Virðulegi forseti. Ég vildi af þessu tilefni spyrja hæstv. ráðherra um áherslur hans hvað þetta varðar. Hér er gert ráð fyrir því að fresta gildistökunni um hvorki meira né minna en þrjú ár. Við störfuðum saman í ríkisstjórn sem var með ákveðnar áherslur og mikill samhljómur var á milli flokkanna í þeim málaflokki, þ.e. Sjálfstæðisflokks og Samfylkingar. Í stuttu máli vorum við sammála um að leggja ætti aukna áherslu á stefnumótun sem svo sannarlega vantaði í heilbrigðisráðuneytið en setja að norrænni fyrirmynd upp Sjúkratryggingar Íslands þar sem sett var á einn stað sérfræðiþekking og samningar við heilbrigðisstofnanir. Samningarnir voru áður hjá sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar í heilbrigðisráðuneytinu og sömuleiðis hjá samninganefnd heilbrigðisráðherra en hugmyndin var sú með stofnun Sjúkratrygginga Íslands að þeir tækju smátt og smátt þennan þátt yfir og legðu sérstaka áherslu á kostnaðargreiningu og annað slíkt.

Af hverju kostnaðargreiningu? Það er til þess, nákvæmlega eins og núna, þegar við erum að reyna að leita allra leiða til að halda uppi þjónustu með sem hagkvæmustum hætti, að við vitum hvar er hagkvæmast fyrir okkur að nýta skattpeningana — hvar fáum við mesta þjónustu?

Það liggur fyrir og er öllum ljóst sem fylgst hafa með umræðum um heilbrigðismál í tengslum við þessi fjárlög að undirbúningurinn fyrir þessi fjárlög hefur verið í lamasessi. Það er alveg ljóst að þegar menn sömdu fjárlög var það ekki í neinni samvinnu eða samráði við aðila og því síður voru hlutir kostnaðargreindir og tvö síðustu ár hafa ekkert verið nýtt í undirbúning hvað það varðar.

Spurning mín er því þessi og hún skiptir máli: Hverjar eru áherslur hæstv. ráðherra hvað varðar Sjúkratryggingar Íslands? Vill hann að áfram verði stefnt að þeim markmiðum sem var lagt upp með á sínum tíma, með (Forseti hringir.) sjúkratryggingar, eða er hann að boða algjöra stefnubreytingu?

Hæstv. forseti. Það er rétt að ég vann að því á sínum tíma með hæstv. heilbrigðisráðherra þess tíma, Guðlaugi Þór Þórðarsyni, að setja af stað Sjúkratryggingar Íslands. Því miður hefur margt af því sem þar var lagt upp með alls ekki gengið eftir. Margt af því sem menn höfðu hugsað sér á árinu 2007, þegar lagt var af stað, m.a. með kostnaðargreiningu læknisverka, hefur ekki gengið eftir sem skyldi. Ég hef því óskað eftir því og hef verið að undirbúa að við förum yfir þetta að nýju, skoðum og endurmetum hversu umfangsmikil starfsemi slíkrar stofnunar geti verið eða hvort ástæða er til að sameina hana að nýju Tryggingastofnun ríkisins. Ég held að það sé ástæða til að við förum vel yfir það miðað við nýjar aðstæður þó að engar ákvarðanir hafi verið teknar hvað það varðar.

Þeir meginþættir sem lagt var upp með sem áttu að vera til viðbótar og lagfæringar — okkur hefur ekki tekist að láta þá ganga eftir og þess vegna er þetta frumvarp m.a. flutt hér.

Það má ekki rugla því við það að ég held að það hafi aldrei verið ætlun okkar að Sjúkratryggingar Íslands mundu gera drög að áætlunum varðandi fjárlög, þar þarf auðvitað að líta til fleiri þátta. Eftir sem áður er það rétt að það átti að reyna að meta kostnað af einstökum verkum og stýra þannig þjónustunni inn á þau svæði sem hagkvæmust væru hverju sinni, að búa til örlitla samkeppni inn á þessa markaði. Það hefur engan veginn gengið eftir þannig að ástæða og tilefni er til að endurskoða þau markmið miðað við reynsluna og miðað við það hversu mikið við treystum okkur til að láta í þennan útgjaldalið.

