140. löggjafarþing 2011–2012.

Þingskjal 1244 — 256. mál.

2. umræða.

Nefndarálit

um frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, og lyfjalögum, nr. 93/1994, með síðari breytingum (greiðsluþátttaka í lyfjakostnaði).

Frá meiri hluta velferðarnefndar.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Áslaugu Einarsdóttur, Einar Magn
ússon, Guðlín Steinsdóttur, Steinunni Margréti Lárusdóttur og Önnu Sigrúnu Baldursdóttur frá velferðarráðuneyti, Guðrúnu Gylfadóttur og Halldór G. Haraldsson frá Sjúkratryggingum Íslands, Rúnu Hauksdóttur frá lyfjagreiðslunefnd, Guðríði Ólafsdóttur og Hjördísi Önnu Haraldsdóttur frá Öryrkjabandalagi Íslands, Jónu Valgerði Kristjánsdóttur frá Landssam
bandi eldri borgara, Gunnjónu Unu Guðmundsdóttur, Jónas Ragnarsson og Ragnheiði Haraldsdóttur frá Krabbameinsfélagi Íslands, Svein Guðmundsson frá Hjartaheillum, Emil Thoroddsen frá Gigtarfélagi Íslands, Sigríði Jóhannsdóttur frá Samtökum sykursjúkra, Rögnu K. Marínósdóttur frá Umhyggju og Sigríði Haraldsdóttur frá embætti landlæknis.

Umsagnir bárust frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Frumtökum, Gigtarfélagi Íslands, Hjartaheillum, Krabbameinsfélagi Íslands, landlæknisembættinu, Landspítala, Landssam
bandi eldri borgara, Landssamtökum hjartasjúklinga Ljósmæðrafélagi Íslands, Lyfjafræð
ingafélagi Íslands, Læknafélagi Íslands, Mannréttindaskrifstofu Íslands, Parkinsonsam
tökunum, Persónuvernd, Sambandi íslenskra berkla- og brjóstholssjúklinga, Samtökum fram
leiðenda frumlyfja, Sjúkraliðafélagi Íslands, Sjúkratryggingum Íslands, Samtökum verslunar- og þjónustu, Tryggingastofnun ríkisins, Umhyggju, félagi til stuðnings langveikum börnum, Viðskiptaráði Íslands og Öryrkjabandalagi Íslands.

Í frumvarpinu er gerð tillaga um nýtt kerfi greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði auk þess sem lagðar eru til breytingar á lyfjalögum til að skjóta lagastoð undir starfrækslu sjúkratrygginga
stofnunar á lyfjagreiðslugrunni. Þá eru lagðar til breytingar á ákvæðum um lyfjagagnagrunn til að tryggja læknum aðgang að lyfjaupplýsingum einstakra sjúklinga til þess að geta rakið lyfjasögu þeirra í þeim tilgangi að auka öryggi, bæta meðferð og sporna við fjöllyfjanotkun. Jafnframt er lagt til að einstaklingar fái aðgang að upplýsingum sem varða þá sjálfa úr lyfja
gagnagrunni.

Nýtt greiðsluþátttökukerfi.

Með frumvarpinu er lagt til nýtt greiðsluþátttökukerfi í lyfjakostnaði. Í gildandi greiðslu
þátttökukerfi greiðir sjúkratryggður einstaklingur tiltekið hlutfall upp að hámarki fyrir hverja lyfjaávísun en ekkert hámark er á heildarlyfjakostnaði hans. Í því kerfi sem lagt er til í frumvarpinu er gert ráð fyrir ákveðnum þrepum þannig að sjúkratryggður greiði lyfjakostnað að fullu í fyrsta þrepi, þegar ákveðinni fjárhæð er náð greiðir hinn sjúkratryggði hluta af kostnaði en greiðsluþátttaka sjúkratrygginga eykst í þrepum eftir því sem lyfjakostnaður viðkomandi eykst. Þegar kostnaður hefur náð tilteknu hámarki getur hinn sjúkratryggði fengið fulla greiðsluþátttöku það sem eftir lifir af tólf mánaða tímabili. Gert er ráð fyrir því að tímabil hefjist þegar fyrstu lyfjakaup eiga sér stað.

Gagnrýnt hefur verið að í gildandi greiðsluþátttökukerfi er ekkert þak á lyfjakostnaði sjúkratryggðs einstaklings auk þess sem núverandi fyrirkomulag feli í sér mismunun á grund
velli sjúkdóma. Tilgangurinn með nýju greiðsluþátttökukerfi er að auka jafnræði sjúklinga og einfalda kerfið. Þá er hinu nýja kerfi ætlað að tryggja þeim sem nota mest af lyfjum meiri greiðsluþátttöku sjúkratrygginga en þeim sem nota minna af lyfjum auk þess að tryggja ákveðið þak á heildarlyfjakostnað sjúkratryggðra einstaklinga.

Í athugasemdum við frumvarpið kemur fram að gert er ráð fyrir að öll þau lyf sem sjúkratryggingar hafa hingað til tekið þátt í að greiða, að hluta eða fullu, falli undir nýja greiðsluþátttökukerfið. Að auki er gert ráð fyrir að sýklalyfjum verði bætt inn í það.

Rík reglugerðarheimild.

Með frumvarpinu fylgja drög að reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við kaup á lyfjum. Í 29. gr. laga um sjúkratryggingar er að finna heimildir til gjaldtöku í heilbrigðis
þjónustu, þar á meðal fyrir lyf með heimild til setningar reglugerðar. Meiri hluti nefndarinnar tekur undir þau sjónarmið að nauðsynlegt sé að hafa svigrúm til breytinga á reglum um greiðsluþátttöku sem einfaldara er að gera með því að breyta reglugerð en telur þó jafnframt mikilvægt að tilteknum ákvæðum verði ekki breytt nema með aðkomu Alþingis. Meiri hlutinn leggur því til að nokkur grundvallaratriði verði færð úr reglugerð inn í texta frum
varpsins.

