[prenta uppsett í dálka] 15. fundur, 127. lþ.
Heilbrigðisráðherra (Jón Kristjánsson):
Herra forseti. Ég mæli fyrir frv. til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 97/1990, með síðari breytingu, og lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.
Heilbrigðisáætlun til ársins 2010 var samþykkt með öllum greiddum atkvæðum á Alþingi hinn 20. maí 2001. Í áætluninni er m.a. fjallað um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og er þar byggt á niðurstöðum nefndar um forgangsröðun.
Í heilbrigðisáætlun segir m.a. á bls. 21, um uppbyggingu og þróun heilbrigðisþjónustunnar:
,,Heilbrigðisþjónusta á Íslandi hefur lengst af einkennst af valddreifingu og sjálfstæði stofnana. Það stafar sjálfsagt af því að faghópar, frjáls félagssamtök, styrktarfélög og heimamenn á hverjum stað hafa ráðið miklu um uppbyggingu og þróun þjónustunnar. Ráðuneyti heilbrigðismála var til að mynda ekki stofnað fyrr en árið 1970. Í þessu skipulagi fólst að frumkvæðið var venjulega hjá mörgum aðilum og þeim sem nutu heilbrigðisþjónustunnar stóð næst að hafa áhrif á framkvæmd hennar. Meginveikleiki þessa fyrirkomulags var hins vegar skortur á samhæfingu í uppbyggingu og rekstri heilbrigðisþjónustunnar.
Tilraunir til markvissrar stefnumótunar í heilbrigðismálum hafa átt erfitt uppdráttar því að stjórn málaflokksins hefur verið dreifð og ósamhæfð.``
Mikil vinna hefur verið lögð í stefnumörkun og áætlanagerð á síðustu árum og ýmislegt hefur breyst varðandi stjórn málaflokksins, svo sem flutningur sjúkrahúsa og heilsugæslu til ríkisins. Þegar kemur að sérfræðilæknisþjónustu, sem ýmist er veitt af læknum á eigin stofu eða á göngudeild sjúkrahúss, er stjórn hennar hins vegar enn ,,dreifð og ósamhæfð``. Möguleikar heilbrigðisyfirvalda á stýringu þessarar þjónustu eru að ýmsu leyti takmarkaðir. Magn þjónustunnar og tegund hefur því oft ráðist af öðru en markmiðum heilbrigðisyfirvalda, jafnvel þegar um er að ræða þjónustu sem að verulegu leyti er greidd af ríkinu. Fyrirkomulag sérfræðiþjónustu utan stofnana hefur að talsverðu leyti ráðist af fjölda sérfræðinga á viðkomandi sviðum og því hvort þeir kjósa að veita þjónustuna innan eða utan stofnana. Erfitt hefur því reynst að framfylgja markmiðum heilbrigðisyfirvalda varðandi forgangsröðun.
Megintilgangur frumvarps þessa er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að vinna að markmiðum heilbrigðisáætlunar til 2010 en eins og áður greindi hefur tekist víðtæk samstaða um hana. Í því sambandi vil ég benda á að það hefur lítinn tilgang að samþykkja stefnu í heilbrigðismálum ef heilbrigðisyfirvöld hafa ekki þau tæki sem þarf til að framfylgja þeirri stefnu.
Eins og nú háttar gerir heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra samninga við sjúkrahús um ferliverk, samninganefnd Tryggingastofnunar við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um vinnu á stofum og samninganefnd ríkisins um laun heilbrigðisstarfsmanna á sjúkrahúsum. Ekki hefur verið nægilegt samræmi í þessum samningum. Læknar hafa því t.d. getað flutt sig á milli samninga eftir því hvar þeir fá best greitt fyrir vinnu sína. Þetta hefur m.a. leitt til þess að erfitt hefur reynst að halda utan um útgjöld vegna samninga við lækna. Í frumvarpi þessu er því gert ráð fyrir að ein samninganefnd skipuð af ráðherra semji um greiðslur fyrir ferliverk og vinnu á stofum. Einnig er nauðsynlegt að náið samráð sé haft við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum.
Mikilvægt er að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt. Sama gildir í þeim tilvikum sem sérhæfð starfsemi er þess eðlis að heppilegra er að hún fari fram á sjúkrahúsum eða hagkvæmara að hún sé á einum stað. Þá er nauðsynlegt vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Þegar læknar eru í fullu starfi á sjúkrahúsi telja heilbrigðisyfirvöld æskilegra að þeim sé sköpuð aðstaða til að sinna ferliverkum inni á stofnuninni fremur en að þeir séu jafnframt með stofurekstur. Því þurfa sjúkrahúsin að geta byggt upp göngu- og dagdeildarþjónustu á sjúkrahúsum, þar sem hægt sé að sinna þeim ferliverkum sem heilbrigðisyfirvöld telja eðlilegt að séu unnin á sjúkrahúsum.
Tilgangur frumvarps þessa er eins og áður sagði að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að vinna að markmiðum heilbrigðisáætlunar, m.a. varðandi forgangsröðun verkefna og hvar heilbrigðisþjónusta skuli veitt.
