Ferill 535. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: Word Perfect.
125. löggjafarþing 1999–2000.
Þskj. 836 — 535. mál.
Frumvarp til laga
um sjúklingatryggingu.
(Lagt fyrir Alþingi á 125. löggjafarþingi 1999–2000.)
Sjúklingar sem lögin taka til.
1. gr.
Sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 35. gr. almannatryggingalaga, og verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun eiga rétt á bótum samkvæmt lögum þessum, að frádregnum bótum sem þeir kunna að eiga rétt á í hinu erlenda ríki.
Þeir sem gangast undir læknisfræðilega tilraun sem ekki er liður í sjúkdómsgreiningu eða meðferð á sjúkdómi þess er í hlut á eiga sama rétt og sjúklingar samkvæmt lögum þessum nema annars sé getið sérstaklega.
Þeir sem gefa vef, líffæri, blóð eða annan líkamsvökva eiga sama rétt og sjúklingar samkvæmt lögum þessum nema annars sé getið sérstaklega.
Tjónsatvik sem lögin taka til.
2. gr.
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta sé á slíku tjóni.
Ráðherra getur í reglugerð kveðið nánar á um það fyrir hvaða tjón greiða skuli bætur skv. 1. mgr. Ráðherra getur einnig sett nánari reglur um að tilgreindir flokkar tjónstilvika skv. 3. tölul. 1. mgr. skuli undanþegnir lögunum.
3. gr.
Slasist sjúklingur af öðrum orsökum en þeim sem greindar eru í 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. skal því aðeins greiða bætur að sjúklingur hafi verið í rannsókn eða meðferð hjá stofnun eða öðrum aðila sem lögin taka til og slysið hafi borið að þannig að telja verði að þeir beri bótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar.
Bætur samkvæmt lögum þessum greiðast ekki ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
4. gr.
Ákvæði 1. mgr. á ekki við um tjón sem rekja má til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, sbr. 3. mgr. 3. gr.
Ákvörðun bóta.
5. gr.
Bætur skv. 1. mgr. greiðast ef virt tjón nemur 50 þús. kr. eða hærri fjárhæð. Hámark bótafjárhæðar fyrir einstakt tjónsatvik skal þó vera 5.000.000 kr. Fjárhæðir þessar breytast miðað við 1. janúar ár hvert í samræmi við neysluverðsvísitölu. Ráðherra getur með reglugerð ákveðið að því aðeins skuli greiða bætur fyrir vinnutap og þjáningar að sjúklingur hafi verið óvinnufær af völdum tjónsatburðar um nánar tiltekinn lágmarkstíma sem þó skal ekki vera lengri en þrír mánuðir.
Ákvæði 2. mgr. og reglugerðar sem kann að verða sett með heimild í henni taka ekki til tjóns sem um ræðir í 1. mgr. 4. gr., sbr. 3. og 4. mgr. 1. gr.
Ekki skal greiða bætur eftir þessum lögum til að fullnægja endurkröfum.
Eigin sök.
6. gr.
Skaðabótaréttur eftir almennum reglum.
7. gr.
Endurkröfuréttur.
8. gr.
Bótaskyldir aðilar.
9. gr.
a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,
b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,
c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,
d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi við Tryggingastofnun ríkisins,
e. Tryggingastofnun ríkisins vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og
f. þeir sem annast sjúkraflutninga.
Vátryggingarskylda.
10. gr.
Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur reglugerð m.a. um lágmark vátryggingarfjárhæðar innan hvers vátryggingarárs og framkvæmd vátryggingarskyldu. Heimilt er ráðherra að binda starfsleyfi heilbrigðisstofnana sem ekki falla undir 11. gr. og heimild heilbrigðisstarfsmanna til að starfa sjálfstætt því að vátryggingarskyldu samkvæmt lögum þessum sé fullnægt.
Eigin áhætta.
11. gr.
Meðferð bótamála hjá vátryggingafélögum.
12. gr.
Starfsmenn vátryggingafélaga sem fjalla um málefni sjúklinga eða annarra tjónþola skulu gæta fyllstu þagmælsku um öll einkamál sem þeir komast að í starfi eða í tengslum við það.
Meðferð bótamála þegar hinn bótaskyldi
er undanþeginn vátryggingarskyldu.
13. gr.
Sjúklingatrygging Tryggingastofnunar ríkisins.
14. gr.
Ráðherra skal setja í reglugerð reglur um starfsemi sjúklingatryggingar Tryggingastofnunar ríkisins.
Málsmeðferð hjá Tryggingastofnun ríkisins.
15. gr.
Að gagnaöflun lokinni tekur Tryggingastofnun ríkisins afstöðu til bótaskyldu og ákveður fjárhæð bóta.
Starfsmenn stofnunarinnar sem fjalla um málefni sjúklinga eða annarra tjónþola skulu gæta fyllstu þagmælsku um öll einkamál sem þeir komast að í starfi eða í tengslum við það.
16. gr.
Ársskýrsla um sjúklingatryggingu.
17. gr.
Ýmis ákvæði.
18. gr.
Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.
19. gr.
Brot gegn 2. mgr. 12. gr. og 3. mgr. 15. gr. varða sektum eða fangelsi.
Sé refsivert brot framið í starfi hjá félagi, stofnun eða öðrum ópersónulegum aðila er hann ábyrgur fyrir greiðslu sektar.
20. gr.
Ráðherra er heimilt í reglugerð að kveða á um nánari framkvæmd laga þessara. Þar skal m.a. skilgreina frekar hvað fellur undir sjúkdómsmeðferð skv. 1. gr. og hvað telst læknisfræðileg tilraun skv. 3. mgr. sömu greinar.21. gr.
Lög þessi öðlast gildi 1. janúar 2001 og taka til tjónsatvika sem verða eftir þann tíma.Breytingar á öðrum lögum.
22. gr.
a. F-liður 1. mgr. 24. gr. laganna fellur brott.
b. Síðari málsliður lokamálsgreinar 29. gr. laganna fellur brott.
c. Í stað orðanna „og f-liðum“ í lokamálslið 1. mgr. 31. gr. laganna kemur: lið.
d. D-liður 2. mgr. 43. gr. laganna fellur brott.
e. Við ákvæði til bráðabirgða í lögunum bætist nýr töluliður sem orðast svo: Sjúklingar sem áttu rétt til bóta skv. f-lið 1. mgr. 24. gr. fyrir 1. janúar 2001 skulu halda rétti sínum skv. III. kafla laganna.
Ef krafa er gerð eftir 1. janúar 2001 vegna tjónsatviks sem varð fyrir þann tíma gilda ákvæði f-liðar 1. mgr. 24. gr. og d-liðar 2. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga, þrátt fyrir ákvæði 1. mgr.