Í c-lið 2. tölul. breytingartillagna meiri hlutans, sem verður að 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna, er kveðið á um það með skýrum hætti að gjald fyrir lyf verði hlutfallsgjald og þrepaskipt eftir uppsöfnuðum lyfjakostnaði sjúkratryggðra á tilteknu tímabili. Þá segir að í reglugerð skuli tiltaka hlutfall, tímabil og þrep. Meiri hlutinn telur eðlilegt að hlutfall og þrep séu tilgreind í reglugerð en telur mikilvægt að tilgreina í lagaákvæðinu sjálfu að tímabil sé 12 mánuðir frá fyrstu afgreiðslu lyfja. Í drögum að reglugerð er kveðið á um að fjárhæðir þrepa verði endurskoðaðar árlega með það að sjónarmiði að tryggja að hlutfall milli kostn
aðar sjúkratryggðra einstaklinga og greiðsluþátttöku sjúkratrygginga haldist að mestu óbreytt milli ára. Meiri hlutinn telur mikilvægt að þetta sé fært í lagatextann enda tryggir það ákveðna festu í kerfinu og að ekki verði miklar sveiflur á milli ára í hlutföllum greiðslna sjúkratryggðra og greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Með frumvarpinu fylgja drög að reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Í töflunni má sjá skiptingu kostnaðar milli sjúkratryggðs og sjúkratryggingastofnunar eftir þrepum í nýja lyfjagreiðslukerfinu.

Kostnaður
frá	til	Hlutur sjúklings	Hlutur sjúkratr.
A	0	22.500	22.500	0
22.500	90.000	10.125	57.375
90.000	520.000	32.250	397.750
hámark	64.875	455.125
B	0	15.000	15.000	0
15.000	60.000	6.750	38.250
60.000	370.000	23.250	286.750
hámark	45.000	325.000
A:	Almennur sjúkratryggður einstaklingur.

B:	Aldraðir, öryrkjar, börn. Verði breytingartillaga meiri hlutans samþykkt falla hér undir einnig ungmenni 18–21 árs og atvinnuleitendur sem fá greiddar fullar atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun.
Meiri hlutinn telur einnig brýnt að í frumvarpstextanum verði ákvæði um útgáfu lyfja
skírteina og leggur til breytingu þess efnis að þegar greiðsluþátttaka sjúkratryggðs nær til
tekinni fjárhæð sem ákveðin er í reglugerð, og er við gildistöku laganna annars vegar 45.000 kr. og hins vegar 64.875 kr., skuli heimilt, gegn þeim skilyrðum sem ákveðin eru í reglugerð
inni, að gefa út lyfjaskírteini sem veitir viðkomandi fulla greiðsluþátttöku það sem eftir er af 12 mánaða tímabili.

Meiri hlutinn leggur einnig til þá breytingu sem gerð er sérstaklega grein fyrir hér á eftir að um ungmenni á aldrinum 18–21 árs og atvinnuleitendur gildi sömu ákvæði og um aldraða og öryrkja. Við gildistöku laganna er miðað við fyrrgreindar upphæðir óbreyttar, enda var upplýst fyrir nefndinni að ekki þurfi að breyta þeim á árinu 2012.

Lægra gjald fyrir einstaka hópa sjúkratryggðra.

Kveðið er á um það í frumvarpinu að gjald fyrir lyf skuli vera lægra hjá öldruðum, ör
yrkjum og börnum. Í reglugerðardrögunum er svo nánar kveðið á um hversu mikið lægri greiðslur þessara hópa skuli vera. Samkvæmt útreikningum nefndarinnar eru fjárhæðir þrepa þessa hópa um 2/3 af fjárhæðum þrepa annarra sjúkratryggðra. Meiri hluti nefndarinnar telur mikilvægt að tryggja réttindi þessara hópa enda er fjárhagur lífeyrisþega og barnafjölskyldna oft þröngur. Meiri hlutinn leggur því til að lögfest verði að gjald fyrir lyf þessara hópa skuli ekki vera hærra en nemur 2/3 af fjárhæð þrepa annarra sjúkratryggðra. Með því væri unnt að lækka með reglugerð enn frekar gjald sem aldraðir, öryrkjar og börn greiða fyrir lyf en jafn
framt væri tryggt að það verði aldrei hærra en 2/3 af fjárhæð þrepa sem gilda um almennan sjúkratryggðan einstakling. Í 5. mgr. 3. gr. reglugerðardraganna sem fylgja frumvarpinu er kveðið á um að öll börn undir 18 ára aldri með sama fjölskyldunúmer teljist sem einn ein
staklingur. Þetta ákvæði ætti enn fremur að koma barnafjölskyldum til góða.

Nefndin ræddi sérstaklega greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna ungmenna á aldrinum 18–21 árs. Sá hópur býr gjarnan í foreldrahúsum og stundar framhaldsskólanám. Meiri hlut
inn telur mikilvægt að veikindi einstaklinga á þessum aldri og hár lyfjakostnaður hafi ekki veruleg fjárhagsleg áhrif á fjölskyldur þeirra eða verði þess t.a.m. valdandi að viðkomandi þurfi að hætta í námi. Meiri hlutinn telur því rík sjónarmið lúta að því að um þennan hóp gildi sömu reglur um greiðsluþátttöku og gilda um aldraða og öryrkja og leggur til breytingu því til samræmis. Fyrir nefndinni var upplýst að kostnaðarauki sjúkratrygginga af slíku ákvæði væri óverulegur sökum þess að sjúklingar í þessum aldurshópi eru hlutfallslega fáir, en getur skipt miklu fyrir viðkomandi einstaklinga og framtíð þeirra.

