06.04.1978
Neðri deild: 73. fundur, 99. löggjafarþing.
Sjá dálk 3230 í B-deild Alþingistíðinda. (2406)

240. mál, heilbrigðisþjónusta

Sjútvrh. (Matthías Bjarnason) :

Hæstv. forseti. Þegar gildandi lög um heilbrigðisþjónustu voru til umr. á Alþ. á árunum 1972 og 1973 voru engar pólitískar deilur um þau meginsjónarmið, sem í lögunum fólust, og þær aðalbreytingar sem gerðar voru á fyrri lögum um læknaskipan, heilsuverndar- og sjúkrahúsmál. Þó voru nokkur atriði sem deilum ollu við endanlegar umr. Má þar fyrst og fremst nefna deilur um stjórnunaratriði í heilbrigðiskerfinu, sem fjallað er um í II. kafla laganna, og deilur um staðarval heilsugæslustöðva í Suðurlandskjördæmi. Í raun náðist ekki samkomulag um þessi atriði og var því frestað gildistöku þessara lagaákvæða, þannig að II. kafli laganna tók alls ekki gildi, og gert var ráð fyrir því að ákvæði læknaskipunarlaga frá 1965 giltu um meginhluta Suðurlandskjördæmis.

Ástæða væri til að ræða um, hvaða áhrif þessi lagasetning um heilbrigðisþjónustu hefur haft, væri málin ekki þannig háttað að fyrir réttu ári lagði ég fram skýrslu á Alþ. um framkvæmd laganna fram að þeim tíma og þær áætlanir sem lögin gera ráð fyrir um heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstofnanir á næstu árum. Ég mun því ekki að þessu sinni rekja það sem þá var sagt um stöðu mála, og framkvæmd laganna, en vitna til þeirrar skýrslu sem þm. fengu allir á sínum tíma og til umr. var þá á Alþ. Þess í stað mun ég leggja áherslu á að gera grein fyrir þeim breytingum sem felast í því nýja frv. til laga um heilbrigðisþjónustu sem nú liggur fyrir.

Í okt. 1975 skipaði ég nefnd sem fékk það hlutverk að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 56/1973. Þessi nefnd starfaði undir formennsku ráðuneytisstjórans í heilbrn., en í nefndina voru skipaðir alþm. Sigurlaug Bjarnadóttir og Jón Helgason, Ólafur Ólafsson landlæknir og Tómas Árni Jónasson, formaður Læknafélags Íslands. Frá byrjun var Jón Ingimarsson ritari nefndarinnar. Nefndin kom til fyrsta fundar 28. okt. 1975, en skilaði nál. með fullunnu lagafrv. ásamt grg. í lok nóv. s. l. Í ársbyrjun 1976 óskaði læknadeild Háskóla Íslands eftir aðild að nefndinni, og tók Þorkell Jóhannesson prófessor sæti í nefndinni sem fulltrúi læknadeildar í mars 1976 og starfaði með henni til loka starfstímans.

Í skipunarbréfi nefndarinnar var henni falið að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu með tilliti til þeirrar reynslu, sem af þeim var þá fengin, en einkum var henni falið að taka til athugunar með hverju móti þau ákvæði laganna, sem ekki tóku gildi við setningu þeirra, gætu sem fyrst tekið gildi. Jafnframt var nefndinni falið að kanna þær till. sem fram höfðu komið á Alþ. og mundu koma á starfstíma hennar um breytingar á lögunum og vísað hafði verið til ríkisstj.

Þegar til kom urðu brtt. nefndarinnar svo viðtækar, að það ráð var tekið að endursemja lögin frá byrjun og leggja breytingarnar fram sem nýtt frv. til laga um heilbrigðisþjónustu. Ég mun nú rekja þær breytingar, sem felast í því frv., sem hér hefur verið lagt fyrir, en vil taka fram, að frv. í núverandi mynd er ekki algerlega samhljóða nál. eins og það var lagt fyrir á sínum tíma. Í rn. og ríkisstj. hafa verið gerðar nokkrar breytingar til samkomulags á frv. Enn fremur hefur fjárlaga- og hagsýslustofnunin ásamt fulltrúum heilbr.- og trmrn. farið yfir kostnaðarbreytingar, sem þetta frv. gerir ráð fyrir, og komist að samkomulagi um frv. eins og það er hér lagt fram.

