1996–97. – 1066 ár frá stofnun Alþingis.

121. löggjafarþing. – 260. mál.

1190. Nefndarálit

um frv. til l. um réttindi sjúklinga.

Frá heilbrigðis- og trygginganefnd.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Guðríði Þorsteinsdóttur skrifstofustjóra og Elínu Norðmann, lögfræðing í heilbrigðisráðuneyti, Kristján Andra Stefánsson frá forsætisráðuneyti, sr. Sigfinn Þorleifsson, sjúkrahúsprest á Sjúkrahúsi Reykjavíkur, Sverri Bergmann, Tómas Zoëga, Sigurð Björnsson og Örn Bjarnason frá Læknafélagi Íslands, Þorgeir Örlygsson formann og Sigrúnu Jóhannesdóttur ritara frá tölvunefnd, Pálma Jónsson lækni, forstöðumann öldrunardeildar Sjúkrahúss Reykjavíkur, Ólaf Ólafsson landlækni, Matthías Halldórsson aðstoðarlandlækni, Harald Briem yfirlækni, Helga Seljan, Ásgerði Ingimarsdóttur og Hauk Þóroddsson yfirlækni frá Öryrkjabandalaginu, Elínu Viðarsdóttur og Margréti Ragnarsdóttur frá Félagi hjartveikra barna, Helga Hjörvar og Erlu Guðmundsdóttur frá Blindrafélagi Íslands, Kára Stefánsson frá Íslenskri erfðagreiningu, Jónas Hallgrímsson og Valgarð Egilsson frá Rannsóknastofu Háskólans, Sigurð Guðmundsson frá siðaráði landlæknis, Pétur Hauksson og Ingimund Sigurðsson frá Geðhjálp, Tómas Zoëga frá Geðverndarfélagi Íslands, Þorstein Ólafsson frá Styrktarfélagi krabbameinssjúkra barna, Þórhildi Líndal, umboðsmann barna, og Reyni Arngrímsson, sérfræðing í erfðasjúkdómum.

Umsagnir um málið bárust nefndinni frá tölvunefnd, spítalasamskiptanefnd Votta Jehóva, Blindrafélaginu, Samtökunum Lífsvog, Landssambandi aldraðra, Styrktarfélagi krabbameinssjúkra barna, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Sjálfsbjörg, MS-félagi Íslands, Félagi nýrnasjúkra, Þroskahjálp, Samtökum psoriasis- og exemsjúklinga, Landspítalanum, Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri, Öryrkjabandalagi Íslands, Rannsóknastofu Háskólans í meinafræði, Félagi íslenskra sjúkraþjálfara, Læknafélagi Íslands, Sambandi íslenskra berkla- og brjóstholssjúklinga, Geðverndarfélagi Íslands, læknaráði Sjúkrahúss Reykjavíkur og Landspítala, forsætisráðuneyti, Sjúkrahúsi Reykjavíkur, Umhyggju, Félagi eldri borgara, siðaráði landlæknis, landlæknisembættinu, Lögmannafélagi Íslands, Geðlæknafélagi Íslands, umboðsmanni barna og Reyni Arngrímssyni, sérfræðingi í erfðasjúkdómum.

Nefndin mælir með samþykkt frumvarpsins með breytingum sem lagðar eru til á sérstöku þingskjali. Þær eru eftirfarandi:

Lögð er til breyting á skilgreiningu á orðinu vísindarannsókn í 4. mgr. 2. gr. sem taki mið af því að samkvæmt breytingartillögu við 29. gr. skal ráðherra setja reglugerð um vísindarannsóknir á heilbrigðissviði og þar skulu m.a. vera ákvæði um vísindasiðanefnd og siðanefndir. Slíkar nefndir þurfa að meta rannsókn hverju sinni og þarf matið að leiða í ljós að vísindaleg og siðfræðileg sjónarmið mæli ekki gegn framkvæmd rannsóknar. Þá er einnig lögð til sú breyting að vísindarannsókn skuli vera rannsókn sem gerð er til að auka þekkingu sem m.a. gerir kleift að bæta heilsu og lækna sjúkdóma. Í upphafi rannsókna liggur ekki alltaf ljóst fyrir að þekking sú sem aflað verður muni gera mönnum kleift að bæta heilsu eða lækna sjúkdóma. Hér er því um rýmkun að ræða.

Lagt er til að 1. mgr. 3. gr. falli brott þar sem 1. gr. felur efnislega í sér að staða sjúklinga skuli vera sem jöfnust á öllum sviðum. Þá er lagt til að í stað orðsins meðferð í 2. mgr. 3. gr. verði notað hugtakið heilbrigðisþjónusta sem tekur m.a. til meðferðar. Í samræmi við þetta eru einnig lagðar til orðalagsbreytingar á 3. og 4. mgr.