Í 13. gr. draga að reglugerð sem fylgja frumvarpinu er kveðið á um að atvinnulausir ein
staklingar á aldrinum 18–66 ára sem fá greiddar fullar atvinnuleysisbætur samkvæmt stað
festingu Vinnumálastofnunar eigi rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna kaupa á lyfj
um á sama hátt og aldraðir og öryrkjar. Meiri hlutinn telur mikilvægt að veita þeim þennan rétt en jafnframt að hann sé tryggður með lögum. Leggur meiri hlutinn því til breytingu á 1. gr. frumvarpsins í þá veru að um atvinnuleitendur sem fá greiddar fullar atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun gildi sömu reglur um greiðsluþátttöku og um aldraða og öryrkja.

Styrktarmöguleikar, greiðsludreifing o.fl.

Nefndin ræddi sérstaklega málefni þeirra sem hafa þröng fjárráð en þurfa reglulega á dýrum lyfjum að halda. Í sumum tilfellum getur verið að viðkomandi einstaklingar þyrftu við fyrstu lyfjaafgreiðslu í hinu nýja kerfi að greiða að fullu kostnaðarhlutdeild sjúklings en nytu eftir það fullrar greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Hlutfallslega mundu viðkomandi greiða lægri fjárhæð á 12 mánaða tímabili en samkvæmt gildandi reglum en þessi fyrsta greiðsla gæti engu síður reynst mörgum erfið.

Á fundum nefndarinnar var rætt um það hvernig unnt væri að koma til móts við tekjulága einstaklinga sem greiða þurfa háa eingreiðslu. Meðal annars var ræddur sá möguleiki að minnka skammtastærðir sem aftur mundi lækka greiðslu fyrir fyrstu lyfjaafgreiðslu. Fram kom að minni skammtar lyfja væru oft hlutfallslega dýrari en stærri skammtar og því meiri hvati fyrir fólk að kaupa stærri pakkningar lyfja sem einnig væri oftast vísað á. Meiri hlutinn bendir á að fyrir þá sem nota lyf að staðaldri og greiða upp í hámark kerfisins skiptir ekki máli þó að minni skammtar séu dýrari.

Ræddur var sá möguleiki að apótek veittu sjúkratryggðum einstaklingum greiðsludreif
ingu sem tryggði skiptingu fyrstu greiðslu í nokkra mánuði. Þó svo að líklegt megi telja að apótek sjái hag sinn í að bæta viðskiptavild sína með því að bjóða greiðsludreifingu telur meiri hlutinn ekki hægt að treysta á þessa leið enda óvíst að öll apótek bjóði upp á slíkt frá upphafi hins nýja kerfis. Nefndinni var tjáð að viðræður færu nú fram við apótek sem tilbúin væru til að bjóða upp á greiðsludreifingu af þessu tagi.

Reglugerð nr. 355/2005.

Þá skoðaði nefndin möguleika sjúkratryggðra á styrk vegna lyfjakostnaðar. Í reglugerð nr. 355/2005, um endurgreiðslu á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggðra vegna læknis
hjálpar, lyfja og þjálfunar, er kveðið á um að heimilt sé að endurgreiða að hluta útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja, sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar enda teljist þau umtalsverð miðað við tekjur sjúkratryggðs eða fjölskyldu hans. Samkvæmt reglugerðinni geta tekjulágir einstaklingar fengið endurgreiddan kostnað sem er umfram 0,7% af tekjum. Í 3. gr. reglu
gerðarinnar eru viðmiðunarmörk árstekna nánar tilgreind en þeim hefur ekki verið breytt síðan árið 2005. Reglugerðin nýtist því fáum auk þess sem árstekjur miða við fjölskyldu en ekki einstakling.

Meiri hlutinn telur mikilvægt samhliða nýju greiðsluþátttökukerfi að viðmiðunarreglur reglugerðar nr. 355/2005 verði endurskoðaðar og hefur rætt það við fulltrúa velferðarráðu
neytisins á fundum sínum. Drög að breytingum á reglugerðinni eru í vinnslu og leggur meiri hlutinn ríka áherslu á að tekjubil reglugerðarinnar verði hækkuð umtalsvert svo að raunhæft verði fyrir sjúkratryggða einstaklinga að sækja um styrk vegna hás lyfjakostnaðar. Þá telur meiri hlutinn mikilvægt að horft verði fremur til tekna einstaklings en fjölskyldu og að barnafjölskyldum verði gefið aukið svigrúm. Í gildandi reglugerð er horft til þriggja mánaða í einu við útreikning grunnkostnaðar en meiri hlutinn telur mikilvægt að unnt sé að sækja um styrk þegar útgjöld verða til svo að tryggja megi samspil milli reglugerðarinnar og hins nýja kerfis þar sem gert er ráð fyrir fullri greiðslu við fyrstu lyfjakaup og þar til hámarki fyrsta þreps er náð.

Annar kostnaður sjúkratryggðra.

Fyrir nefndinni kom fram að einstakir hópar sjúkratryggðra sem þurfa á lyfjum að halda hafa jafnframt ríka þörf fyrir alls kyns hjálpartæki með tilheyrandi kostnaði. Á þetta t.d. við um sykursjúka sem auk insúlíns þurfa að kaupa strimla, blóðhnífa og nálar. Þeir sem nota insúlínpenna þurfa auk strimla og blóðhnífa að kaupa slöngusett og forðahylki. Sjúklingar geta sótt um styrk vegna kostnaðar samkvæmt reglugerð nr. 1138/2008, um styrki vegna hjálpartækja, en sá árlegi kostnaður sem sjúklingurinn sjálfur ber getur þó farið yfir hámarks
greiðsluþátttöku sjúkratryggðs einstaklings í lyfjakostnaði á 12 mánaða tímabili. Sykursjúkir og aðrir sem þörf hafa á hjálpartækjum vegna lyfjatökunnar bera því hærri árlegan kostnað vegna sjúkdóms síns en þeir sem einungis taka lyf. Nefndin ræddi þetta málefni talsvert og hvernig unnt væri að koma til móts við þennan kostnað. Meðal annars ræddi nefndin að fella hjálpartæki undir sama greiðsluþátttökukerfi en það hentar þó illa þar sem kerfinu er ein
göngu ætlað að taka til lyfja. Meiri hluti nefndarinnar telur því mikilvægt að reglugerð nr. 1138/2008 verði tekin til endurskoðunar með það að markmiði að hækka styrki vegna hjálpartækja og beinir því til velferðarráðherra að hefja þegar vinnu við slíka endurskoðun.

