148. löggjafarþing 2017–2018.

Þingskjal 1135 — 537. mál.

Svar

félags- og jafnréttismálaráðherra við fyrirspurn frá Halldóru Mogensen
um fjölkerfameðferð við hegðunarvanda.

1.	Hver er árlegur kostnaður Barnaverndarstofu vegna fjölkerfameðferðar fyrir fjölskyldur barna sem glíma við alvarlegan hegðunarvanda á mörgum sviðum (MST-meðferðar, e. multisystemic therapy)? Svar óskast sundurliðað eftir árum frá árinu 2010 þar til nú.

Árlegur kostnaður Barnaverndarstofu vegna MST-meðferðar árin 2010–2018 var sem hér segir:

Tafla 1. MST-kostnaður 2010–2018 í þús. kr.
2018*	2017	2016	2015	2014	2013	2012	2011	2010
192.159	183.800	171.925	159.217	128.875	120.582	117.832	117.584	91.463
*Áætlaður kostnaður.

2.	Hvernig skiptist kostnaðurinn? Hversu stór hluti kostnaðar er greiddur til erlendra fyr
irtækja vegna leyfa fyrir notkun á MST-meðferð?

Yfirlit um þetta má sjá í eftirfarandi töflu:

Tafla 2. MST-kostnaður 2010–2018 sundurliðaður í þús. kr.
20181	2017	2016	2015	2014	2013	2012	2011	20102
A	151.779	146.327	136.206	127.144	102.831	95.673	93.857	89.645
B	945	935	1.006	1.176	1.112	1.060	1.133	1.050	9993
C	6.300	6.234	6.708	7.845	7.413	7.067	7.551	7.002	5.5504
D	33.135	30.304	28.004	23.052	17.519	16.781	15.290	19.886
E	192.159	183.800	171.924	159.217	128.875	120.581	117.831	117.583	91.463
1) Áætlaður kostnaður.
2) Sundurliðun kostnaðar hófst í bókhaldskerfinu árið 2011, en ekki gafst tími til að sundurliða kostnað vegna ársins 2010.
3) Áætlaður kostnaður miðað við gengi og 9.000 dollara.
4) Áætlaður kostnaður miðað við gengi og 50.000 dollara.

Skýringar við töflu 2:

A.	Launakostnaður: Árið 2010 störfuðu átta sérfræðingar í MST-teymunum, 10 frá árinu 2010 og 11 frá árinu 2015.

B.	Leyfisgjöld: Greidd til MST Services LLC, 9.000 dollarar árlega.

C.	Þjónusta erlendra sérfræðinga: Árlegur kostnaður vegna þjónustu, greiddur MST Serv
ices LLC, er nú 60.000 dollarar en var 50.000 dollarar árið 2010. Erlendir sérfræðingar veita þjónustuna og nemur hún um 660 klukkustunda vinnu árlega (sjá sundurliðun hér á eftir). Norskir MST-sérfræðingar hafa veitt þjónustuna frá árinu 2014 að beiðni Barna
verndarstofu í ljósi góðs samstarfs við Norðmenn við innleiðingu MST. Fram að því veittu bandarískir sérfræðingar þjónustuna. Greiðslur fara eftir sem áður í gegnum MST Services. Þjónusta norsku sérfræðinganna við íslensku MST-teymin felst í eftirfarandi verkþáttum:

•	Vikuleg yfirferð yfir skriflegar meðferðaráætlanir 30–40 barna og næsta dag yfirferð yfir sömu áætlanir á símafundi með báðum teymum og teymisstjórum (handleiðurum). Árlega er þetta u.þ.b. 300 klukkustunda vinna.

•	Ársfjórðungsleg Boosters"-námskeið hér á landi fyrir íslensku MST-teymin. Með undirbúningi og ferðalögum er þetta u.þ.b. 200 klukkustunda vinna á ári.

•	Viðvarandi eftirlit og stuðningur við íslensku MST-teymisstjórana, eða handleiðarana, til að tryggja að þeir séu færir um að sinna viðeigandi gæðaeftirliti og handleiðslu gagnvart MST-þerapistunum og til að byggja upp og endurnýja færni, þekkingu og klíníska starfsþróun þeirra. Árlega er það u.þ.b. 100 klukkustunda vinna.

