[prenta uppsett í dálka] 117. fundur, 125. lþ.
Ásta R. Jóhannesdóttir:
Herra forseti. Hér er komið til 3. umr. frv. til laga um starfsréttindi tannsmiða.
Eins og fram kom við 2. umr. var málið til umfjöllunar hjá tveimur nefndum þingsins. Það var á forræði iðnn. en var sent til umsagnar í hv. heilbr.- og trn.
Ég á sæti í báðum þessum þingnefndum og kom því að vinnslu málsins á báðum stöðum. Eins og menn hafa tekið eftir hafa verið gerðar allnokkrar breytingar á frv. eftir 2. umr. og eru þær allar til bóta. Þó tel ég ekki nógu langt gengið og flyt því tvær brtt., aðra ásamt hv. þm. Bryndísi Hlöðversdóttur, en hina tillöguna flyt ég ásamt hv. þm. Bryndísi Hlöðversdóttur og hv. þm. Þuríði Backman.
Það sem ég hef verulegar áhyggjur af er hve mér virðist vera slakað á heilbrigðisþjónustunni ef þetta frv. verður samþykkt án þeirra breytinga sem hér liggja fyrir við 3. umr.
Ég hef líka áhyggjur af því að með þessu máli sé verið að etja saman stéttum sem hafa unnið vel saman, þ.e. læknum, heilbrigðisstarfsmönnum, og iðnaðarmönnum, smiðum, þ.e. tannlæknum og tannsmiðum. Samstarf þessara stétta hefur verið með ágætum. Tannsmiðir hafa unnið að smíðum, tekið við verkefnum frá tannlæknum og síðan hafa tannlæknar innheimt fyrir tannsmíðina og yfirleitt fengið greitt fyrir það. Auðvitað hefur komið fyrir einnig að þeir hafi ekki fengið greitt og þá kannski staðið uppi með skaðann. En alltaf hefur tannsmiðurinn fengið sitt. Milli þessara stétta hefur því verið mjög gott samstarf. En ég óttast að með þessu máli sé verið að etja mönnum saman.
Einnig hef ég heyrt að þetta hafi hleypt ákveðinni kergju í samstarfið og hugleiðingar séu um að farið verði í að senda tannsmíðar úr landi. Ég tel mjög slæmt ef það verður afleiðingin af frv. að hér fari verk úr landi í stað þess að vera unnin af okkar ágætu fagmönnum sem kunna til þeirra verka.
Herra forseti. Eins og ég sagði áðan var farið mjög ítarlega í þetta mál og við fengum marga til liðs við okkur og fengum álit frá mjög mörgum í báðum nefndunum, þó ekki sömu umsagnaraðila í báðum nefndum. Í iðnn. fengum við á fund okkar Jón Ögmund Þormóðsson frá iðnrn., Írisi Bryndísi Guðnadóttur og Bryndísi Kristjánsdóttur, meistara í tannsmíðum, Bjarna R. Jónsson frá Tannsmiðafélagi Íslands, Bolla Valgarðsson, Þóri Schiöth og Guðjón Kristjánsson frá Tannlæknafélaginu, Sigurð Guðmundsson landlækni og Hólmfríði Guðmundsdóttur frá landlæknisembættinu, Reyni Jónsson tryggingayfirtannlækni frá Tryggingastofnun ríkisins og Peter Holbrook, Einar Ragnarsson og Elínu Sigurgeirsdóttur, frá tannlæknadeild Háskóla Íslands.
Við fengum allmargar umsagnir sem ég ætla ekki að tiltaka hér en frá fagaðilum og einnig Háskóla Íslands, Samtökum iðnaðarins, Samkeppnisstofnun, Landssambandi eldri borgara, Tryggingastofnun ríkisins, Félagi tannlækna o.s.frv.
Sömuleiðis var það svo að hjá heilbr.- og trn. komu til fundar við nefndina aðallega fagfólk í heilbrigðisþjónustu þar sem heilbrigðisþátturinn var til umfjöllunar í nefndinni en auk þess komu þau Bjarni Róbert Jónsson og Bryndís Kristjánsdóttir frá Tannsmiðafélagi Íslands til fundar við nefndina. Bolli Valgarðsson og Kristín Heimisdóttir komu frá Tannlæknafélaginu, Hrafn V. Tulinius frá Krabbameinsfélagi Íslands, Matthías Halldórsson og Hólmfríður Guðmundsdóttir frá landlæknisembættinu og einnig kom Reynir Jónsson tryggingayfirtannlæknirlæknir til fundar við heilbr.- og trn.
