20.11.1986
Sameinað þing: 19. fundur, 109. löggjafarþing.
Sjá dálk 1045 í B-deild Alþingistíðinda. (904)

108. mál, endurskipulagning tannlæknaþjónustu

Flm. (Jóhanna Sigurðardóttir):

Herra forseti. Ég mæli fyrir till. til þál. á þskj. 111 um endurskipulagningu á tannlæknaþjónustu, en flm. ásamt mér eru hv. þm. Eiður Guðnason, Jón Baldvin Hannibalsson og Kolbrún Jónsdóttir.

Till. þessi felur í sér að ríkisstjórnin leggi fyrir næsta löggjafarþing tillögu að endurskipulagningu tannlæknaþjónustu ásamt kostnaðaráætlun. Í tillgr. eru tilgreindir nokkrir þættir sem leggja skuli til grundvallar við þá endurskipulagningu.

Í fyrsta lagi felur till. í sér að komið verði á tannlæknaþjónustu sem ríki og sveitarfélög kosti og reki sameiginlega fyrir þá hópa sem greitt er fyrir samkvæmt ákvæðum almannatryggingalaga; heimilt verði að ráða erlenda tannlækna sé þess talin þörf.

En hvert er þá helsta markmiðið með að tannlæknaþjónustan verði endurskipulögð með þessum hætti? Fram kemur í grg. með þáltill. að stjórnvöldum beri skylda til að kanna allar leiðir til að lækka og halda niðri verði á tannlæknaþjónustu án þess að þjónustan skerðist. Ein leiðin er að stjórnvöld kanni ítarlega áhrif þeirrar endurskipulagningar á tannlæknaþjónustunni sem tillagan gerir ráð fyrir og leggi fyrir Alþingi tillögur og kostnaðaráætlun þar að lútandi. Hér er um að ræða sömu leið og farin hefur verið víða erlendis, t.d. í Svíþjóð, Danmörku, Noregi og einnig Bretlandi. Þar eru tannlækningar barna og unglinga reknar algerlega af sveitarfélögunum og/eða ríki. Tannlæknar eru síðan ráðnir að tannlæknaþjónustunni fyrir föst umsamin laun. Auk þeirrar hagræðingar sem ætla má að slík endurskipulagning hafi í för með sér getur ríkið og sveitarfélög einnig náð fram betri stjórnun og eftirliti með tannlæknaþjónustunni og kostnaði við tannlækningar.

Í þeirri endurskipulagningu sem hér er gert ráð fyrir er hugmyndin sú að ríki og sveitarfélög reki tannlæknaþjónustuna fyrir þá hópa sem tryggingakerfið greiðir fyrir. Ráðnir verði tannlæknar í þjónustu ríkis og sveitarfélaga fyrir ákveðin umsamin laun, en náist ekki samningar við tannlækna verði heimilt að ráða erlenda tannlækna sem starfi við tannlæknaþjónustuna. Ætla má að með því fyrirkomulagi, þ.e. að færa tannlæknaþjónustuna fyrir tryggða alfarið til sveitarfélaga og/eða ríkis, mætti ná fram töluvert meiri hagræðingu í rekstri tannlæknaþjónustunnar. En megintilgangurinn er að kannað verði ítarlega hvort með þeirri endurskipulagningu sem till. gerir ráð fyrir megi nýta betur það fjármagn sem fer til greiðslu á tannlæknakostnaði skv. ákvæðum almannatryggingalaga.

Í öðru lagi er í till. bent á ýmsa þætti sem áhrif gætu haft til að lækka tannlæknakostnað. Má þar nefna að könnuð verði áhrif þess að lækka opinber gjöld af helstu aðföngum til tannlækninga. Stjórn Tannlæknafélagsins hefur upplýst að vegna tryggðra sjúklinga væru opinber gjöld af aðföngum til tannlækninga um 27 millj. kr. sem þá gæti leitt til 6% lækkunar á gjaldskrá.

