Lyfjalög

     Ingibjörg Pálmadóttir :
    Virðulegur forseti. Í gær mælti hæstv. heilbrrh. fyrir frv. til lyfjalaga. Þetta frv. er greinilega búið að vera lengi í burðarliðnum í hæstv. ríkisstjórn og eitthvað staðið í sjálfstæðismönnum en nú eru allar líkur á að fullt samkomulag sé á milli Alþfl. og Sjálfstfl. um þetta frv., alla vega segir hæstv. heilbr.- og trmrh. í Morgunblaðinu þriðjudaginn 6. apríl að hann hafi lagt þetta frv. fyrir þingflokkana og gert á því smávægilegar breytingar og að fullt samkomulag hafi náðst.
    Hæstv. heilbrrh. gerði það að umræðu þegar hann mælti fyrir frv. í gær að meginmarkmið frv. sé að lækka lyfjakostnað. Hann gerði að umtasefni þá miklu kostnaðarvitund er hann taldi vakna hjá fólki við það að greiða hlutfall af lyfjaverði. Svo mátti skilja að það réði úrslitum hjá sjúklingi um val lyfja hvað það kostaði. En sannleikurinn er sá að sjúklingurinn hefur sjaldnast nokkuð með það að gera á hvaða lyf hann er settur. Hann treystir þar læknum í einu og öllu sem eðlilegt er því að hinn almenni borgari hefur ekki fagþekkingu á því hvaða lyf henti best í hvaða tilviki. Því tel ég það misskilning hjá hæstv. ráðherra þegar hann telur að hlutfallsgreiðslur lyfja muni vekja einhverja kostnaðarvitund hjá sjúklingum, sem nú sem áður er æðst allra vitunda ef marka má orð ráðherra. ( Heilbrrh.: Meðvitundin er nú æðri.) Þetta er hin eina sanna meðvitund hjá hæstv. heilbrrh., það er kostnaðarmeðvitundin og ef slokknar á henni þá virðist vera lítið eftir af hæstv. heilbrrh. Ég er svo sem ekkert að gera lítið úr því út af fyrir sig því það skiptir auðvitað miklu máli hvað hlutirnir kosta. En sannleikurinn er sá að eftir því sem hlutfallið er hærra sem sjúklingurinn borgar þeim mun meira sparar ríkið og meira borgar sjúklingurinn. Annað skeður nú ekki merkilegt við þetta kerfi. Enda finnst mér ástæða til að leyfa því kerfi að sanna sig en það hefur einmitt vantað hjá hæstv. ráðherra að hann hafi haft þolinmæði til að bíða eftir því að breyting sem hann boðar fái að sanna sig.
    Við Íslendingar búum við nokkuð örugga heilbrigðisþjónustu og ég tel frábærlega örugga þjónustu á sumum sviðum. Heilbrigðisþjónustan er eitthvað sem öllum kemur við og snertir okkur á einhvern hátt einhvern tímann á lífsleiðinni. Lengi má bæta góða heilbrigðisþjónustu en það má líka vinna óbætanlegt tjón á heilbrigðismálum eins og dæmin sanna. Hér til umfjöllunar er komið frv. til lyfjalaga sem felur í sér viðtækar breytingar á dreifingu og sölu lyfja. Núverandi fyrirkomulag er 200 ára gamalt. Flestir Íslendingar hafa mikið traust á þjónustu apótekanna og ekki að ástæðulausu. Lyfsalan hefur verið stór hlekkur í heilbrigðisþjónustunni en með þessu frv. er óneitanlega á vissan hátt verið að aftengja hana heilbrigðisþjónustunni og tengja hana í ríkari mæli rekstri stórmarkaða. Þrátt fyrir ákvæði í 1. gr. frv. þar sem kveðið er á um að lyfsala sé þáttur í heilbrigðisþjónustu tel ég að með frv. sé verið að tengja hana almennri verslun í landinu.