Til að gera langa sögu stutta komst heilbr.- og trn. að sameiginlegri niðurstöðu í málinu þar sem hún lagði til fjórar meginbreytingar á frv. og sendi til iðnn. Iðnn. tók tillit til nokkurra atriða sem heilbr.- og trn. benti á en því miður ekki allra. Vegna þessa skrifaði ég undir nál. með fyrirvara þar sem ég vísaði til þess að ég mundi gera brtt. sem kæmu til móts við niðurstöður heilbr.- og trn. í málinu. Þessar brtt. lagði ég fram við 2. umr. málsins og síðari tillöguna nú við 3. umr. Þegar málið kom til 2. umr. þá dró ég fyrri brtt. okkar hv. þm. Þuríðar Backman og Bryndísar Hlöðversdóttur til 3. umr.
Í máli eins og þessu verður að hafa hag sjúklinga að leiðarljósi. Þetta mál snýst um þjónustu við þá. Það er skylda okkar þingmanna að hafa almannahagsmuni í fyrirrúmi en ekki endilega hagsmuni ákveðinna stétta, sérstaklega þegar heilbrigðisþjónusta er annars vegar. Hér er verið að setja lög að því er mér virðist fyrir nokkra einstaklinga og ef frv. verður afgreitt óbreytt eins og það lítur út við 3. umr. tel ég að verið sé að horfa fram hjá almannahag og fagmennsku í heilbrigðisþjónustu. Þess vegna tel ég mjög nauðsynlegt að þær brtt. sem við flytjum á þskj. 1074 og þskj. 1187 verði samþykktar til þess að unnt verði að styðja málið. Ef ekki munum við hv. þm. Bryndís Hlöðversdóttir ekki styðja það.
Herra forseti. Ég ætla að mæla fyrir þessum brtt. áður en ég held áfram máli mínu.
Fyrri brtt. á þskj. 1074, frá þeirri sem hér stendur og hv. þm. Þuríði Backman og Bryndísi Hlöðversdóttur, hljóðar svo:
,,Tannsmiðir með meistararéttindi geta á eigin ábyrgð smíðað tanngóma og þá m.a. unnið að töku móta og mátun enda séu ekki sjúklegar breytingar eða meðfæddir gallar í munni eða kjálka viðskiptavinar samkvæmt heilbrigðisvottorði tannlæknis, svo og gert við tanngóma og tannparta. Að smíði tannparta á eigin ábyrgð skulu þeir starfa í samvinnu við tannlækni.``
Þetta er 1. mgr. 1. gr. í frv. og eina breytingin sem við leggjum til er að heilbrigðisvottorð verði hjá tannlækni um heilbrigði munnhols áður en tannsmiður hefst handa við verkið.
Í umfjöllun heilbr.- og trn. kom mjög skýrt fram að þeir sem komu á fund nefndarinnar og voru læknismenntaðir voru sammála um að iðnaðarmenn eins og tannsmiðir, þó með meistararéttindi séu, hafi ekki kunnáttu eða þekkingu til að meta sjálfir hvort munnhol sé heilbrigt eða ekki og nefndin var sammála um að fara fram á heilbrigðisvottorð frá tannlækni.
Iðnn. kom til móts við vilja nefndarinnar en var ekki tilbúin að kveða svo fast að orði að vottorðið ætti að vera frá tannlækni heldur að vottorð frá lækni yrði að liggja fyrir.
