Lyfjalög

Föstudaginn 16. apríl 2004, kl. 15:20:13 (6561)

2004-04-16 15:20:13# 130. lþ. 100.2 fundur 880. mál: #A lyfjalög# (lyfjaverð og greiðsluþátttaka almannatrygginga) frv. 83/2004, JGunn
[prenta uppsett í dálka] 100. fundur, 130. lþ.

[15:20]

Jón Gunnarsson:

Frú forseti. Helstu breytingarnar sem frv. sem við ræðum hér snerta eru breytingar á þeim tveimur nefndum sem verið er að steypa saman í eina en einnig eru hér ákvæði sem snerta ákvörðun lyfjaverðs og síðan greiðsluþátttöku almannatrygginga. Hvort tveggja eru þetta atriði sem skipta almenning og notendur lyfja mjög miklu máli.

Ég held að við hljótum öll að vera sammála um að við þurfum að ná fram lækkun lyfjaverðs með öllum mögulegum leiðum frá því sem nú er en það er stór spurning í mínum huga hvort það sem lagt er til í frv. muni hjálpa til þess eða ekki.

Eins og við vitum eru tveir greiðendur lyfja á Íslandi, þ.e. notendur þeirra og Tryggingastofnun ríkisins þar sem ríkið hefur ákveðið að taka þátt í að greiða hluta lyfjaverðsins eða í einstökum tilvikum að greiða þau að fullu. Það skiptir því miklu máli fyrir sjúklinga hver greiðsluþátttaka ríkisins er og einnig vitum við að tíðkast hafa sérstakir afslættir á sjúklingahluta lyfjaverðs sem lyfjasmásalarnir eða apótekin hafa boðið upp á. Samkeppnin í smásölunni hefur því einkum snúist um að bjóða betur hvað snertir hluta sjúklinga í lyfjaverði. Sjúklingarnir hafa notið góðs af samkeppninni og sú samkeppni sem þarna kemur fram hefur orðið til þess að lækka lyfjareikning notendanna sjálfra. Það hefur aftur á móti í færri tilvikum gilt um hluta ríkisins og oft hefur heyrst frá fulltrúum þess að ótækt sé að stærsti greiðandi lyfja á landinu njóti þess í engu að vera magnkaupandi en allt svigrúm sé notað til að lækka hlut sjúklings. Ég hef í raun aldrei getað séð að það væri neitt sérstakt vandamál að sjúklingar nytu afsláttar frá lyfjasmásölum og talið að ríkið þyrfti að fara yfir sína hlið mála og breyta þá vinnubrögðum sínum og eftir atvikum lögum þannig að tryggt yrði eins og framast er unnt að heildarlyfjareikningur landsmanna yrði sem lægstur. Síðan gætu menn endalaust stælt eða rifist um hver hlutur ríkisins ætti að vera í endanlegu lyfjaverði og hvað væri eðlilegt að sjúklingarnir greiddu.

Eins og ég sagði áðan er sífellt verið að tala um að nauðsynlegt sé að spara í lyfjakostnaði og þar verða menn að ná að halda vöku sinni. Oft hafa komið fram tillögur og verið teknar ákvarðanir um með hvaða hætti lækka ætti þann kostnað en nánast jafnoft hafa slíkar tillögur ekki náð þeim yfirlýsta sparnaði sem ná átti og í stað þess að lyfjakostnaður minnki eykst hann verulega ár frá ári.

Mér er til efs, frú forseti, að þær breytingar sem hér eru lagðar til muni ná þeim markmiðum sem fram koma í greinargerð með frv. og mun fara yfir það eins og tími minn leyfir við 1. umr.

