sjúkratryggingar.

Virðulegi forseti. Ég fagna því að þetta mál er komið til efnislegrar umræðu á hinu háa Alþingi og tel að það sé mikilvægt að við byrjum að ræða á málefnalegum forsendum um innihald þessa frumvarps. Stór orð hafa fallið af hálfu stjórnarandstöðunnar í aðdraganda þess að frumvarpið kom fram um hvað ríkisstjórninni gengi til með þeim breytingum sem mælt er fyrir um í því. En ég held að það sé mun viturlegra að lesa einfaldlega frumvarpið og fara yfir það sem í því stendur, að byggja á því og texta þess í umræðu um málið en á upphrópunum, ranghermi eða gróusögum.

Af hálfu Samfylkingarinnar hefur verið lögð á það mikil áhersla allt frá því fyrir síðustu þingkosningar að breytingar yrðu gerðar í heilbrigðiskerfinu í þá átt sem frumvarp þetta kveður á um. Við höfum lagt áherslu á að endurbæta þurfi heilbrigðiskerfið, gera þjónustuna markvissari og betri. Jafnframt ættum við ávallt að tryggja jöfnuð og gott aðgengi en líka gæði, öryggi og hagkvæmni. Í kosningastefnu Samfylkingarinnar lögðum við áherslu á þau höfuðmarkmið sem er að finna í þessu frumvarpi og þá sérstaklega að tryggja áfram aðgengi allra landsmanna að heilbrigðiskerfinu óháð efnahag, að kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna, taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum og heilbrigðisstofnanir fái því fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Við vildum auka vægi útboða á þjónustusamninga í heilbrigðisþjónustu eins og við á þó að aðgengi að þjónustunni verði ávallt tryggð óháð efnahag. Þessara áherslna sér stað í stjórnarsáttmálanum þar sem er að finna ákvæði í þessa átt og er frumvarp hæstv. heilbrigðisráðherra sem nú er komið fram, í samræmi við þá stefnumörkun.

Það er ein spurning sem við þurfum að spyrja okkur í upphafi umbóta og breytinga í heilbrigðiskerfinu, þ.e. hvers konar heilbrigðiskerfi við viljum hafa. Þess hefur gætt í umræðu að menn grauti saman ólíkum hlutum, rugli saman hugtökum, blandi saman ólíkum atriðum og telji jafnvel að ýmis þau vandamál sem einkarekin tryggingaheilbrigðiskerfi eiga við að glíma eigi við að einhverju leyti um norræn þjónustukerfi. Við leggjum á það höfuðáherslu að á Íslandi sé norrænt þjónustukerfi í heilbrigðisþjónustu, með öðrum orðum að heilbrigðisþjónustan sé veitt með þeim hætti að aðgengi að henni sé tryggt óháð efnahag. Hún standi öllum til boða og almenningur þurfi ekki að leggja út fyrir heilbrigðisþjónustu og fá síðan endurgreitt með einum eða öðrum hætti. Kerfið þarf þar af leiðandi að byggja á því að ríkið semji um veitingu þjónustunnar en þjónustan sé ókeypis fyrir þann sem hennar nýtur nema að því marki sem kveðið er á um í almennum gjaldtökuheimildum innan kerfisins.

Við sjáum auðvitað annars konar kerfi. Það eru til kerfi þar sem hið opinbera eða tryggingafélög greiða að einhverju leyti útlagðan kostnað fólks vegna heilbrigðisþjónustu með einum eða öðrum hætti. Þannig fyrirkomulag viljum við ekki.

Á síðustu árum hefur skapast óþægilegur vísir að slíku kerfi þegar ákveðnir hópar lækna hafa ekki verið á samningi við Tryggingastofnun ríkisins heldur utan samningakerfisins, hins heildstæða þjónustukerfis. Hið opinbera hefur svo gefið út reglugerðir um endurgreiðslu kostnaðar samkvæmt gjaldskrá sem þjónustuveitendurnir eru hins vegar ekki bundnir af og verðlagningin er frjáls. Ef slíkt kerfi fengi að festast í sessi væri það mjög skaðlegt. Það væri til þess fallið að auka kostnað af kerfinu, eins og reynslan af tryggingakerfum annars staðar í heiminum sýnir, og það væri jafnframt til þess fallið að draga úr samfélagslegri samstöðu um veitingu á heilbrigðisþjónustu. Þess vegna er það okkur mikið ánægjuefni að í frumvarpi því sem hér er til umræðu er í 38. gr., þar sem fjallað er um heimild ráðherra til að gefa út reglugerðir við þessar sérstöku aðstæður, skýrt tekið fram að þessi heimild sé undantekningarheimild og hana megi einungis nota tímabundið. Á henni verði ekki byggt varanlegt endurgreiðslukerfi samhliða hinu opinbera þjónustuveitingakerfi. Grundvallarreglan á eftir sem áður að vera sú að hið opinbera semji við alla veitendur þjónustu um heilbrigðisþjónustu.