    Í stuttu máli er aðalmarkmið frv. að draga úr lyfjaútgjöldum með því að auka frjálsræði í sölu og dreifinu lyfja. Auk þess koma fram í þessu frv. atriði sem tengjast samningnum um hið Evrópska efnahagssvæði. Sú forsenda, sem gefin er í frv. um að aukið frjálsræði í lyfsölu skili sér í minnkandi útgjöldum ríkis og einstaklinga, er ekki marktæk ef við skoðum alla þætti frv. Og ef við berum saman hvernig þessu er háttað í löndum þar sem fullt frjálsræði ríkir og þá tek ég Bandaríkin sem dæmi. Þar er lyfjaverð hæst og samanborið við lyfjaverðið sem er lægst sem er í Portúgal þá búa Portúgalar við nákvæmlega sama kerfi og Íslendingar. Það eru ýmis atriði sem spila inn í það af hverju Portúgalar geta boðið upp á enn lægra lyfjaverð en Íslendingar. Þar koma til hagstæðari innkaup og stærri markaðir.
    Rétt er að skoða hvort lagt er meira á lyf á Íslandi en annars staðar í kringum okkur. Ég hef tölur frá Pharmacy fyrir árið 1991 um samsetningu smásölverðs lyfja. Það er meðalverð sérlyfs gegn lyfseðli frá apóteki í nokkrum Evrópulöndum. Og þá er því þannig farið að fyrir hverjar 100 kr. sem lyfið kostar fær apótekið 30 kr., ríkið 20 kr. og heildsalinn 10 kr. og framleiðandinn 40 kr. Ef við tökum Danmörku sem dæmi fær danska ríkið rúmlega 17 kr., apótekið fær rúmar 27,5 kr., heildsalinn fær 4,1 og framleiðandinn 51,4 kr.
    Ég tel Danmörku sem dæmi vegna þess að Danir hafa verið að skoða það eins og við að breyta sínu lyfsölukerfi á svipaðan hátt. Schlüter lagði áherslu á það á sínum tíma að gera það en hrinti því ekki í framkvæmd og nú eru jafnaðarmenn komnir við stjórnvölinn í Danmörku, frændur ráðherrans, og þeir hafa ákveðið að breyta ekki sínu sölukerfi. Þeir telja að ávinningur, sem í upphafi var áætlað að yrði við breytinguna, yrði enginn og gallarnir of margir til að þeir treysti sér til að fara út í þessa breytingu. Auðvitað þurfum við að skoða innflutningsmálin mjög ítarlega því að við getum eflaust sparað með hagkvæmari innkaupum. En það þarf að sjálfsögðu að fara með gát í innflutningi líka því að við höfum verið blessunarlega laus við það að verða fyrir áföllum í innflutningi því að við höfum skipt við örugga framleiðendur.
    Það kemur málinu kannski ekki við en hollt er að minnast þess að árið 1985 hefðum við getað orðið fyrir því að fá til landsins eyðnismitað blóð frá Frakklandi ef menn hefðu ekki verið vel á verði. Við megum hvergi slaka á í öryggiskröfum varðandi innflutning á lyfjum. Við vitum að víða í heiminum er svindlað mjög á lyfjum og ýmis slys hafa orðið vegna þess.
    Mér finnst gæta töluverðs tvískinnungsháttar í þessu frv. Í fyrsta lagi á það að auka frjálsræði og samkeppni og hins vegar á það að auka rekstur á sjúkrahúsum og heilsugæslustöðvum, sem sé að auka rekstur apóteka á sjúkrahúsum og heilsugæslustöðvum. Ríkið ætlar t.d. hér í Reykjavík að setja upp lyfjaverslun á Landspítalanum, og að ég held á Borgarspítalanum, sem getur að sjálfsögðu verið eðlilegt. Þá getur sjúklingurinn farið heim með lyf í takmörkuðum skömmtum og það getur eflaust verið til mikillar hagræðingar fyrir sjúklinga ef slík apótek eru á stöðunum. En þá er óneitanlega verið að keppa við lyfjaverslanir í kring og mig langar að spyrja hæstv. heilbrrh. hvernig slík lyfjaverslun, sem rekin yrði af ríkinu, standist nýsamþykkt samkeppnislög. Ég held að það hljóti að stangast á við nýsamþykkt samkeppnislög.
