[15:00]
Finnur Ingólfsson :
Virðulegi forseti. Fyrir því frv. til lyfjalaga sem hér er til umræðu var, eins og fram hefur komið hjá öðrum hv. þm. sem hafa talað einnig, mælt á síðasta þingi og það kom til umfjöllunar í hv. heilbr.- og trn. Við 1. umr. málsins á síðasta þingi lýsti ég því yfir að mér fyndist margt vera gott í þessu frv. og af minni hálfu fékk það þar af leiðandi ágætis viðtökur við 1. umr. í þinginu. Þegar hv. heilbr.- og trn. fór að skoða málið ofan í kjölinn, kalla til þá aðila er málið snerti og horfa á hvaða afleiðingar frv. hefði á lyfjadreifinguna í landinu og heilbrigðisþjónustuna almennt þá held ég að allir þeir sem fengu málið til umfjöllunar í nefndinni og komu að málinu þar hafi sannfærst um að ýmislegt þyrfti betur að fara ef þetta frv. ætti að ná þeim markmiðum sem menn settu sér í upphafi. Því hélt ég þegar ákveðið var að málið skyldi ekki afgreitt á síðasta þingi að það færi til umfjöllunar hjá ríkisstjórn og stjórnarflokkum og tæki þeim breytingum er bent var á í þeim umsögnum er bárust.
Staðreyndin er hins vegar sú að frv. er lagt fyrir svo til óbreytt frá því sem var á síðasta þingi og þegar það var til umfjöllunar í nefndinni. Staðreyndin er nefnilega sú að frv. hefur enga hagræðingu í för með sér. Það hefur engan sparnað í för með sér. Það mun aftur á móti auka óhagræðingu að vissu leyti í lyfjadreifingunni. Það getur aukið útgjöld hjá einstaklingum, mun örugglega auka útgjöld hjá ríkinu og því miður mun það almennt ekki draga úr lyfjakostnaði hvorki hjá ríki né einstaklingum.
Hæstv. núv. heilbr.- og trmrh. gagnrýndi mjög forvera sinn í starfi, samflokksmann sinn, hæstv. þáv. heilbr.- og trmrh. Sighvat Björgvinsson, hvað eftir annað á meðan hæstv. heilbr.- og trmrh. var bæjarstjóri í Hafnarfirði og lagði þá ríka áherslu á að það mætti ekki ganga svo langt á þau gömlu gildi sem í Alþfl. væru að skattleggja sjúklingana eins og þáv. hæstv. heilbrrh. Alþfl. gerði með auknum álögum á sjúklinga. Nú spyr ég hæstv. heilbr.- og trmrh.: Hvað hefur orðið um þessi sjónarmið? Hvar sér þess stað í þessu frv. að það standi til að draga úr þeim álögum er lagðar hafa verið á þá er þurfa á lyfjum að halda?
Í nýlegri norrænni skýrslu sem fjallar um lyfjakostnað kemur í ljós að lyfjakostnaður á Íslandi hefur lækkað á árunum 1989--1991 um 6%. Þessi skýrsla er merkileg að því leyti til að Ísland var eitt Norðurlandanna sem náði þeim tökum á stjórn lyfjamála í sínu landi að kostnaður lækkaði. En á öllum hinum Norðurlöndunum var um kostnaðaraukningu að ræða bæði hjá þeim sem greiða stærstan hluta lyfjanna, þ.e. ríkinu, og einstaklingunum. Það sem gerðist hér var það að á sama tíma og menn voru að lækka heildarlyfjakostnaðinn drógu menn líka úr þeim álögum er áður höfðu verið lagðar á einstaklingana. Kostnaðarþátttaka einstaklinganna var árið 1991 komin niður í 18%. Einstaklingurinn greiddi ekki nema 18% af heildarlyfjakostnaðinum. Í dag eftir allar þær breytingar sem búið að gera er kostnaðarþátttaka einstaklingsins komin upp í 32%. Það hafa verið lagðar á hundruð milljóna króna síðan um mitt ár 1991 á einstaklingana. Sparnaðurinn í lyfjaútgjöldunum er því enginn. Honum hefur verið velt yfir á ríkið frá einstaklingunum eða yfir á einstaklingana frá ríkinu öllu heldur svo ég hafi þetta nákvæmlega rétt. ( ÁMM: Það er nauðsynlegt.) Það er reyndar alveg nauðsynlegt að hafa þetta rétt. Ég tek undir það með hv. þm. Árna Mathiesen að það er nauðsynlegt að hafa þetta á hreinu. Hins vegar er alveg ljóst að sjúklingarnir eru með þetta á hreinu þótt þetta sé ekki alveg skýrt í okkar huga. Þeir sem þurfa að greiða eru með það á hreinu hvar álögurnar hafa lagst.