Nú hefur það komið fram, og kom fram í 2. umr. um málið, að læknar hafa ekki tæki til að kanna hvort um heilbrigði í munnholi er að ræða þegar sjúklingur er ekki með neina tönn lengur í munninum og jafnvel líka þó það sé ákveðin tannvöntun, það þarf að skoða þetta mjög gaumgæfilega og jafnvel að taka myndir og ég vil vitna í umsögn tannlæknadeildar Háskóla Íslands um þetta mál. En hjá kennurum þar hefur komið fram að tannsmiðir á Íslandi hafi að baki iðnmenntun sem felur ekki í sér menntun til að geta meðhöndlað sjúklinga en tannlaust fólk má flokka sem sjúklinga þar sem tannleysi þeirra er sjúklegt ástand sem veita þarf sérstaka meðferð. Tannsmiðir hafa því hvorki menntun, þekkingu né þjálfun til að meta eða greina sjúklegar breytingar, meðfædda galla í munni eða kjálka sjúklings og eru því vanhæfir til að vísa þeim hluta sjúklinga sinna, þ.e. viðskiptavina, til tannlæknis eða læknis, þó brýna þörf beri til.
Við erum með tannlæknanám á heimsmælikvarða og þar er mjög mikil áhersla lögð á að tekin sé röntgenmynd af neðra andliti sjúklings þegar smíða á í hann tennur. Tannsmiðir hafa hvorki reynslu né þekkingu í að greina slíkar myndir og gætu því ekki borið kennsl á það er kann að vera óeðlilegt og þar má t.d. nefna hvers konar æxlismyndun og sjúkdóma í kálkaliðum.
Það kom einnig fram í heilbr.- og trn. að það væru ýmsir kvillar sem gætu hrjáð sem sjást ekki, það gætu verið tannbrot ofan í gómnum sem væri aðeins á færi tannlækna að meta. Mig langar aðeins vegna þessa atriðis að koma inn á umsögn landlæknis sem barst nefndasviði þegar við vorum að fjalla um frv. Í umsögn landlæknis koma fram eftirfarandi athugasemdir sem ég ætla að lesa hér:
,,Tannsmíði er fyrst og fremst iðn sem byggir á góðu handverki og þjálfun og því álitamál hvort tannsmiðir eigi að tilheyra heilbrigðisstéttum. Hins vegar gera frumvarpsdrögin ráð fyrir að veita tannsmiðameisturum sambærileg réttindi á við tannlækna á ákveðnum verksviðum án þess að gera til þeirra sambærilegar kröfur eða leggja á þá sambærilegar skyldur. Tannmissir og tannleysi er sjúklegt en ekki eðlilegt ástand. Hægt er að brúa bilin með föstum brúm eða lausum tannpörtum en þegar allar tennur vantar koma gervitennur í stað líkamstanna. Eftirlit tannlæknis er ekki síður mikilvægt tannlausum en tenntum einstaklingum þar sem stoðvefir, svo sem kjálkabein, tyggingavöðvar og slímhúðir taka breytingum með tímanum, þó gervitennurnar sem slíkar haldi upprunalegri lögum tiltölulega vel. Á það skal sérstaklega bent að slímhúðarvandamál ýmiss konar, bólgur, sár og sýkingar í munnholi (þar á meðal undan gervitönnum) eru tiltölulega algeng vandamál hjá öldruðum einstaklingum auk þess sem munnþurrkur gerir vandamálin viðvarandi og erfiðari við að eiga. Einnig er vakin athygli á því að þrátt fyrir lága tíðni krabbameins í munnholi er nýgengi þess hér á landi 5,3/100.000 íbúa hjá körlum og 3,2/100.000 hjá konum. Landlæknir leggur því til að tannsmiðir starfi eftir tilvísan og forskrift tannlækna, hér eftir sem hingað til, með áherslu á að umönnun sjúklinga verði í höndum fólks með menntun tengda heilbrigðisþjónustunni og að slík nálgun verði skilyrðislaust höfð í fyrirrúmi við umfjöllun og afgreiðslu þessa lagafrumvarps.``
Herra forseti. Nú er það svo að við göngum ekki eins langt og lagt er til í umsögn landlæknis í brtt. okkar.