Lagt er til að við 4. gr. bætist ákvæði um að leitast verði við að kynna almenningi orsakir og afleiðingar sjúkdóma hjá börnum og fullorðnum. Með þessu er stefnt að því að tryggja að fólk geti sýnt eðlileg viðbrögð ef það t.d. kemur að sjúkum einstaklingi sem er hjálparþurfi. Þá leggur nefndin áherslu á að tryggt verði að upplýsingar samkvæmt þessari grein verði til á hljóðsnældum fyrir þá sem þurfa á slíku að halda.

Lagðar eru til orðalagsbreytingar á 5. gr. sem lúta að því hvaða upplýsingum sjúklingur eigi rétt á.

Geti sjúklingur ekki tileinkað sér upplýsingar skv. 5. gr., t.d. um heilsufar sitt eða meðferð, er lagt til að þær skuli veittar nánum vandamanni eða lögráðamanni hafi sjúklingur verið sviptur lögræði. Í 6. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að slíkar upplýsingar skuli veittar nánasta vandamanni eða lögráðamanni og er því um rýmkun að ræða, enda getur það reynst erfitt í ákveðnum tilvikum að skilgreina hver er nánasti vandamaður sjúklings.

Nokkrar breytingar eru lagðar til á 8. gr. Í fyrsta lagi er lagt til að það skuli vera í höndum læknis að upplýsa sjúkling sem hafnar meðferð um afleiðingar þeirrar ákvörðunar og í öðru lagi er lagt til að skýrt komi fram að sjúklingur geti ekki stöðvað meðferð hvenær sem er ef á annan hátt er mælt fyrir í öðrum lögum. Ljóst er með hliðsjón af t.d. ákvæðum lögræðislaga og sóttvarnalaga að það er ekki alltaf á valdi sjúklings að stöðva meðferð þó að það sé meginreglan. Í þriðja lagi er lagt til að það sé í höndum læknis eða þess heilbrigðisstarfsmanns sem stjórnar meðferðinni að útskýra nákvæmlega fyrir sjúklingi hvaða afleiðingar það getur haft að stöðva meðferð.

Lagt er til að við 1. mgr. 10. gr. bætist ákvæði sem felur í sér tilvísun til 15. gr. að því er varðar aðgang að upplýsingum úr sjúkraskrám, þar með töldum lífsýnum, vegna vísindarannsókna. Með þessari breytingu er lögð áhersla á muninn á því að samþykkja þátttöku í vísindarannsókn og síðan hvaða reglur gilda um aðgang að gögnum sem þegar eru til staðar.

Lagðar eru til breytingar á 14. gr. um aðgang að upplýsingum úr sjúkraskrám. Í fyrsta lagi er lagt til að í stað þess að skilgreina sjúkraskrá sem eign heilbrigðisstofnunar, þar sem hún er færð, eða læknis eða annars heilbrigðisstarfsmanns sem hana færir á eigin starfsstofu sé gert ráð fyrir því að sjúkraskrár skuli varðveita hjá framangreindum aðilum. Í öðru lagi er lagt til að við 3. mgr. bætist ákvæði sem kveður á um að ef sá sem veitt hefur upplýsingar um sjúkling er látinn eða horfinn eða viðkomandi neitar á óréttmætum grundvelli að samþykkja að sjúklingi skuli sýndar upplýsingarnar geti landlæknir ákveðið að sjúklingi eða umboðsmanni hans skuli veittur aðgangur að umræddum upplýsingum. Synjun landlæknis má síðan skjóta til úrskurðar heilbrigðisráðherra. Þegar upplýsingar í sjúkraskrám eru hafðar eftir öðrum en sjúklingi sjálfum eða heilbrigðisstarfsmönnum og viðkomandi neitar því að sjúklingi verði veittur aðgangur að þeim upplýsingum verður að hafa í huga meginregluna sem mælir fyrir um að slíkar upplýsingar skuli ekki sýndar nema með samþykki viðkomandi. Markmiðið með þeirri reglu er að koma í veg fyrir að aðgangur að viðkvæmum upplýsingum sem nákominn aðili hefur veitt lækni skaði samband sjúklings og þess sem upplýsingarnar veitti, t.d. ef maki, foreldri eða nákominn ættingi sjúklings upplýsir lækni um mjög viðkvæm fjölskyldumálefni sem sjúklingi er jafnvel ókunnugt um. Við mat á því hvaða ástæður geti réttlætt það að sjúklingur fái ekki aðgang að upplýsingum úr eigin sjúkraskrá má landlæknir aðeins byggja ákvarðanir sínar á sjónarmiðum sem teljast málefnaleg miðað við framangreint markmið meginreglunnar. Landlækni væri því skylt, ef neitun lægi fyrir, að koma í veg fyrir að aðgangur að viðkvæmum upplýsingum sem nákominn aðili hefur veitt geti skaðað samband sjúklings og þess sem upplýsingarnar veitti eins og að framan er greint, en á fundi nefndarinnar kom fram að sérstaklega þyrfti að gæta að þessu varðandi geðsjúka. Þessi undanþága frá meginreglunni gerir þannig kröfu til þess að fram fari mat á hagsmunum sjúklings af því að fá slíkar upplýsingar gagnvart hagsmunum þess sem upplýsingarnar veitti af að þeim sé haldið leyndum. Athuga ber að í ákveðnum tilvikum geta það einnig verið hagsmunir sjúklings að fá ekki slíkar upplýsingar. Í samræmi við framangreinda breytingu og með hliðsjón af því að nefndin leggur til að efnislegt ákvæði um aðgang að upplýsingum úr sjúkraskrám verði í lögum um réttindi sjúklinga en ekki í læknalögum er í þriðja lagi lagt til að ákvæði 3.–5. mgr. 16. gr. læknalaga verði tekin upp í frumvarpið í stað þess að vísa til læknalaga eftir því sem við á.