En hvernig skyldu menn hafa náð þessum árangri á árunum 1989--1991 án þess að auka álögurnar á sjúklingana? Það er í fyrsta lagi með því að menn hafa lækkað álagninguna í smásölu úr 70% niður í 59%. Menn lækkuðu heildsöluálagninguna úr 15% niður í 13,5%. Í þriðja lagi var stærstu apótekunum gert skylt að veita Tryggingastofnun ríkisins afslátt af þeirri miklu veltu er þau höfðu þannig að það komu peningar frá apótekunum til Tryggingastofnunar ríkisins. Í fjórða lagi var gefinn út svokallaður bestukaupalisti sem var leiðbeinandi fyrir bæði sjúklinga og lækna á þá leið að menn ávísuðu jafnan á ódýrasta
lyfið. Ef menn ávísuðu á ódýrasta lyfið þá leiddi það til minni kostnaðarþátttöku einstaklinganna.
Þetta eru þær aðgerðir sem á að grípa til í lyfjamálum ef menn ætla að ná árangri og ná hagræðingu og sparnaði með því sem þeir eru að gera. Það er nefnilega enginn sparnaður af því að velta kostnaðarauka ríkisins yfir á einstaklingana. Aftur á móti hefur forusta Alþfl. í heilbrigðismálum valið þá leið að sleppa því að taka á skipulagsmálum lyfjaverslunarinnar og lyfjadreifingarinnar í landinu og láta bara sjúklingana bera aukin útgjöld. Fyrir utan það hefur framkvæmd lyfjamálanna undir forustu Alþfl. einkennst af flumbrugangi og vanhugsuðum aðgerðum. Síðan 1991 hafa verið gerðar fimm reglugerðarbreytingar er snerta lyfjamálin og staðreyndin er sú að engin einasta af öllum þessum reglugerðarbreytingum hefur í raun og veru fengið að sanna gildi sitt hvort hún hafi haft þau áhrif að draga úr kostnaði.
Það eru til fjórar leiðir sem verka saman en geta líka allar staðið sjálfstætt. Þessar fjórar leiðir eru til þess að lækka lyfjakostnaðinn bæði hjá einstaklingunum og ríkinu.
Það er í fyrsta lagi að hafa áhrif á innkaupsverðið. Í öðru lagi að hafa áhrif á lyfjadreifingarkerfið og ávísunarvenjur lækna. Í þriðja lagi að hafa áhrif á álagninguna í heildsölu og smásölu. Í fjórða lagi að ákveða hver kostnaðarþátttaka sjúklinganna í lyfjakostnaðinum á að vera.
Ef maður gengur út frá því að þessar fjórar leiðir séu vænlegar til árangurs í þessum efnum þá spyr maður sig hvað í þessu ágæta frv., sem hæstv. heilbr.- og trmrh. hefur lagt fyrir þingið, geri það að verkum að ná þessum árangri. Það er akkúrat ekki neitt nema ef vera kynni að hæstv. ráðherra ætli að skjóta sér undan þeirri ábyrgð að gefa sjálfur út reglugerðina um það hver kostnaðarþátttaka einstaklinganna á að vera og vísa því yfir á lyfjagreiðslunefnd. En útgjaldaaukinn sem fyrirsjáanlegur er á þessu sviði á með þessu að lenda á einstaklingunum.