Frv. gerir ráð fyrir að sett verði á laggirnar lyfjagreiðslunefnd í stað lyfjaverðsnefndar og greiðsluþátttökunefndar og hlutverk hinnar nýju nefndar verði víðtækara en hlutverk hinna tveggja til samans áður. Leiða má líkur að því að til bóta sé að sameina hlutverk tveggja fyrri nefndanna í eina nefnd þó ekki verði beinn sparnaður að því hvað varðar starfsemi nefndarinnar og frekar sé gert ráð fyrir auknum umsvifum en minni. Nýju nefndinni er ætlað að ákvarða hámarksverð lyfja en einnig svokallað greiðsluþátttökuverð en það er það verð sem greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar ríkisins er miðuð við og ríkið greiðir þá ákveðið hlutfall af því verði. Það er ekki sjálfgefið að greiðsluþátttökuverðið sem Tryggingastofnun mun nota þegar reiknað verður út hve mikið almannatryggingar greiða í lyfinu verði hið sama og hámarksverð hvers lyfs. Þetta leiðir sjálfkrafa til svipaðs ástands að mínu viti og nú er í greiðsluþátttöku ríkisins í tannlækningum fyrir þá hópa sem njóta endurgreiðslu eða þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í tannlækningum.

Það er kunnara en frá þurfi að segja hvernig það kerfi virkar. Tryggingastofnun er með ákveðna gjaldskrá sem hún miðar endurgreiðsluna við og greiðir ákveðið hlutfall af viðmiðunargjaldskránni. Þessu má líkja við greiðsluþátttökuverðið sem talað er um í frv. En tannlæknar hafa aðra gjaldskrá sem gildir fyrir sjúklinginn og hún er yfirleitt mun hærri en viðmiðunargjaldskrá Tryggingastofnunar ríkisins. Þeirri gjaldskrá má líkja við hámarksverðið sem talað er um í frv. Það þýðir að sjúklingurinn nýtur alls ekki þess endurgreiðsluhlutfalls af heildartannlæknakostnaði eins og virðist við fyrstu sýn þegar endurgreiðslureglur Tryggingastofnunar ríkisins eru skoðaðar og hið sama gæti orðið upp á teningnum varðandi lyfin.

Nefndin verður skipuð fimm mönnum og á samkvæmt frv. að ákvarða hámarksverð á lyfseðilsskyldum lyfjum, bæði í heildsölu og smásölu. Hún á að ákvarða hvort sjúkratryggingarnar taka þátt í greiðslu yfirleitt á lyfjum sem eru á markaði hér á landi. Hún á að ákvarða greiðsluþátttökuverðið, þ.e. eins og ég fór yfir áðan verðið sem almannatryggingar skulu miða greiðsluþátttöku sína við, og hún skal ákvarða greiðsluþátttöku í lyfjum sem veitt hefur verið sérstök undanþága fyrir skv. 7. mgr. 7.gr.

Sú nefnd sem verið er að setja á laggirnar samkvæmt frv. verður því nánast einráð þegar kemur að verðlagningu lyfja og ekki síður þegar ákveðið er hvaða lyf njóta niðurgreiðslu ríkisins og hversu há sú niðurgreiðsla á að verða. Einnig er gert ráð fyrir í frv. að ekki verði málskotsréttur á því sem nefndin ákvarðar til ráðherra heldur verði menn eingöngu að fara með ákvarðanir hennar til dómstóla.

Í athugasemdum við lagafrv. kemur fram að frv. gerir ráð fyrir því að starfsmaður lyfjaverðsnefndar og starfsmaður greiðsluþátttökunefndar verði starfsmenn hinnar nýju lyfjagreiðslunefndar og að það fé sem nú er varið til greiðslu nefndarlauna í nefndunum tveimur verði nýtt í starfsemi hinnar nýju nefndar. Þetta kom einnig fram í framsögu hæstv. ráðherra en ég hef ómögulega getað fundið í frv. sjálfu, þrátt fyrir að hafa leitað talsvert, hvar tekið væri fram að ákveðnir starfsmenn fyrri nefnda ættu að verða starfsmenn hinnar nýju nefndar. Og eins og ég sagði hefur mér ekki tekist, þrátt fyrir talsvert ítarlega leit, að finna neitt í frumvarpstextanum sem styður þá fullyrðingu í athugasemdum við frv. og mér þætti reyndar óeðlilegt ef sett væru í lagatexta einhver ákvæði sem hafa beint með einhverjar persónur að gera. Mér þykir líklegra að það sé ætlan ráðherrans að skipa málum með þessum hætti og það komi í raun lagatextanum ekkert við, eða mér hefur ekki tekist að finna þetta eingöngu vegna tímaskorts eða vanlestrar og þá væri gott ef hæstv. ráðherra vildi benda mér á það á eftir.