Einnig er í till. lagt til aukið og virkt aðhald með gjaldskrá tannlækna, sem mjög hefur skort á hingað til. Í því skyni verði skipuð gjaldskrárnefnd sem ákvarði gjaldskrá tannlækna. Í nefndinni eigi sæti fulltrúar tannlækna, ríkis, sveitarfélaga, Tryggingastofnunar ríkisins, Neytendasamtakanna og Verðlagsstofnunar. Einnig er lagt til að endurskoðaðir verði frá grunni allir verðmyndunarþættir í gjaldskrá tannlækna. Ekki ósvipaður háttur er hafður á í Noregi. Þar er það neytenda- og stjórnsýsluráðuneyti sem gerir samning við tannlækna sem gildir til eins árs í enn. Gjaldskráin gildir um allar tannlækningar hjá sjálfstætt starfandi tannlæknum, jafnt þær sem almannatryggingar taka þátt í að greiða og aðrar tannlækningar. Sérstaklega var athugað í Noregi á s.l. ári hvort rétt væri að hætta því fyrirkomulagi og fella gjaldskrá tannlækna undan verðlagsákvæðum að frjálsri samkeppni. Niðurstaðan varð sú að enn er haldið í óbreytt fyrirkomulag í Noregi og hefur verðlagning á tannlæknaþjónustunni ekki verið gefin frjáls.

Í þriðja lagi er lagt til í till. að stóraukin áhersla verði lögð á fyrirbyggjandi aðgerðir og tannvernd. Ég tel að sá þáttur sé hvað mikilvægastur til að draga úr tannlæknakostnaði landsmanna og að stjórnvöld hafi verið of afskiptalaus að því er þennan mikilvæga þátt varðar.

Eitt annað mikilvægt atriði vil ég nefna sem fram kemur í 6. lið till. Sá liður fjallar um að greiddur verði að fullu tannlæknakostnaður fyrir börn og unglinga til 20 ára aldurs. Tannskemmdir eru mjög algengar hjá þessum aldurshópi og er brýnt aö hið opinbera stuðli að reglubundnu eftirliti með þessum aldurshópum sem væri stór þáttur í tannvernd og fyrirbyggjandi aðgerðum. Ég tel því brýnt að aldursmörkin verði fyrst í stað hækkuð jafnframt því að kannaður verði kostnaður því samfara að greiða 25% kostnaðar af almennum tannlækningum.

Í 7. tölul. tillögunnar er lagt til að skattstjóri hafi heimild til að lækka tekjuskattsstofn þeirra sem hafa veruleg útgjöld vegna tannlækninga. Þetta mál hefur oft verið til umræðu hér á Alþingi og um það hef ég margsinnis flutt frv. Ég þarf því ekki að fara um þennan þátt tillögunnar mörgum orðum, en víst er að þessi leið er mikilvæg til að létta undir með heimilum sem hafa veruleg útgjöld vegna tannlækninga.

Þar sem ég hef undanfarið nokkuð verið milli tanna tannlækna vegna þessarar till. sem ég mæli hér fyrir, þá vil ég í lokin fara um það nokkrum orðum, ekki síst þar sem upplýsingar sem frá tannlæknum hafa farið nýlega eru e.t.v. meginröksemdin fyrir því að kanna beri gaumgæfilega þær leiðir sem hér eru lagðar til í till. A.m.k. þrjár blaðagreinar hafa birst frá tannlæknum nýlega vegna þessarar till., m.a. fra stjórn Tannlæknafélagsins. Þar er ekki rætt efnislega um till. sjálfa heldur hafa tannlæknar sett fram ýmsar upplýsingar um tannlæknakostnað og tekjur tannlækna. Er það vel að tannlæknar séu reiðubúnir að ræða um tekjur sínar og tannlæknakostnað í landinu almennt. Ég verð þó að segja að eftir þessi skrif tannlæknanna er ég í raun engu nær um tekjur tannlækna eða heildartannlæknakostnað á landinu því mótsagnir eru svo miklar í því sem fram hefur komið hjá tannlæknum. Þær upplýsingar sem fram hafa komið, sérstaklega upplýsingar frá stjórn Tannlæknafélagsins, styðja það því mjög að stjórnvöld taki þessi mál föstum tökum og hugi vel að því hvort ekki sé rétt að endurskipuleggja tannlæknaþjónustuna með þeim hætti sem hér er gert ráð fyrir.