23. gr.
a. 2. mgr. 3. gr. laganna orðast svo:
Um greiðslur frá þriðja manni fer eftir ákvæðum 1., 3., 4. og 5. málsl. 4. mgr. 5. gr.
b. Á eftir 2. málsl. 4. mgr. 5. gr. laganna kemur nýr málsliður sem orðast svo: Bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu skal einnig draga frá skaðabótakröfu.
Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.
1. Inngangur.
Frumvarp til laga um sjúklingatryggingu var lagt fyrir Alþingi á 113. löggjafarþingi 1990–91 en náði ekki fram að ganga. Það var samið af Arnljóti Björnssyni hæstaréttardómara sem þá var prófessor við lagadeild Háskóla Íslands. Fyrirmyndin var danskt lagafrumvarp um sjúklingatryggingu sem síðar varð nær óbreytt að lögum.
Frumvarpið sem hér er lagt fram er samið í heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu. Miðað var við frumvarpið frá 1991 auk þess sem hliðsjón var höfð af löggjöf annarra Norðurlanda um sjúklingatryggingu og réttarþróun sem orðið hefur á þessu sviði frá því að fyrra frumvarpið var samið. Nánar verður vikið að löggjöf á Norðurlöndunum á þessu sviði hér á eftir.
Sjúklingur sem verður fyrir heilsutjóni af völdum læknismeðferðar eða í tengslum við hana á yfirleitt ekki rétt á bótum eftir almennum skaðabótareglum nema hann geti sannað að tjónið verði rakið til sakar annars manns. Sjúklingur getur orðið fyrir heilsutjóni af ýmiss konar skakkaföllum í tengslum við læknismeðferð, rannsókn eða slíkt án þess að skilyrði bótaréttar eftir almennum skaðabótareglum séu fyrir hendi. Oft er sök augljóslega ekki orsök tjóns en í öðrum tilvikum benda líkur til sakar þótt ekki takist að sanna að svo sé. Ýmis dæmi eru um að varanleg örorka hljótist af meðferð sjúklinga, einkum á sjúkrahúsum. Í sumum tilvikum hefur örorka mjög afdrifaríkar afleiðingar fyrir sjúklinginn.
Ábyrgðartryggingar lækna eða sjúkrahúsa greiða ekki bætur til sjúklinga eða annarra sem verða fyrir tjóni nema skaðabótaréttur hafi stofnast. Víða um lönd hafa orðið miklar umræður um úrræði til að auka rétt sjúklinga á bótum fyrir tjón sem hlýst af læknismeðferð.
Hér á landi var lögum um almannatryggingar, nú lög nr. 117/1993, breytt árið 1989. Þá var ákvæði bætt við slysatryggingakafla laganna (f-lið 24. gr.) sem felur í sér rétt til bóta frá Tryggingastofnun ríkisins vegna heilsutjóns sem sjúklingar verða fyrir vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks. Ákvæðið nær til sjúklinga sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Í því felst að sjúklingarnir eru slysatryggðir eins og launamenn og aðrir sem slysatrygging almannatrygginga tekur til.
2. Sjúklingatryggingar á Norðurlöndunum.
Undanfarin ár hefur sérstökum sjúklingatryggingum verið komið á annars staðar á Norðurlöndunum til að greiða bætur vegna líkamstjóns sem menn verða fyrir í tengslum við heilbrigðisþjónustu, t.d. læknisaðgerðir. Þessi bótakerfi eiga rætur að rekja til Svíþjóðar en þar var slíkum tryggingum komið á árið 1975 og mátti rekja það til þess að árið 1972 gengu í gildi í Svíþjóð almenn skaðabótalög. Hliðstæð bótaúrræði eru ekki til utan Norðurlanda.
2.1. Svíþjóð.
Hinn 1. janúar 1975 gekk í gildi sjúklingatrygging í Svíþjóð. Eigendur sjúkrahúsanna (landsþing og sveitarfélög) komu henni á í samvinnu við fjögur vátryggingafélög. Úrræðið gekk út á að tryggja sjúklingum sem urðu fyrir tjóni bætur án þess að sanna þyrfti að mistök eða gáleysi í tengslum við meðferð hefði valdið því. Úrræðið fólst í slysatryggingu til hagsbóta fyrir þriðja mann (tjónþola) sem stofnanir höfðu sjálfdæmi um hvort þær tækju.
Til 31. desember 1994 var tryggingunni stjórnað af samsteypu, Sjúklingatryggingasamsteypunni, sem vátryggingafélögin fjögur stóðu að. Samkvæmt sænsku samkeppnislögunum sem gengu í gildi 1. júlí 1993 varð þessi starfsemi brot á þeim lögum og því var samsteypan leyst upp frá árslokum 1994. Frá og með 1. janúar 1995 var tryggingin færð til gagnkvæms vátryggingafélags landsþinganna (LÖF).
Í júní 1996 samþykkti sænska þingið ný lög um sjúklingatryggingu sem giltu um tjón eftir 1. janúar 1997.
Sjúklingatryggingin er fjármögnuð af opinbera heilbrigðiskerfinu þannig að landsþingin greiða árlegt iðgjald fyrir hvern íbúa sem byggist á bótum sem hafa komið til greiðslu vegna tjóns á einu ári á tíu ára tímabili. Sjálfstætt starfandi heilbrigðisstéttir greiða árlegt iðgjald sem er ákveðið fyrir hverja stétt. Skyldan nær til sálfræðinga og félagsráðgjafa.
Sérstök nefnd, sjúklingatjónanefnd, er ráðgefandi jafnt fyrir sjúklinga sem og vátryggingafélagið. Ákvörðunum félagsins má áfrýja til nefndarinnar en í henni eiga sæti lögfræðingar, læknar og fulltrúar almennings og vátryggingafélagsins.
Ákvörðunum nefndarinnar má vísa til gerðardóms. Ef sjúklingur kýs að taka ekki tilboði vátryggingafélagsins um bætur getur hann vísað málinu til gerðardóms en þá byggist málið á almennum reglum skaðabótaréttarins.
Kröfu er beint að vátryggingafélagi landsþinganna. Bætur greiðast samkvæmt sænsku skaðabótalögunum. Það þýðir að bætur eru greiddar vegna missis vinnutekna, miska og missis framfæranda. Tjónið verður þó að hafa leitt af sér fjarveru í meira en 30 daga vegna a.m.k. 50% tímabundinnar örorku eða hafa haft í för með sér sjúkrahúsdvöl í meira en 10 daga eða valdið dauða sjúklingsins. Lögin setja lágmarksupphæð vegna greiðslu bóta sem er 5% af grunnfjárhæð sænsku skaðabótalaganna (u.þ.b. 1.800 sænskar kr.).