    Það er viss miðstýringarárátta í þessu frv. Til dæmis er gert ráð fyrir að lyfjanefnd ríkisins, sem fær mikil völd, sé skipuð fimm mönnum og heilbrrh. á að skipa alla fimm mennina til fjögurra ára. Sömuleiðis, eins og ég sagði hér áðan, er áætlað að sjúkrahús og heilsugæslustöðvar megi selja lyf sem má telja sjálfsagt og eðlilegt í þeim tilvikum sem þær eru ekki í beinni samkeppni við lyfsala því ég tel að sérstaklega á smærri stöðum yrði það mjög erfið samkeppni fyrir lyfsala að fá inn samkeppnisaðila frá ríkinu. Það eru náttúrlega mjög ólíkar aðstæður sem ríkið er með varðandi lyfsölu og svo lyfsalar sjálfir.
    Ég mun skoða þetta frv. mjög náið í heilbr.- og trn. eins og við erum nú að sjálfsögðu þegar byrjuð að gera því það er búið að fara yfir frv. á tveimur fundum í nefndinni þrátt fyrir að það hafi verið fyrst í gær sem hæstv. heilbrrh. mælti fyrir þessu máli. Það eru eflaust margir ljósir punktar í þessu frv. þó ég ætli ekkert að margfalda þá núna vegna þess að það eru svo stórir gallar á frv. og það hefur þegar komið í ljós við yfirferð frv. og stjórnarsinnar hafa þegar viðurkennt að það eru gallar á því sem eru svo augljósir að þá verður að taka til mjög náinnar skoðunar.
    En maður hlýtur að spyrja sig eins og ávallt þegar verið er að breyta lögum: Fyrir hverja er þetta frv.? Er verið að lækka lyfjaverð með samþykkt þessa frv.? Ég finn engin rök fyrir því. Enda eru engin rök fyrir því gefin í frv. Ef þetta varðar hlutfallsgreiðsluna sem heilbrrh. gerir að aðalatriði þá kemur hlutfallsgreiðslan þessu frv. ekkert við þó að heilbrrh. hafi gert það að aðalatriði í sinni ræðu í gær.
    Þá spyr maður sig: Lækka lyf við fleiri lyfsöluleyfi? Mér er kunnugt um að það liggja fyrir beiðnir um þrjú apótek, t.d. í Glæsibæ. Ég get ekki séð hvernig hæstv. heilbrrh. synjað umsækjendum um leyfi. Þeir uppfylla öll skilyrði sem frv. gerir ráð fyrir. ( Gripið fram í: Þeim ber að veita þeim leyfi samkvæmt lögum.) Já, það er rétt hjá hv. þm., þeim ber að veita þeim leyfi og geta þar af leiðandi ekki synjað þeim. Það er gömul og ný staðreynd að eftir því sem lyfjaverslunum fjölgar eykst lyfjanotkun og það er andstætt heilbrigðismarkmiðum og andstætt markmiðum forvarna. Ef stórmarkaðir eru með lyfjaverslanir verður opnunartíminn að sjálfsögðu lengdur og ekkert stendur í þessu frv. um að lyfjaverslun geti ekki verið opin frá átta á morgnanna til ellefu á kvöldin eins og stórmarkaðir eru oft. Þá má spyrja sig: Er það ekki allt í lagi? Er það ekki gott mál? Þá spyr maður sig að því hvernig stendur á því að áfengisverslanir eru ekki opnar í stórmörkuðum t.d. til ellefu ef verslanir eru opnar til ellefu. Mér heyrðist ég heyra það í útvarpinu ekki alls fyrir löngu að hæstv. heilbrrh. taldi að hann treysti sér ekki rýmka um sölu áfengisverslunar og ég er heldur ekki að biðja um það. En það er nú einu sinni þannig að mjög margir lyfjaneytendur eru í þjóðfélaginu og þá er ég að tala um ofætur á lyf. Ef þetta frv. verður að lögum mun það auðvelda þessum lyfjaætum að ná sér í lyf. Mörg lausasölulyf eru þannig að sá sem tekur mikið kemst í vímu. Svo dæmi sé tekið er aðeins unnt að kaupa í einu 10 kódímagnyltöflur í apóteki. En nú verða kannski þrjú til fimm apótek í einni verslun og það verður aldeilis gósentíð fyrir þessa aðila þegar þeir geta bara á einu bretti fyllt vasana af þessum lausasölulyfjum. Vegna fæðar apóteka hafa þessir aðilar þekkst úr. Ráðherrann brosir mjög. Hann þekkir kannski ekki þessi vandamál. Svo vill til að ég þekki þetta vandamál mjög vel úr mínu fyrra starfi og ég held að þetta sé meira vandamál en ráðherra gerir sér grein fyrir. Verið er að auðvelda mjög lyfjanotendum að ná til lyfja.
