Jóna Valgerður Kristjánsdóttir :
Virðulegir forseti. Það var nú nokkuð sérkennilegt að hlusta á tvo hv. þm. Sjálfstfl. sem gerðu sitt besta til að mæla með þessu frv. Ég verð reyndar að segja það að hv. 8. þm. Reykv. fór ákaflega varlega í sakirnar, hann taldi það hálfgerða nauðsyn hjá Sjálfstfl. að fylgja þessu frv. vegna þess að hér væri það aðalatriði að auka frjálsræði þó að frjálsræði sé ekki mikið í þessu. Það kemur helst fram í því að fjölga lyfsölustöðum eða lyfjabúðum. Hann fann það samt út að þarna væri eitthvert frjálsræði á ferðinni enda þótt hann viðurkenndi að við byggjum við mjög gott kerfi í dag þá væri nauðsynlegt að vera meðmæltur þessu frv. þess vegna. Ég segi bara ,,litlu verður Vöggur feginn``.
Hins vegar kom hv. þm. Árni M. Mathiesen og taldi ekki nóg að gert í frjálsræðisátt og það skil ég vel miðað við hugsunarhátt hans því að hann er einn af þeim postulum hér sem heldur einna mest fram frjálshyggju í sinni stærstu mynd. Hann taldi að fullkomið frelsi yrði að ríkja í verði lyfja og skylt að leita útboða og þessar hugmyndir kannast maður við. En til hvers ætti það að leiða? Samkvæmt markmiðum frv. er verið að reyna að lækka lyfjaverð. En hvað sagði hv. þm. Árni Mathiesen um það? Hann vonar --- ég endurtek --- hann vonar að lækkun lyfjaverðs leiði af frv. Það kemur fram í máli hans eins og reyndar allra sem um þetta hafa fjallað og skrifað á síðustu vikum að ekkert í þessu frv. segir að það verði lækkun lyfjaverðs. Menn vona, það er leitast við, það gæti leitt af frv. o.s.frv., eru þær umsagnir sem fylgja frv. og umsagnir sem birst hafa í blaðagreinum.
Segja má að með því að leggja fram þetta frv. sé það orðið sýnt sem raunar hefur oft komið fram í umræðunum í þinginu að Alþfl. er orðinn heltekinn af frjálshyggjuhugsjón, orðinn kaþólskari en páfinn.
Markmið þessa frv. er eins og ég sagði áðan að ná að lækka verðið. Það skilur maður út af fyrir sig mjög vel því að í rekstri íslenska ríkisins er stór liður að greiða lyfjakostnað. Til þess að lækka verðið er auðvitað frjálsræðishugsjónin sú að auka samkeppni. En skyldi það nú vera skilyrði fyrir því að lækka verðið? Hæstv. heilbrrh. hefur verið að vinna að því, því verður ekki á móti mælt, frá því að hann tók sæti heilbr.- og trmrh. að lækka verð á lyfjum. Eins og oft hefur komið fram í umræðum þá hefur hann gefið út a.m.k. fimm reglugerðir um lyfjamálin á undanförnum mánuðum. Það er spurning hvort ekki hefði verið hægt að leita frekari lækkunar á lyfjaverði með þeim lögum sem við búum við í dag. Það er spurning hvort það þurfi ný lög til að ná niður lækkun lyfjakostnaðar. Mér sýnist að í frv. sé trúin á samkeppnina, trúin á frelsið þó takmarkað sé mjög í þessu frv., sem gerir það að verkum að menn halda að það leiði til lækkunar á lyfjaverði.
Í framsöguræðu hæstv. ráðherra í gær kom fram að minni lyfjanotkunar og sparnaðar hafi orðið vart í þremur mánuðum 1991, þ.e. júlí, ágúst og september í kjölfar nýrrar lyfjagreglugerðar. Hverjar voru þá ástæður sparnaðarins? Það rekur hæstv. ráðherra einnig hér. Hann segir, með leyfi forseta:
,,Í fyrsta lagi minni lyfjanotkun, í öðru lagi ávísun á ódýrari lyf og í þriðja lagi aukin þátttaka sjúklinga í lyfjakostnaði.``
Skoðum þær ástæður sem hafa orðið til þess að lækka lyfjakostnað og byrjum á fyrsta liðnum, minni lyfjanotkun. Hún hefur af sjálfsögðu leitt af því að hlutur sjúklinga varð meiri og trúlega hefur
heilsufarsástand landsmanna líka verið nokkuð gott í júlí, ágúst og september. En það er spurning hvort þetta frv. muni verða til þess að það verði minni lyfjanotkun. Ég get ekki séð að það sé markmið frv. Að auka samkeppni hlýtur að vera til að auka veltu, til að lækka verðið og þar af leiðandi til að fleiri kaupi vöruna. En er markmið heilbrigðisþjónustunnar að fleiri kaupi lyf? Mér sýnist þetta stangast á.