Bætt er líkamlegt og andlegt tjón. Tjón vegna lyfjagjafar er bætt, enda sé það afleiðing af því að lyfið var notað í andstöðu við fyrirmæli eða að það er framleitt eða innflutt beint af þeim sem ber ábyrgð á viðkomandi rekstri. Samkvæmt þessu falla flest lyfjatjón undir sjúklingatryggingu, lyfjatryggingu eða skaðsemisábyrgðarlög.
Varðandi sönnunarbyrðina gera lögin þá kröfu að það skuli vera orsakasamband milli rannsóknar, meðferðar o.s.frv. og tjónsins. Sé það tilfellið á að meta að hvaða leyti rannsóknin byggðist á eðlilegum læknisfræðilegum rökum. Matið á því hvort um meðferðartjón eða greiningartjón sé að ræða er í höndum sérfræðinga.
2.2. Finnland.
Lög um sjúklingatryggingu gengu í gildi í Finnlandi 1. maí 1987. Áður höfðu Finnar reynt að koma á sjúklingatryggingakerfi án lagasetningar en ekki tókst að fá nógu marga sjálfstætt starfandi lækna o.fl. til að taka slíkar tryggingar. Verulegar breytingar á lögunum tóku gildi 1. maí 1999. Þar voru ákvæði um tjónsatvik skilgreind betur og gildissvið látið ná til tjóns vegna blóð-, vef- og líffæragjafa, tjóns í sjúkraflutningum, tjóns vegna tækja og vegna ólöglegrar dreifingar á lyfjum.
Gildissvið laganna er jafnvítt og í sænska kerfinu, þ.e. þau taka til allra sem veita heilbrigðisþjónustu og verða þeir að taka tryggingu vegna ábyrgðar sinnar.
Tryggingafélög sem bjóða sjúklingatryggingu skulu verða aðilar að sjúklingatryggingamiðstöð. Miðstöðin tekur við og afgreiðir mál í samræmi við lögin. Sjúklingatjónsnefnd tengist þessu fyrirkomulagi. Nefndin er ráðgefandi og gefur álit og gerir tillögur til sjúklinga, vátryggingafélaga og dómstóla. Niðurstöðu miðstöðvarinnar getur sjúklingur borið undir dómstóla.
Sjúklingatryggingin er fjármögnuð af iðgjöldum, bæði frá hinu opinbera og einkareknu heilbrigðiskerfi, eftir svipuðu fyrirkomulagi og í sænska kerfinu.
Lögin ná til allrar heilbrigðisþjónustu á sjúkrahúsum og í einkarekstri sem löggiltar heilbrigðisstéttir veita, t.d. læknar, tannlæknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraþjálfarar, sjóntækjafræðingar og lyfsalar. Ýmsar einkastofnanir sem teljast til félagslegs kerfis, svo sem dvalarheimili, heyra undir lögin, enda veiti þær heilbrigðisþjónustu.
Lögin ná til líkamlegs og andlegs tjóns. Bætur eru í samræmi við almennar finnskar skaðabótareglur og er bæði fjárhagslegt tjón og tjón sem er annars eðlis bætt. Minni háttar tjón er ekki bætt og heldur ekki tjón sem sjúklingur veldur sjálfur.
2.3. Noregur.
Hinn 1. janúar 1988 gengu í gildi í Noregi reglur um sjúklingatryggingu. Reglurnar byggjast á samkomulagi og er ætlað að vera tímabundið bótaúrræði. Stefnt var að því að samkomulagið yrði leyst af hólmi með lögum frá 1. janúar 1991 en reyndin hefur orðið sú að gildistími samkomulagsins hefur verið framlengdur og gildissvið þess rýmkað.
Um bótakerfið sér sjálfstæður aðili, norska sjúklingatryggingin (Norsk Patientskadeerstatning, NPE), sem stjórnað er af stofnun á vegum sveitarfélaganna (Kommunal Landspensjonskasse).
Bætur fyrir tjón sem sjúkrahús bera ábyrgð á eru greiddar af fylkjunum annars vegar og ríkinu hins vegar. Fylkin leggja til fjárhæð sem miðast við fjölda íbúa í fylkinu. Framlag ríkisins til hvers ríkissjúkrahúss miðast við umfang starfsemi þess.
Ríkið ber kostnað af bótum sem greiðast fyrir tjón sem heilsugæslan ber ábyrgð á. Hagkvæmnisástæður lágu að baki því fyrirkomulagi. Gildissvið bótaúrræðisins var rýmkað árið 1992 þannig að það náði einnig til heilsugæslunnar og þá þótti hentugast að ríkið tæki á sig kostnað af því, enda var þá gert ráð fyrir að samningsbundna bráðabirgðaúrræðið yrði fljótlega leyst af hólmi með lögum.
Sú starfsemi heilsugæslunnar sem fellur undir bótaúrræðið nær til þeirra sem starfa hjá hinu opinbera við heilsugæslu sem og þeirra sem starfa sjálfstætt en hafa samning við hið opinbera. Það nær þannig til heilsugæslunnar að mestu leyti. Utan úrræðisins falla þó sjálfstætt starfandi heimilislæknar sem ekki hafa samning við hið opinbera og sérfræðilæknar án tillits til þess hvort þeir hafa samning við hið opinbera eða ekki. Bótaúrræðið í Noregi er því ekki byggt á vátryggingafyrirkomulagi.
Bótakröfur eru til meðferðar hjá sérstakri nefnd sem í eiga sæti fulltrúar sjúklinga, eigenda sjúkrahúsa o.fl. Nefndin hefur að verulegu leyti falið starfsmönnum NPE að annast meðferð bótakrafna. Ákvörðunum þeirra má áfrýja til nefndarinnar.
Ákvörðun um bætur er bindandi gagnvart eigendum sjúkrahúsa og sveitarfélögum. Sjúklingarnir eru hins vegar ekki bundnir af ákvörðuninni og geta því borið hana undir dómstóla eftir almennum reglum stjórnsýsluréttarins. Sjúklingar geta sömuleiðis borið málið undir dómstóla samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins en þá fellur ákvörðun nefndarinnar niður og sjúklingurinn verður að sanna að heilbrigðisstarfsfólk hafi gerst sekt um skaðabótaskylda háttsemi.
Bótaúrræðið nær til sjúklinga sem verða fyrir tjóni á sjúkrahúsum á vegum hins opinbera, bæði á meðferðarsjúkrahúsum og geðsjúkrahúsum, svo og göngudeildum slíkra stofnana, við meðferð í sjúkrabíl sem starfslið sjúkrahúss veitir og við meðferð í heilsugæslu. Bótaúrræðið nær einnig til þeirra sem gefa sig fram til lækningarannsókna og þeirra sem gefa líffæri, vefi og blóð.