Til að ná þessu markmiði eru lagðar til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu.
Þá er gert ráð fyrir að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra og henni jafnframt falið að semja um ferliverk á sjúkrahúsum. Greiðslur samkvæmt samningum um heilbrigðisþjónustu utan stofnana skipta milljörðum og verður að telja eðlilegt að samninganefnd sem gerir samninga um þessa þjónustu sé skipuð af þeim ráðherra sem ábyrgð bera á málaflokknum en ekki af stjórn einnar af undirstofnunum ráðuneytisins.
Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af ráðherra án tilnefningar. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum verði fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar.
Loks eru lagðar til breytingar á almannatryggingalögum sem stafa af framangreindri breytingu laga um heilbrigðisþjónustu. Þannig er lagt til að í 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu varðandi samninga um greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu. Þá eru ákvæði um daggjöld gerð skýrari og heimildir Tryggingastofnunar til eftirlits með greiðslum samkvæmt samningunum styrktar.
Ég mun nú rekja nánar helstu breytingarnar sem felast í frv.
Í 1. gr. frv. er lagt til að þremur nýjum málsgreinum verði bætt við 42. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og verða þær 3.--5. mgr. 3. mgr. er þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu. Mikilvægt er að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt en ekki ákvarðanir einstakra heilbrigðisstarfsmanna eða hópa. Loks er nauðsynlegt vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Þá er nauðsynlegt að tryggja að heilbrigðisyfirvöld geti stýrt því hve mikla heilbrigðisþjónustu af tiltekini tegund þau vilja kaupa, fyrir hvaða verð og hvar slík heilbrigðisþjónusta skuli veitt. Ráðherra þarf því með vísan til framangreinds að geta hafnað greiðsluþátttöku í þjónustu sem fer í bága við framangreind markmið.
4. mgr. er þess efnis að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra. Nefndin skal einnig annast samninga við fyrirtæki, þ.e. einkafyrirtæki sem veita heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að taka þátt í að greiða. Þá skal hún annast samninga við opinberar stofnanir, en þar er aðallega um að ræða sérfræðiþjónustu án innlagnar, þ.e. ferliverk. Þessir samningar yrðu þá á sömu hendi og ætti það að tryggja betur samræmi milli þeirra. Einnig er mikilvægt að samninganefndin hafi náið samráð við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir fulltrúar tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra án tilnefningar. Tala nefndarmanna er ekki bundin, en ráða má af ákvæðinu að nefndarmenn skuli ekki vera færri en fimm. Hins vegar er ráðherra heimilt að skipa fleiri nefndarmenn. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum verði fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar. Greiðslur samkvæmt samningum um heilbrigðisþjónustu utan stofnana skipta milljörðum og er því mjög mikilvægt að vandað sé til þessarar vinnu og að nefndin fái nauðsynlega sérfræðiaðstoð. Í frumvarpinu er áréttað að samninganefndin skuli við ákvarðanir leggja áherslu á gæði þjónustunnar og hagkvæmni og er gert ráð fyrir að þjónustan verði boðin út samkvæmt lögum um opinber innkaup þegar það á við.
Loks er lagt til að við bætist ný málsgrein, 5. mgr., þar sem áréttað er að ráðherra geri verksamninga samkvæmt ákvæðum laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, og að ríkisstofnunum í A-hluta sé heimilt að gera samninga um afmörkuð rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum sömu laga.
Í 2. og 3. gr. frv. eru lagðar til breytingar á lögum um almannatryggingar sem leiða af breytingum á 1. gr. frv.
Í 4. gr. eru breytingar sem leiða af 1. gr. Lagt er til að sérákvæði um röntgengreiningu og geislameðferð verði felld brott, enda er eðlilegt að líta svo á að röntgengreining falli undir rannsókn og sé ákvæðið því óþarft. Hér er því ekki um efnisbreytingu að ræða.
Þá er lagt til að ráðherra geti ákveðið hámark þess gjalds sem sjúkratryggður einstaklingur greiði og er gert ráð fyrir að það taki einnig til tannlækninga. Slík heimild er í núgildandi lögum þegar um er að ræða læknisþjónustu og lyf og er talið eðlilegt að hún gildi einnig um tannlækningar.
Í 5. gr. er lagt til, í stað núgildandi ákvæðis þar sem gert er ráð fyrir að aðalreglan sé sú að ráðherra setji gjaldskrá um greiðslu sjúkratryggingar vegna tannlæknaþjónustu, að aðalreglan verði sú að samninganefnd skv. 1. gr. semji um greiðsluþátttöku vegna tannlæknaþjónustu en ráðherra setji gjaldskrá ef samningar takast ekki.
Í 6. gr. er lagt til að í 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu um skipan samninganefndar, samanber 1. gr. frv. þessa. Samninganefndin gerir samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu og við stofnanir og fyrirtæki fyrir sambærilega þjónustu en Tryggingastofnun semji um aðra þjónustu.
