141. löggjafarþing 2012–2013.

Þingskjal 908 — 526. mál.

Svar

velferðarráðherra við fyrirspurn Margrétar Tryggvadóttur um lyf við ADHD.

1.	Með hvaða hætti er fyrirhugað að skera niður lyfjakostnað ríkisins vegna lyfja við ADHD?

Á undanförnum mánuðum hefur verið er unnið að því að setja á stofn sérhæft ADHD-
teymi á Landspítala, m.a. með sérstöku fjárframlagi og ráðningu sérhæfðs starfsfólks. Teymið mun formlega taka til starfa 1. febrúar nk., en teyminu er ætlað að vera faglegur bakhjarl við ADHD-greiningar hjá fullorðnum. Með bættum greiningum, m.a. fyrir tilstuðlan þessa teymis, breyttum vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands og hertu eftirliti embættis landlæknis er stefnt að markvissari notkun metýlfenidat-lyfja hjá fullorðnum og að ná þannig fram fyrirhugaðri lækkun á kostnaði ríkisins vegna þessara lyfja.

2.	Hve mikið er áformað að sparist við fyrirhugaðan niðurskurð og er gert ráð fyrir því að greiðsluþátttaka sjúklinga aukist?

Fjárlög 2013 gera ráð fyrir að dregið verði úr niðurgreiðslum Sjúkratrygginga Íslands á metýlfenidat-lyfjum hjá fullorðnum sem nemur 220 millj. kr. á ársgrundvelli. Á tólf mánaða tímabili, frá desember 2011 til nóvember 2012, voru niðurgreiðslur sjúkratrygginga vegna þessara lyfja til fullorðinna um 360 millj. kr. Sú upphæð sem getið er um í fjárlögum 2013 samsvarar þannig sextíu hundruðustu miðað við notkun síðasta árs. Upphæðin gefur þannig ekki til kynna að hætt verði að niðurgreiða þessi lyf fyrir fullorðna heldur verður með hertu eftirliti og markvissari lyfjaávísunum sem leiðir af bættum greiningum hjá fullorðnum reynt að ná fram 220 millj. kr lækkun útgjalda hjá ríkinu. Stjórnvöld munu áfram reyna að tryggja fullorðnum ADHD-sjúklingum aðgang að niðurgreiddum lyfjum þar sem ekki duga önnur úrræði. Greiðsluþátttaka þeirra sjúklinga sem fá ávísað lyfjum við ADHD mun því ekki auk
ast.

3.	Hvernig skiptist kostnaðurinn nú milli ríkis og sjúklinga og hvernig mun hann skiptast að niðurskurði loknum?

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var kostnaður sjúkratrygginga vegna örvandi lyfja, lyfja notaðra við ofvirkni með athyglisbresti (ADHD) og lyfja sem efla heilastarfsemi (ATC-flokkur N06B) 867.862.606 kr. á 12 mánaða tímabili, þ.e. frá desember 2011 til nóvember 2012.

Taflan hér fyrir aftan sýnir skiptingu kostnaðar milli ríkis og sjúklinga eftir lyfjum:

Kostnaður Sjúkratrygginga Íslands í kr.	%	Kostnaður sjúklinga í kr.	%
Amfetamin	10.836.825	83	2.242.116	17
Modiodal	59.344.496	94	3.455.546	6
Metýlfenidat	659.458.863	89	79.243.225	11
Strattera	138.222.422	95	7.999.555	5
Samtals	867.862.606	90	92.940.442	10

Næsta tafla sýnir skiptingu kostnaðar milli barna (yngri en 18 ára) og fullorðinna sem nota metýlfenidat lyf (Concerta, Ritalin og Ritalin Uno):

Kostnaður Sjúkratrygginga Íslands í kr.	%	Kostnaður sjúklinga í kr.	%
Fullorðnir	359.397.484	86	59.470.697	14
Börn	300.061.376	94	19.772.528	6
Samtals	659.458.860	89	79.243.225	11