Nú langar mig hér í fáum orðum að líta örlítið á þessa fjóra þætti og hvernig þeir snerta þetta frv. Lítum fyrst á innkaupsverðið. Þetta frv. fjölgar innflytjendum þannig að það fjölgar innkaupaaðilum í landinu. Af því leiðir í öðru lagi að það er minna magn sem hver aðili flytur inn. Hvaða áhrif hefur þetta? Þetta hefur þau áhrif að þegar innflytjendum fjölgar verður erfiðara að ná samningum á alþjóðlegum mörkuðum um lágt verð vegna þess að magnið er of lítið sem flutt er inn. Í stað þess að fjölga innflytjendunum þá ættu menn að fara þá leið að reyna að kaupa öll þau lyf inn sem ríkið ætlar að taka þátt í að greiða af einum og sama aðilanum undir sérstöku innkaupasambandi. Umboðsmennirnir geta allir starfað eftir sem áður sjálfstætt en með því að tryggingarnar tryggi það að ákveðið magn sé keypt ná menn ákveðnu magni inn í landið og lækka verðið. Þetta frv. gerir hins vegar ráð fyrir þveröfugri leið og staðreyndin er bara sú að sparnaðurinn í lyfjakostnaðinum liggur í innkaupsverðinu að langstærstum hluta til. Mismunurinn á því lyfjaverði sem við erum að greiða á Íslandi og í öðrum löndum liggur ekki að öllu leyti í óhagkvæmri dreifingu heldur fyrst og fremst í því að verðið inn í landið til okkar er hærra en annars staðar. Nú kann það vel að vera að samhliða innflutningur muni einhver áhrif hafa til lækkunar í þessum efnum, ég ætla ekki að fullyrða að svo verði a.m.k. ekki.
Ég tek undir það sem fram kom í framsögu hæstv. heilbr.- og trmrh. með þessu frv. að fyrirkomulag lyfjadreifingarkerfis sem við búum við í dag er óhagkvæmt. Það er mikilvægt að breyta því og ég er tilbúinn til að styðja breytingar í þá veru.
Samkeppnin er þó ekki aðalatriðið að mínu viti í þeim efnum vegna þess að ég held að með aukinni samkeppni þá geti það að vissu leyti leitt til hærra útsöluverðs. Þannig getur lyfjabúðum fjölgað, kerfið orðið óhagkvæmara og staðreyndin er sú að þar sem frjálsræðið er algjört, eins og í Þýskalandi, það er gott dæmi á Evrópumarkaði þar sem frjálsræðið er algjört, hvergi í heiminum er lyfjaverð sennilega eins hátt eins og í Þýskalandi og það er það kerfi í smásölunni sem við erum að leiða inn í landið með þessu frv. Algjört frjálsræði eins og í Þýskalandi sem hefur leitt til þess að lyfjaverðið þar er það hæsta í Evrópu.
Í öðru lagi erum við að vissu leyti með því hvernig við leyfisbindum þá aðila er geta rekið lyfjaverslanir að bjóða upp á það að læknar geti tekið þátt í starfi þeirra fyrirtækja, geti verið eigendur að þessum fyrirtækjum, en í raun og veru sé það bara lyfsalinn eða lyfjafræðingurinn sem hafi leyfið og sjái um reksturinn en fjárhagslegir hagsmunir af rekstri fyrirtækisins, lyfjabúðarinnar, liggi að öllu leyti hjá læknastéttinni. Með því eru menn, ef það gengi þannig fyrir sig, að opna fyrir þann möguleika að læknar hafi beinan hag af því að ávísa á ákveðin lyf, að vísa sjúklingunum í ákveðnar lyfjaverslanir. Viljum við byggja þetta fyrirkomulag upp? Nei. En hvar er þetta fyrirkomulag við lýði? Jú, það er í Asíu, það er í Japan, þar sem læknar hafa beina hagsmuni af því og fá prósentur af hverri lyfjaávísun. Eftir því sem lyfið er dýrara því hærri prósentur fá læknarnir. Þannig erum við að opna fyrir þennan möguleika að vissu leyti með þessu frv. hér á landi. Hvað þýðir þetta? Við erum að leiða yfir okkur, ef frv. verður samþykkt, samkeppnina í Evrópu, í Þýskalandi, þar sem lyfjaverð er hæst í Evrópu. Við erum með þessu að leiða yfir okkur japanska kerfið þar sem lyfjaverð í Asíu er hæst. Við erum með öðrum orðum að leiða yfir Ísland tvö óhagkvæmustu kerfin í lyfjadreifingu og lyfsölu sem við finnum í heiminum, annars vegar þýska kerfið og hins vegar japanska kerfið.
Er þetta nú skynsamlegt einmitt á sama tíma og menn eru að tala um að það sé alveg nauðsynlegt að ná tökum á því fyrirkomulagi sem við búum við? En ég tek undir að það er nauðsynlegt.