Í öðru lagi voru ástæður sparnaðarins að dómi heilbrrh. ávísun á ódýrari lyf. Vissulega hefði verið hægt að halda því áfram með því að þróa áfram þær aðferðir sem notaðar hafa verið í sambandi við svokallaða bestukaupalista. En það er ekkert sérstaklega nauðsynlegt að breyta lögum um lyfjamál þess vegna. Það er hægt innan núverandi kerfis.
Í þriðja lagi aukin þátttaka sjúklinga í lyfjakostnaði. Eins og ég sagði áðan hefur hæstv. heilbr.- og trmrh. á síðustu mánuðum getað lagt fram fimm reglugerðir um ýmsar breytingar á kostnaðarþátttöku sjúklinga og ekki var nokkur nauðsyn til að breyta lyfjalögunum til þess að breyta kostnaðarþátttöku sjúklinga. Það er stefna ríkisstjórnarinnar og þeir koma henni fram án þess að breyta lyfjalögum.
Þetta sem náðist fram á sl. ári og gerði það að verkum að lyfjakostnaður lækkaði á þremur mánuðum, júlí, ágúst og september 1991, allar þær ástæður sem hæstv. ráðherra tilgreinir þar. Til að ná þeim markmiðum þarf ekki lagabreytingu.
Hæstv. ráðherra ræðir oft um það í umræðum um heilbrigðisþjónustuna hvers vegna lyfjaverð sé svo hátt hér á landi. Samkvæmt þessu frv., sem hér er lagt fram, telur hann það vera vegna þess að ekki séu nógu margar lyfjabúðir, samkeppni sé ekki nógu mikil. En hvernig hefur reynslan verið hjá öðrum þjóðum sem hafa reynt að hafa lyfjaverð frjálst? Það er nærtækt að skoða Bandaríkin. Þar er lyfjaverð algerlega frjálst. Þar hefur lyfjaverð hækkað langt umfram verðbólgustigið í landinu. Á Íslandi er þetta þveröfugt. Þar hefur lyfjaverðsvísitala, ef við getum kallað það svo, verið undir framfærsluvísitölu og lánskjaravísitölu. Þetta sannar því ekki að frjálst verð lækki lyfjaverð. Í grein eftir Böðvar Jónsson í Morgunblaðinu fimmtudaginn 8. apríl sl., segir hann og vitnar í lokaverkefni Hrannars Erlingssonar, með leyfi forseta:
,,Niðurstaðan var ótvíræð. Aukið frelsi í smásölu lyfja við núverandi aðstæður er afar óæskileg. Ástæður þess eru fjölmargar en nefna má þætti eins og aukinn kostnað, hættu á aukinni neyslu, mismunun milli landsbyggðarfólks og höfuðborgarbúa og svo mætti lengi telja.``
Ég verð að segja að með þessu frv. sýnist mér að farið sé að fjalla mikið um aukaatriði. Ekki er verið að vinna rétt að því að ná niður verði á lyfjum, verið er að horfa á það að frjálsræðið og samkeppnin hljóti að skila lækkun lyfjaverðs og það verður markmiðið. Að auka frjálsræðið, fjölga lyfjabúðum og auka samkeppni að þeirra áliti.
Margir hafa látið í sér heyra síðan fyrst var byrjað að ræða um þetta nýja lyfsölukerfi. Því hefur verið haldið fram að fyrst og fremst apótekarar sjái hagsmunum sínum ógnað, þeir græði ekki eins mikið ef þetta verður að veruleika. Vel má vera að einhver hræðsla sé þar. Þó hef ég ekki trú á að þeim gangi það eitt til því að ekki græða allir apótekarar á sinni sölu. Við skulum heldur ekki gleyma því að þó þeir hafi haft af þessu góðar tekjur þá hafa þeir líka víða í sveitarfélögum og ég þekki dæmi um það, verið skattkóngar umdæmanna. Þeir hafa greitt skatta af þessum góðu tekjum sem sumir þeirra hafa haft. Þurfi samfélagið að ná í meira af þessum tagnaði þá er ósköp einfalt að leggja á hátekjuskatta. En Sjálfstfl. er ekki tilbúinn í að leggja á hátekjuskatta í miklum mæli. Ég sé að hv. þm. Árni M. Mathiesen brosir, hann er sennilega sammála þessu.