    Maður spyr líka: Eykur þetta frv., ef að lögum verður, öryggi neytenda? Ég tel einmitt vegna þess hversu vandaðar lyfjaverslanir eru á Ísland eru slys varðandi lyf nánast fátíð á Íslandi. Í dag eru 34 apótek á Íslandi og af þeim eru 25 á höfuðborgarsvæðinu. Með þessu frv. er mjög líklegt að fjöldi apóteka á höfuðborgarsvæðinu fjölgi til muna. Það er erfitt að hafa eftirlit með um 80--90 apótekum í stað 40. Hvert

slys vegna rangrar afgreiðslu í lyfjagjöf getur verið afar dýrkeypt.
    Maður spyr sig líka: Bætir þetta frv. þjónustuna? Já, ég tel þetta frv., ef að lögum verður, bæti þjónustuna. Það bætir þjónustuna í Kringlunni og það bætir þjónustuna í Glæsibæ og það bætir eflaust þjónustuna á Stór-Reykjavíkursvæðinu. Nú geta menn eflaust farið innan tíðar að kaupa sér lyf í Bónus. En hvað um landsbyggðina? Bætir þetta þjónustuna í Stykkishólmi eða á Blönduósi? Ég býst við að lyfjafræðingar á þessum stöðum fari að hugsa sér til hreyfings. Þeir græða ekki óskaplega á þessum stöðum. Veltan er kannski 12 millj. kr. en veltan í stærri apótekum hér er kannski 700 millj. kr. Ég efast um að þeim aðilum, sem eru á þessum smærri stöðum, detti í hug að halda áfram að reka apótek á þessum litlu stöðum ef þeir sjá sér hag í að fara hingað á Stór-Reykjavíkursvæðið. Ég stórefast um það. Það hefur verið þannig að þessir smærri apótekarar þeir hafa auðvitað verið að bíða eftir ,,betri brauðum`` á Stór-Reykjavíkursvæðinu og á stærri stöðum eins og Akureyri og Akranesi o.s.frv. Það má kannski segja að þeim hafi verið haldið í hálfgerðri gíslingu úti á landi en nú er gíslingunni lokið. En þá er kannski sagt að heilsugæslustöðvarnar taki við. Það kann vel að vera en þannig er að nokkrar heilsugæslustöðvar á landinu reka apótek, ég tek Búðardal sem dæmi en þar er enginn lyfjafræðingur. Eftir þessu frv. verður að vera lyfjafræðingur og læknar geta ekki lengur rekið apótekið í Búðardal. Á fjórum öðrum stöðum háttar svipað til, ég nefni sem dæmi Klaustur og Vopnafjörð, Fáskrúðsfjörð. Segjum svo að ekki fáist lyfjafræðingur til að reka þessi apótek. Hver er þá þjónustan við þessa staði? Þessu þurfum við að fá skýr svör við. ( Heilbrrh.: Það liggur alveg fyrir í frv.) Það liggur ekki fyrir í frv., hæstv. ráðherra, en þú skýrir það eflaust fyrir okkur hér á eftir. Einmitt þessi þáttur í frv. finnst mér ekki fullkomlega útfærður. Ég velti því líka fyrir mér og það gera fleiri að þeir sem hafa kostað miklu til að koma sér á þessa smærri staði, ég tek Siglufjörð sem dæmi, þá er apótekaranum þar gert að kaupa visst húsnæði og kaupa allt ,,komplettið`` og hann leggur allt sitt undir. Svo á hann kannski von á því að ríkið komi í samkeppni við hann, annaðhvort heilsugæslustöðin, sjúkrahúsið eða nýr lyfsali. Þá er hann náttúrlega orðinn algjörlega eignalaus og ríkið virðist ekki hafa neina ábyrgð gagnvart þessum aðila þó svo honum hafi verið gert á sínum tíma að kaupa þessar eignir.