Virðulegi forseti. Ég hef mjög miklar áhyggjur eftir að hafa hlustað á þetta stutta andsvar hæstv. ráðherra, og ég þakka honum fyrir hreinskilnina. Hér komu fram hugmyndir um að sameina Tryggingastofnun og Sjúkratryggingar Íslands sem er án nokkurs vafa stórt skref aftur á bak, jafnstórt skref aftur á bak og að sameina ráðuneytin. Það var þannig að við litum sérstaklega til vina okkar í Svíþjóð, skoðuðum hvernig þeir hefðu farið að, bæði til að læra af mistökum þeirra og líka af því sem gengið hefði vel. Þar eru þeir með sambærilegar stofnanir sem kostnaðargreina og eru það tæki sem löggjafinn notar til að vinna fjárlagagerðina betur. Þetta snýst ekki bara um samkeppni, alla jafna gilda önnur lögmál um heilbrigðisþjónustu en um hefðbundna markaði. Menn hafa hins vegar farið miklu dýpra í það að semja um einstaka læknisverk á grundvelli kostnaðargreiningar við heilbrigðisstofnanir.

Ég veit að eftir að sú ríkisstjórn sem við studdum báðir fór frá hafa þær áherslur breyst. Eina stofnunin sem hefur verið með kostnaðargreiningu í íslenskri heilbrigðisþjónustu er Landspítalinn — sem betur, enda sjáum við árangurinn þar í rekstrinum varðandi fagleg vinnubrögð. Það er eina stofnunin sem hefur verið að vinna að því.

Það að sameina Sjúkratryggingar Íslands og Tryggingastofnun bara eitt og sér en hafa ekki aðra sýn en hér kemur fram hvað varðar fjárlagavinnu — því að í rauninni gengur þetta út á fjárlagavinnu beint og óbeint, gengur bara út á það eitt að reyna að fá sem mest fyrir þá fjármuni sem skattgreiðendur hafa — veldur mér áhyggjum. Ég hvet hæstv. ráðherra (Forseti hringir.) til að hugsa þetta mál betur.

Hæstv. forseti. Sá sem hér stendur var einmitt að lýsa því yfir að hann ætlaði að skoða málið betur þannig að við getum verið sammála um að ástæða sé til þess. Ég var ekki með yfirlýsingar um að það ætti að sameina Sjúkratryggingar Íslands og Tryggingastofnun ríkisins en aftur á móti tel ég ástæðu til að vega og meta aftur hvort við náum ekki þeim markmiðum sem sett voru í upphafi með öðrum hætti, eins og reynslan hefur sýnt að gekk eftir.

Það er forvitnilegt í sjálfu sér að þetta var sett af stað árið 2007. Þegar hv. þm. Guðlaugur Þór Þórðarson hætti í ríkisstjórn var framvæmdin ekki komið mjög langt á veg. Það sem lagt var upp með hefur ekki gengið eftir hverju sem um er að kenna, ég ætla ekki að fara að útlista það hér. Það þýðir að meta þarf þetta að nýju, hvernig við eigum að fara út í þessa vinnu.

Á Landspítalanum hefur kostnaðargreiningin gengið eftir, eins og hv. þingmaður benti réttilega á, og þarf að vinnast betur og víðar. En það þýðir ekki að hafa þurfi heila stofnun sem heldur utan um þetta, ekki nauðsynlega. Það getur vel verið að það sé réttasta og besta leiðin. Við þurfum að fara yfir þetta að nýju, endurmeta með tilliti til þeirra markmiða sem sett voru í upphafi, með tilliti til árangurs sem hefur náðst og í ljósi nýrra tækifæra sem fylgja sameiningu ráðuneytanna þar sem saman koma heilbrigðismálaráðuneytið og félags- og tryggingamálaráðuneytið sem fara með þessa tvo málaflokka. Felast í því einhver ný tækifæri? Það er það sem við þurfum að líta til.

Það er alveg hárrétt sem hv. þingmaður segir að við þurfum að líta til Norðurlandanna og reynslunnar þaðan, um það hvernig þetta hefur gengið eftir þar, hvort menn hafi fylgt þessu eftir þar. Við skulum heldur ekki gleyma því að í því umhverfi sem við vorum árið 2007, með 80 milljarða í afgang á fjárlögum vegna bóluhagkerfisins á þeim tíma, yfir í það að vera hér með gríðarlegan halla, þá verðum við að meta hvað við ráðum við í sambandi við kostnað og hvert við ráðstöfum þeim peningum sem við höfum í heilbrigðisþjónustuna, hvort það er inn í stjórnkerfið (Forseti hringir.) eða út á viðkomandi stofnanir.