Vil ég nú, herra forseti, mæla fyrir síðari brtt. minni og hv. þm. Bryndísar Hlöðversdóttur sem er á þskj. 1187. Til að koma til móts við umsagnir fagaðila og til þess að tryggja hag sjúklinga sem þurfa á þessari þjónustu að halda leggjum við til að inn í frv. komi ákv. til brb. sem hljóði svo:
,,Iðnaðarráðherra skal í samráði við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra skipa nefnd sem hefur það verkefni að endurskoða og kveða nánar á um menntun sjálfstætt starfandi tannsmiða með meistararéttindi og hvort skilgreina skuli þá sem heilbrigðisstétt sem lúti eftirliti landlæknis. Við störf sín skal nefndin hafa samráð við tannlæknadeild Háskóla Íslands og skal einn nefndarmanna tilnefndur af stjórn hennar. Nefndin skal skila skýrslu um störf sín og hugsanlegum tillögum um breytingar á núverandi fyrirkomulagi fyrir 1. janúar 2001.``
Eins og menn heyra eru þetta mjög hóflegar kröfur miðað við umsagnirnar, það verður að segjast eins og er. Engu að síður berum við þarna hag sjúklinganna fyrir brjósti og teljum nauðsynlegt að þetta verði skoðað. Við hefðum auðvitað getað lagt til að í lögunum kæmi fram að tannsmiðir með meistararéttindi yrðu heilbrigðisstétt. Það hefði verið mjög eðlilegt að koma með þá brtt. hér inn. En við erum að fara fram á að þetta verði skoðað.
Í frv. er talað um menntun tannsmiða í Danmörku og mikið miðað við þá menntun. Þar er talað um klíniska tannsmiði. Það hefur komið í ljós að allmikið vantar upp á, að mati fagaðila, að gerð sé sama krafa til íslenskra tannsmiða. Við teljum mjög nauðsynlegt að það verði skoðað því að auðvitað viljum við ekki slaka á heilbrigðisþjónustunni. Það þarf að passa upp á það. Þess vegna leggjum við til að þessi nefnd verði sett á laggirnar.
Einnig er mjög mikilvægt að einstaklingar sem sinna klínískri tannsmíði séu heilbrigðisstétt. Ég ætla að nefna eina meginröksemdina fyrir því að þeir teljist heilbrigðisstétt. Hún kom reyndar fram í máli mínu í morgun þegar við ræddum frv. til laga um sjúklingatryggingu. Það var einmitt til umræðu fyrir um það bil hálfum sólarhring á þessum fundi. Þar ræddum við um nýja löggjöf um sjúklingatryggingu.
Nú er það svo að þeir sem verða fyrir skakkaföllum eða mistökum vegna starfa heilbrigðisstétta eiga rétt á bótum vegna þeirra skakkafalla. Meðan tannsmiðir og tannsmíðameistarar eru iðnaðarmenn eiga þeir sem fara til þessara iðnaðarmanna og fá þar smíðaðar tennur, þar sem þeir vinna á eigin ábyrgð, ekki rétt á þessum bótum. Þeir eiga ekki bótarétt sem þeir ættu ef þeir færu til tannlæknis og lentu í einhverju tjóni, líkamstjóni eða öðru tjóni vegna starfa viðkomandi heilbrigðisstarfsmanna. Ég vitnaði í umsögn frá lektor hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands sem benti á að ýmiss skaði gæti hlotist af smíði gervitanna, af leikmanni, og þann skaða var ekki hægt að meta til fjár. Mig langar til að fara aðeins yfir þau atriði.
Til þess er tekið að mjög mikilvægt er að greina illkynja æxlisvöxt eins fljótt og auðið er ef hann er í munnholi. Sé svo gert er hægt að fyrirbyggja varanleg örkuml og jafnvel ótímabæran dauða. Gervitennur sem ekki falla rétt að gómum og eru því lausar eða særa góma og tannhold geta valdið miklum varanlegan skaða. Það hefur löngum sannast að þær valda beineyðingu kjálkabeins og að sjúklingur endi með að geta ekki notað gervitennur. Þarf ekki að tíunda frekar bæði meltingarvandræði og félagsleg vandamál viðkomandi sjúklings svo ekki sé minnst á útlit og sjálfsímynd þeirra.
Langvarandi erting á slímhúð undan slíkum gervitönnum getur með tímanum orðið að ýmsum kvillum, þar á meðal kveikja að vefjabreytingum sem síðar gætu orðið krabbamein í munni. Mælt er með að sjúklingur með gervitennur komi reglulega til tannlæknis síns til að láta ganga úr skugga um að vefir í munnholi, kjálkaliðir, tyggingarvöðvar jafnt sem útlit og þægindi sjúklings sé í lagi.