Fleiri hafa látið í sér heyra en apótekarar. Það hefur verið leitað álits hjá ýmsum þeim sem þekkja þessi mál mjög vel. E.t.v. má segja niðurstöðu margra þeirra í stuttu máli með þessum orðum: Í þessu nýja lyfsölukerfi verður sú breyting að fjöldi lyfsala verður ótakmarkaður. Það er líka staðreynd að innflytjendum lyfja hefur fækkað og raunar innlendum lyfjaframleiðendum vegna þess að það er tilhneiging til að það fari í færri og stærri fyrirtæki. Í dag stefnir t.d. í sölu Lyfjaverslunar ríkisins, en frv. um það sáum við fyrir nokkrum dögum. Það stefnir í einokun hér á landi hvað varðar lyfjaframleiðslu. Kannski verða í mesta lagi tvö stór fyrirtæki og kannski ekki einu sinni tvö, kannski kaupir annað hitt upp eða þau sameinast. Þeir telja margir sem um þetta fjalla engar líkur á því að verð lyfja muni lækka. Þau verða auðvitað misdýr þó hámarksverð sé sett á þau og þau hljóta að verða dýrari úti á landsbyggðinni þegar engin jöfnun eða föst verðskrá er til því að verðjöfnun mun hverfa. ( Heilbrrh.: Það er engin verðjöfnun á lyfjum núna.) Það er föst verðskrá, virðulegi ráðherra. Enginn hagnaður er fyrir seljanda að lækka verð. Kaupandinn ræður heldur engu um það hvaða lyf hann kaupir. Hann kaupir þau lyf sem læknirinn ávísar á fyrir hann. Einnig má benda á það þó ég sé nú ekki að mæla með að við breytum hér okkar kerfi yfir í það sem er í Svíþjóð þar sem er ríkiseinkafyrirtæki í lyfsölu. En kannski væri það jafnvel vænlegri lausn. Þar er lyfjaverð 30--40% lægra en hér.
Í síðasta lagi. Hingað til hefur apótekurum verið gert það að skyldu að kaupa eignir fyrrverandi apóteka þar sem þeir byrja að starfa. Þetta hefur verið gert samkvæmt lögum og ekki er enn þá séð fyrir endan á því hvernig ríkið ætlar að standa við skuldbindingar gagnvart núverandi lyfsölum. Eða hefur ríkið engar skuldbindingar í því sambandi? Ég mundi vilja spyrja hæstv. ráðherra að því? Hefur hann skoðað það mál til botns hvort ekki geti komið upp að lyfsalar eða apótekarar eigi kröfu á ríkið vegna þess að þeir glata þeim verðmætum sem í dag eru fólgin í lager og húsnæði sem þeir hafa keypt eða útbúið sér vegna þess að þeir eru skyldugur til þess? Þetta frv. getur leitt til lækkunar á lyfjaverði í Reykjavík, það
er hugsanlegt, með mikilli fjölgun á lyfsölu. En það mun ekki leiða til lækkunar á lyfjaverði úti á landsbyggðinni, það er útilokað. Það er auðvitað eins og annað í þeim dúr sem hæstv. ríkisstjórnin hefur stundað því hún hefur ekki verið að vinna að jöfnun milli landshluta.
Í einni grein frv. er rætt um að nú skuli dýralæknar fá að afgreiða lyf sem héraðsdýralæknar hafa áður haft einkaleyfi á að gera. Það er í sjálfu sér ágætt mál. Ég get ekki séð neitt athugavert við það að dýralæknar eins og héraðsdýralæknar fái að afgreiða lyf vegna sjúklinga sinna. En jafnframt er bannað í þessu frv. að læknar geti stofnsett lyfsölur og það er talið að það sé mjög greinilega tekið fram að læknar eigi ekki að reka apótek. En skyldi nú vera alveg víst að það náist? Við höfum heyrt að það eigi að fara að setja á stofn, ef frv. verður að lögum, fleiri lyfsölur t.d. í læknamiðstöðinni Domus Medica. Auðvitað verður lyfjafræðingur að sækja um leyfi til að reka þar lyfsölu en tæplega stendur hann nú einn að því. Læknarnir sjálfir mega ekki stofna lyfsölu með honum en þeir eiga maka og börn og tengdabörn og ekki er nokkur einasti vandi að láta þá aðila standa að því að reka lyfsölu. Því verður ekki mikill vandi að fara fram hjá því að læknarnir geti sjálfir rekið lyfsölu í því sama húsnæði sem þeir eru með mikla starfsemi. Hver er þá kominn til með að segja að þeir muni ávísa á ódýrari lyf? Það hlýtur að vera þeim hagstætt að ávísa á dýrari lyf.