•	Ársfjórðungslega er gert skriflegt mat um gæði og framkvæmd meðferðarinnar á Ís
landi. Það útheimtir u.þ.b. 60 klukkustunda vinnu á ári.

D.	Annar kostnaður: Húsaleiga, kostnaður við kaup og rekstur bifreiða og annar ferða
kostnaður MST-þerapista og teymisstjóra innan lands sem jókst töluvert frá árinu 2015 vegna þjónustu við allt landið. Sömuleiðis er hér talinn ferðakostnaður erlendra sérfræð
inga til Íslands vegna þjálfunar (sjá athugasemd C).

E.	Kostnaður samtals.

3.	Hvaða aðferðafræði er notuð við mælingu á árangri MST-meðferðar?

Við upphaf og við lok meðferðar hefur MST-þerapisti til hliðsjónar upplýsingar í umsókn og metur hann ásamt starfsmanni barnaverndarnefndar stöðu barns gagnvart endanlegum markmiðum, sem eru fimm og stundum nefnd landsmarkmið:

•	Barn býr heima eða við aðrar viðurkenndar heimilisaðstæður en er ekki vistað á vegum barnaverndarnefndar.

•	Barn er í skóla eða vinnu.

•	Barn kemst ekki í kast við lögin.

•	Barn notar ekki vímuefni og misnotar ekki áfengi.

•	Barn beitir ekki líkamlegu ofbeldi eða hótunum um ofbeldi.

Sett eru yfirmarkmið í hverju máli eftir þörfum hvers og eins og endurspeglast þau, eðli málsins samkvæmt, ávallt í endanlegum markmiðum (sjá nánar í viðauka).

Starfsmaður Barnaverndarstofu sem ekki tengist MST-teymunum hringir síðan í foreldra 6, 12 og 18 mánuðum eftir að meðferð lýkur og spyr um stöðu barns að því er varðar endan
leg markmið. Starfsmaðurinn styðst við spurningalista. Einnig er aflað upplýsinga úr mála
skrá lögreglu, LÖKE, um lögregluafskipti á 12 mánaða tímabili áður en MST-meðferð hófst og eins um afskipti á 6, 12 og 18 mánaða tímabili eftir að MST-meðferð lauk. Um þetta vísast til skýrslu Barnaverndarstofu til velferðarráðuneytis frá því í september 2015, Innleiðing og árangur fjölkerfameðferðar MST á Íslandi. Loks er skráð miðað við upplýsingar úr málaskrá Barnaverndarstofu hvaða einstaklingar sem lokið hafa MST-meðferð voru vistaðir á meðferð
ardeild Stuðla eða á meðferðarheimili eða fóru í fóstur næstu 18 mánuðina eftir að MST-
meðferð lauk.

4.	Hversu mörg börn sem stríða einungis við hegðunarvanda hafa notið MST-meðferðar? Hver hefur árangurinn verið í þeim tilfellum?

Markhópur MST-meðferðar er börn sem hafa náð 12 ára aldri en eru yngri en 18 ára, glíma við alvarlegan hegðunarvanda og að óbreyttu kæmi til vistunar utan heimilis þar sem önnur stuðningsúrræði samkvæmt ákvæðum barnaverndarlaga hafa ekki skilað árangri eða eru talin ófullnægjandi. Hegðunarvandi hjá hverju og einu barni þarf að koma fram á flestum eða öllum eftirtöldum sviðum svo að ástæða þyki til MST-meðferðar:

•	afskipti lögreglu, afbrot eða refsiverð hegðun,

•	skróp úr skóla eða verulegir skólaerfiðleikar,

•	líkamlegt ofbeldi gegn öðrum á heimili, nærumhverfi eða í skóla,

•	ofbeldisfullur talsmáti eða hótanir um að skaða aðra,

•	vímuefnanotkun eða misnotkun áfengis.

Svarið við þessum tölul. tekur því til alls hópsins sem notið hefur MST-meðferðar, en eins og fram kemur í svari við 5. tölul. fyrirspurnar þessarar er áfengis- og vímuefnaneysla hluti af vanda um það bil 59% barna sem hafa verið í MST-meðferð. Það þýðir með öðrum orðum að áfengis- og vímuefnaneysla er ekki talin hluti af vanda u.þ.b. 41% barna sem verið hafa í MST-meðferð.