Í 2. mgr. 39. gr. núgildandi laga er ákvæði um daggjöld og segir þar ,,daggjöld sjúkrahúsa`` þó ákvæðið taki nú eingöngu til dvalarheimila aldraðra, hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum. Þykir því skýrara að tilgreina þetta nákvæmlega í lögunum. Þá er lagt til að tekið verði fram í lögunum að daggjöld vegna hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og daggjöld hjúkrunarheimila skuli ákveðin með hliðsjón af mati á hjúkrunarþyngd samkvæmt svonefndu RAI-mati. Það er í samræmi við núgildandi framkvæmd. Áfram er gert ráð fyrir að daggjöld skuli ákveðin þannig að samanlagðar tekjur stofnunar standi undir eðlilegum rekstrarkostnaði á hverjum tíma. Samkvæmt núgildandi ákvæðum 39. gr. skulu daggjöld einnig taka mið af þeirri þjónustu sem ráðherra hefur ákveðið að stofnunin veiti. Nú er kveðið á um þessa þjónustu í lögum um málefni aldraðra og reglugerðum á grundvelli þeirra og er gerð tillaga um að ákvæðinu verði breytt í samræmi við það. Þá er jafnframt gert ráð fyrir ákvæði um að ráðherra skuli í reglugerð kveða nánar á um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd.
Samkvæmt 3. mgr. 39. gr. laganna er gert ráð fyrir að sjálfseignarstofnanir eða einkaaðilar geti ákveðið daggjöld, sem innheimt væru hjá sjúklingi og Tryggingastofnun greiddi síðan sjúklingi tiltekna upphæð upp í kostnaðinn. Hér er um að ræða fyrirkomulag sem er íþyngjandi fyrir sjúkling, bæði þyrfti sjúklingur að leggja út fyrir kostnaðinum og greiðslur til hans frá Tryggingastofnun ríkisins yrðu skattskyldar, enda hefur þessi heimild ekki verið notuð um áratuga skeið. Því er lagt til að þessi málsgrein verði felld niður.
Í 7. gr. eru lagðar til breytingar á 41. gr. laga um almannatryggingar til samræmis við breytingar sem gerðar eru á skipan samninganefndar. Gert ráð fyrir að Tryggingastofnun ríkisins geri áfram samninga um þjónustu sem henni ber að veita og fellur ekki undir verksvið samninganefndar skv. 39. gr. laganna, svo sem um þau hjálpartæki sem stofnunin tekur þátt í að greiða og samninga við sjúkrahús erlendis þegar sjúklingar eru sendir á vegum ,,siglinganefndar``, sbr. 35. gr. laganna, til læknismeðferðar erlendis. Ákvæði um útboð eru óbreytt en um þau gilda jafnframt ákvæði laga um opinber innkaup, nr. 94/2001.
Í 2. mgr. er áréttað að lög um fjárreiður ríkisins, nr. 88/1997, gildi um samninga Tryggingastofnunar um afmörkuð rekstrarverkefni.
Í 8. ákvæði eru ákvæði þess efnis að heilbrigðisstarfsmönnum sé skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem stofnunin þarf til að hún geti ákveðið réttar bætur til umsækjenda og gengið úr skugga um að greiðslur reikninga séu í samræmi við samninga og veitta þjónustu. Jafnframt er tekið fram að sé um að ræða upplýsingar úr sjúkraskrám skuli þær einungis veittar læknum eða eftir atvikum tannlæknum stofnunarinnar.
Í kostnaðarmati frv. er gert ráð fyrir, verði það óbreytt að lögum, að útgjöld ríkisins aukist um 11--12,5 millj. kr. á ári. Hér er um að ræða kostnað vegna breytinga á samninganefnd og er þá gert ráð fyrir að nefndamönnum fjölgi um tvo, verkefnið aukist um fjórðung og ráðnir verði tveir sérfræðingar frá Tryggingastofnun til að starfa með nefndinni.
Hæstv. forseti. Ég hef í nokkuð ítarlegu máli fjallað um frv. til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu og lögum um almannatryggingar. Eins og áður hefur komið fram hefur mikið verið unnið á sviði stefnumótunar í heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisáætlun til ársins 2010 var samþykkt samhljóða á hv. Alþingi sl. vor.
Megintilgangur þessa frv. er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að framfylgja þeirri stefnu sem mörkuð hefur verið í heilbrigðisáætlun og fagleg rök og hagkvæmni ráði ákvörðunum í heilbrigðismálum.
Vegna umræðu um frv. sem þegar hefur farið fram vil ég að lokum nefna að samþykkt frv. felur í sjálfu sér ekki í sér neinar breytingar á rekstrarformi heilbrigðisþjónustu eða hvar hún skuli veitt. Tilgangur þess er eingöngu að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að stýra heilbrigðisþjónustu í samræmi við þá stefnu sem mörkuð er hverju sinni með fagleg sjónarmið og hagkvæmni að leiðarljósi.
Ég tel afar brýnt að þetta frv. nái fram að ganga á haustþingi og leyfi mér, virðulegi forseti, að leggja til að frv. verði vísað til hv. heilbr.- og trn. og til 2. umr.
