandi stofnun hefur á þessu fjárlagaári. Menn verða að skoða dæmið til enda og fagna síðan ef ástæða er til. Árangur verður að mælast

til framtíðar. Hann næst ekki með skammtímaúrlausnum og skammtímaniðurskurði sem eykur vandann á komandi árum.
    Virðulegi forseti. Ráðstafanir þessarar ríkisstjórnar einkennast, eins og ég hef áður sagt, af óðagoti, flumbrugangi og skyndiáhlaupum í einstaka málaflokkum. Ekki er horft á ríkisfjármál, ráðuneyti og stofnanir sem eina heild og verkefnum forgangsraðað samkvæmt því. Oft veltir maður því t.d. fyrir sér hvort stöðuheimildir séu í mörgum tilfellum veittar án tillits til heildarþarfa. Er t.d. ekki alveg makalaust að á meðan tveir læknar í fullri stöðu og einn í hlutastarfi starfa í Rangárvallasýslu allri sem eiga að sinna öllum íbúum sýslunnar ásamt þeim fjölda sem flyst til sýslunnar um helgar og á sumrin í sumarbústaðabyggð eru starfandi þar miklu fleiri prestar, ég held sex. Þrátt fyrir að margoft sé búið að biðja um þó ekki væri nema eina heila stöðu læknis til viðbótar þá hefur það ekki fengist nema að hluta. Ég er ekki með þessu að segja að prestar séu ekki nauðsynlegir mannssálinni en væri ekki eðlilegt að jafna þarna og færa eina stöðuheimild á milli stétta. Það gæti t.d. í þessu tilviki gerst án þess að skerða þjónustu kirkjunnar en fullnægja þörfinni fyrir læknishjálp og kostnaðarauki ríkisins væri lítill sem enginn.
    Ég nefni þetta dæmi aðeins til að koma því til skila hvað ég á við með því að nauðsynlegt sé að horfa á ráðuneyti og stofnanir þeirra að einhverju leyti sem heild við forgangsröðun verkefna og afgreiðslu fjárlaga. Þannig má ná bestum árangri í stjórnun ríkisfjármála til lengri tíma litið. Það verður ekki gert með skyndiákvörðunum og framkvæmdum byggðum á þeim líkt og á sér stað í heilbrigðismálum. Ákvarðanir sem flestar bitna harkalega á þeim sem búa við lökust kjörin og þeim sem eiga við erfiða sjúkdóma að etja. Væri ekki nær að forgangsraða niðurskurðarverkefni ríkisstjórnarinnar á annan hátt eða er meiri hluti hv. alþm. á því að þetta séu eðlilegar og réttlátar aðgerðir? Ef hæstv. heilbr.- og trmrh. hefur ekki í hyggju að draga til baka þær hækkanir á lyfjakostnaði sem fylgdu síðustu reglugerðarbreytingum hans og þeir bera sem nota þurfa lyf að staðaldri, þá mun, eins og ég sagði áðan, þingflokkur Alþb. leggja fram tillögu þess efnis hér á hv. Alþingi.