Um árangurinn í þeim tilfellum sem um ræðir vísast til eftirfarandi skýringarmynda:

5.	Hversu mörg börn með fíknivanda hafa notið MST-meðferðar? Hver hefur árangurinn verið í þeim tilfellum?

Ef miðað er við sömu hlutfallstölur og í samantekt sem gerð var haustið 2017 um 367 börn sem höfðu lokið MST-meðferð fyrir a.m.k. 18 mánuðum, þá er áfengis- eða vímuefnanotkun eitt þeirra vandamála sem eru ástæða meðferðar hjá 59% barnanna. Nú um stundir hafa um 563 börn lokið MST-meðferð og má því gera ráð fyrir að um 332 þeirra eða 59% glími við vanda sem m.a. tengist áfengis- og vímuefnanotkun. Hafa ber í huga að einungis mjög lítill hluti þessara barna glímir við fíknivanda" en slík greiningarskilmerki eru jafnan ekki notuð í meðferðarúrræðum Barnaverndarstofu. Í barnavernd er jafnan ekki talað um börn sem fíkla" eða að þau glími við fíknivanda" nema í tilfelli þeirra sem eru mjög langt leidd. Orð
ræðan snýst frekar um misnotkun" eða ánetjan" vímuefna hjá þeim sem eru verst stödd. Það er mat Barnaverndarstofu að fara beri varlega í að kalla börn fíkla" eða að segja að þau glími við fíknivanda". Slíkt geti verið til þess fallið að ýta undir stimplun og útskúfun með þeim afleiðingum að stór hópur barna í áhættuhópi samsami sig tiltölulega fámennum hópi sem glímir við alvarlegasta vandann, hópi sem þau tilheyri alls ekki í raun. Dæmi eru um að börn sem glímt hafa við mjög alvarlegan vímuefnavanda hafi náð árangri í MST-meðferð og einnig eru dæmi um börn sem hafa náð árangri með aðstoð mismunandi meðferðarstofnana og hafa síðan haldið meðferð sinni áfram í MST.

Á myndinni hér að neðan er sýnd staða 367 barna sem luku MST-meðferð fyrir a.m.k. 18 mánuðum haustið 2017. Sýnd er staðan fyrir meðferð og við lok hennar samkvæmt mati barnaverndarstarfsmanna og MST-þerapista miðað við upplýsingar í umsókn. Einnig er sýnd staðan samkvæmt svörum foreldra í símtali 6, 12 og 18 mánuðum eftir að MST-meðferð lauk. Svörin eru sundurliðuð eftir því hvort börnin voru vistuð í meðferð á Stuðlum eða á meðferð
arheimili eða því hvort þeim var ráðstafað í fóstur næstu 18 mánuðina eftir að MST-meðferð lauk (26%) eða hvort þau bjuggu heima á þessu 18 mánaða tímabili (74%) samkvæmt skjala
kerfi Barnaverndarstofu.

6.	Hversu mörg börn sem hafa farið í áfengis- og vímuefnameðferð á meðferðarheimili hafa notið MST-meðferðar áður?

Árin 2010–2017 fóru 265 börn í fyrstu meðferð sína á meðferðarheimili. Þar af höfðu 97 eða 36,6% áður farið í MST-meðferð.

7.	Hafa einhver börn farið í áfengis- og vímuefnameðferð á meðferðarheimili án þess að hafa áður notið MST-meðferðar? Ef svo er, hversu mörg börn voru það?

Árin 2010–2017 fóru 265 börn í fyrstu meðferð sína á meðferðarheimili. Þar af höfðu 168 eða 63,4% ekki farið í MST-meðferð.

Viðauki.

Við upphaf meðferðar spyr MST-þerapistinn lykilþátttakendur – barn, foreldra, barna
vernd og eftir atvikum aðra aðstandendur, skóla eða aðra beina þátttakendur – hverjar séu væntingar hvers og eins til meðferðarinnar. Í framhaldinu skilgreinir MST-þerapistinn per
sónubundin yfirmarkmið með þátttakendum. Yfirmarkmið þessi þurfa að vísa beint til þess vanda sem var ástæða umsóknar barnaverndarnefndar og meðferðin beinist að og sömuleiðis taka til væntinga lykilþátttakenda um árangur meðferðarinnar. Einnig þurfa þau að vera af
mörkuð, raunhæf, skýr og þannig úr garði gerð að utanaðkomandi áhorfandi geti staðfest hvort yfirmarkmiðum hafi verið náð eða ekki.