Í þriðja lagi vil ég benda á það ef menn líta á 39. og 40. gr. þessa frv. þá eru menn beinlínis þar að mismuna fólki eftir því hvar það býr í landinu og aðrir hv. þm. sem hafa talað á undan mér í þessari umræðu hafa einmitt bent á þessa hluti. Í 39. gr. frv. er gert ráð fyrir því að verðlagning lyfja sem eru seld án lyfseðils sé frjáls, þ.e. lausasölulyfin séu í raun og veru frjáls. Í 40. gr. frv. er gert ráð fyrir því að setja hámarksverð á lyfseðilsskyld lyf. Hvar svo sem hámarksverðið verður sett þá er það alveg ljóst að munurinn er svo mikill á veltu og afkomu stóru apótekanna í höfuðborginni og litlu apótekanna úti um land að menn ná aldrei til að jafna á milli með þessum hætti, þó menn setji hámarksverð. Hámarksverð sem ætti að gilda úti á landi má búast við að mundi ekki verða í Reykjavík, eða með öðrum orðum, með lyfseðilsskyldu lyfjunum geta menn fengið þau á ódýrari í Reykjavík en úti á landi. En segjum að allir mundu nýta sér þann möguleika af því að hámarksverðið væri svo lágt í raun og veru að menn ætluðu að alls staðar gilti hámarksverðið þá er alveg ljóst að afkoma litlu apótekanna úti um land er með þeim hætti að það er ekki rekstrargrundvöllur fyrir þeim. Hvaða leið hafa þau þá? Eina leið. Þ.e. að hækka verðið á lyfjunum sem eru án lyfseðils, þ.e. öll lausasölulyfin sem eru ekki háð neinum verðlagsákvæðum og verðlagshöftum munu verða miklu hærri úti um land heldur en í Reykjavík eða á stóru svæðunum til þess að tryggja rekstrarafkomu litlu apótekanna. Í einföldustu mynd sinni er þetta þannig að magnylið yrði margfalt hærra á Höfn í Hornafirði en í Reykjavík. Þetta er í raun og veru það sem kæmi út úr þessu ef þessi leið yrði farin og þetta hefur gengið fram með þessum hætti.
Í fjórða lagi er gert ráð fyrir því í 41. gr. frv. að svokölluð lyfjagreiðslunefnd sem skipuð er af ráðherra, ákveði fyrir Tryggingastofnun ríkisins þátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði sjúklinga í samræmi við lögum um almannatryggingar og fjárlög hverju sinni.
Ég vil fullyrða það að með þessu er hæstv. heilbr.- og trmrh. að skjóta sér undan þeirri ábyrgð sem á viðkomandi hæstv. ráðherra hvílir í því að ákveða hver kostnaðarþátttaka sjúklinganna á að vera í lyfjakostnaðinum. Með því að vísa þessu yfir í einhverja lyfjagreiðslunefnd sem er skipuð einhverjum og einhverjum sem einfaldlega segja: Fjárlögin gera ráð fyrir því að það séu ekki meiri peningar til ráðstöfunar í lyf á þessu ári þess vegna verða menn því miður að greiða 50% eða eitthvað í kringum 50% eftir því hvað menn skera mikið niður á hverjum tíma. Eða með öðrum orðum, hæstv. heilbr.- og trmrh., hver svo sem hann er og þetta mun gilda um ef frv. verður lögfest, er í raun og veru að skjóta sér undan því að þora að bera hina pólitísku ábyrgð á því hvað einstaklingurinn á að greiða mikinn hluta af heildarlyfjaverðinu í landinu.
Því miður þá er niðurstaða mín eftir að hafa farið yfir þetta frv. í hv. heilbr.- og trn. sú að í fyrsta lagi eru engar leiðir í þessu frv. til þess að lækka lyfjakostnaðinn í raun. Í öðru lagi mun þetta frv. leiða til þess að lyfjaverð verður mismunandi í landinu. Það verður hærra á Höfn í Hornafirði eða öðrum stöðum úti um land þar sem lítil apótek eru heldur en í Reykjavík. Í þriðja lagi gerir þetta frv. ráð fyrir því að það verði haldið áfram á þeirri braut að láta einstaklinginn taka aukinn þátt í lyfjakostnaðinum í heild sinni. Í fjórða lagi, sem er kannski það alvarlegasta af öllu, þá er verið með þessu frv. að innleiða hér á landi tvö óhagkvæmustu lyfsölu- og lyfjadreifingakerfi í heiminum. Dýrasta kerfi í Asíu sem er í Japan og dýrasta kerfi í Evrópu sem er í Þýskalandi. Er það það sem menn í raun og veru ætla að ná fram með því frv. sem hér er til umfjöllunar?