Það er athyglisvert að í nýlegri skýrslu OECD þar sem fjallað er um íslenska heilbrigðiskerfið er bent á að þótt kostnaður sé mikill við kerfið, sem er auðvitað áhyggjuefni því við erum frekar ung þjóð, þá sé ekkert sem bendir til þess að það sé hagkvæmt að beita einkatryggingum til að ná fram lægri kostnaði. Þvert á móti er lögð til sú aðferð sem hér er farin, þ.e. að lykilaðstaða ríkisins sem aðalkaupanda heilbrigðisþjónustu verði styrkt enn frekar. Möguleikar ríkisins til að ná fram betri árangri jafnt í verði sem í gæðum þjónustunnar eru þar af leiðandi auknir. Það er því niðurstaða okkar að við eigum að byggja á hinu norræna þjónustukerfi í heilbrigðisþjónustu en við þurfum að styrkja innviði þess og veita kaupanda þjónustunnar, almannavaldinu, betri tæki til að halda aftur af kostnaði og tryggja gæðin.

Við þurfum að hverfa frá núverandi kerfi fastra fjárveitinga til heilbrigðisstofnana. Allir vita í hvers konar ógöngur það kerfi hefur leitt okkur. Umræða um heilbrigðiskerfið og heilbrigðisþjónustu er neikvæð. Hún einkennist af umræðum um biðlista, fjárskort, ófullnægjandi gæði, manneklu og of langan vinnutíma. Meginreglan í núverandi kerfi er sú að menn beita fjárveitingavaldinu til að ákveða þjónustustigið eða öfugt. Menn hringla með þjónustustigið til að halda sig innan fjárheimilda með hörmulegum afleiðingum fyrir fólk sem ekki fær fullnægjandi þjónustu. Grundvallaratriðið hlýtur að vera að horfa á kerfið út frá hagsmunum sjúklingsins, út frá þeim sem þjónustuna á að fá, og greiðir fyrir þá þjónustu sem veitt er, það er höfuðmarkmiðið í kerfinu öllu. Við þurfum í því samhengi að byggja upp þekkingarumhverfi þar sem þeir sem veita þjónustuna eru ekki valdlaus verkfæri eins og allt of oft er í dag, heldur hafi þeir raunveruleg áhrif á það hvernig þjónustan er veitt, enda eru það þeir sem í flestum tilvikum taka ákvarðanir um hvernig hún er veitt. Það er sama hversu gáfaður og skynsamur forstjóri er ráðinn á spítala, hann mun ekki ráða því hvaða meðferð verður veitt. Það ákveður hjúkrunarstarfsfólkið og læknirinn sem sér um meðferðina. Við verðum því að nýta okkur krafta og hæfileika þess fólks sem vinnur störfin og leysa úr læðingi möguleika þess til að hafa áhrif á starf sitt og umhverfi.

Sú sjúkratryggingastofnun sem gert er ráð fyrir að sett verði á fót er byggð að sænskri og breskri fyrirmynd. Í umræðunni hefur oft verið talað um að eitt og annað hafi farið úrskeiðis við þá framkvæmd. Það er auðvitað svo með mannanna verk að þau eru ekki fullkomin, jafnvel ekki hjá jafnaðarmönnum í Svíþjóð og Bretlandi þótt þau fari auðvitað nær því þar en annars staðar. Kosturinn er sá að við getum tekið á þeim vandamálum sem aðrir hafa þurft að fást við og við getum lært af reynslu þeirra með auðveldari hætti en ella. Það er heldur engin ástæða fyrir okkur að finna upp hjólið og það er engin afsökun fyrir aðgerðaleysi að benda á að erfiðleikar við breytingar hafi komið upp í Bretlandi eða Svíþjóð. Þvert á móti er það okkur hvati að takast á við vandamálin og á við þetta úrlausnarefni með sama hætti og þeir gerðu, þ.e. með því að veita heildstæða þjónustu, tryggja að kostnaðurinn fari ekki úr böndum og að gæði þjónustunnar séu fullnægjandi.

Í því frumvarpi sem hér er til umræðu er því fyrst og fremst gerð tillaga um faglegt verklag. Í flestum tilvikunum er um að ræða að valdheimildir ráðherra eru þegar markaðar í gildandi lögum og þær eru ekki útvíkkaðar, þær eru þvert á móti þrengdar. Sú meginregla er sett að þjónusta og gæði verði forsenda greiðslna hjá öllum, ekki bara þeim sem eru svo heppnir að vera með þjónustutengda samninga við ríkið heldur líka þeim sem nú reka heilbrigðisstofnanir á föstum fjárveitingum. Það munu því allir, líka ríkisstofnanirnar, njóta aukinnar áherslu á þjónustu og gæði. Hinar opinberu stofnanir sem hingað til hafa verið undir hinum kæfandi hrammi fastra fjárlaga losna nú undan þeirri ömurlegu stjórnunaraðferð.