Úrræðið nær til líkamstjóns sem verður í tengslum við rannsóknir, greiningu, meðferð, hjúkrun, sýkingar, skort á upplýsingum eða galla í tækjabúnaði. Andlegt tjón er einungis bætt þegar það er bein afleiðing af líkamlegu tjóni. Slys eru bætt eftir almennum reglum skaðabótaréttarins. Undantekningar eru þó margar og í þeim tilfellum eru engar bætur greiddar.
Bætur eru ákvarðaðar eftir ákvæðum skaðabótalaga. Það þýðir að bæta á vinnutekjutap, tap á vinnugetu (örorku), missi framfæranda, lýti o.fl. Tjón undir 5.000 norskum kr. er ekki bætt.
2.4. Danmörk.
Hinn 1. júlí 1992 gengu í gildi í Danmörku lög um sjúklingatryggingu. Lögin ná til tjóns sem sjúklingur verður fyrir við rannsókn eða meðferð á opinberum sjúkrahúsum eða sjúkrahúsum sem hið opinbera hefur gert samning við. Lögin ná ekki til einkarekna heilbrigðiskerfisins nema hið opinbera hafi gert við þá aðila samning sem felur í sér að það greiði a.m.k. helming kostnaðar við rekstur. Lögin ná ekki til heilsugæslu eða heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahúsa.
Rekstraraðilar sjúkrahúsa sem lögin taka til skulu vera tryggðir fyrir tjóni sem lögin ná til. Þessi vátryggingarskylda nær þó hvorki til ríkis né sveitarfélaga. Þau geta valið að taka tryggingu samkvæmt lögunum eða bera ábyrgðina sjálf. Ríkið hefur valið að taka áhættuna en sveitarfélög eru flest tryggð. Tryggingin er greidd með iðgjöldum.
Rekstur tryggingarinnar er í höndum sjúklingatryggingafélags sem í eru vátryggingafélög sem bjóða sjúklingatryggingu. Félagið fjallar um allar bótakröfur samkvæmt lögunum. Vátryggingafélag verður sjálfkrafa þátttakandi í félaginu þegar það tilkynnir heilbrigðisráðuneytinu að það hyggist selja sjúklingatryggingar. Opinberir aðilar sem hafa kosið að bera sjálfir ábyrgðina eru ekki í félaginu þótt tjón sem verður hjá þeim sé á verksviði þess. Þeir sem ekki eru tryggðir eiga þó fulltrúa í stjórn félagsins. Ráðherra setur reglur um stjórn félagsins. Stjórnin er skipuð sjö mönnum, einum tilnefndum af heilbrigðisráðherra. Hinir sex eru tilnefndir af tryggingafélögunum og þeim opinberu aðilum sem hafa kosið að bera sjálfir ábyrgðina.
Til félagsins fara allar bótakröfur samkvæmt lögunum án tillits til hvort stofnunin sem tjónið verður hjá ber eigin áhættu af því eða er tryggð samkvæmt lögunum.
Ákvörðun félagsins má skjóta til sérstakrar kærunefndar samkvæmt lögunum. Í henni eru níu manns en vegna mikils álags starfar hún nú í tveimur níu manna deildum.
Bótaskylda er vegna líkamlegs tjóns. Bætur eru ákvarðaðar eftir skaðabótalögum. Þó er gerð sú krafa að bótakrafan sé hærri en 10.000 danskar kr. Upphaflega var lágmarkið 20.000 danskar kr. en það var lækkað árið 1996 til að fjölga þeim sem ættu möguleika á bótum úr kerfinu.
3. Helstu rök fyrir sjúklingatryggingu.
Með lagafrumvarpi þessu er stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangur fyrirhugaðra breytinga er að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum.
Eins og áður hefur verið vikið að veita skaðabótareglur ekki nærri alltaf bótarétt vegna heilsutjóns sem hlýst af læknisaðgerð eða annarri meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Ákvæði almannatryggingalaga frá 1989 bættu að nokkru rétt sjúklinga en allmikið vantar á að sjúklingar hafi rétt á bótum sem nálgast að vera fullar fébætur fyrir raunverulegt tjón.
Rök fyrir úrræði sem tryggir sjúklingum víðtækari rétt til bóta en flestum öðrum tjónþolum eru:
a. Sönnunarvandkvæði í þessum málaflokki eru oft meiri en á öðrum sviðum bæði vegna læknisfræðilegra álitamála og þess að oft eru ekki aðrir til frásagnar en þeir sem eiga hendur sínar að verja þegar tjónþoli heldur því fram að mistök hafi orðið. Kostnaður við rekstur skaðabótamála er einatt mikill, einkum þegar erfitt er að sanna gáleysi eða orsakatengsl.
b. Æskilegt er að sem víðtækust vitneskja fáist um það sem betur má fara í heilbrigðiskerfinu. Slíkt er nauðsynlegt ef bæta á úr göllum þess. Skaðabótamál eru fallin til að skapa tortryggni og geta spillt eðlilegu og nauðsynlegu sambandi sjúklings og þess sem veitir þjónustu. Dómsmál henta illa til að auðvelda öflun almennra upplýsinga um það sem miður fer. Bótaréttur úr sjúklingatryggu er hins vegar ekki háður því að unnt sé að sýna fram á persónulega ábyrgð læknis eða annars starfsmanns. Því er líklegt að starfsmenn muni vera fúsari til samvinnu um að afla upplýsinga.
c. Víðtækur bótaréttur ætti að greiða fyrir því að sjálfboðaliðar fáist til að gangast undir læknisfræðilegar tilraunir eða gefa líffæri, blóð o.s.frv.
d. Bótakröfum vegna ætlaðra mistaka lækna eða starfsmanna sjúkrastofnana fjölgar og virðist það auka þörf á virkari bótaúrræðum en eru fyrir hendi.
e. Afdrifaríkir fylgikvillar eða óvenjuleg eftirköst læknismeðferðar valda sjúklingum einatt vonbrigðum og jafnvel geðrænum veikindum. Víðtækur réttur til fébóta getur dregið úr slíkum afleiðingum.
Um þessi rök má deila. Sum þeirra geta einnig átt við um önnur svið mannlegs lífs þar sem tjónþolar eiga ekki kost á sérstökum bótaúrræðum á borð við sjúklingatryggingu eða slysatryggingu. Veigamestu rökin gegn sjúklingatryggingu eru sennilega kostnaðurinn sem þeim fylgir og það að ekki sé sanngjarnt að veita þessum tjónþolum forgang. Þá hefur m.a. verið bent á að ekki séu rök til þess að þeir sem hljóta örorku vegna áfalla í kjölfar læknismeðferðar öðlist víðtækari bótarétt en þeir sem búa við sambærileg örkuml af völdum slyss eða sjúkdóms.