Virðulegi forseti. Ég ætlaði nú ekki að ræða mikið um þetta mál en mér rennur blóðið til skyldunnar eftir andsvar hæstv. ráðherra. Þótt svolítið sé liðið á kvöld þá gefast okkur ekki önnur tækifæri til að ræða þessi mál en núna, mörg mál eru uppi og það skiptir afskaplega miklu að við ræðum stefnu í heilbrigðismálum.

Ég vek athygli á ummælum og yfirlýsingum Ríkisendurskoðunar um gerð fjárlaga. Þar kemur skýrt fram að stefnumótun er á hendi ráðherra og hvað Sjúkratryggingar Íslands varðar var sérstaklega sett ofan í við síðasta hæstv. heilbrigðisráðherra. Pólitísk stefnumótun var ekki til staðar og ætlast var til að Sjúkratryggingar Íslands tæki ákvarðanir sem stofnunin hafði ekki heimild til og gat ekki tekið. Það er fullkominn misskilningur, virðulegi forseti, að Sjúkratryggingar Íslands hafi verið eitthvert 2007-fyrirbæri sem var fyrst og fremst sett á laggirnar vegna þess að það voru til svo miklir peningar. Menn voru að hugsa til framtíðar. Þannig var það. Það skiptir engu máli hvort til séu litlir eða miklir peninga, enginn heilbrigðisráðherra á nokkrum tímapunkti mun segja: Ég er búinn að fá allt það sem ég þarf. Það er endalaust hægt að gera betur í heilbrigðismálum.

Sjúkratryggingar Íslands voru settar á laggirnar til að hafa á einum stað alla þá þekkingu sem til staðar var til að kaupa eða semja um heilbrigðisþjónustu. Af hverju? Þótt við tölum afskaplega vel um Landspítalann af því að hann hefur náð gríðarlega miklum árangri, sérstaklega eftir að hann komst undir faglega og fjárhagslega stjórn, þá er staðan mjög ójöfn þegar kemur að því að semja um heilbrigðisþjónustu og semja um fjárlög vegna þess að sérfræðiþekkingin er almennt hjá stofnununum en ekki hjá þeim aðilum sem semja við stofnanirnar. Þess vegna settu menn Sjúkratryggingarnar á laggirnar og samninganefnd heilbrigðisráðherra, aðilana sem sömdu um þetta í ráðuneytinu og sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar Íslands að erlendri fyrirmynd til að vera alvörumótvægi við þá sem samið var við.

Þessi hugmyndafræði kom beint fram í sparnaði, t.d. varðandi augnsteinaaðgerðir. Ef ég man rétt bauðst Landspítalinn til að gera hverja aðgerð á 210 þús. kr. en samið var um 75 þús. kr. á nokkrum stöðum annars staðar eftir útboð. Það var gert til að við gætum fengið meira fyrir minna þrátt fyrir að miklu meiri fjármunir væru þá í gangi en núna.

Ég fer yfir þetta hér, virðulegi forseti, vegna þess að við þurfum á þessari hugsun að halda nú sem aldrei fyrr. Ég brýni hæstv. ráðherra og hv. þingmenn í meiri hlutanum til að skoða þessi mál og skoða sérstaklega reynslu Svía sem menn líta oft til. Við gerðum það svo sannarlega, bæði af því að þeir hafa náð árangri hvað þetta varðar og þeir höfðu líka einstaklega góðan aðgang að færu heilbrigðisstarfsfólki, stjórnendum, m.a. Íslendingi, í fremstu röð.

Þótt ég hafi eingöngu átt gott samstarf við hæstv. heilbrigðisráðherra og vona að svo verði áfram og treysti því að hann sé sanngjarn maður sem fari málefnalega og vel yfir hlutina, þá hef ég áhyggjur af þeim tón sem var sleginn í ræðu hans. Ég hvet hann til að skoða forsendurnar sem lágu þarna að baki, til hvers var farið í þetta verkefni. Það var ekki gert vegna þess að menn áttu svo rosalega mikið af peningum og vissu ekkert hvað þeir áttu að gera við þá. Það er fullkominn misskilningur. Menn gerðu þetta til að nýta fjármunina betur. Í heilbrigðisþjónustu á Íslandi og í öllum öðrum löndum nýta menn peningana best þegar þeir hafa þekkingu til þess.