Það virðist einnig vera ætlan þeirra sem sömdu frv. að liðka fyrir samhliða innflutningi lyfja eins og ég fór yfir áðan í stuttum andsvörum mínum við ráðherra. Það er gott og göfugt markmið þar sem reynsla nágrannaþjóða okkar sýnir svo að ekki verður um villst að aukinn samhliða innflutningur lyfja eykur samkeppni og lækkar raunverulega lyfjaverðið. Í 7. gr. frv. segir m.a., með leyfi forseta:

,,Lyfjaheildsölum er heimill samhliða innflutningur lyfs að undangenginni útgáfu markaðsleyfis hér á landi. Með samhliða innfluttu lyfi er átt við sérlyf sem hefur markaðsleyfi í öðru landi, sem er aðili að EES-samningnum, og er flutt þaðan til Íslands, en viðkomandi lyf er þegar skráð og hefur markaðsleyfi hér á landi.``

Síðan segir í athugasemdum við 7. gr., með leyfi forseta:

,,Í b-lið er framkvæmd samhliða innflutnings lyfja lýst nánar, en í núgildandi lögum.`` --- Það er sem sagt verið að styrkja þessa heimild til samhliða innflutnings á lyfjum. --- ,,Með samhliða innflutningi er svigrúm aukið til innflutnings sömu lyfja og á markaði eru en frá öðru og ódýrara markaðssvæði. Vonir eru bundnar við að samhliða innflutningur leiði til lægra innkaupsverðs og þar með lækkunar lyfjakostnaðar.``

Ég minni á stutt andsvar mitt áðan við ræðu hæstv. heilbrrh., en ég held að þau svör sem þar komu fram sýni okkur að það er algerlega nauðsynlegt að skoða málið nánar og tryggja það að í raun verði svigrúm til samhliða innflutnings lyfja aukið en minnki ekki eins og hætta virðist vera á miðað við frumvarpstextann eins og hann er. Hv. þm. Ágúst Ólafur Ágústsson fór yfir það áðan að í 10. gr. væri texti sem virtist koma að mestu leyti í veg fyrir að raunverulegur samhliða innflutningur lyfja verði að raunveruleika. Í athugasemdum við 10. gr. kemur fram eftirfarandi, varðandi samhliða innflutt lyf, með leyfi forseta:

,,Við verðákvörðun samhliða innflutts lyfs skal nefndin hafa hliðsjón af verði þess í útflutningslandinu.`` --- Þetta er það sem málið snýst um. --- ,,Samhliða innflutt lyf eru oft flutt inn frá ódýrara markaðssvæði en sama lyf sem er á markaði, auk þess sem minni kröfur eru gerðar um gögn sem fylgja skulu umsókn um markaðsleyfi. Þá eru skráningargjöld lægri. Vonir eru því bundnar við að samhliða innflutningur lækki hámarksverð lyfja og þar með lyfjakostnað.``

[15:30]

Það kemur aftur og aftur fram, bæði í frumvarpstextanum og eins í athugasemdunum, að þetta sé ætlan ráðuneytisins, að liðka fyrir auknum samhliða innflutningi lyfja. Það er nauðsynlegt fyrir hv. heilbr.- og trn. að skoða það atriði mjög gaumgæfilega. Ekki verður séð að samhliða innflutningur lyfja verði í raun gerlegur ef texti frv. verður að lögum.