4. Starfsemi sem frumvarpið tekur til.
Eins og rakið var hér að framan er gildissvið sjúklingatryggingar á Norðurlöndunum mismunandi. Í þessu frumvarpi er lagt til að fetað verði í fótspor Svía og Finna og gildissviðið látið ná til allrar heilbrigðisþjónustu. Þetta þýðir að ef frumvarpið verður samþykkt öðlast þeir bótarétt sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanni sem hlotið hefur löggildingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra. Einnig öðlast þeir sjúklingar bótarétt sem vistast á erlendu sjúkrahúsi á vegum Tryggingastofnunar ríkisins (siglinganefndarmál) að frádregnum bótum sem þeir kunna að eiga rétt á í hinu erlenda ríki.
5. Tjónsatvik sem frumvarpið tekur til.
Sjúklingatrygging verður að ná til fleiri tjónsatvika en þeirra sem leiða til bótaskyldu eftir almennum reglum skaðabótaréttar. Enn fremur er ljóst að yfirleitt er ástæðulaust að trygging af þessu tagi greiði bætur fyrir tjón sem er óhjákvæmileg afleiðing sjúkdómsins sem átti að lækna og meðferðar við honum.
5.1. Meginreglur um atvik sem hafa í för með sér greiðsluskyldu.
Samkvæmt frumvarpinu skiptir meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur varð fyrir. Skv. 2. gr. skal í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verða til þess að eitthvað fer úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni eða til bilunar eða galla tækis, sbr. 1. og 2. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skal ekki nota sama mælikvarða og stuðst er við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Greiða skal bætur þegar tjón hlýst af bilun eða galla þótt yfirsjónum eða mistökum verði ekki um kennt. Í öðru lagi skal greiða bætur fyrir öll tjón (önnur en afleiðingar rangrar sjúkdómsgreiningar) sem ljóst er við eftirfarandi mat að komast hefði mátt hjá með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á, sbr. 3. tölul. 2. gr. Í þriðja lagi skal greiða bætur fyrir tjón af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem hlýst af rannsókn eða meðferð. Greiða skal bætur þrátt fyrir að tjón hafi verið óhjákvæmilegt, en þó því aðeins að tjónið sé meira en sanngjarnt er að sjúklingur þoli. Þá skal líta til þess hve tjónið er mikið, veikinda sjúklings og heilsufars hans að öðru leyti og loks þess hversu algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir, sbr. 4. tölul. 2. gr.
5.2. Nokkrar aðrar reglur um bótarétt.
Í 1. mgr. 3. gr. er nánar kveðið á um rétt til bóta fyrir tjón af rangri sjúkdómsgreiningu. Sjúklingatrygging jafngildir ekki slysatryggingu og greiðir yfirleitt ekki bætur vegna annarra slysa en þeirra sem rúmast innan 2. gr. Erfitt getur verið að greina viss slysatilvik frá tilvikum sem 2. gr. tekur til. Þess vegna er sú undantekning gerð frá almennu reglunni í 2. gr. að bætur greiðast vegna slysa sem ekki eru í beinum tengslum við meðferð sjúklings ef slysið verður á heilbrigðisstofnun eða hjá aðila sem lögin taka til og það hefur borið þannig að að telja verði að viðkomandi beri bótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins, sbr. 2. mgr. 3. gr.
Í 4. gr. frumvarpsins eru sérreglur um aukinn bótarétt heilbrigðra manna sem gangast undir læknisfræðilega tilraun og manna sem gefa líffæri o.s.frv.
5.3 Tjón vegna skaðlegra eiginleika lyfja.
Sjúklingatryggingin tekur til líkamlegs og geðræns tjóns en ekki tjóns sem rekja má til eiginleika lyfs sem notað er við rannsóknir eða við sjúkdómum, sbr. 1. gr., sbr. 3. mgr. 3. gr.
Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. tekur sjúklingatryggingin ekki til tjóns sem einvörðungu verður rakið til eiginleika lyfs. Slíkt tjón fellur undir lög um skaðsemisábyrgð. Verði sjúklingur fyrir tjóni og almenn skilyrði bótaskyldu eftir frumvarpinu eru fyrir hendi á hann bótarétt þótt lyf sé (með)orsök tjónsins (sjá nánar athugasemdir um 3. gr.).
Norrænar sjúklingatryggingar taka jafnan ekki til tjóns af völdum lyfja heldur hefur þar verið komið á fót sérstökum lyfjatjónstryggingum sem greiða bætur fyrir líkamstjón af völdum skaðlegra eiginleika lyfja. Lyfjatjónstryggingarnar eru hliðstæðar sjúklingatryggingu og bera framleiðendur og innflytjendur lyfja kostnað af þeim með iðgjöldum til vátryggingafélaga sem annast hana.
Tjón vegna eiginleika lyfs fellur því undir lög um skaðsemisábyrgð auk þess sem tjón af völdum lyfja getur undir tilgreindum kringumstæðum fallið undir ákvæði laga um sjúklingatryggingu. Þrátt fyrir þetta munu einhver lyfjatjón hvorki falla undir lögin um skaðsemisábyrgð né lögin um sjúklingatryggingu. Ýmis rök mæla með því að samhliða sjúklingatryggingu verði stofnað til lyfjatjónstrygginga hér á landi á sambærilegan hátt og í nágrannalöndunum. Með slíkri löggjöf mundu bætur fyrir hvers kyns tjón af völdum eiginleika lyfja vera tryggðar.
6. Skipulag og fjármögnun sjúklingatryggingar.
Í frumvarpinu er lagt til að allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, beri bótaábyrgð, sbr. 9. gr. Gert er ráð fyrir að bótaskyldir aðilar verði tryggðir með vátryggingu (sjúklingatryggingu) hjá vátryggingafélagi sem hefur starfsleyfi hér á landi. Heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og öðrum heilbrigðisstofnunum sem ríkið á eða er eignaraðili að, Tryggingastofnun ríkisins og þeim sem annast sjúkraflutninga er þó heimilt að bera bótaábyrgðina í eigin áhættu, sbr. 10. og 11. gr.
Gert er ráð fyrir að kröfu um bætur fyrir tjón hjá þeim sem hafa sjúklingatryggingu verði beint til vátryggingafélags viðkomandi. Kröfu um bætur fyrir tjón hjá öðrum skal beint til Tryggingastofnunar ríkisins. Mikið hagræði er talið af því að sjúklingatryggingin sé í umsjá Tryggingastofnunar þar sem stofnunin hefur töluverða reynslu af framkvæmd sjúklingatryggingar samkvæmt núgildandi almannatryggingalögum. Stofnunin hefur á að skipa fagfólki sem hefur mikla reynslu á þessu sviði og má því reikna með að kostnaður við framkvæmdina verði lægri en ella. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um bætur er unnt að áfrýja til úrskurðarnefndar almannatrygginga en um sjúklingatryggingu hjá vátryggingafélögum fer með venjubundnum hætti hjá vátryggingafélögunum.
Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.
Um 1. gr.
Í 1. gr. eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt frumvarpinu nær tryggingin til alls heilbrigðiskerfisins og allrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi hvort sem er innan sjúkrahúss eða utan. Enn fremur nær tryggingin til tjónsatvika á sjúkrahúsum eða heilbrigðisstofnunum erlendis þegar sjúklingur er á vegum „siglinganefndar“ Tryggingastofnunar ríkisins. Tryggingin er ekki takmörkuð við heilbrigðisþjónustu sem greitt er fyrir að hluta eða öllu leyti af sjúkratryggingum almannatrygginga eða beinum fjárframlögum úr ríkissjóði. Hún nær því til heilbrigðisþjónustu sem heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu heilbrigðisráðherra til starfans veita, jafnvel þótt sú þjónusta sé eingöngu greidd af sjúklingnum sjálfum. Í þessu sambandi má nefna sem dæmi meðferð hjá hnykkjum og fótaaðgerðafræðingum. Þjónusta beggja starfshópanna telst heilbrigðisþjónusta en er ekki greidd af sjúkratryggingum almannatrygginga. Samkvæmt frumvarpinu nær tryggingin til rannsókna og sjúkdómsmeðferðar sem er í þágu sjúklings, þar á meðal ráðstafana til að koma í veg fyrir sjúkdóma, t.d. bólusetningar, og heilsutjóns sem hlýst af tilraunastarfsemi. Einnig nær tryggingin til rannsóknar og meðferðar heilbrigðisstarfsmanns í sjúkraflutningum en tekur ekki til tjóna sem bætt eru samkvæmt tryggingu farartækisins.
Í þessu sambandi telst fóstur vera sjúklingur. Því stofnast réttur til bóta fyrir tjón sem fóstur verður fyrir á meðgöngutíma eða í fæðingu, svo framarlega sem það fæðist lifandi og önnur skilyrði bótaréttar eru fyrir hendi, sbr. m.a. 2. og 3. gr. frumvarpsins.
Frumvarpið tekur til líkamlegs og geðræns tjóns. Með því er átt við líkamlegt tjón, geðrænar afleiðingar líkamstjóns og hreint geðrænt tjón. Einnig tekur sjúklingatryggingin til tjóns sem verður við meðferð geðrænna sjúkdóma.
Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vistist á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis bótarétt samkvæmt ákvæðum 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, og verða fyrir líkamlegu og geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð (siglinganefndarmál). Tilvikum þar sem nota þarf heilbrigðisþjónustu erlendis fer fækkandi og hefur „siglinganefnd“ Tryggingastofnunar ríkisins veitt samþykki fyrir vistun 100 einstaklinga á ári erlendis síðustu tvö ár.
Af 3. mgr. 1. gr. leiðir að heilbrigðir menn sem hljóta meðferð vegna læknisfræðilegrar tilraunar njóta góðs af reglum laganna þótt þeir falli ekki undir almenna skilgreiningu á sjúklingum. Hér er bæði átt við alheilbrigða menn og menn sem haldnir eru sjúkdómi sem tilraunin beinist ekki að, þ.e. þegar tilraunin er hvorki gerð í því skyni að greina né lækna sjúkdóm. Tjón sem hlýst af tilraun með lyf skal einnig bæta sem sjúklingatjón. Þó greiðast venjulega ekki bætur fyrir tjón sem rekja má til eiginleika lyfs eða leiðbeininga framleiðanda þess, sbr. 3. mgr. 3. gr. og 2. mgr. 4. gr. frumvarpsins.
Í 4. mgr. 1. gr. kemur fram að þeir sem gefa vef, líffæri, blóð eða annan líkamsvökva njóta sama réttar og sjúklingar nema annars sé getið sérstaklega. Þykir sanngjarnt að láta þá njóta góðs af reglum um sjúklingatryggingu sem leggja þetta af mörkum. Í vissum tilvikum öðlast gefendur vefja og því um líks ríkari rétt til bóta en aðrir tjónþolar, sbr. 4. gr. og 3. mgr. 5. gr.
Um 2. gr.
Skilyrði um að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð leiðir til þess að frumvarpið tekur ekki til skaðlegra afleiðinga eða annars tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur þjáðist af fyrir. Bætur skal því ekki greiða fyrir tjón sem eingöngu verður rakið til þess að aðgerð eða önnur sjúkdómsmeðferð tókst ekki.
Tjón skal hafa hlotist af meðferð eins og greinir í 1. gr. frumvarpsins. Því skal ekki greiða bætur fyrir tjón af eðlilegum afleiðingum sjúkdómsins eða fylgikvillum sem rekja má til sjúkdómsins. Hafi hins vegar sjúkdómur dregist á langinn vegna þess að sjúklingur fékk ekki viðeigandi meðferð, t.d. af því að sjúkdómsgreining var röng, getur sjúklingur átt rétt á bótum, skv. 1. eða 2. tölul. 1. mgr. 2. gr.
Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.
Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.
Vægari regla um sönnun orsakatengsla meðferðar og tjóns er í 1. mgr. 4. gr. um menn sem eru til meðferðar vegna lækningartilrauna eða gefa blóð, vef eða líffæri.
Bótaskilyrði 2. gr. eru byggð á því að bætur skuli aðeins greiða fyrir tjón sem komast hefði mátt hjá með því að haga rannsókn eða meðferð á annan hátt en gert var. Frá þessu er ekki vikið í 1.–3. tölul. Skv. 4. tölul. má hins vegar í vissum tilvikum greiða bætur fyrir tjón sem ekki var komist hjá.
Samkvæmt 1. tölul. þarf að kanna hvort komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og kostur var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Séu skilyrði 1. tölul. ekki fyrir hendi kemur til athugunar, sbr. 2. tölul., hvort tjón megi rekja til bilunar eða galla í búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð þannig að komist hefði verið hjá tjóni ef ekkert hefði farið úrskeiðis. Ef tjónið verður rakið til þessa skal greiða bætur skv. 2. tölul. þrátt fyrir að öllu hefði verið hagað eins vel og unnt var. Ef ekki eru skilyrði til bóta skv. 1. eða 2. tölul. kemur 3. tölul. til álita. Samkvæmt honum ber að greiða bætur ef komast hefði mátt hjá tjóni með því að nota aðra aðferð eða tækni sem völ var á. Fáist bætur ekki skv. 1., 2. eða 3. tölul. verður að athuga hvort 4. tölul. getur átt við. Samkvæmt honum á sjúklingur rétt á bótum ef hann skaðast af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en talið verður eðlilegt samkvæmt sjónarmiðum sem nánar eru tilgreind í 4. tölul. Réttur til bóta helst þótt ekki hefði verið unnt að afstýra tjóni með annarri aðferð eða tækni.