Í 3. gr. er gerð sú breyting, að ákveðið er að embætti aðstoðarlandlæknis skuli vera lögbundið og hann skuli ávallt vera staðgengill landlæknis og sé fylgt því fordæmi sem til er um ráðuneytisstjóra og skrifstofustjóra stjórnarráðsins. Ákvæði um aðstoðarlandlækni eru nú í reglugerð um embætti landlæknis og þykir eðlilegt að lögfesta þetta embætti. Fjárveiting er nú til þessa starfs, svo að hér er ekki um aukinn kostnað að ræða frá því sem áður hefur verið, en tekið upp fastara og ákveðnara form. Landlæknir þarf að sinna mörgum störfum og vera á mörgum fundum á vegum Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar og fleiri samstarfsnefnda, einkum á Norðurlöndum. Því er óeðlilegt að ekki sé fastur maður sem gegni þessu starfi í hans stað. Til þessa hefur viljað svo vel til, að fyrrv. skólayfirlæknir hefur lengst af gegnt starfi landlæknis í tíðum fjarverum hans af þessum ástæðum, en ekki er hægt að byggja á því lengur.

Endurskoðunarnefndin gerði þær till. um breytingar á 4. gr., að taka skyldi upp í lögin ákvæði um lágmarksstarfsdeildaskiptingu rn. og að skólayfirlæknir skyldi vera yfirlæknir við heilsugæsludeild rn., en ekki var farið að þessari till. Er því 4. gr. óbreytt frá gildandi lögum.

Nokkrar umr. hafa verið um gildi Heilbrigðisráðs Íslands, og hafa bæði legið fyrir till. um að leggja það niður í heild og að breyta fyrirkomulagi þess. Í þessu frv. er farin sú leið að hafa ráðið óbreytt, en hins vegar auka möguleika þess til starfs með því að það fái fé til að leita álits sérfræðinga í einstökum málum og hafa ritara í þjónustu sinni. Eftir sem áður er ekki gert ráð fyrir að ráðsmenn séu launaðir.

Eins og fyrr sagði, hefur II. kafli laga um heilbrigðisþjónustu aldrei tekið gildi. Er hér um að ræða veigamestu breytingarnar sem í þessu frv. felast. Í stað þess fyrirkomulags, sem gert var ráð fyrir í gildandi lögum, er horfið að því ráði að skipa sérstaka héraðslækna. Hins vegar er lagt til að skipta landinu í læknishéruð í samræmi við kjördæmaskipun og skipun í fræðsluumdæmi. Gera því lögin ráð fyrir 8 læknishéruðum. Ekki er gert ráð fyrir sérstökum embættislæknum í þessum héruðum, en gert ráð fyrir því. að ráðh. skipi einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn. Undantekning er þó gerð um Reykjavík, þar sem gert er ráð fyrir að borgarlæknir sé jafnframt héraðslæknir. Þá er gert ráð fyrir því nýmæli að í hverju héraði starfi heilbrigðismálaráð, sem sé þannig skipað að héraðslæknirinn, þ. e. a. s. sá heilsugæslulæknir sem ráðh. hefur skipað sem héraðslækni, sé formaður ráðsins, en sveitarstjórnir héraðsins kjósi aðra ráðsmenn að loknum hverjum sveitarstjórnarkosningum. Þessir ráðsmenn skulu kosnir úr hópi fulltrúa í stjórnum heilsugæslustöðva eða sjúkrahúsa, og skal hver slík stofnun innan héraðsins jafnan eiga einn fulltrúa í heilbrigðisráði héraðsins. Með þessu móti er gert ráð fyrir að tengja saman í sérstakan starfshóp fulltrúa allra þeirra stofnana, sem um heilbrigðismál fjalla í hverju kjördæmi, og skal vinnuhópurinn starfa undir stjórn héraðslæknisins. Upp eru talin helstu verkefni heilbrigðismálaráðs, en þau eru þessi :

1. Stjórn heilbrigðismála í héraði í umboði heilbrrn., landlæknis og sveitarstjórna.

2. Gerð tillagna og áætlana um framgang og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála í héraði.

3. Skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana í héraði og rekstri í þeim mæli sem sveitarstjórnir verða ásáttar um.

4. Heilbrigðiseftirlit í héraði í þeim mæli sem sveitarstjórnir verða ásáttar um.

5. Skýrslugerð um heilbrigðismál í héraði í samræmi við kröfur heilbrigðisyfirvalda.

Þá er gert ráð fyrir að ráðh. setji reglugerð um starfsháttu heilbrigðismálaráða að fengnum tillögum landlæknis.

Héraðslæknir er sérstakur ráðgjafi heilbrigðisstjórnar um hvað eina, sem við kemur heilbrigðismálum héraðsins. Gert er ráð fyrir að ráðh. setji honum sérstakt erindisbréf.