Við stígum mörg skref aftur á bak ef við förum í sama horfið og áður, það er ekki nokkur einasti vafi á því. Menn mega ekki blindast af þeirri pólitísku áherslu og pólitísku heift sem var hjá tveim síðustu hæstv. heilbrigðisráðherrum og kom m.a. fram í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands. Ég ætla ekki að rifja það hér upp þegar hæstv. fyrrverandi heilbrigðisráðherra ætlaði að losa sig við forstjóra Sjúkratrygginganna, hann sýndi einstaklega mikla samviskusemi og dugnað í starfi. Það var svartur blettur á sögu framkvæmdarvaldsins og slíka hluti megum við ekki láta gerast aftur. Aðalatriðið er að fara vel yfir hvað gert hefur verið annars staðar og af hverju menn fóru í þessa vegferð. Og svo því sé til haga haldið, þá hafði Samfylkingin þessa stefnu, að það minnsta í orði og ég trúi líka í verki og síðast þegar ég vissi hafði hún hana enn þá. Ég trúi ekki öðru en að hún byggist á því að menn skoði málin vel.

Virðulegi forseti. Mig langar að beina spurningu til hv. þm. Guðlaugs Þórs Þórðarsonar í framhaldi af ræðu hans. Honum varð tíðrætt í ræðu sinni um mikilvægi kostnaðargreiningar og mikilvægi þess að aðgerðir og heilbrigðisþjónusta almennt væri kostnaðargreind. Mig langar að spyrja hann hvort ekki sé hægt að kostnaðargreina og fara í slíkt á spítölunum nú þegar, eins og raunar hefur verið gert á Landspítalanum, án þess að það komi því eitthvað við hvort við frestum ákvæðum frumvarpsins sem hér er um að tala.

Það er í sjálfu sér bara af hinu góða að menn reyni að gera sér grein fyrir kostnaði en kostnaðargreining getur auðvitað farið fram án þess að við förum hina leiðina. Við getum í sjálfu sér hugsað okkur að sameina eða reka aftur saman Tryggingastofnun og Sjúkratryggingastofnun, jafnvel þótt við gerum kostnaðargreiningar. Það hefur ekkert með það að gera og hefur í rauninni ekkert sérstaklega mikið með pólitíska sýn að gera. Þetta er bara spurning um fjármálin.

Síðan er annað sem hv. þingmaður kom inn á í ræðu sinni sem er kannski vert að benda á, það er dæmið um augnaðgerðirnar. Augnaðgerðir, sérstaklega þær augnaðgerðir sem hv. þingmaður kom inn á, eru aðgerðir sem eru nánast hvergi í heiminum gerðar á spítölum. Þær eru nánast allar gerðar úti í bæ. Það er ekki hægt að gera ráð fyrir einhverju sjálfkrafa áframhaldi, það verður ekki hægt að gera þetta í fleiri aðgerðaflokkum nema þá kannski í undantekningartilfellum. Þetta verður varla almenna reglan, a.m.k. ekki á meðan við rekum almannaheilbrigðiskerfi.

Virðulegi forseti. Ég vil fyrst þakka hv. þingmanni fyrir að taka þátt í umræðunni. Ég hvet hann til að gera það áfram og nýta þá þekkingu sem hann hefur til að miðla til flokksmanna sinna. Ég notaði augnsteinaaðgerðir sem dæmi, við getum farið yfir margt sem snýr að hinum einstöku aðgerðum. Ég notaði þær sem dæmi um að menn sömdu út frá forsendum verðs. Það er mjög stutt síðan þetta var gert með þessum hætti.

Sem ráðherra færði ég verkefni miskunnarlaust inn á opinbera spítala frá einkaaðilum ef það var hagstæðara. Fyrir mér var þetta bara mjög einfalt — að fá sem mest fyrir skattgreiðendurna og þá sem þurftu á þjónustunni að halda. Það er fullkomlega séríslenskt að spítali sé fremstur í röð hvað varðar kostnaðargreiningu. Þegar maður talaði við kollega sína í öðrum löndum var það alla jafna þannig að stofnun eins og Sjúkratryggingar hafði forgöngu um kostnaðargreiningu og ýtti á að stofnanir eins og þeirra landspítali færu í kostnaðargreiningu. Sem betur fer hefur Landspítalinn farið í kostnaðargreiningu almennt og það hefur nýst þeim vel eftir því sem ég best veit, og þykist nú vita, bæði í faglegri og fjárhagslegri stjórnun. Þetta er tilkomið vegna þess að þeir aðilar sem fóru með skattféð vildu fá sem mest fyrir það, líka í öðrum kerfum. Þeir fóru fram á kostnaðargreiningu og ýttu á um það. Hér á Íslandi hefur Landspítalinn án nokkurs vafa verið í algjörri forustu hvað þetta varðar.