Útgáfa lyfjaskírteina.

Í athugasemdum við frumvarpið kemur fram að þegar kostnaður sjúkratryggðs hefur náð ákveðnu hámarki geti læknir sótt um fulla greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Ekki er þó kveðið á um þetta í frumvarpstextanum. Meiri hluti nefndarinnar telur mikilvægt að þessi réttur sé tryggður með lögum og leggur til breytingu á frumvarpinu í því skyni. Í athuga
semdunum kemur fram að læknir þurfi að sækja um lyfjaskírteini fyrir sjúkratryggðan ein
stakling en á fundum nefndarinnar kom fram það sjónarmið að þetta ætti að gerast sjálfkrafa í tölvukerfi Sjúkratrygginga Íslands.

Einstaklingar sem taka lyf að staðaldri þurfa alla jafna að hitta lækni sinn með vissu millibili og unnt er að nýta slíka heimsókn til að sækja um lyfjaskírteini. Slík heimsókn getur jafnframt verið tækifæri fyrir lækni og sjúkling til að fara yfir lyfjasögu viðkomandi og ræða hugsanlegar breytingar á lyfjanotkun, nýjungar í lyfjum o.fl. Umsókn læknis um lyfja
skírteini fyrir sjúkratryggðan er gerð með rafrænum hætti og skírteinið er jafnframt rafrænt. Upplýsingar um fulla greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði einstaklingsins fara því með rafrænum hætti til apóteka.

Meiri hlutinn áréttar mikilvægi þess að þegar sótt er um lyfjaskírteini sé tækifæri nýtt til að grípa inn í ef um óeðlilega mikla lyfjanotkun er að ræða. Líkt og fram kemur í athuga
semdum við frumvarpið leiddi könnun í lyfjagagnagrunni landlæknis á árunum 2009–2010 í ljós mikla fjöllyfjanotkun hér á landi og mikilvægt er að sporna við henni eins og unnt er. Hún getur haft heilsufarslegar afleiðingar þar sem möguleikar á mistökum og milliverkunum vegna lyfja aukast í hlutfalli við fjölda lyfja sem tekin eru. Að auki er mikill fjárhagslegur ávinningur af því að sporna við óeðlilegri fjöllyfjanotkun vegna greiðsluþátttöku ríkisins í lyfjakostnaði.

Lyfjakostnaður ríkisins og aðgerðir til að draga úr honum.

Í skýrslu Ríkisendurskoðunar um þróun lyfjakostnaðar 2008–2010 sem kom út í nóvember 2011 kemur fram að lyfjakostnaður íslenska ríkisins árið 2009 nam 17,9 milljörðum kr. og 16,7 milljörðum kr. árið 2010. Þetta eru háar fjárhæðir og fyrir ríkissjóð skiptir því gríðarlega miklu máli að draga úr lyfjakostnaði. Í skýrslunni eru lagðar fram fjórar ábendingar til vel
ferðarráðuneytis til að draga úr lyfjakostnaði: leita leiða til að fá aðgang að stærri mörkuðum, leita leiða til að fjölga lyfjum á markaði, skilgreina hvernig meta skuli árangur af breytingum á heilbrigðiskerfinu og tryggja að útboð leiði ekki til fákeppni. Ríkisendurskoðun bendir þó á að verulegur árangur hafi náðst í því að halda lyfjakostnaði ríkisins í skefjum.

Meiri hlutinn tekur undir ábendingar í skýrslu Ríkisendurskoðunar og af svörum vel
ferðarráðuneytis við þeim er ljóst að þær hafa verið teknar til greina og þessi mál eru í farvegi.

Lækkun lyfjaverðs ein og sér dugar þó ekki til að draga úr lyfjakostnaði ríkisins. Til þurfa að koma fleiri þættir og má m.a. benda á umfjöllun hér að framan um óeðlilega fjöllyfja
notkun sem mikilvægt er að sporna við. Til að það sé unnt þarf að tryggja læknum og Sjúkra
tryggingum Íslands aðgang að lyfjagagnagrunni, sbr. kafla um lyfjagagnagrunn hér á eftir.

Hreyfiseðlar.