Yfirmarkmið gilda sem endanlegt viðmið þess hvort markmiðum meðferðar hafi verið náð við lok hennar. Yfirmarkmið skulu ávallt vera í takt við endanleg markmið, sem stundum eru nefnd landsmarkmið. Þau eru þessi:

•	Barn býr heima eða við aðrar viðurkenndar heimilisaðstæður en er ekki vistað á vegum barnaverndarnefndar.

•	Barn er í skóla eða vinnu.

•	Barn kemst ekki í kast við lögin.

•	Barn notar ekki vímuefni og misnotar ekki áfengi.

•	Barn beitir ekki líkamlegu ofbeldi eða hótunum um ofbeldi.

MST-þerapistum og teymisstjórum ber skylda til að tryggja að yfirmarkmið í hverju máli séu sett í samræmi við endanleg markmið. Þeir skulu gera ráð fyrir framlagi barnaverndar
starfsmanns sem sækir um meðferðina svo að markmið barnaverndarinnar endurspeglist í yfirmarkmiðum í hverju máli. Þegar persónubundin yfirmarkmið hafa verið skilgreind, sem jafnan eru 3–6 eftir vanda hvers og eins, eru vikulega skilgreind undirmarkmið sem varða mismunandi leiðir að yfirmarkmiðum. Jafnframt eru skilgreind viðeigandi inngrip til að ná viðkomandi undirmarkmiði og þeim beitt í takt við þarfir hvers barns og hverrar fjölskyldu. Fylgt er sérstöku og skýru verklagi um greiningarferli sem og meginreglum um framkvæmd meðferðar. Um það vísast til heimasíðu Barnaverndarstofu. Með þessum hætti verður til með
ferðaráætlun frá einni viku til annarrar.

Farið er yfir stöðu meðferðaráætlunar í vikulegu yfirliti sem þerapisti sendir til handleið
ara og erlendra MST-sérfræðinga sem fara yfir þau. Daginn eftir er fjallað um öll yfirlitin í 90 mínútna hóphandleiðslu og í framhaldi af 60 mínútna símafundi teymisins við erlenda MST-sérfræðinginn. Í vikulegum yfirlitum kemur m.a. fram myndræn kortlagning sem þera
pistinn réðst í með fjölskyldunni á mögulegum áhrifavöldum vandans og hvaða áhrifavaldar voru valdir sem undirmarkmið. Einnig kemur fram hvort undirmarkmiðum síðustu viku hafi verið náð, hvort halda eigi áfram með sömu eða næstu undirmarkmið og inngrip eða hvort leitað skuli nýrra inngripa. Við mat á því hvort markmiði hafi verið náð er eins og áður sagði notast við skýr viðmið og þannig eru til dæmis teknar þvagprufur til að meta hvort barn er án vímuefna, upplýsingar úr Mentor til að meta mætingu í skóla, upplýsingar foreldra um úti
vistartíma, samskipti og samveru heima o.s.frv.

Meðferðin skal að öllu jöfnu vara í 3–5 mánuði og er sú tímalengd miðuð við niðurstöður rannsókna sem voru grundvöllur meðferðarinnar og sannprófuðu hana. Ef viðunandi árangur næst ekki á þeim tíma er jafnan miðað við að reyna þurfi annars konar inngrip, sem getur ver
ið vistun á meðferðardeild Stuðla eða ráðstöfun í fóstur.

Þerapistinn hefur lok meðferðar og yfirfærslu árangurs í sjónmáli allt frá fyrstu heimsókn á heimili fjölskyldunnar. Þess vegna eru yfirmarkmið útbúin með skýrum viðmiðum um ár
angur og meðferðarinngrip sem fjölskyldumeðlimir og aðrir lykilþátttakendur framkvæma að eins miklu leyti og hægt er. Ákvarðanir um lok meðferðar miðast við að yfirmarkmið hafi verið uppfyllt. Ljúka skal meðferðinni ef yfirmarkmið hafa verið uppfyllt og sá árangur helst stöðugur í 3–4 vikur, á hvaða tímapunkti sem er í meðferðinni, eða ef yfirmarkmið hafa ekki verið uppfyllt en svo er komið í meðferðinni að árangur telst ekki lengur viðunandi með hlið
sjón af þeim meðferðarinngripum sem reynd hafa verið.