Þetta snýst víst um pólitíska sýn, í það minnsta hér á Íslandi. Þess vegna hvet ég hv. þingmann til að miðla af reynslu sinni og kenna sínu fólki í Vinstri grænum. Ég vildi svo gjarnan að þetta væri ekki pólitískt deilumál en (Forseti hringir.) hv. þingmaður hefur meiri tök en ég á þeim flokki sem er hvað erfiðastur hvað þetta varðar og ég hvet hann til dáða.

Virðulegi forseti. Ég þakka svörin. Mig langar í framhaldi af þessu að beina því til hv. þingmanns hvort hann hafi engar áhyggjur af því, þ.e. þegar um er að ræða að skapa hagsmuni í heilbrigðisþjónustufyrirtækjum úti í bæ, að smátt og smátt skapist svo miklir hagsmunir í því kerfi með vaxandi fjárfestingum o.s.frv. að það éti smátt og smátt undan almannaheilbrigðiskerfinu. Að mínu mati er raunveruleg hætta á því vegna þess að við erum að tala um tiltölulega lítið heilbrigðiskerfi þar sem í rauninni geta aldrei verið mjög margir aðilar á markaði.

Við skulum athuga að til að mynda Danir meta það svo að heilbrigðiskerfi þeirra, sem telur eitthvað á sjöttu milljón manna, sé varla bært til að standa undir einhvers konar samkeppnismarkaði. Í þessu sambandi má benda á að á sínum tíma þegar heilbrigðislögin sem nú eru í gildi voru samin, voru m.a. fengnir til ráðgjafar þar um, sérfræðingar Hagfræðistofnunar Háskóla Íslands. Ef ég man rétt var einn af núverandi þingmönnum Sjálfstæðisflokksins í forsvari fyrir stofnunina á þeim tíma. Á fundum með nefndinni sem samdi lögin á þeim tíma kom fram hjá sérfræðingum Hagfræðistofnunar að lögmál markaðarins og lögmál samkeppni giltu í rauninni ekki á markaði eins og heilbrigðismarkaði og allra síst á markaði eins litlum og þeim íslenska.

Virðulegi forseti. Ég hef aldrei haldið því fram að lögmál markaðarins giltu í heilbrigðisþjónustunni. Ég held að þau geri það ekki, þar gilda allt aðrar forsendur. Við getum nýtt ákveðna kosti sem við notum í markaðskerfinu. Ég held að við þurfum að rífa okkur upp úr þessum andstæðum, einkarekstur — opinber rekstur. Kostnaðargreining snýst ekki um að færa hlutina til einkaaðila, það er ekki markmiðið. Ef hagkvæmara er að vera með þá hjá opinberum aðilum þá eru þeir færðir þangað.

Þar sem ég þekki best til, í Svíþjóð, t.d. hjá Karolinska sjúkrahúsinu byrjuðu menn að hafa þetta allt afkastatengt. Þá jukust afköstin upp úr öllu valdi en kostnaðurinn líka. Þá breyttu menn þessu þannig að nokkurn veginn helmingurinn af fjárframlögum til Karolinska eru föst framlög þar sem samið er um ákveðna hluti. Síðan er samið um afkastatengda hluti. Þetta eru heljarinnar samningaviðræður. Það er Íslendingur sem stýrir þessum stærsta spítala Norðurlandanna. Hann semur við sjúkratryggingadeildina í léni sínu. Ef það var hins vegar hagkvæmt fyrir hann, þ.e. forstjóra spítalans, þá samdi hann við aðra aðila um ákveðinn hluta aðgerðanna. Þetta er nokkuð sem hann fór yfir með okkur og þáverandi heilbrigðisnefnd. Menn þurfa að rífa sig upp úr því að halda að þetta snúist um að menn haldi annaðhvort með einkarekstri eða opinberum rekstri í heilbrigðisþjónustu á sama hátt og menn halda með Val eða KR. Þetta er ekki þannig.

Einn þriðji af heilbrigðisþjónustunni er einkarekinn á Íslandi og ég veit ekki betur en að menn sinni almennt bara mjög góðu starfi þar. Það má hins vegar semja öðruvísi við aðila í einkarekstri, það er mín skoðun. Að þessu þarf að vinna. Núna er fyrirkomulagið þannig ekkert ósvipað því í rauninni og ef samgönguráðherra mundi semja við alla verktaka um vegagerð og þeir sætu allir á móti honum og hann mundi semja um einingaverð á malbiki. (Forseti hringir.) Þar hvarflar ekki að nokkrum manni að fara út í slíkt og ég held að við eigum að hugsa þetta öðruvísi líka í heilbrigðiskerfinu.