Meiri hlutinn telur að leita þurfi leiða til að draga úr lyfjanotkun með því að efla heilbrigði fólks. Telur meiri hlutinn mikilvægt að leggja áherslu á og verja fjármunum í forvarnaverk
efni sem efla heilsu fólks og sporna þannig við lyfjanotkun. Í þessu samhengi óskaði nefndin m.a. upplýsinga frá ráðuneytinu um framgang tilraunaverkefnis um hreyfiseðla sem hófst árið 2011 og ljúka átti í mars 2012. Veittar voru 2,5 millj. kr. til verkefnisins sem staðið hefur í tæpt ár. Alls hafa 85 hreyfiseðlabeiðnir borist samhæfingaraðila sem sér um að fylgja eftir þeim einstaklingum sem fá hreyfiseðla. Ákveðið hefur verið að veita 2,5 millj. kr. til að framlengja verkefnið út árið 2012 en óvíst er með framhald þess eftir þann tíma. Meiri hlutinn telur að um mikilvægt verkefni sé að ræða sem renna þurfi styrkari stoðum undir. Í minnisblaði velferðarráðuneytis um málið kemur fram að samkvæmt niðurstöðum frá Sví
þjóð og Englandi sem Ingibjörg Jónsdóttir [lífeðlisfræðingur og lektor við Sahlgränska í Gautaborg] sýndi á fundi í velferðarráðuneytinu var árangur af því að nota hreyfingu til með
ferðar og annars stigs forvarna mjög sláandi. Vart er til heppilegri aðferð til að bæta heilsu landsmanna og draga úr kostnaði heilbrigðisþjónustunnar. Sem dæmi má nefna að ef tækist að fækka sjúklingum með sykursýki 2 um 10% með hreyfingu og breyttu mataræði myndi beinn kostnaður lækka um 750 m.kr. á ári, en í erindi sínu nefndi Ingibjörg að fækka mætti sjúklingum með sykursýki 2 um 80% eingöngu með hreyfingu og breyttu mataræði. Svipuð dæmi er hægt að nefna um aðra sjúkdóma og skipulögð hreyfing er öflugt tæki til þess að vinna á sjúkdómum eins og vefjagigt, langvarandi verkjum, kvíða, depurð, sykursýki, offitu, kransæðasjúkdómum, hjartabilunareinkennum, afleiðingum lungnaþembu, háum blóðþrýst
ingi, hækkuðum blóðfitum svo eitthvað sé nefnt. Sýnt hefur verið fram á að með markvissri hreyfingu megi draga úr lyfjanotkun, læknaheimsóknum og innlögnum. Víða erlendis hafa hreyfiseðlar verið teknir upp sem hluti af meðferð ýmissa sjúkdóma." Mikilvægi þess að innleiða hreyfiseðla ætti því að vera öllum ljós og beinir meiri hlutinn því til velferðarráðu
neytis og fjárlaganefndar að tryggja verkefninu nægilegt fjármagn til að taka megi upp sam
bærilegt kerfi og í Svíþjóð og Englandi.

S-merkt lyf.

Frumvarpið gerir ekki ráð fyrir að nýja greiðsluþátttökukerfið nái yfir S-merkt lyf enda standi til að endurskoða S-merkingar lyfja sem í kjölfarið gætu fallið undir kerfið. Hins vegar gerir frumvarpið ráð fyrir því að heimilt sé að ákveða í reglugerð að lyf við tilteknum al
varlegum sjúkdómum séu undanþegin gjaldi. Af reglugerðardrögunum sem fylgja frum
varpinu má ráða að gert er ráð fyrir því að lyfjum sem gefin eru í líknandi meðferð, lyfjum sem gefin eru sjúklingum með lokastigsnýrnabilun og geðrofslyfjum verði haldið utan hins nýja greiðsluþátttökukerfis.

Nefndin ræddi S-merkt lyf sérstaklega, m.a. með tilliti til þess að um dýr lyf er að ræða og þurfi sjúklingar sem dvelja á hjúkrunarheimilum að taka lyfin bera heimilin kostnaðinn af þeim. Þessi lyfjakostnaður getur verið þungur baggi á minni hjúkrunarheimilum og sam
kvæmt fréttaflutningi undanfarin missiri eru dæmi þess að heimili taka ekki við einstaklingi sem þarf að taka S-merkt lyf sökum þess. Meiri hlutinn telur þetta ólíðandi og leggur áherslu á að tryggja verður sama greiðslufyrirkomulag á lyfjum hvort sem einstaklingur sem þarfnast þeirra dvelur á sjúkrahúsi, í heimahúsi eða á hjúkrunarheimili.

Í frumvarpinu er kveðið á um að heimilt sé að ákveða í reglugerð að lyf við tilteknum alvarlegum sjúkdómum séu undanþegin gjaldi. Leggur meiri hlutinn til breytingu á því ákvæði þannig að þess í stað verði heimilt að veita fulla greiðsluþátttöku sjúkratrygginga fyrir lyf sem lyfjagreiðslunefnd í samráði við sérfræðinga frá Landspítala og sjúkratrygg
ingastofnunin hefur ákveðið að séu leyfisskyld og háð sérstöku gæðaeftirliti. Jafnframt verði heimilt að skilyrða fulla greiðsluþátttöku vegna leyfisskyldra lyfja við nánar tilgreind skil
yrði, svo sem sérstakt ástand sjúkratryggðs, eða við einstaka læknisfræðilega sérgrein eða einstakar stofnanir. Miðar þessi breyting að því að tryggja að einstaklingur fái slík lyf þegar þess gerist þörf, burtséð frá því hvar hann dvelur á hverjum tíma.

Samhliða þessu leggur meiri hlutinn til breytingu á 43. gr. lyfjalaga þar sem lyfjagreiðslu
nefnd er falið að ákveða hvaða lyf eru leyfisskyld í samráði við sérfræðinga frá Landspítala og sjúkratryggingastofnun. Með leyfisskyldum lyfjum er átt við þau lyf sem eingöngu eru notuð í samræmi við klínískar leiðbeiningar, og eru jafnan kostnaðarsöm og vandmeðfarin.

Með breytingunni er gert ráð fyrir að Sjúkratryggingar Íslands fái heimild til að greiða öll kostnaðarsöm og vandmeðfarin lyf að fullu hvort sem viðkomandi lyf eru notuð innan eða utan sjúkrahúsa eða annara stofnana. Með því verður ábyrgð á notkun, eftirlit, greiðsla og umsýsla á einni hendi og mun betri yfirsýn næst yfir notkun þessara kostnaðarsömu lyfja. Sjúklingar á kostnaðarsamri og sérhæfðri lyfjameðferð eru yfirleitt haldnir alvarlegum sjúkdómum. Þeir hafa ekki þurft að greiða fyrir sína lyfjameðferð og svo mun verða áfram.