Lagðar eru til breytingar á ákvæðum 15. gr. sem, eins og 14. gr., lúta að aðgangi að sjúkraskrám. Í fyrsta lagi er lagt til að í 1. mgr. verði sérstaklega tekið fram að upplýsingar í sjúkraskrám séu viðkvæmar persónuupplýsingar. Þá þykir í öðru lagi rétt að vísa sérstaklega til ákvæðis 12. gr. um þagnarskyldu starfsmanns í heilbrigðisþjónustu. Í þriðja lagi er lagt til að bætt verði við ákvæði sem kveði á um að þess skuli gætt að sjúkraskrár séu geymdar á tryggum stað og einungis þeir starfsmenn sem nauðsynlega þurfi hafi aðgang að þeim. Í fjórða lagi er lagt til að ekki sé nægjanlegt, ef vísindarannsókn krefst aðgangs að sjúkraskrám, að rannsókn uppfylli skilyrði vísindarannsóknar, sbr. 4. mgr. 2. gr., heldur þurfi tölvunefnd að auki að heimila aðgang að skránum samkvæmt lögum um skráningu og meðferð persónuupplýsinga. Slíkt leyfi verði síðan unnt að binda þeim skilyrðum sem metin eru nauðsynleg hverju sinni, svo sem að gætt sé þagmælsku og að niðurstöður séu ekki birtar undir nafni þeirra einstaklinga er upplýsingarnar varða eða á annan sambærilegan hátt. Þá leggur nefndin til að lífsýni verði talin hluti af sjúkraskrá og lúti þá sömu reglum og að framan er greint.

Lagðar eru til breytingar á 18. gr. sem miða að því að það skuli vera í höndum læknis að gefa sjúklingi skýringar á bið eftir meðferð en ekki í höndum ótilgreinds heilbrigðisstarfsmanns. Þá er ákvæði 2. mgr. umorðað og lagt til að skylt verði að gera sjúklingi grein fyrir því ef unnt er að fá þá meðferð sem hann þarfnast fyrr annars staðar en hjá þeim lækni sem hann leitar til.

Lagðar eru til orðalagsbreytingar á 20. gr. sem lúta að því að sjúklingur skuli eiga rétt á að leita til þess læknis sem honum hentar best og að fá álit annars læknis á greiningu, meðferð, ástandi og batahorfum.

Lagt er til að 2. mgr. 21. gr. falli brott, en hún kveður á um skyldur sjúklinga til að fylgja fyrirmælum læknis og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Óljóst er hvernig þetta ákvæði samrýmist öðrum greinum frumvarpsins og hvernig eigi að bregðast við ef sjúklingur fer ekki eftir því sem fyrir hann er lagt.

Tvær breytingar eru lagðar til á 22. gr. Fyrri breytingin felur í sér að í stað orðsins heilbrigðisstarfsmaður í 2. mgr. komi læknir, en slíkt þykir eðlilegt þar sem læknar bera meginábyrgð á sjúklingum á heilbrigðisstofnunum. Þá er lagt til að í stað orðsins vistunarúrræði í 3. mgr. verði notað úrræði þar sem önnur úrræði en vistun og heimaþjónusta geta komið til greina fyrir sjúkling sem útskrifa á af heilbrigðisstofnun.