Bithæð er mikilvægur þáttur í smíði gervitanna. Sé bithæð ekki rétt hefur það skaðleg áhrif á kjálkaliði sem lýsir sér með verkjum í höfði sem stafa af röngu átaki byggingarvöðva. Höfuðverkir af þessu tagi eru oft torgreindir og eru dæmi til að sjúklingur gangi milli fjölda sérfræðinga í röðum lækna, sjúkraþjálfara og sálfræðinga áður en uppruni kvillans er fundinn. Mikilvægt er því að ákvörðun bits og bithæðar sé í höndum aðila með þekkingu fremur en í höndum leikmanns.
Sjúklingur sem færi til tannsmiðs í stað tannlæknis færi á mis við sértæka þjónustu eins og innplöntun, en innplönt eru akkeri eða skrúfur úr góðmálmi sem græddur er inn í bein og myndar festingu fyrir stakar tennur eða jafnvel heilgóma sem svo sannarlega geta aukið gæði lífs og hreinlega gerbreytt lífi margra sjúklinga sem misst hafa tennur.
Ég nefndi að með tilliti til sjúklingsins og réttinda hans væri mikilvægt að þeir sem fást við smíði á heilgómum séu heilbrigðisstarfsmenn. Þar er ég á öndverðum meiði við umsögn landlæknis sem telur að tannsmiðir eigi að vera iðnaðarmenn. Ég get fyllilega skilið að almennir tannsmiðir vilji vera iðnaðarmenn því að þetta er auðvitað smíði, þetta er iðn sem þeir eru að fást við. En þeir tannsmiðir sem vilja fást við klíníska tannsmíði, taka mót í munni og smíða heilgóma, verða að teljast til heilbrigðisstétta ef réttindi sjúklingsins eiga að vera í fyrirrúmi. Viðskiptavinir þeirra eiga að hafa sama rétt til bóta vegna sjúklingatrygginga sem verða líklega að lögum í fyrramálið. Mér finnast það stærstu rökin fyrir því að samþykkja ákvæðið um nefndina sem skoði þetta mál til að huga betur að réttindum sjúklinga.
Herra forseti. Ég held að þau atriði sem varða brtt. okkar hafi komið fram en vegna þess sem kveðið er á um varðandi menntun tannsmiða, þá höfum við fengið samanburð á tannsmíðanámi hér og í Danmörku. Ljóst er að þar standa Danir okkur fremur. Þeir eru með meiri menntun. Þrátt fyrir að íslenska tannsmiðanámið sé gott í samanburði við erlent nám hefur það einungis tæknifræðilega grunnvinnu að leiðarljósi. Þetta er auðvitað iðn. Nemar vinna ekki með sjúklinga og læra ekki að umgangast þá né skoða munnhol. Kennsla í sóttvörnum beinist að mátun en ekki að áhöldum og tækjum sem notuð eru við vinnu í munnholi. Nemar læra grunnuppbyggingu líffæra munnhols en ekki almenna meinafræði né sjúkdómagreiningu í munnholi. Nemar læra ekki röntgenfræði eða að greina röntgenmyndir. En eins og kom fram í máli mínu áðan, herra forseti, telja fagaðilar nauðsynlegt að fram fari röntgenmyndataka áður en farið er í smíði heilgóma. Þess vegna er mjög mikilvægt að farið verði í að skoða þetta nám. Við megum ekki slaka á heilbrigðisþjónustunni. Við verðum að passa upp á að við erum með mjög góða heilbrigðisþjónustu, við erum með mjög góða tannlæknaþjónustu og megum ekki slaka á kröfunum hvað þetta varðar.
Tannsmíðanámið hér á Íslandi samanstendur af bóklegum og verklegum tímum í þrjá vetur og síðan þurfa nemar að vinna undir handleiðslu meistara í einn vetur þar til þeir taka sveinspróf. Til þess að öðlast meistararéttindi þurfa þeir að bæta við sig enn einum vetri og taka almennt meistarapróf en nám til meistaraprófs felur ekki í sér frekari menntun á sviði heilgómagerðar heldur einungis menntun á sviði rekstrar.