Um 10–15% af kostnaði vegna S-merktra lyfja er vegna notkunar inni á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum og öldrunarstofnunum. Breytingin er ekki síst hugsuð til að auðvelda minni stofnunum að taka við þeim sjúklingum sem eru á umræddum lyfjum og eru alla jafnan mjög veikir. Gert er ráð fyrir að í reglugerð geti verið skilyrði með svipuðum hætti og er nú þegar, bæði hér á landi og í nágrannalöndunum, þ.e. að ávísun þeirra sé háð ástandi sjúklinga og því að ákveðin þekking eða tækni til lyfjagjafar sé til staðar á þeirri stofnun þar sem lyfið er gefið.

Nefndin fékk þær upplýsingar að þau S-merktu lyf sem teljast kostnaðarsöm og vand
meðfarin séu nú um fjörutíu talsins. Þessi lyf eru leyfisskyld og eingöngu notuð í samræmi við klínískar leiðbeiningar sem haldið er utan um á deild lyfjamála á Landspítala.

Með viðbótarákvæði við 43. gr. lyfjalaga er gert ráð fyrir að samráði við sérfræðinga frá Landspítala og sjúkratryggingastofnun verði ætlað það hlutverk að ákveða hvaða lyf teljist leyfisskyld samkvæmt vinnureglum sem birtar verði á heimasíðu lyfjagreiðslunefndar þar sem listi umræddra lyfja yrði einnig birtur samkvæmt þeim reglum sem gilda um gagnsæi og birtingu. Með þessari breytingu munu sömu reglur gilda fyrir alla landsmenn hvort sem þeir eru utan eða innan stofnana.

Landspítali og sjúkratryggingastofnunin hafa þróað með sér gott samstarf um verklag og eftirlit á notkun og kostnaði vegna S-merktra lyfja. Meiri hlutinn telur því eðlilegt að tengja það starf nánar lyfjagreiðslunefnd. Meiri hlutinn áréttar mikilvægi þess að vel sé staðið að notkun og eftirliti þeirra lyfja sem teljast kostnaðarsöm og vandmeðfarin og eðlilegt er að allir gangist undir sömu kröfur og verklag sé samræmt, ekki síst til að unnt sé að halda aftur af ört vaxandi kostnaði vegna þessara lyfja.

Sýklalyf.

Í athugasemdum við frumvarpið kemur fram að gert sé ráð fyrir að sýklalyfjum verði bætt í hið nýja greiðsluþátttökukerfi. Gert er ráð fyrir 300 mill. kr. kostnaði af því að fella þau undir hið nýja kerfi og hefur verið tekið tillit til þeirra í útreikningi við fjárhæðir þrepa.

Sýklalyf nutu greiðsluþátttöku ríkisins fram til ársins 1991 þegar hún var felld niður m.a. með vísan til þess að notkun sýklalyfja hér á landi var þá tvöfalt meiri en hjá öðrum Norður
landaþjóðum og mikilvægt væri að sporna við ofnotkun þeirra. Dregið hefur úr notkun sýkla
lyfja og almenn þekking er á skaðlegum áhrifum of mikillar notkunar þeirra. Greiðsluþátttaka í kostnaði við sýklalyf kemur barnafjölskyldum vel enda oft um umtalsverðan kostnað að ræða fyrir barnmargar fjölskyldur.

Á fundum nefndarinnar kom m.a. fram að sýkingar geti verið fylgikvillar ýmissa sjúk
dóma, m.a. sykursýki, auk þess sem lyfjameðferðum við krabbameini og gigt fylgja oft sýkingar sem taka verður sýklalyf við. Fyrir sjúkling sem tekur önnur lyf með greiðslu
þátttöku að staðaldri en þarf jafnframt oft að taka sýklalyf skiptir því miklu máli að þau séu með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Sýklalyfin teljast þá til heildarlyfjakostnaðar sem gerir það að verkum að viðkomandi fer fyrr í hærra þrep með meiri greiðsluþátttöku og fær því fyrr heildargreiðsluþátttöku ef lyfjakostnaður hans er mikill.

Lyfjagreiðslugrunnur.

Í 2. gr. frumvarpsins er lagt til að komið verði á fót nýjum miðlægum lyfjagreiðslugrunni. Ljóst er af orðalagi ákvæðisins að sjúkratryggingastofnun verði skylt að starfrækja grunninn, en ekki aðeins heimilt eins og segir þó í athugasemdum við ákvæðið.

Kveðið er á um það í ákvæðinu að sjúkratryggingastofnun beri ábyrgð á lyfjagreiðslu
grunninum og í hann skuli skrá nauðsynlegar upplýsingar til að unnt sé að reikna út greiðslu
þátttöku sjúkratrygginga og gjald sjúkratryggðs við kaup á lyfjum. Þannig skuli skrá þar upp
lýsingar um lyfjakostnað sjúkratryggðra en ekki aðrar upplýsingar um lyfjanotkun, svo sem heiti og tegund lyfja. Líkt og fram hefur komið leggur meiri hlutinn til breytingu þess efnis að heimilt verði að veita fulla greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna ákveðinna lyfja. Það þarf því að vera hægt að gefa út lyfjaskírteini vegna ákveðinna lyfja eða tegundar þeirra. Meiri hlutinn leggur því til þá breytingu að fellt verði brott úr ákvæðinu að ekki skuli skrá þessi atriði í lyfjagreiðslugrunninn enda ljóst að nauðsynlegt er að þessar upplýsingar séu skráðar þar.

Meiri hlutinn telur vert að kveða skýrt á um skyldu lyfjabúða til að tengjast lyfjagreiðslu
grunninum og nýta upplýsingar úr honum við útreikninga á greiðsluþátttöku. Auk þess sé nauðsynlegt að skylda lyfjabúða til að veita upplýsingar í lyfjagreiðslugrunninn sé skýr. Leggur meiri hlutinn því til breytingu þessu til samræmis.