Önnur atvik eru ekki bótaskyld samkvæmt frumvarpinu nema hin víðtæka regla um meðferð vegna lækningatilrauna eða blóðgjafar o.s.frv. eigi við, sbr. 4. gr. frumvarpsins.
Um 1. tölul. 1. mgr.
Ákvæði þessa töluliðar tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð o.s.frv. Orðið mistök er hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skiptir máli hvernig mistökin eru. Hér er m.a. átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar er röng sjúkdómsgreining sem rekja má til atriða sem falla undir 1. eða 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. eða annað sem verður til þess að annaðhvort er beitt meðferð sem ekki á læknisfræðilega rétt á sér eða látið er hjá líða að grípa til meðferðar sem við á. Sama á við ef notaðar eru rangar aðferðir eða tækni eða sýnt er gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum. Þessi regla á ýmislegt sammerkt með almennu sakarreglunni sem gildir í íslenskum skaðabótarétti þótt þær séu ekki eins. Skv. 1. tölul. er það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut átti að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu. Það kemur til af því að skv. 1. tölul. á jafnan að meta hvort afstýra hefði mátt tjóni með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Líta skal til aðstæðna eins og þær voru þegar sjúklingur var til meðferðar, þar á meðal þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem voru tiltækir, svo og þess hvort læknisverk eða önnur meðferð þoldi ekki bið eða hvort nægur tími var til umráða. Matið skal með öðrum orðum byggt á raunverulegum aðstæðum.
Um 2. tölul. 1. mgr.
Ákvæði 2. tölul. taka til annarra mistaka en getur í 1. tölul. Skilyrði bóta er að orsök tjóns sé bilun eða galli í lækningatæki eða öðrum búnaði. Ekki skiptir máli hvernig það veldur sjúklingi tjóni. Sem dæmi má nefna að niðurstöður rannsóknar brenglast af því að rannsóknartæki starfar ekki rétt og sjúkdómsgreining verður því röng. Hér kemur einnig til greina tjón sem hlýst af bilun eða galla búnaðar eða tækja sem notuð eru við skurðaðgerð eða svæfingu. Einu gildir hvort orsök bilunar eða galla er mistök í hönnun eða smíði tækis, ónógar leiðbeiningar um notkun, ófullnægjandi viðhald eða annað. Réttur til bóta er heldur ekki háður því að sjá hefði mátt bilun eða galla fyrir með eðlilegri aðgát. Bætur greiðast því einnig fyrir tjón af völdum leynds galla.
Reglan í 2. tölul. tekur aðeins til tækja, áhalda eða annars búnaðar sem notaður er beint við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Verði tjón vegna bilunar eða galla annarra hluta eða mannvirkja, t.d. venjulegra innréttinga í sjúkrahúsi, lyftu o.fl. verður bóta ekki krafist á grundvelli 2. tölul. Hins vegar getur réttur til bóta stofnast í ýmsum tilvikum skv. 2. mgr. 3. gr.
Allmörg tilvik sem þessi regla á við um eru þess eðlis að sjúklingur getur átt bótarétt samkvæmt reglum um skaðsemisábyrgð. Réttur til bóta skv. 2. tölul. er þó alls ekki háður því að einhver sé skaðabótaskyldur á grundvelli skaðsemisábyrgðar eða annarra skaðabótareglna.
Reglan í 7. gr. girðir fyrir skaðabótakröfu á hendur þriðja manni að því marki sem sjúklingur eða þeir sem hann lætur eftir sig fær eða á rétt á að fá bætur skv. 5. gr. Um endurkröfurétt sjúklingatryggingar er fjallað í 8. gr.
Um 3. tölul. 1. mgr.
Undir 3. tölul. falla tilvik þar sem tjón verður hvorki rakið til mistaka í víðri merkingu 1. tölul. né bilunar eða galla skv. 2. tölul. 3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið. Þessi regla 3. tölul. er því víðtækari en ákvæði 1. tölul.
Skilyrði bóta skv. 3. tölul. eru nánar tiltekið þessi:
1. Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.
2. Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.
3. Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.
Þegar dæma skal um hvaða tjón verður rakið til aðferðar eða tækni sem var notuð verður að taka tillit til líklegra afleiðinga úrræðanna sem ekki voru valin. Ef ætla má að ekki hefði heldur tekist að lækna sjúklinginn með því að fara síðarnefnda leið verður tjónið aðeins talið vera sú heilsuskerðing sem eingöngu má rekja til aðgerðarinnar eða tækninnar sem beitt var. Reglan í 3. tölul. tekur ekki til tjóns af völdum rangrar sjúkdómsgreiningar, sbr. 1. mgr. 3. gr.
Um 4. tölul. 1. mgr.
Regla 4. tölul. tekur til ýmissa tjónstilvika sem ekki var unnt að komast hjá, jafnvel þótt beitt sé mati skv. 3. tölul. Markmiðið með 4. tölul. er að ná til heilsutjóns sem ekki er unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið er mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt má búast við.
4. tölul. tekur til hvers konar fylgikvilla sjúkdóms, þar á meðal sýkinga sem að öllum líkindum stafa af rannsókn eða meðferð. Fylgikvilli sem rakinn verður til sjúkdóms sem átti að lækna og afleiðinga hans sem eru óháðar rannsókninni eða meðferðinni veitir hins vegar engan bótarétt, nema eitthvert af ákvæðum 1.–3. tölul. eigi við.
Gildissvið 4. tölul. takmarkast við fylgikvilla sem eru meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust. Ekki nægir að fylgikvillinn sem slíkur hafi alvarlegar afleiðingar. Við mat á því hvort fylgikvilli telst meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust skal taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau eru svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Ef augljós hætta er á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn er látinn afskiptalaus verða menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðar (fylgikvillum). Minni háttar fylgikvilla verða menn einnig að sætta sig við ef unnið er að lækningu sjúkdóms sem ekki er alveg meinalaus. Þegar meta skal hvaða hættu sjúklingur verður að bera verður einnig að líta til þess hvernig málum var háttað að öðru leyti við rannsókn og meðferð, þar á meðal hvort tímans vegna hafi þurft að taka meiri áhættu en venjulega er gert.