Lagðar eru til viðbætur við 23. gr. þess efnis að auk sjúklings eigi nánustu vandamenn rétt á að njóta andlegs, félagslegs og trúarlegs stuðnings.

Lögð er til sú breyting á 24. gr. að skýrt skuli vera að það sé á ábyrgð læknis að virða rétt dauðvona sjúklings sem ótvírætt gefur til kynna að hann óski ekki eftir meðferð sem lengir líf hans eða tilraunum til endurlífgunar. Hins vegar er lagt til að bætt verði við ákvæði sem lýtur að því þegar dauðvona sjúklingur er of veikur andlega eða líkamlega til þess að geta tekið þátt í ákvörðun um meðferð. Í slíkum tilvikum skal læknir leitast við að hafa samráð við vandamenn sjúklings og samstarfsfólk sitt áður en hann ákveður framhald eða lok meðferðar. Nefndin vill leggja áherslu á ábyrgð læknisins við ákvarðanatöku varðandi framhald eða lok meðferðar og að ekki megi skapa þá stöðu að vandamönnum sjúklings finnist þeir beri þá ábyrgð. Þá vill nefndin leggja sérstaka áherslu á að gefnar verði út samræmdar leiðbeinandi reglur um framangreint til allra sjúkrastofnana.

Lagðar eru til breytingar á 25. gr. sem fjallar um upplýsingar um heilsufar og meðferð sjúkra barna. Annars vegar er lögð til sú breyting að í stað þess að foreldri eða forráðamanni skuli veittar upplýsingar um sjúkt barn skuli ákvæðið taka til foreldra. Með þessari breytingu á að tryggja það að forsjárlaust foreldri eigi sama rétt á upplýsingum og það foreldri sem fer með forsjá barns ef það leitar eftir þeim og er það í samræmi við ákvæði barnalaga. Hins vegar er lagt til að fyrri málsliður 2. mgr. verði fluttur í 26. gr. þar sem það ákvæði snýr að því að sjúk börn skuli höfð með í ráðum varðandi meðferð. Slíkt á ekki heima í ákvæði um upplýsingagjöf og því er lagt til að í staðinn komi inn ákvæði er lúti að því að sjúkum börnum skuli veittar upplýsingar að teknu tilliti til aldurs þeirra og þroska.

Lagðar eru til breytingar á 26. gr. til samræmis við breytingar á 25. gr. Lagt er til að í stað foreldris eða forráðamanns séu það foreldrar sem fara með forsjá barns sem geta samþykkt eða neitað að samþykkja meðferð. Breyting þessi er í samræmi við ákvæði barnalaga og samkvæmt ákvæðinu er ljóst að forsjárlausir foreldrar geta ekki samþykkt eða neitað meðferð. Þá eru og lagðar til orðalagsbreytingar á greininni.

Lagt er til að við ákvæði 27. gr., sem felur í sér ýmis ákvæði um sjúk börn, bætist ákvæði um að hlífa beri börnum við ónauðsynlegum rannsóknum og aðgerðum. Þá er lagt til að ákvæði 2. mgr. verði umorðað og bætt við að sköpuð verði aðstaða fyrir foreldra og aðra nána vandamenn sjúkra barna sem dveljast hjá þeim á heilbrigðisstofnun eftir því sem kostur er. Þá er lagt til að sjúk börn á skólaskyldualdri skuli fá kennslu sem hæfir aldri þeirra og þroska en ákvæðið taki ekki einungis til þeirra barna sem dveljast á heilbrigðisstofnun.

Lögð er til umorðun á ákvæði 1. mgr. 28. gr. sem tekur til athugasemda og kvartana sjúklinga vegna meðferðar.

Loks er lagt til að í 29. gr. verði ráðherra gert skylt að setja reglugerð um vísindarannsóknir á heilbrigðissviði þar sem m.a. verði ákvæði um vísindasiðanefnd og siðanefndir skv. 4. mgr. 2. gr.

Einstakir nefndarmenn skrifa undir álitið með fyrirvara og áskilja sér rétt til að fylgja eða flytja breytingartillögur.

Alþingi, 9. maí 1997.

Össur Skarphéðinsson,	Siv Friðleifsdóttir.	Katrín Fjeldsted.

form., frsm., með fyrirvara.

Sigríður A. Þórðardóttir.	Sólveig Pétursdóttir.	Guðmundur Hallvarðsson.

Margrét Frímannsdóttir,	Guðni Ágústsson.	Ásta R. Jóhannesdóttir,

með fyrirvara.	með fyrirvara.