Ég held að það sem hefði þurft að nást fram til að reyna að lækka lyfjakostnað í landinu hefði verið að gera meira í að efla kostnaðarvitund lækna, ekki kostnaðarvitund sjúklinga. Því að sjúklingarnir, eins og ég sagði áðan, ráða ósköp litlu um það hvaða lyf þeir þurfa að kaupa. Ef barnið þitt er veikt þá spyrð þú ekki að því hvað lyfið kostar sem er á lyfseðlinum. Þú ferð ekki í fullt af lyfjaverslunum til að leyta að ódýrara verðinu ef barnið er heima veikt og þig vantar lyf. Þú ferð bara í fyrstu verslunina og leysir það út ef þú hefur efni á því. En þú spáir ekkert í það hvað það er, hvort það er ódýrasta lyfið eða hvort þú ferð í ódýrustu verslunina. Ég held því að samkeppnin til að lækka lyf með þessu frv. skili sér ekki alveg.
Þá má einnig geta þess að í Vestur-Þýskalandi eru mörg apótek, mörg og smá, eins og líklega er fyrirhugað að hér verði. Það veldur því að þau þurfa að fá lyf send frá heildsölum a.m.k. fjórum sinnum á dag. Skyldi þetta ekki vera ákaflega ódýrt í Þýskalandi? Nei, reyndar ekki. Lyfjaneyslan er þar enn þá meiri en á Íslandi. Lyfjaneysla Vestur-Þjóðverja er tvöföld á við Íslendinga og lyfjaverðið með allri samkeppninni og mörgu og smáu apótekunum er það hæsta í Evrópu. Þar af leiðandi er auðvitað kostnaður þýsku trygginganna í samræmi við það. Staðreyndin er sú að smásala lyfja er hvergi frjáls í Evrópu. Hún er það í Bandaríkjunum og ég rakti það áðan hvaða áhrif það hefur haft. Víðast hvar eru ákvæði um fólksfjölda á bak við hverja lyfjabúð, fjarlægð á milli þeirra og sama verð innan sama ríkis o.s.frv.
Reyndar má rekja það að í Grikklandi voru til skamms tíma í gildi reglur sem heimuluðu öllum lyfjafræðingum þar í landi að setja á stofn apótek. Hverjar urðu afleiðingarnar? Apótekum fjölgaði að sjálfsögðu á 25 árum úr 1.400 í 7.500. Þetta olli auðvitað miklum vandræðum í lyfsölumálum Grikkja. Nú hafa þeir sett lög þar sem eru ákvæði um lágmarksíbúafjölda að baki hverju apóteki og einnig reglur um fjarlægð á milli þeirra. Á Íslandi boða yfirvöldin hins vegar að nú skuli þar upptekið einmitt það sama lyfsölufyrirkomulag sem kom Grikkjum hvað verst en eins og ég sagði hafa Grikkir nú aflagt það.
Nokkuð er um það í athugasemdum með þessu frv. að fullyrt sé að þetta þurfi að gerast vegna EES. Það sé alveg nauðsynlegt að breyta því vegna þeirra laga um EES sem hér hafa verið samþykkt ef það svæði verður að veruleika. Hins vegar er það ekki alveg rétt vegna þess að búið er að leggja hér fram frv. sem taka á því sem þarf að breyta í sambandi við lyfjalög vegna EES. Engin þörf er á að breyta öllu því sem hér er verið að gera bara til að koma til móts við EES-samninginn. Það er alger firra að halda því fram.
Það væri hægt að halda áfram endalaust að ræða um þá stóru galla sem eru á þessu frv. Ég ætla ekki að halda því fram að engir kostir finnist í því. Eins og ég sagði áðan þá tel ég að ákvæðin um dýralækna geti orðið til bóta. En vert væri að skoða ýmsar greinar í frv. ofurlítið nánar.
Ég vildi spyrja hér um 42. gr. sem raunar fór svolítið fyrir brjóstið á hv. þm. Árna Mathiesen, það er um lyfsölusjóð. Þar segir: ,,Starfrækja skal lyfsölusjóð til eflingar lyfjadreifingu í dreifbýli.`` Það er vissulega ágætt ef einhvers staðar á að vera hægt að koma á einhverri jöfnun e.t.v. í sambandi við eða aðstoð við það að lyfjadreifing í dreifbýli leggist ekki alveg niður. Um þessa grein segir í athugasemdum:
,,Þá er gert ráð fyrir að sjóðurinn hafi aðeins hlutverki að gegna fram til 1. júlí 1995 . . . `` Það er nú ekki verið að gera ráð fyrir því að þessi sjóður starfi neitt mjög lengi og ég mundi vilja spyrja hæstv. ráðherra að því hvort talið er að hann muni hafa skilað sínu hlutverki 1. júlí árið 1995, það sé þá búið að koma öllu þessu breytta fyrirkomulagi á og sjóðurinn hafi ekki hlutverk eftir það. Hins vegar á að skipa þrjá menn í stjórn sjóðsins til fjögurra ára þannig að þetta stangast nú nokkuð á, en e.t.v. hefur hæstv. ráðherra skýringar á þessu.