Hvað er þessi samhliða innflutningur lyfja? Hvernig fer hann fram? Mér virðist kannski hnífurinn standa þar í kúnni að þeir sem settu niður lagatextann í frv. hafi ekki kynnt sér þennan innflutning eða hvernig hann fer fram nægjanlega til að setja saman texta sem tryggði þau markmið sem fram eru sett, að auka samhliða innflutning lyfja.

Hér hefur komið fram að inn yrðu flutt nákvæmlega sömu lyf og hér eru til sölu á markaðnum. Lyf sem viðkomandi framleiðandi markaðssetur í öðrum löndum, löndum sem flokkuð eru sem markaðssvæði sem getur greitt lægra verð en Ísland. Ísland er ekki eina landið sem greiðir hátt verð fyrir lyf og leitar leiða til þess að lækka lyfjakostnað. Önnur lönd, t.d. í Skandinavíu eins og nefnt var áðan og annars staðar í Norður-Evrópu, eru að leita leiða til að flytja þessi lyf inn samhliða frá markaðssvæðum sem búa við lægra verð. Það er því samkeppni um þessi lyf.

Heildsalar sem selja þessi lyf til annarra landa eru jafnframt að selja þessi lyf innan lands. Þar myndast þetta viðmiðunarverð sem lagatextinn gerir ráð fyrir. Heildsalar selja ekki lyf úr landi nema fyrir einhverja þóknun eins og í öðrum viðskiptum. Þar með er alveg ljóst í upphafi, þótt maður fari ekki dýpra í þetta, að verðið á Íslandi, á samhliða innfluttum lyfjum, verður alltaf hærra en verðið í markaðslandinu.

Ég ætla ekki að eyða tíma mínum í 1. umr. til að fara nánar í gegnum þetta. Hins vegar eru mörg atriði varðandi framkvæmd samhliða innflutnings á lyfjum sem þarf að skoða. Ef 10. gr. stendur áfram eins og hún er þá mun hún takmarka möguleikana á að flytja þessi lyf samhliða inn. Eins og fram kom í andsvari mínu við ræðu hæstv. ráðherra áðan virðist það einnig vera skoðun yfirlyfjafræðings Tryggingastofnunar ríkisins.

Í 11. gr. er kveðið á um þá fresti sem ný lyfjagreiðslunefnd kemur til með að hafa til að svara erindum um hámarksverð og greiðsluþátttöku ríkisins. Ég furða mig á því hve rúm þau tímatakmörk eru. Það getur vel verið að vanþekking mín komi til en ég tel að þrír mánuðir til að svara erindi um hámarksverð á lyfi og allt upp í sex mánuðir til að segja til um greiðsluþátttöku almannatrygginga sé of rúmur og það þurfi ekki að taka svo langan tíma að afgreiða þessi erindi. Ég verð að fá glögg rök fyrir því síðar í umræðunni að svo langur frestur sé eðlilegur eigi ég að fallast á að allt upp í sex mánuðir til að taka ákvörðun um greiðsluþátttöku ríkisins í ákveðnu lyfi sé eðlilegur tími. Ég veit að þetta er að mestu óbreytt frá fyrri lögum og ekki verið að gera neina breytingu þar. En það þarf þó ekki að vera vottorð um að svo þurfi að vera um eilífan aldur, að svo langur tími megi líða þangað til erindum er svarað.

Að endingu vekur það athygli mína, frú forseti, að í umsögn fjmrn. um kostnaðaráhrif frv. er einungis drepið á kostnað við störf lyfjagreiðslunefndar. Fjmrn. reynir ekki á nokkurn hátt að vega og meta hvaða áhrif þetta frv., verði það að lögum, muni hafa á fjárhag ríkisins eða lyfjakostnað ríkisins. Getur verið að fjmrn. treysti sér ekki til þess að meta kostnaðaráhrif frv.? Gefur það ekki til kynna að kostnaðaráætlunin sé það óljós að skoða þurfi málið frekar?