Kostnaður vegna starfa heilbrigðismálaráða mun skiptast milli ríkissjóðs og sveitarsjóða eins og nánar er fyrir mælt í lögunum. Þá er gert ráð fyrir að reglugerð sé sett, að fengnum tillögum viðkomandi heilbrigðismálaráðs og landlæknis, um starfsaðstöðu héraðslæknis og starfsliðs hans.

Með þeirri breytingu, sem hér hefur verið lýst, hefur það stjórnkerfi, sem áður var gert ráð fyrir í II. kafla laga um heilbrigðisþjónustu, verði einfaldað mjög. Ekki er gert ráð fyrir sérstökum embættislæknum, heldur reynt að sameina störf núv. heilsugæslulækna embættislækningum að eins miklu leyti og unnt er, og ákvæði gildandi laga um héraðshjúkrunarfræðinga eru algerlega felld niður. Er því ótvírætt um að ræða sparnað í sambandi við það sem að margra áliti er ónauðsynleg stjórnunaryfirbygging.

Í kaflanum um heilsugæslu eru nokkrar breytingar sem ég ætla nú að rekja:

Á 13. og 15. gr. gildandi laga er sú breyting gerð, að nú eru heilsugæslustöðvar ákveðnar með þrennu móti: Það eru heilsugæslustöð (H), þar sem starfa hjúkrunarfræðingur eða ljósmóðir og læknir hefur móttöku sjúklinga reglubundið, heilsugæslustöð 1 (Hl), þar sem starfar einn læknir ásamt öðru starfsliði, og heilsugæslustöð (H2), þar sem starfa tveir læknar eða fleiri. Ástæðan til þess, að tekið var upp nýtt nafn á því sem áður var kallað læknamóttaka, er sú, að heilsugæslustöð er hér réttnefni, þar sem á þessum stað fer fram heilsugæsla á sama hátt og á heilsugæslustöð 1 og 2 og aðstaða verður sköpuð í samræmi við það starf sem þar fer fram. Reynslan hefur sýnt að þetta fyrirkomulag mun reynast vel og að heilsugæslustöðvar (H) munu gegna mikilvægu hlutverki um landsbyggðina í framtíðinni. Þá er sú viðbót í núgildandi 13. gr., að inn er bætt heimild til ráðh. til að ákveða að lyfjabúð geti verið í heilsugæslustöð, en áður voru einungis heimildir til að lyfjaútibú eða lyfjasölur væru á heilsugæslustöðvum.

Þær breytingar, sem gerðar eru á 14. gr. í frv. eru beinar afleiðingar þeirra breytinga sem áður hefur verið lýst á 6. gr. og 13. gr., þ. e. að læknishéruð breytast til samræmis við 6. gr. og að upp eru taldar heilsugæslustöðvar (H) í hverju umdæmi fyrir sig. Heilsugæslustöðvar (H) samkv. þessu eru alls 27 á landinu. Aðrar breytingar, sem gerðar eru, eru þær, að Kópasker er flutt í Húsavíkurumdæmi og þar er sett H-stöð. Í niðurlagi 14. gr. eru lokaákvæði. Í fyrsta lagi er þar um að ræða, að þjónustuskylda heilsugæslustöðva nái nú út fyrir héraðsmörk þar sem þannig háttar til, svo sem að heilsugæslustöð í Stykkishólmi þjóni Flateyjarhreppi, heilsugæslustöð í Búðardal sjái um læknismóttöku á Reykhólum og heilsugæslustöð á Þórshöfn þjóni Skeggjastaðahreppi. Þá er einnig það ákvæði, að ráðh. hafi heimild til að ákveða tímabundna búsetu læknis á heilsugæslustöð (H) í sama umdæmi, enda sé starfs- og húsnæðisaðstaðal þar viðunandi að mati landlæknis og héraðslæknis og sérstök staðarleg rök mæli með slíkri skipan.