Ég ætla aðeins að nefna hér helstu nýmæli frv. Það er aukið frelsi til að setja á stofn lyfjabúðir. Ég hef nokkuð rakið það hér að ég tel ekki að það frelsi muni leiða til þess að verðið lækki eða þjónustan batni, síður en svo.
Annað nýmæli frv. er aukið frelsi í verðlagningu lyfja eins og hér stendur og er nokkuð dæmigert fyrir athugasemdir með frv. ,,Aukið frelsi í verðlagningu lyfja, sem ef að líkum lætur mun hafa áhrif til aukinnar samkeppni og lækkunar lyfjaverðs,`` ef að líkum lætur og þetta kemur einnig fram í umsögn
fjmrn., fjárlagaskrifstofunnar, um þetta frv. því að þar segir:
,,Að öllum samanlögðu mun frv. að líkindum lækka lyfjakostnað ríkisins.`` En svo kemur einnig: ,,Á móti kemur að aukið aðgengi að lyfjum mun að líkindum auka lyfjaneyslu.``
Þetta segir meira að segja fjmrn.
Þá er hér þriðja atriðið í nýmælunum að breytingar verði á reglum um auglýsingar lyfja. Það verður heimilt að auglýsa lausasölulyf en reglur um auglýsingar annarra lyfja eru hertar og lyfjabúðir fá hemild til að auglýsa verð og þjónustu. Það er nærtækt að spyrja: Til hvers eru auglýsingar? Auglýsingar eru auðvitað til þess að skapa þörf til þess að þeir sem hlusta á þær hugsi nú sem svo: Já, ég þarf nú endilega að ná mér í þetta, og eins og hv. þm. Ingibjörg Pálmadóttir gat um hér áðan, þá geta menn farið að auglýsa það að þeir hafi nú verkjalyf í hverri búð, það sé opið til kl. 11 o.s.frv. þannig að breytingar á reglum um auglýsingar hljóta að leiða til meiri notkunar. Og ekki er það markmiðið með frv. eða hvað.
Sjúkrahúsaapótek, er fjórði liðurinn hér, sem geta annast afgreiðslu lyfja til sjúklinga sem útskrifast og göngudeildarsjúklinga. Ég held aftur á móti að það geti verið gott mál svo langt sem það nær. Maður hefur oft þekkt dæmi þess að sjúklingar illa haldnir eru að koma út af sjúkrahúsi og fá lyfseðil og þurfa þá e.t.v. að fara langar leiðir til þess að ná í þau lyf eða fá einhvern af ættingjum eða vinum sem kannski eru allir í vinnu til þess að sækja þessi lyf fyrir sig þannig að með ákveðnum takmörkunum held ég að sjúkrahúsaapótek sem geti annast afgreiðslu lyfja geti verið til bóta. Hins vegar má það ekki vera það mikið að það sé í samkeppni við þá lyfjasölu sem er á staðnum og þá er ég að tala um apótekin sem verða að afgreiða þau lyf sem beðið er um og verða að hafa þann lager sem til er ætlast.
Svo í síðasta lagi hér, það verður skipuð lyfjagreiðslunefnd. Það er eitt af nýmælum frv. og hún fær það verkefni að ákveða hámarksverð á lyfseðilsskyldum lyfjum, dýralyfjum og þátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði. Og það er von að Sjálfstfl. spyrji: Hvar er allt frelsið? Það er nú reyndar ekki meira en þetta í verðlagningunni.
Ég ætla að öðru leyti ekki að fara í sérstakar einstakar greinar. Ég tel að lyfjakostnaður hér sé ekki miklu hærri en eðlilegt er miðað við staðsetningu landsins og fámenni og ég hef enga trú á því að þetta frv. í frjálsræðisátt, eins og það er orðað, og með því að auka samkeppni muni skila því að lyfjaverðið lækki. Það hlýtur að auka kostnaðinn, auka fjárfestinguna, fjölga búðunum og þar með verður það ekki til þess að lækka lyfjakostnað.