Tilefni þess að stjórn Tannlæknafélagsins hefur kosið að fjalla opinberlega um laun tannlækna eru upplýsingar sem fram koma í grg. till. og telur stjórn Tannlæknafélagsins að þær byggi á ótraustum heimildum. Þessar „ótraustu heimildir“, sem stjórn Tannlæknafélagsins orðar svo, eru upplýsingar frá tannlæknum sjálfum sem fram komu á samningafundi tannlækna við Tryggingastofnun ríkisins, sem og opinberlega í fjölmiðlum. Það sem tannlæknar sjálfir upplýstu var að 10-15% tannlæknaverka eru vegna tryggðra sjúklinga sem fá endurgreiddan hluta eða allan tannlæknakostnað. Það eru sem sagt upplýsingar frá tannlæknum sjálfum, sem lagðar eru til grundvallar í grg., sem tannlæknar hafa nú mótmælt. Nú þegar þeir mótmæla að 10-15% tannlæknaverka séu vegna tryggðra sjúklinga og setja fram aðrar tölur má spyrja: Hvernig stóð á því að enginn í samninganefnd tannlækna mótmælti staðhæfingu um að 10-15% tannlæknaverka væru vegna tryggðra sjúklinga á samningafundi þar sem þessar upplýsingar komu fram hjá einhverjum af samninganefndarmönnum tannlækna? Af hverju mótmælti heldur enginn tannlæknir þegar þessar upplýsingar komu fram opinberlega hjá formanni samninganefndar Tryggingastofnunar ríkisins í Morgunblaðinu í september s.l.? Getur verið að á þeim tíma hafi það hentað tannlæknum að veifa þessari tölu á samningafundi um greiðslur vegna tryggðra sjúklinga? Getur verið að vopnin hafi einfaldlega snúist í höndunum á þeim sjálfum? Nú átti þeir sig allt í einu á því að þessar upplýsingar frá þeim eru óhagstæðar þegar áætlað er hver heildarlaunakostnaður vegna tannlækninga er á landinu út frá þeirra eigin upplýsingum og forsendum um hlut tryggðra í tannlæknaverkum? Og hvað er þá tekið til bragðs? Jú, leitað að nýrri forsendu til að fá út sem lægst laun hjá tannlæknum. Meginforsendan sem þar er byggt á er að tryggðir sjúklingar séu 39,7% af þjóðinni og meðal annars dregin af því sú ályktun að hlutur tryggðra sjúklinga sé á milli 50 og 60% tannlæknaverka. Með þessa forsendu að leiðarljósi nú fá þeir út að heildarvelta á hvern tannlækni sé að meðalali 3 millj. kr. eða 1,3 millj. í tekjur á hvern tannlækni. Þessi forsenda gefur þeim einnig að heildartannlæknakostnaður hafi numið 746 millj. kr. á árinu 1985 og hafa þeir sett fram þá tölu opinberlega. En lítum nánar á þessa niðurstöðu tannlæknanna.

Heildarkostnaður við tannlækningar vegna tryggðra sjúklinga á árinu 1985 var 373 millj. kr. Ef heildartannlæknakostnaður hefði numið 746 millj. kr., eins og tannlæknar sjálfir setja fram, þá fá þeir þá niðurstöðu að 373 millj. kr. séu vegna aldurshópanna 17-67 ára, sem ekki fá greitt úr tryggingunum. Þetta er rúmlega 60% þjóðarinnar eða 146 þús. manns. Samkvæmt þessari forsendu tannlækna er meðaltalstannlæknakostnaður á hvern 17-67 ára einstakling um 2500 kr. á ári. Ég læt öðrum eftir að meta þessa tölu út frá útgjöldum heimila vegna tannlækninga. Það verður líka að telja hæpið að heildartannlæknakostnaður vegna tryggðra sé sá sami eða jafnvel minni en fyrir aldurshópinn 17-6 ára, ekki síst þar sem dýrari tannviðgerðir, gullfyllingar, krónur og brýr eru að mestu leyti hjá þessum aldurshópum en ekki tryggðum sjúklingum, börnum, unglingum, öryrkjum og öldruðum.