17. gr. er breytt til samræmis við það sem áður var sagt um héraðshjúkrunarfræðinga, en inn í greinina kemur heimild til að ráða hjúkrunarforstjóra að heilsugæslustöðvum þegar þess telst þörf að mati heilbrigðismálaráða. Nokkrar umræður urðu og skoðanaágreiningur var í nefndinni um það, hvort breyta ætti kostnaðarhlutfalli ríkis og sveitarfélaga í byggingu og búnaði heilsugæslustöðva. Einkum hefur verið rætt um að hækka hlut sveitarfélaganna. Niðurstaða nefndarinnar var sú að halda kostnaðarhlutföllum óbreyttum, þ. e. a. s. að ríkissjóður greiði 85% og sveitarfélög 15%, og er það sú afstaða sem ég hef tekið við framlagningu frv. Viss rök mæla með því að sveitarfélög taki meiri þátt en nú er í kostnaði við uppbyggingu heilsugæslustöðva, en ég tel að breyting af því tagi verði að fylgja með víðtækari breytingu á verkefna- og kostnaðarskiptingu ríkis og sveitarfélaga og því sé ekki tímabært að taka það upp við umr. um lög um heilbrigðisþjónustu sérstaklega.

Í 19. gr. er nokkru ítarlegar rætt um greinar heilsuverndar, en áður var, en að mestu er greinin óbreytt. Hins vegar eru sett ótvíræð ákvæði í 20. gr. um kostnaðarskiptingu ríkissjóðs og sveitarsjóða um viðhalds- og endurnýjunarkostnað fasteigna og tækja heilsugæslustöðva. Um þetta atriði hefur verið ágreiningur milli heilbr.og trmn. og Alþingis. Rn. hefur litið svo á, að ríkissjóður ætti að taka þátt í viðhalds- og endurnýjunarkostnaði húseigna og tækja í sama hlutfalli og í byggingarkostnaði, en Alþ. hefur litið svo á, að allur rekstrarkostnaður, þ. á m. sá kostnaður sem hér um ræðir, ætti að vera þeirra sveitarfélaga, sem reka heilsugæslustöðvar.

Það er skoðun mín, að hér verði að kveða ótvírætt á um skyldur ríkis og sveitarfélaga. Tel ég að ríkissjóður eigi að taka þátt í þeim kostnaði, sem hér um ræðir, og geta þannig beint haft hönd í bagga með því, hvernig að viðhaldi húseigna og endurnýjun tækja er staðið. Óhjákvæmilega leiðir þetta til nokkurs aukakostnaðar, miðað við þá framkvæmd sem verið hefur undanfarin ár. Ég tel líka eðlilegt, að ekki sé gert upp á milli heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa hvað snertir þátttöku ríkisins í viðhaldskostnaði. Til samræmis við það verður að breyta reglugerð um daggjöld til sjúkrahúsa ef þetta frv. nær fram að ganga eins og það liggur hér fyrir.

21. gr. er sú breyting gerð, að gert er ráð fyrir að stjórnir heilsugæslustöðva 1 og 2 séu kosnar með sama móti. Þá er það nýmæli, að læknaráð skuli vera við heilsugæslustöðvar, þar sem tveir læknar eða fleiri starfa, og formaður þess sé yfirlæknir stöðvarinnar, svo sem er á hinum stærri sjúkrahúsum.

Í 22. gr. er gert ráð fyrir þeirri breytingu, að heimild sé til að tannlæknir sé ráðinn fyrir föst laun að heilsugæslustöð til skólatannlækninga, svo sem er um ráðningu lækna til sambærilegra starfa við stöðina.

Í kaflanum um sjúkrahús eru nokkrar breytingar, aðallega þó í sambandi við stjórnunarhætti. Þannig er í 29. gr. gert ráð fyrir ítarlegri ákvæðum yfirlækna hjúkrunarstjóra og hjúkrunarforstjóra, og í 30. gr. er gert ráð fyrir að fella niður skyldu yfirlækna og hjúkrunarforstjóra til að sitja stjórnarfundi sjúkrahúsa. Hins vegar er bætt inn ákvæði um skyldu sjúkrahússtjórna til að gera þróunar- og rekstraráætlanir sem heilbrigðismálaráð héraðanna skuli fá til umsagnar og rn. til staðfestingar.

í 31. gr. er gerð sú breyting, að lengdur er frestur sá er stöðunefnd hefur til að skila áliti. Er það gert af þeirri reynslu, að stöðunefnd hefur sjaldan getað skilað áliti innan tiltekins tíma vegna þess, hve langan tíma tekur að fá þau gögn er nefndin þarf á að halda. Þá er gerð sú breyting á þessari grein, að læknaráð sjúkrahúsanna er ekki lengur umsagnaraðili um yfirlæknisstöður við ríkisspítala, heldur stjórnarnefnd spítalanna. Sama máli gegnir um yfirlækna annarra sjúkrahúsa. Þá er gerð sú breyting, að sett er inn heimild til að sérfræðingar kjósi yfirlækna deilda úr sínum hópi til takmarkaðs tíma. Í sambandi við stöður hjúkrunarforstjóra er gert ráð fyrir að leitað sé umsagnar hjúkrunaráðs um umsækjendur.