    Mér finnst augljóst í þessu frv. að auðvitað er verið að reyna að ná til þessara fáu aðila sem eru sérleyfishafar í dýrum ,,brauðum``, þ.e. lyfsalar sem hafa það mjög gott. Menn sjá ofsjónum yfir að þessir aðilar græði of mikið. Auðvitað er alveg hárrétt að þessir aðilar hafa það alveg prýðilegt og rúmlega það. Aðstaða hjá lyfsölum er mjög mismunandi. Ég tel að það sé léttur leikur að taka á þeim atriðum án þess að gjörbylta öllu sölukerfinu. Ég tel það vera léttan leik.
    Ég sagði áðan að frv. væri andstætt heilbrigðissjónarmiðum að því leytinu til að mjög aukið framboð á lyfjabúðum eykur lyfjaneyslu. Þannig er að lyfjabúðir versla ekki með neitt sælgæti, lyfjaverslanir versla með eitur. Í frv. er gert ráð fyrir að nú megi auglýsa svokölluð lausasölulyf eða lyf án lyfseðils. Ég sé fyrir mér að þegar svo margir lyfsalar eru komnir á markaðinn verða þeir að sjálfsögðu að lifa af sinni verslun sem verður augljóslega erfiðari eftir því sem fleiri koma og þeir auglýsa að sjálfsögðu meira. Ég sé fyrir mér að Bónus getur auglýst eina vikuna: ,,30% afsláttur af sjóveikitöflum, opið til ellefu í kvöld``. Það er ekkert sem bannar það í þessu frv., ekki nokkur skapaður hlutur. Ég sé fyrir mér að ýmis verkjalyf, kvíðastillandi lyf o.s.frv. sem eru gefin án lyfseðils verða auglýst í stórum stíl. Þetta óttumst við sem aðhyllumst forvarnir. Enda þótt frjálsræði sé gott . . .   ( Gripið fram í: Það eru þó betri forvarnir en sjóveikipillur.) Sjóveikipillur eru náttúrlega forvarnalyf en í miklum mæli neytt ávanalyf --- ég ætla ekki að vera með neina lyfjafræði hér --- en það eru ýmis lyf sem er neytt í óhófi einmitt vegna þess að áhrifin eru mjög hressandi og lyfjaneytendur þekkja þau afskaplega vel. Við gerum þennan aðgang einmitt mjög greiðan með auknu frelsi --- auknu frelsi í auglýsingum, auknu frelsi með því að það séu svo margar lyfjaverslanir í einni stórverslun að menn geta fyllt vasana af lyfjum.
    Ég hef ekki rætt neitt um lyf fyrir dýr og þátt dýralækna. En sú breyting hefur verið gerð á frv. frá upphaflegri gerð þess að dýralæknar áttu ekki að geta selt lyf en með frv. geta allir dýralæknar selt lyf, ef ég skil það rétt, þ.e. þeir eru þá með lyfsöluna alfarið.
    Aftur á móti þegar kemur að mönnunum þá er heilsugæslulæknum ekki treystandi til að hafa lyfsöluna með höndum. Mig langar að spyrja hæstv. ráðherra: Hver eru rökin á bak við þetta?