Samkvæmt því sem tannlæknar hafa sjálfir sett fram á samningafundi, og því atriði í grg. þáltill. hefur stjórn Tannlæknafélagsins ekki mótmælt, er rekstrarkostnaður tannlæknastofa á núgildandi verðlagi 3 millj. kr. Hvernig gengur það þá upp við þá staðhæfingu tannlækna í Morgunblaðinu 14. nóv. s.l. að heildarvelta á tannlækni sé að meðaltali 3 millj. kr.? Hver einasta króna gengur samkvæmt þessari formúlu í reksturinn, ekki eftir ein króna í laun til tannlækna. En látum liggja á milli hluta 3 millj. kr. rekstrarkostnað. Höldum okkur við þá staðhæfingu Tannlæknafélags Íslands að heildarveltan á hvern tannlækni sé að meðatali 3 millj. kr. og laun tannlækna séu að meðaltali 1,3 millj. kr. Í samningaviðræðum við tannlækna hefur verið gengið út frá 1236 virkum vinnustundum á ári. Það er 23-24 virkar vinnustundir á viku sem gefa tannlæknum að meðaltali um 1050 kr. á hverja virka vinnustund. Ef miðað er við 8 stunda dagvinnu eins og gengur og gerist hjá öðrum er tímakaup tannlækna að meðaltali 626 kr. á hverja klst. Ég læt öðrum eftir að dæma hversu raunhæf sú tala er einnig.

Stjórn Tannlæknafélagsins gefur upp í Morgunblaðinu 14. nóv. að launahluti tannlæknakostnaðar sé rúmlega 43% en kostnaðarhluti rúmlega 56%. Á það skal ég ekki leggja mat en ég bendi hins vegar á það að samkvæmt atvinnuvegaskýrslu frá 1984, sem Þjóðhagsstofnun gefur út og byggð er á skattaframtölum tannlækna, kemur fram að launahlutur sé um 60% en ekki 43%, en rekstrarkostnaður um 40% en ekki rúmlega 56%. Hér ber mikið á milli og það um svo þýðingarmikinn hlut í gjaldskrá tannlækna sem veruleg áhrif hefur á gjaldtöku þeirra. Spurningin sem eftir stendur er: Á hvorum upplýsingunum á að byggja, skattskýrslum tannlækna eða forsendum sem haldið er fram við samningaborðið þegar verið er að semja við tannlækna um hlut tryggðra sjúklinga?

Víst er það svo að það er mikill munur á upplýsingum frá tannlæknum við samningaborðið um að tryggður hlutur sjúklinga sé á bilinu 10-l5% tannlæknaverka eða hins vegar upplýsingum frá stjórn Tannlæknafélagsins þegar þeir réttlæta laun sín með því að hlutur tryggðra í heildartannlæknakostnaði sé 50-60%. En tannlæknar verða að átta sig á því að það er málstað þeirra lítið til framdráttar að sveifla þessum hlutföllum fram og til baka eftir því sem þeim hentar hverju sinni.

Í Danmörku eiga allir landsmenn kost á tannlækningum almannatrygginga. Að meðaltali taka almannatryggingar þátt í 50% af heildarkostnaði þeirra verka sem þær á annað borð greiða fyrir. Þar í landi taka sjúkratryggingar þátt í tannlæknakostnaði fyrir alla landsmenn og tekjur tannlækna frá sjúkratryggingum nema um þriðjungi af heildartekjum þeirra. Hér á landi taka almannatryggingar aðeins þátt í tannlækningum fyrir börn, unglinga, aldraða og öryrkja og oft aðeins að hluta til. Samt er hlutur tryggðra 50-60% af heildarkostnaði við tannlækningar samkvæmt upplýsingum stjórnar Tannlæknafélagsins. Hvernig kemur það heim og saman að 50-60% af heildartekjum tannlækna séu vegna tryggðra sjúklinga þegar þriðjungur af heildartekjum danskra tannlækna er vegna tryggðra sjúklinga, en þar tekur almannatryggingakerfið þátt í kostnaði fyrir alla aldurshópa?