Í 33. gr. er gerð sú breyting, að í stað þess að ráðh. á að láta gera tíu ára áætlun um byggingu heilbrigðisstofnana er gert ráð fyrir að gerð sé fimm ára áætlun, og sú breyting er gerð, að þessi áætlun skuli unnin af heilbr.- og trmrn. í samvinnu við heilbrigðismálaráð héraðanna, landlækni og fjárlaga- og hagsýslustofnunina. Sjálfsagt er að hin nýju heilbrigðismálaráð héraðanna komi inn í þessa áætlunargerð, og á sama hátt er nauðsynlegt að hafa nána samvinnu við fjmrn., fjárlaga- og hagsýslustofnun um þessa áætlunargerð, þannig að ekki verði tvíverknaður í rn. um þessi mál.

Í 34. gr. er gerð sú breyting, að ótvírætt sé að sveitarfélögum beri skylda til að taka þátt í framkvæmdum í samræmi við ákvarðanir Alþ. um fjárveitingar á hverjum tíma svo og að annast rekstur heilbrigðisstofnana í samræmi við ákvæði laganna. Þá er það nýmæli í þessari grein að taka viðhaldskostnað sjúkrahúsbygginga, bæði tækja og fasteigna, út úr daggjaldi sjúkrahúsa eins og er í dag, og gert ráð fyrir því, að ríki og sveitarfélög séu eigendur og rekendur stofnananna og greiði þennan kostnað að jöfnu. Hér er farið inn á nýja braut sem þykir rétt að reyna að mínum dómi. Erfitt hefur reynst fyrir sjúkrahúsin að halda við fasteignum og endurnýja tæki af daggjaldafé. Með þessu móti yrði sérstök fjárveiting á fjárlögum hvers árs til viðhalds og endurnýjunar sjúkrahúsa. Er talið að með þessu móti sé betur séð fyrir því, að viðhald verði í lagi og tækjabúnaður verði endurnýjaður í þeim mæli sem nauðsynlegt er á hverjum tíma. Með þessari breytingu er verið að auka nokkuð framlög þeirra sveitarfélaga, sem reka sjúkrahús, til sjúkrahúsrekstrarins. En það er skoðun mín, að þar komi á móti sá hagur sem sveitarfélag hefur af því að hafa sjúkrahús í sínu byggðarlagi og hafa þær beinu og óbeinu tekjur er af því skapast.

Greinarnar í V. kafla laganna eru að kalla má óbreyttar, nema 38. gr. laganna er felld niður þar sem reynslan hefur sýnt að hún er óþörf og óraunhæf miðað við núverandi aðstæður.

Gert er ráð fyrir að lögin taki þegar gildi, verði þau samþykkt, en fjögur bráðabirgðaákvæði eru með lögunum :

1. Í þessu ákvæði er gert ráð fyrir því, að vegna þess að uppbygging heilsugæslustöðva tekur langan tíma geti rn. viðurkennt starfsemi heilsugæslustöðva í bráðabirgðaaðstöðu og þær njóti viðurkenningar og geti fengið árleg fjárframlög úr ríkissjóði sem samsvari kaupi fastráðins sérlærðs starfsfólks.

2. Þá er gert ráð fyrir að boðnir séu fram námsstyrkir til sérmenntunar á sviði heilbrigðismála.

3. Þetta ákvæði er shlj. bráðabirgðaákvæði 3 í gildandi lögum.

4. Þetta ákvæði er einnig shlj. bráðabirgðaákvæði 4 í gildandi lögum.

Ég hef rakið allar þær breytingar, sem þetta nýja frv. gerir ráð fyrir. Ég hef ekki eytt tíma í að ræða um heilbrigðismál almennt eða hvernig til hefur tekist um framkvæmd laga um heilbrigðisþjónustu. Ég tel mjög brýnt að þetta frv. verði afgreitt á þessu þingi, þó að það komi seint fram.

Eins og ég tók fram áðan hefur fjárlaga- og hagsýslustofnun þegar gert nokkra könnun á frv.- drögunum með tilliti til kostnaðarþátta og þess, hvað breytingar á ákvæðum laganna hafa í för með sér um kostnaðarskiptingu ríkis og sveitarfélaga í sambandi við heilbrigðisþjónustu. Þessi gögn verða að sjálfsögðu lögð fyrir þn.

Ég legg þá til, hæstv. forseti, að frv. verði að lokinni þessari umr. vísað til 2. umr. og hv. heilbr: og trn.