Í Danmörku er þessu aftur á móti öðruvísi farið. Tannsmíðanámið tekur þar tvö ár og svo eitt ár undir handleiðslu meistara. Það er því einu ári skemur en hið íslenska. Að öðru leyti er það byggt upp svipað og það íslenska en það nám færir tannsmiðnum ekki réttinn til að vinna með sjúklinga.
Í Danmörku er boðið upp á tveggja ára framhaldsnám í klínískri heilgómagerð sem færir nemendum réttindi til að vinna í munnholi og með sjúklinga. Þessir nemar þurfa einnig að vinna í eitt ár undir handleiðslu tannlæknis eða klínísks tannsmiðs sem hefur þessi réttindi fyrir. Þetta er því þriggja ára framhaldsnám þar sem menn öðlast réttindi innan nýrrar heilbrigðisstéttar undir danska heilbrigðisráðuneytinu. Klínískir tannsmiðir í Danmörku eru heilbrigðisstétt.
Af því að ég var að tala um sjúklingatrygginguna sem er að verða að lögum og við vorum að ræða í morgun þá er ljóst að Danir eru með sambærilega löggjöf. Þeir sem verða fyrir skakkaföllum vegna vinnu klínískra tannsmiða í Danmörku eru tryggðir samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu í Danmörku. Auðvitað þyrfti það að vera sambærilegt hér. Annars eru viðskiptavinir tannsmiðanna algerlega ótryggðir gagnvart öllum skakkaföllum, öllum læknamistökum, öllum mistökum í vinnunni, vegna þess að þarna eru iðnaðarmenn á ferðinni en ekki heilbrigðisstarfsmenn.
Ef við berum saman nám íslenskra tannsmiða og danskra er það svo að ef tannsmiðafrv. sem við erum að ræða hér verður samþykkt þá fá íslenskir tannsmiðir réttindi til að vinna með sjúklinga eftir fjögurra ára nám auk fjögurra vikna námskeiðs. Þetta gildir um tannsmiði sem útskrifuðst eftir 1991. Fyrir þann tíma var einungis um að ræða 3--4 vikna bóklegt námskeið. Íslenskir tannsmiðir hafa enga grunnmenntun á heilbrigðissviði fyrir utan fyrrnefnt fjögurra vikna námskeið.
Danskir tannsmiðir fá aftur á móti sömu réttindi eftir fimm ára nám. Danskir tannsmiðir hafa lært að vinna með sjúklingum og hafa að baki tveggja ára grunnnám á heilbrigðissviði. Danskir tannsmiðir munu því hafa mun betra nám að baki til að vinna með sjúklinga.
Þetta eru atriði sem nefndin sem við leggjum til að sett verði á laggirnar þarf að skoða og samræma. Við erum að vísa til dönsku laganna og dönsku menntunarinnar í þessu frv. og til þess verður að vísa í öllum þáttum, ekki bara í sumum. Ég hefði gjarnan viljað heyra, þar sem hæstv. ráðherra er viðstaddur umræðuna og óskaði sérstaklega eftir því sjálf að fá að vera viðstödd þessa umræðu, hvort hún telji það ekki sanngjarnt, með tilliti til réttinda sjúklinga og faglegrar vinnu í heilbrigðisþjónustunni, að menn tryggi sambærilega þjónustu og farið verði í að setja þá nefnd á laggirnar sem við þingmenn Samfylkingarinnar í heilbr.- og trn. leggjum til í brtt. og að þeir tannsmiðir, sem hafa meistararéttindi og starfa munu sjálfstætt þegar þetta frv. verður að lögum, verði þá heilbrigðisstétt þannig að sjúklingar þeirra hafi sambærileg réttindi gagnvart sjúklingatryggingu og aðrir sjúklingar.
Ég vildi gjarnan, herra forseti, áður en þessari umræðu lýkur, fá þessi svör frá hæstv. ráðherra. Ég vil ítreka að við verðum að hafa hag sjúklinga að leiðarljósi, þeirra sem þurfa á þessari þjónustu að halda. Við megum ekki slaka á heilbrigðisþjónustunni og verðum að hafa almannahag að leiðarljósi.