Í frumvarpinu eru líka ítarleg ákvæði um eftirlit með gæðum veittrar þjónustu. Það eru ákvæði um að ekki sé hægt að úthýsa bestu verkefnunum af opinberum sjúkrahúsum heldur eigi að taka tillit til þarfa stóru sjúkrahúsanna, og þá sérstaklega Landspítalans til að gegna annars vegar háskólahlutverki sínu, kennsluhlutverki og hins vegar þjóðaröryggishlutverki. Það er því beinlínis girt fyrir þær hættur að hægt sé að taka arðbærustu verkefnin ein úr opinberri þjónustu. Þá verður hætt að semja við hagsmunasamtök veitenda þjónustunnar um sjálfa þjónustuna. Það eru tímamót. Héðan í frá verður ekki samið við félög lækna heldur einungis einstaka veitendur þjónustu þannig að ríkið þarf ekki að sæta því héðan í frá að aðilar á markaði loki markaðnum með samstilltum aðgerðum og þvingi þannig ríkið til að sæta afarkostum.

Eins og ég rakti, virðulegi forseti, eru lögin um heilbrigðisþjónustu sem samþykkt voru fyrir ári síðan með rýmri valdheimildum án takmarkana um faglega umgjörð eða eftirlit með sama hætti og er í frumvarpinu. Við þurfum að tryggja að samningsframkvæmd sé alltaf góð og að hægt sé að fylgjast með gæðum þeirrar þjónustu sem veitt er. Við höfum séð mýmörg dæmi þess að núverandi umgjörð skapar ekki fullnægjandi möguleika fyrir ríkið sem kaupanda til að fylgjast með gæðum eða rækja samningssamband sitt við viðsemjendur með fullnægjandi hætti. En felst í þessu frumvarpi að hægt sé að kaupa sig fram fyrir? Nei, það er sérstaklega girt fyrir að það verði hægt samkvæmt þessu frumvarpi, öfugt við það sem er í gildandi lögum þar sem engir sérstakir varnaglar eru í því efni. Ég bendi sérstaklega á 43. gr. frumvarpsins í því samhengi sem kveður á um að það gjald sem sjúkratryggður greiðir fyrir þjónustuna sé ákveðið með gjaldtökuákvæðinu í 29. gr. og að veitendum þjónustu sé óheimilt að krefja hana um frekara gjald. Skýrara getur það ekki orðið, bannað er að kalla eftir því að menn borgi sig fram fyrir.

Er í frumvarpinu mismunað eftir efnahag? Nei, það er sérstaklega girt fyrir þann möguleika sem þó væri hægt að segja að sé í núverandi lögum. Í 1. gr. frumvarpsins, markmiðsákvæðinu, er sett ákvæði um að tryggja eigi aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og sú skylda lögð á herðar hinni nýju stofnun í 40. gr. að tryggja aðgengi að sjúkratryggðra að þjónustunni óháð efnahag. Samsvarandi ákvæði er ekki að finna í gildandi lögum. Eins og ég rakti áðan er sérstaklega lokað fyrir þá bakdyraleið að hinu ameríska kerfi sem mörg okkar óttast með aukinni ásókn sérfræðilækna í að vera utan samninga

Það er bæði gamalt verkefni og nýtt að við þurfum að haga fjárveitingum í samræmi við þarfir og það er ekkert nýtt að semja við sjúkrahús. Ég minni á það sem hv. þáverandi þingmaður, Vilmundur Jónsson landlæknir, sagði í ræðu í þessum sal í umræðu um frumvarp til laga um berklavarnir árið 1932. Hann lagði til breytingartillögu um að Stjórnarráðið mundi semja við þau sjúkrahús sem teldust hæf til að taka á móti berklasjúklingum og sagði, með leyfi forseta:

„Ég býst við að um það mat á sjúkrahúsum verði að hlíta dómi ríkisstjórnarinnar. ... Hins vegar minnir tillagan á að eigi skuli semja við sjúkrahús, sem eru verulega ófullkomin, illa sett eða innréttuð, svo ekki sé hægt að einangra þar sjúklinga o.s.frv.“

Viðfangsefni hans var nákvæmlega það sama og okkar í dag, að semja við hæf sjúkrahús en til þess þurfum við líka að hafa tæki til að meta hæfni og gæði. Hann kallaði sérstaklega eftir því árið 1932 (Forseti hringir.) að þau tæki yrðu til. Þau tæki verða til með þessu frumvarpi, virðulegi forseti.