Þriðja taflan sýnir hvernig kostnaðarþróunin metýlfenídat-lyfja hefur verið á undanförnum árum í milljónum króna á verðlagi ársins 2012:*

2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012

(ellefu mánuðir)	2012

Breyting 2006-2012
Fullorðnir	93,1	125,1	176,1	252,9	283,7	297,0	330,3	360,3	287%
Börn	200,7	201,9	235,3	291,0	309,5	301,9	274,5	299,5	49%
Samtals	293,8	327,0	411,3	543,9	593,2	598,9	604,8	659,8	125%
* Staðvirt með vísitölu neysluverðs án húsnæðis.

4.	Hversu hátt hlutfall sjúklinga er talið ranglega greint með ADHD eða ofgreint?

Um þetta liggja ekki fyrir niðurstöður rannsókna hér á landi en til eru ótal erlendar greinar sem fjalla um það hvernig hægt er að bæta greiningu bæði hjá fullorðnum og börnum. Nýleg svissnesk rannsókn á greiningu ADHD sýndi að sjúkdómurinn getur verið ofgreindur. Lagt var fyrir 1000 meðferðaraðila og barnasálfræðinga að greina ADHD eftir lýsingum einstak
linga og var niðurstaðan sú að 16,7% greindu börn án ADHD með ADHD (Bruchmüller o.fl. 2012). Þetta undirstrikar að greining ADHD er ekki auðveld, hvorki hjá börnum né full
orðnum en stöðugt er verið að reyna að bæta hana.

5.	Hversu hátt hlutfall sjúklinga er talið misnota lyf við ADHD? Hvernig er sú niðurstaða fengin?

Helsta lyfið sem notað er við ADHD hér á landi er metýlfenidat sem er örvandi efni. Helstu sérlyfjaheiti (vörumerki) sem þetta lyf er selt undir eru Ritalin, Ritalin Uno og Con
certa en tvö hin síðarnefndu eru langverkandi. Virkni lyfsins er óumdeild en það getur reynst ávanabindandi og helsta vandamálið við notkun þess er misnotkun og fíkn. Þeir sem misnota metýlfenidat-lyf geta verið bæði þeir sem fá þeim ávísað en einnig þeir sem kaupa þau á svörtum markaði. Misnotkun metýlfenidats er mismunandi, svo sem með öðrum lyfjum eða vímuefnum, í töfluformi eða að efninu er sprautað í æð.

Guðrún Dóra Bjarnadóttir, doktorsnemi í læknisfræði, kynnti bráðabirgðaniðurstöður rannsóknar sinnar, Notkun methýlfenídats í æð meðal íslenskra vímuefnaneytenda, í janúar 2013 á ráðstefnu í Háskóla Íslands. Þar kom fram að lyfið er orðið eitt helsta efnið sem misnotað er á Íslandi af sprautufíklum og 85% af úrtakinu (91 einstaklingur) höfðu notað metýlfenidat í æð síðastliðna 30 daga. Ritalin Uno er sérlyf sem inniheldur metýlfenidat og er vinsælasta efnið meðal sprautufíkla. Lyfjunum hafði verið ávísað til 17% þeirra sem höfðu neitt þess en hinir keypt þau á svörtum markaði.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkrastöð SÁÁ að Vogi frá árinu 2009 komu það ár 349 einstaklingar sem höfðu sprautað sig í æð með vímuefnum, 103 konur og 246 karlar. Engar upplýsingar liggja fyrir um það að dregið hafi úr fjölda fíkla síðan 2009. Samkvæmt upp
lýsingum frá embætti tollstjóra er metýlfenidat-lyf ekki að finna sem smyglvarning nema í óverulegu magni og samkvæmt upplýsingum frá lögreglu eru erlend lyf af þessum toga ekki að finnast við rannsóknir hennar. Því má álykta að uppspretta metýlfenidats til fíkla sé fyrst og fremst ávísuð lyf á Íslandi. Í fyrrgreindu erindi Guðrúnar Dóru Bjarnadóttur kom fram að vegna eðlis metýlfenidats, stutts verkunartíma og áhrifa, sprauta fíklar sig oft með lyfinu og þurfa því mikið af því. Af upplýsingum frá lögreglu og heilbrigðisstarfsfólki má ráða að lögleg lyf eins og metýlfenidat séu orðin hluti af fíkniefnamarkaðinum á Íslandi en ekki eru til tölur um umfang hér á landi eða meðal annarra þjóða.