Tannlæknakostnaður, sem greiddur er samkvæmt ákvæðum almannatryggingalaga, hefur undanfarin ár numið frá 52 til 65% af lækniskostnaði, þ.e. almennum lækniskostnaði og sérfræðingakostnaði. Þó er tannlæknakostnaður aðeins greiddur, eins og ég áður sagði, fyrir börn, unglinga, aldraða og öryrkja.

Benda má einnig á að á tímabilinu 1. des. 1981 til 1. nóv. 1985 voru almennar launahækkanir í landinu 198%. Launahluti í gjaldskrá tannlækna hækkaði á sama tímabili um 295%. Á þessu ári hafa tannlæknar tvívegis hækkað gjaldskrár sínar einhliða. Nú er svo komið að í gildi eru tvær gjaldskrár, þ.e. gjaldskrá Tannlæknafélags Íslands og gjaldskrá sem heilbrmrh. hefur gefið út. Endurgreiðsla til þeirra tryggðu er miðuð við gjaldskrá heilbrmrh. Vegna þessarar deilu sem nú stendur yfir um gjaldskrána er sá hluti sem hinir tryggðu verða að standa undir um 11 % hærri en ella væri.

Að lokum vil ég benda á nýjar upplýsingar um gjaldtöku tannlækna, sem ég tel að ættu að vera stjórnvöldum umhugsunarefni og jafnframt rökstuðningur fyrir því að leitað verði nýrra leiða í tannlæknakostnaði eins og þessi till. gerir ráð fyrir. Upplýst er að kostnaður við tannlækningar hjá Tryggingastofnun ríkisins frá október 1985 til október 1986, eða á heilu ári, hefur hækkað um 22% umfram gjaldskrá þá sem sjúkrasamlagið greiðir eftir. Í þessu sambandi skal bent á að einhliða hækkun tannlækna á sinni gjaldskrá er utan við þessa hækkun þar sem sú hækkun lendir alfarið á viðskiptavinum tannlækna en ekki sjúkrasamlagi. Þannig hafa tannlæknar enn einu sinni gengið fram og hækkað gjaldskrá sína meira en þeir mega. Nú liggja fyrir upplýsingar um samanburð á októbermánuði 1985 og októbermánuði 1986 þar sem fram kemur að kostnaður almannatrygginga vegna tannlækninga hefur hækkað um 22% umfram gjaldskrá þá sem hellbrmrh. hefur sett. Þegar nú er kappkostað að reyna að halda verðlagi á vöru og þjónustu í skefjum og tryggja að forsendur kjarasamninganna frá því í febrúar haldi, þá ber stjórnvöldum auðvitað skylda til að taka á þessu máli því það er ljóst að á mörgum heimilum er tannlæknakostnaður stór útgjaldaliður.

Ég tel mig hafa sýnt fram á það í máli mínu að miklar mótsagnir eru í upplýsingum sem fram hafa komið hjá tannlæknum og ég tel að stjórnvöld verði að leita leiða til þess að leiða hið rétta í Ijós, bæði að því er varðar tekjur tannlækna og að því er varðar heildartannlæknakostnað í landinu. Þessar upplýsingar eru mikilvægar fyrir stjórnvöld þegar verið er að ákveða stefnuna í tannlækningum, hvort eigi að bæta við fleiri aldurshópum eða auka þátttöku trygginganna að öðru leyti í tannlæknakostnaði. Því hef ég einnig lagt fram till. í dag um það að fram fari könnun á notkun tannlæknaþjónustu hér á landi og kostnaði neytenda af henni. Skal ég ekki nú fara nánar út í þá till., enda mun hún væntanlega koma á dagskrá hér fljótlega og þá mun ég fá tækifæri til að ræða þessi mál frekar.

Ég vænti þess að þessi till. fái góðar undirtektir hér á Alþingi og að á þessum málum verði virkilega tekið og legg til að að lokinni þessari umræðu verði till. vísað til hv. félmn.

Umræðu (atkvæðagreiðslu) frestað.