Hæstv. ráðherra drap aðeins á hlut sjúklinga í lyfjaverði og nýjar reglur um það sem kynntar eru þessa dagana. Ég ætlaði í sjálfu sér ekki að fara mikið út í þá sálma við þessa umræðu. Ég held að þær breytingar sem lyfjaverðsnefnd, núverandi, leggur til séu kannski efni í allt aðrar og ítarlegri umræður. Við hljótum þó að velta því fyrir okkur þegar við sjáum fréttatilkynningu eins og frá Samtökum verslunar og þjónustu þar sem farið er í gegnum það að vilji sjúklingur halda sig eða þurfi að halda sig við ákveðin lyf sem hann hefur í dag, og muni samkvæmt læknisráði ekki komast á önnur lyf, muni kostnaðarhlutur hans aukast um allt að 600% eins og sumar töflur sýna. Við gerum okkur öll grein fyrir því að að sjálfsögðu eru lyfjaheildsalar og lyfjasmásalar að reyna að hafa áhrif á hvernig lög verði sett og hvernig reglur verði settar til þess að þeirra hlutur rýrni ekki. Allir hljóta að gera sér grein fyrir því og lesa það sem kemur frá lyfjaheildsölum og lyfjasmásölum með þeim gleraugum. En þegar svo háar tölur eru nefndar sem þar koma fram þá hlýtur maður að staldra við og kynna sér þetta. Getur þetta verið satt og mun þetta þýða það að stór hópur sjúklinga sem þarf að halda sig við þau lyf sem hann hefur í dag þurfi að greiða mikið meira en áður fyrir sín lyf.

Hæstv. ráðherra sagði í framsögu sinni að hann vonaðist til að þetta mál færi hratt í gegn. Það er ákaflega stutt þar til þingi verður slitið og þingfundum frestað yfir sumarið. Ég á mjög erfitt með að sjá hvernig jafnviðamikið mál og þetta frv. um breytingu á lyfjalögum á að geta klárast á svona skömmum tíma. Ég sé það einfaldlega ekki vegna þess að ég held að hv. heilbr.- og trn. þurfi að leggja talsverða vinnu í að skoða áhrifin af því sem lagt er til í þessu frv. Það gerist ekki, að mínu viti, á einhverri einni eða tveimur vikum. Ég hélt að menn gerðu sér grein fyrir því með tilliti til fortíðarinnar, ekki síst ráðherrar sem hafa lengi setið á þingi, að flas er ekki til fagnaðar í þessum efnum. Oft hafa menn komið upp með reglur og breytingar á lögum og reglum og sannarlega viljað ná niður lyfjakostnaði, bæði sjúklinga og ríkisins. En því miður, eins og ég sagði í upphafi máls míns, hefur það allt of oft endað þannig að reglurnar, breytingarnar, hafa ekki náð tilætluðum áhrifum. Oft hafa þær frekar aukið lyfjakostnað en hitt.

Ég held, virðulegi forseti, að það sé heldur mikil bjartsýni hjá hæstv. ráðherra að halda að þetta geti gengið svo hratt fram. Ég sé í raun ekki tilganginn með því að flýta þessu svona. Sem nýliði á þingi furða ég mig mjög á öllu því pappírsflóði sem ég hef orðið vitni að á síðustu dögum þingsins. Hér hrúgast inn fjöldi stjórnarfrumvarpa og allir vilja klára sín mál. Ég held að það hljóti að vera kominn tími til að Alþingi skoði hvernig störfum og starfstíma skuli háttað. Þetta eru þau undarlegustu vinnubrögð sem ég hef upplifað á starfsævi minni þótt ekki sé hún kannski ýkjalöng.