Erfitt er að rannsaka þann hóp sem fær metýlfenidat-lyfjum ávísað, þ.e. hvort þeir einstak
lingar séu að misnota lyfin á einhvern hátt. Hjá embætti landlæknis er fylgst með ávísunum til þessara einstaklinga og er t.d. brugðist strax við ef einstaklingar leita til óeðlilega margra lækna eða fá lyfinu ávísað í óeðlilega miklu magni. Árið 2012 fengu 5.276 einstaklingar ávísað metýlfenidati en enginn þeirra fékk lyfinu ávísað frá fleiri en sex læknum. Í þeim tilfellum þegar einstaklingar leituðu til 4–6 lækna var gefin eðlileg skýring á því eða brugðist var við því með viðeigandi hætti.

6.	Hversu hátt hlutfall lækna er talið gefa út lyfseðla á röngum forsendum?

Árið 2012 ávísuðu 374 læknar metýlfenidat-lyfjum á Íslandi en stærstur hluti þeirra starfar í heilsugæslunni. Í klínískum leiðbeiningum embættis landlæknis um meðhöndlun við ADHD segir:

Ekki er mælt með því að meðhöndla ADHD með örvandi lyfjum hjá einstaklingum með fíknivanda. Hjá einstaklingum sem ekki hafa verið í neyslu í a.m.k. 12 mánuði kemur til greina að beita örvandi lyfjum en þá þurfa þeir að vera undir ströngu eftirliti á stofnun með sérhæfingu bæði á sviði fíkniraskana og ADHD. Slíkt eftirlit ætti að fela í sér mánaðarlegar mælingar á fíkniefnum í þvagi."

Miðað við þá sérstöðu sem metýlfenidat virðist hafa meðal fólks með fíknivanda hafa þessi tímamörk verið gagnrýnd og sumir jafnvel talið þau eiga að vara ævilangt og önnur lyf eða önnur meðferð við ADHD eigi að koma í staðinn. Klínískar leiðbeiningar landlæknis fjalla einnig um æskilegar skammtastærðir lyfja. Sumir læknar ávísa stærri skömmtum en leiðbeiningarnar kveða á um og hefur embætti landlæknis leitað skýringa hjá viðkomandi læknum af því tilefni.

Það háir læknum við ávísanir ávanabindandi lyfja almennt að oft hafa þeir ekki aðgang að upplýsingum um sjúkrasögu og sjúkdómsgreiningar þeirra sem eru haldnir fíkn í metýl
fenidat og önnur ávanabindandi efni. Margir læknar hafa aðgang að sjúkraskrá þeirra sem sækja þjónustu heilbrigðisstofnana en enn vantar þá aðgang að upplýsingum um meðferð við fíkn frá öllum sem veita slíka meðferð. Sem fyrr segir er ákveðinn hópur sjúklinga sem rápar" milli lækna og beitir blekkingum til að fá slíkum lyfjum ávísað. Hins vegar liggja ekki fyrir nákvæmar tölur um umfang þessa vanda. Vonir standa til að bættur aðgangur lækna með rafrænum skilríkjum að upplýsingum úr lyfjagagnagrunni, sem nú er verið að ýta úr vör, styðji við lyfjaávísanir á réttum forsendum.