Kveðið er á um að ráðherra skuli setja reglugerð um rekstur lyfjagreiðslugrunnsins þar sem m.a. verði kveðið á um aðgang lyfjabúða, lækna og annarra að upplýsingum í lyfja
greiðslugrunninum. Nefndin ræddi þetta ákvæði og þá m.a. hvaða aðra aðila væri um að ræða og telur ljóst að þarna sé átt við ábyrgðaraðila, eftirlitsaðila og hinn sjúkratryggða sjálfan enda er hans ekki getið annars staðar í ákvæðinu. Meiri hluti nefndarinnar telur brýnt að sjúkratryggðir einstaklingar hafi aðgang að upplýsingum um lyfjakostnað sinn og greiðslu
þátttöku og mikilvægt að við gerð grunnsins verði tæknin nýtt til þess að tryggja þeim ör
uggan aðgang og notendavænt viðmót.

Lyfjagagnagrunnur.

Í 3. gr. frumvarpsins eru lagðar til breytingar á 27. gr. lyfjalaga. Þar er að finna nýmæli þess efnis að sjúklingar hafi aðgang að eigin lyfjaupplýsingum í lyfjagagnagrunni. Að auki geta þeir fengið upplýsingar um það hverjir hafa aflað upplýsinga um þá úr lyfjagagna
grunninum. Ákvæðið er því til samræmis við lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009. Meiri hlutinn telur um mikilvæga breytingu að ræða enda hafa sjúklingar ekki áður haft lögbundinn rétt á þessum upplýsingum.

Í ákvæðinu er jafnframt kveðið á um aðgang lækna að upplýsingum um lyfjanotkun sem meiri hlutinn telur einnig mikilvæga breytingu. Aðgengi lækna að upplýsingum um lyfja
notkun sjúklings styrkir þjónustu við hann og dregur úr hættu á að hann fái ávísað lyfjum sem geta haft í för með sér hættulegar milliverkanir enda hafa læknar þá heildaryfirsýn yfir lyfjanotkun sjúklingsins. Ákvæðið gerir læknum einnig kleift að hafa eftirlit með lyfjanotkun og því er samhliða spornað við mis- og ofnotkun lyfja.

Samkvæmt gildandi lögum þarf sjúkratryggingastofnun að óska eftir aðgangi að lyfja
gagnagrunni vegna afmarkaðs tilviks sem nánar er tilgreint í lögunum. Í frumvarpinu er nú kveðið á um aðgang sjúkratryggingastofnunar að gagnagrunninum í samræmi við eftirlits
hlutverk hennar. Verði frumvarpið að lögum getur stofnunin því fengið aðgang að lyfja
gagnagrunninum til að sannreyna upplýsingar um lyfjasögu sjúklings vegna kostnaðareftirlits sjúkratryggingastofnunar og einnig til að kanna lyfjaávísanir og ávísanavenjur lækna vegna eftirlits stofnunarinnar með lyfjakostnaði. Að auki er landlækni falið að hafa virkt eftirlit með aðgangi að grunninum.

Persónuvernd gerði í umsögn sinni athugasemd við ákvæðið. Meðal þess sem stofnunin gerði athugasemd við er að heimilislæknum yrði veittur aðgangur að lyfjagagnagrunninum til að kanna lyfjanotkun sjúklinga og bendir Persónuvernd m.a. á að það hafi ekki verið tilgangur gagnagrunnsins sem komið var á fót til að landlæknir gæti haft eftirlit með læknum. Stofnunin taldi einnig að ekki ætti að fella brott ákvæði gildandi laga um að persónuauðkenni einstakra sjúklinga skuli ekki koma fram nema það sé ótvírætt nauðsynlegt vegna einstakra eftirlitsaðgerða. Þá taldi Persónuvernd að ef málefnalegar ástæður og brýnir samfélagslegir hagsmunir væru fyrir því að veita læknum aðgang að gagnagrunninum bæri að afmarka aldur upplýsinga sem læknir hefði aðgang að, tryggja að læknir hefði viðkomandi til meðferðar áður en hann fengi aðgang að upplýsingum um hann og afmarka hvenær læknar megi skoða upplýsingar um sjúkling svo og hvaða upplýsingar þeir mættu skoða.

Lyfjagagnagrunnur landlæknis var fyrst skilgreindur í lyfjalögum 2003. Í upphafi var honum ætlað það hlutverk að nýtast landlækni sem tæki við að hafa almennt eftirlit með lyfjaávísunum lækna og til þess að hafa sértækt eftirlit með ávísunum á ávanabindandi lyf. Nú þegar tæplega níu ár eru frá því að rekstur lyfjagagnagrunnsins hófst hefur komið í ljós að gagnsemi hans er mun víðtækari. Auk þess að nýtast við eftirlit landlæknis hefur hann gefið mikilvæga innsýn í lyfjanotkun Íslendinga og ávísanavenjur lækna og verið mikilvægur í margs konar vísindarannsóknum.