    Mig langar að vitna í lokaverkefni frá Háskóla Íslands, viðskipta- og hagfræðideild, frá því 1992. Ritgerðin er eftir Hrannar Erlingsson. Hann er með mjög ítarlegar ritgerðir um smásölu lyfja á Íslandi. ( Gripið fram í: Hvað er í þessari ritgerð?) Hann er með margar mjög áleitnar spurningar og svarar þeim síðan. Svo ég vitni nú beint í orð hans þá segir hann: ,,Gagnstætt ríkisrekstrinum þá hefur það sýnt sig undanfarin ár og áratugi að frjáls samkeppni hefur yfirleitt stuðlað að lækkun vöruverðs og betri þjónustu. Þrátt fyrir þessa þjónustu er ýmislegt sem bendir til þess að í lyfjadreifingunni sé frjáls samkeppni ekki góður kostur. Ástæðurnar eru margvíslegar en nefna má atriði eins og litla þekkingu neytenda á vörunni, takmarkaða samkeppni á heildsölumarkaðnum, hættu á aukinni neyslu vegna auglýsinga o.s.frv. Núverandi kerfi í smásölunni hefur í grundvallaratriðum reynst vel. Ekki hafa komið upp vandamál með öryggisþætti og almenningur virðist telja þjónustuna fullnægjandi. Deila má um hvernig til hefur tekist að halda niðri kostnaði en bent er á að vísitala lyfjaverðs hefur hækkað minna en með almennum verðlagsbreytingum undanfarið ár.``
    Hann kemur líka inn á það í ritgerð sinni að hvert nýtt apótek eykur heildarkostnað greinarinnar, velta apóteksins minnkar vegna þess að salan dreifist á fleiri aðila. Því kemur það út úr útreikningum lyfjaverðlagsnefndar að auka verði tekjur apótekanna. Af því leiðir að hækka verður álagninguna. Í lokaorðum sínum í þessari ritgerð segir hann:
    ,,Niðurstaðan var ótvíræð. Aukið frelsi í smásölu lyfja er við núverandi aðstæður afar óæskilegt. Ástæður fyrir þessu eru fjölmargar en nefna má þætti eins og aukinn kostnað, hættu á aukinni neyslu, mismuninn milli landsbyggðarfólks og höfuðborgarbúa og svo mætti lengi telja. Það verður að viðurkennast að sem fylgismanni frjálsrar samkeppni á flestum sviðum þá olli þessi niðurstaða mér talsverðum vonbrigðum.``
    Þetta er úr ritgerð um smásölu lyfja á Íslandi. Ekki ætla ég að segja að þetta sé hinn eini stórisannleikur, en mér finnst margt benda til að það sé mikill sannleikur í þessu fólginn. Margt af því sem kemur fram í þessari ritgerð samræmist skoðunum mínum á þessu máli.
    Ég sagði áðan að margt nýtilegt sé í frv. En það eru ekki mörg stór atriði sem eru nýtileg og þess vegna er ég ekki að telja þau upp og ég mun geyma mér það til 2. umr. Ég tel að við eigum að flýta okkur hægt hvað þessi mál varðar. Það er von mín að frv. fái mikla umræðu í þinginu, fái faglega meðferð í heilbr.- og trn. og að ekki verði reynt að kýla þetta frv. í gegnum þingið án þess að þeir miklu agnúar, sem á því eru, verði slípaðir til. Sannast sagna er ekkert í þessu frv. sem hvetur menn til að flýta sér að afgreiða það. Margt í þessu frv. er dæmt til að mistakast.
    Ég tel að það þurfi að breyta lyfjalögum en það verður að gera á vandaðri hátt en hér er boðað á flestum sviðum og það verður að sjálfsögðu að leita þeirra leiða sem eru til raunverulegra hagsbóta fyrir þjóðina í heild.
    Ég hef verið með margar spurningar til hæstv. heilbrh. og ég veit ekki hvort hann hefur náð þeim öllum en mig langar að minnast á þær nokkrar alveg í blárestina. Mig langar að spyrja hann að því eins og ég gerði áðan: Hvernig stenst þetta frv. nýsamþykkt samkeppnislög þegar ríki og einstaklingar eru komnir í samkeppni? Mig langar að spyrja ráðherrann hvort hann hafi ekki áhyggjur af því að meira framboð af lyfjum og auglýsingar auki lyfjaneyslu í landinu. Frv. eykur á miðstýringu að mínu mati. Mig langar að fá rök ráðherra fyrir því að það auki ekki miðstýringu. Hann minntist ekkert á það í framsögu sinni. Hvar telur hæstv. að þjónustan batni? Telur hann að þjónusta batni á landsbyggðinni? Þessum spurningum vona ég að hann svari því að þær brenna á mörgum þessa dagana. Fyrir hvern er þetta frv.? Er það fyrir almenning í landinu?