Meiri hlutinn telur mikið hagsmunamál að læknar og einstaklingarnir sjálfir geti fengið aðgang að lyfjaupplýsingum úr lyfjagagnagrunni landlæknis. Slíkur aðgangur er mikilvægt skref í því að auka öryggi í lyfjaávísunum. Lyfjaávísanir verða til í samskiptum lækna og sjúklinga. Á lyfseðil eru skráðar tilteknar upplýsingar sem sendar eru áfram í lyfjabúðir, gjarnan með rafrænum hætti í gegnum örugga lyfseðlagátt. Þessar sömu upplýsingar verða einnig eftir í sjúkraskrá sjúklings hjá þeim lækni sem ávísar honum lyfinu í það skiptið. Við afgreiðslu lyfseðils í lyfjabúð bætast við gögn um afgreiðslu lyfsins og kostnað. Þessi gögn fara síðan áfram í lyfjagreiðslugrunn sjúkratryggingastofnunar og í lyfjagagnagrunn land
læknis þar sem gögnin mynda grunn fyrir lyfjaeftirlit embættisins. Í lyfjagagnagrunn land
læknis berast allar lyfjaávísanir sem fara í gegnum lyfjabúðir. Enn sem komið er inniheldur grunnurinn ekki upplýsingar um lyfjaávísanir á sjúkrahúsum en stefnt er að því að bæta úr því sem fyrst. Lyfjagagnagrunnur landlæknis inniheldur þannig besta og eina yfirlit yfir lyfjaávísanir til einstaklinga sem völ er á. Samkvæmt lögum um sjúkraskrár skulu þessar sömu upplýsingar færðar í sjúkraskrá sjúklings en ekki er ljóst hvenær komið verður upp heildstæðri rafrænni sjúkraskrá fyrir landið þannig að heilbrigðisstarfsmenn hafi rafrænan rauntímaaðgang að lyfjaupplýsingum sjúklinga. Í ljósi alls þessa er lögð til breyting á tilgangi lyfjagagnagrunns þannig að hann verði ekki einungis ætlaður til að hafa almennt eftirlit með ávísunum lækna heldur og að tryggja gæði heilbrigðisþjónustunnar og öryggi sjúklinga, hafa almennt eftirlit með ávísunum lækna á lyf og vegna eftirlits með ávana- og fíknilyfjum. Enn fremur til að miðla upplýsingum um lyfjaávísanir til einstaklinga, m.a. til að auka öryggi í lyfjaávísunum lækna og vegna eftirlits sjúkratryggingastofnunar með lyfjakostnaði, ásamt því að nota upplýsingar úr grunninum við gerð áætlana um gæðaþróun í heilbrigðisþjónustu og í vísindarannsóknum.

Meiri hlutinn tekur undir þá athugasemd Persónuverndar að ætla megi að í mörgum til
vikum sé ekki nauðsynlegt að sjúkratryggingastofnunin þurfi á persónuauðkennum að halda þegar stofnunin fær upplýsingar vegna eftirlits með lyfjakostnaði. Með hliðsjón af því leggur meiri hlutinn til breytingu þess efnis að gert er ráð fyrir að persónuauðkenni sjúklinga komi ekki fram nema það sé ótvírætt nauðsynlegt vegna einstakra eftirlitsaðgerða.

Þá leggur meiri hlutinn til breytingu á 6. mgr. 3. gr. frumvarpsins þannig að aldur upp
lýsinga sem læknir hefur aðgang að sé afmarkaður. Lagt er til að læknir geti fengið aðgang að þriggja ára gömlum lyfjaupplýsingum sjúklings úr grunninum miðað við þann tíma þegar upplýsinga er leitað.

Komugjald á sjúkrahús.

Í 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar er kveðið á um heimild til að taka gjald vegna innlagnar á sjúkrahús og fyrir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða. Heimild til gjaldtöku vegna innlagnar á sjúkrahús var færð í lögin í lok árs 2008 með lögum nr. 173/2008. Í kostnaðarumsögn fjárlagaskrifstofu um það mál kemur fram að sértekjur heilbrigðisstofnana af töku innritunargjalds vegna innlagnar á sjúkrahús voru áætlaðar um 360 millj. kr. á árinu 2009. Heimildin til töku gjaldsins var lögð til í frumvarpi um ráðstafanir í ríkisfjármálum og var markmið frumvarpsins að mæta miklum samdrætti í tekjum ríkisins í kjölfar efnahagshrunsins. Þessi heimild til töku gjalds vegna innlagnar á sjúkrahús hefur aftur á móti aldrei verið nýtt og samkvæmt upplýsingum frá velferðarráðuneyti er ekki á dagskrá núverandi ríkisstjórnar að nýta hana. Staða í ríkisfjár
málum er nú önnur en þegar heimildin var samþykkt og telur meiri hluti nefndarinnar eðlilegt að ákvörðun um gjaldtöku sem þessa komi fyrir Alþingi að nýju ef framkvæmdarvaldið telur þess þörf. Leggur meiri hlutinn því til að heimildin verði felld brott úr lögunum þannig að lagabreytingu þurfi að nýju eigi að innleiða innlagnargjald á sjúkrahús. Þessu til samræmis eru lagðar til breytingar á 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. og 1. mgr. 18. gr. laga um sjúkratryggingar.

Gildistaka.

Meiri hlutinn leggur til þá breytingu á gildistöku laganna að þau taki gildi 1. október 2012. Gefa þarf nægilegt rými til að undirbúa að nýtt greiðsluþátttökukerfi taki gildi, ljúka þarf gerð reglugerðar og lyfjagreiðslugrunns, gera þarf breytingar á tölvukerfum sjúkra
tryggingastofnunar og lyfsala og undirbúa þarf breytingar á lyfjaverðskrá. Þá er ljóst að gera þarf breytingar á lyfjagagnagrunni til að hægt sé að miðla upplýsingum um lyfjaávísanir einstaklinga á öruggan hátt. Meiri hlutinn telur einnig mikilvægt að væntanlegar breytingar sem frumvarpið hefur í för með sér verði kynntar almenningi. Á það jafnt við um hið nýja greiðsluþátttökukerfi og lyfjagreiðslugrunninn sem og breyttar reglur um lyfjagagnagrunn. Meiri hlutinn leggur því áherslu á að tíminn fram að gildistöku verði nýttur vel.

Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt með þeim breytingum sem gerð hefur verið grein fyrir og lagðar eru til í sérstöku þingskjali.

Alþingi, 18. apríl 2012.

Álfheiður Ingadóttir,

form., frsm.

Jónína Rós Guðmundsdóttir.

Lúðvík Geirsson.

Björgvin G. Sigurðsson.

Magnús Orri Schram.