Þegar gera á aðgerð til að greina sjúkdóm er oft verulegur munur á hættunni af sjúkdómi sem fyrir var annars vegar og hættunni af fylgikvillum hins vegar. Aðgerðir til sjúkdómsgreiningar eru því nefndar berum orðum í 4. tölul. Til dæmis má nefna að þegar grunur leikur á að sjúklingur sé með heilaæxli getur verið nauðsynlegt að gera röntgenrannsókn með skuggaefni. Slík rannsókn getur valdið verulegum heilaskemmdum en jafnframt leitt í ljós að sjúklingur er ekki með æxli. Slíkt tjón verður ekki bætt skv. 1.–3. tölul. en afleiðingar rannsóknarinnar eru verri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli. Hann á því rétt til bóta skv. 4. tölul.
Af sömu ástæðu á sjúklingur almennt rétt til bóta fyrir tjón sem hlýst af eftirköstum ráðstafana sem gerðar eru í því skyni að koma í veg fyrir sjúkdóma, t.d. bólusetningu. Réttur til bóta vegna minni háttar fylgikvilla takmarkast því í þessum tilvikum aðeins af 2. mgr. 5. gr. eða reglum sem settar kunna að vera með heimild í henni.
Þegar meta skal hvort fylgikvilli er meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust skal skv. 4. tölul. m.a. líta til þess hversu algengur slíkur kvilli er, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera má ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um var að ræða. Því meiri sem hættan er á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð þeim mun meira tjón verður hann að bera bótalaust. Það hefur engin áhrif á rétt til bóta samkvæmt frumvarpinu hvort læknir hefur sagt sjúklingi frá hættunni á fylgikvilla en 4. tölul. tekur m.a. til fylgikvilla sem eru svo fátíðir að ástæðulaust þykir að læknir vari sjúkling við þeim. Upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður eru meðal þess sem líta verður til þegar metið er hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar er nógu slæmur til að bætur komi fyrir.
Um 2. mgr.
Ráðherra fær heimild til að afmarka nánar gildissvið reglna í 1. mgr. ef þörf krefur. Þótt frumvarpið sé sniðið eftir norrænum reglum sem sumum hefur verið beitt um nokkurra ára skeið er reynslutími sjúklingatryggingar svo stuttur að erfitt er að sjá fyrir hvernig hentugast er að móta reglur sem þjóna vel þeim markmiðum sem stefnt er að með nýmælum frumvarpsins. Þykir því nauðsynlegt að veita heimild til að setja reglugerð þar sem gildissvið 2. gr. er skilgreint nánar.
Heimildarákvæði í 2. málsl. er sett vegna þess að regla 3. tölul. er svo rúm að upp kunna að koma tilvik sem nauðsynlegt getur verið að undanþiggja gildissviði sjúklingatryggingar.
Um 3. gr.
Um 1. mgr.
Í 1. mgr. eru tekin af öll tvímæli um að 3. og 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. taka ekki til tjóns af völdum rangrar sjúkdómsgreiningar. Fyrir tjón af rangri sjúkdómsgreiningu skal hins vegar greiða bætur þegar skilyrði 1. eða 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. eru fyrir hendi. Skiptir þá ekki máli hvort afleiðingar þess að sjúkdómsgreining var röng eru þær að sjúkdómurinn ágerist, bata seinkar eða eftirköst (fylgikvilli) verða meiri, sbr. athugasemdir við 2. gr.
Samkvæmt ákvæði 1. mgr. 3. gr. skal ekki meta sjúkdómsgreiningu eftir á (eftirfarandi mat). Reglan í 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. á ekki við um ranga sjúkdómsgreiningu eða afleiðingar sjúkdómsgreiningar sem slíkrar. Tjón af völdum aðgerðar í því skyni að greina sjúkdóm er hins vegar meðal þess sem 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. nær til.
Um 2. mgr.
Hér er fjallað um slys en orðið er hér notað í sömu merkingu og í slysatryggingum, þ.e. um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama.
Reglunni í 2. mgr. er m.a. ætlað að tiltaka nákvæmar takmörk þeirra tilvika sem bóta verður krafist fyrir skv. 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. frumvarpsins. Svo sem greinir í athugasemdum við það ákvæði nær það ekki til tjóns sem rakið verður til bilunar eða galla venjulegra innréttinga í húsum eða annarra hluta sem ekki eru notaðir við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Slys geta einnig orðið við aðrar aðstæður.
Um 3. mgr.
Hér er undanþegið tjón af skaðlegum eiginleikum lyfja eftir því sem nánar er greint í ákvæðinu. Tjón af völdum lyfja fæst yfirleitt bætt hjá þeim sem er bótaskyldur samkvæmt réttarreglum um skaðsemisábyrgð. Ef þetta væri fellt undir sjúklingatryggingu mundi kostnaður við hana aukast að mun.
Undantekningin nær ekki til tjóns sem sjúklingur verður fyrir vegna þess að læknir gefur röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um töku lyfja eða starfsfólki verða á mistök við lyfjagjöf. Tjón af nefndum orsökum á sjúklingur rétt á að fá bætur fyrir skv. 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. Bótaréttur er einnig fyrir hendi ef heilsutjón hlýst af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. Hið síðastnefnda getur einkum átt við þegar lyf hefur hættuleg aukaáhrif þótt það sé notað á réttan hátt.
Um 4. gr.
Að öðru leyti tekur 1. mgr. til hvers konar tjóns í tengslum við tilraun, brottnám vefs og þess háttar. Þetta skiptir einkum máli að því leyti að skilyrði 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. frumvarpsins um rétt til bóta vegna óhjákvæmilegra eftirkasta á ekki við í þeim tilvikum sem hér um ræðir. Segja má að hvers kyns tjón sem verður fari fram yfir það sem sanngjarnt er að tjónþoli beri. Bótaréttur er því einnig fyrir hendi vegna minni háttar tjóns og gildir lágmarksfjárhæð, sbr. 2. mgr. 5. gr. frumvarpsins, því ekki í þessum tilvikum, sbr. 3. mgr. 5. gr.
Samkvæmt greininni eru gerðar minni kröfur um sönnun á því að tjón sé afleiðing tiltekinna atvika en í 2. gr. Ef hugsanlegt er að tjón sjúklings hafi hlotist af tilraun, brottnámi vefs eða annars þess háttar á vafi um raunveruleg orsakatengsl jafnan að vera tjónþola í hag. Réttur til bóta er því fyrir hendi þótt tjón geti hafa hlotist af öðrum orsökum.
Um 5. gr.
Þá felst takmörkun á rétti til bóta í 2. mgr. 5. gr. Takmörkunin felst í því að þeir sem verða fyrir minna tjóni en nemur 50 þús. kr. fá engar bætur frá sjúklingatryggingu. Þessi takmörkun á við um öll tjónsatvik samkvæmt lögunum nema skv. 1. mgr. 4. gr. Meginmarkmið frumvarpsins er að tryggja sjúklingum allt að 5 millj. kr. í bætur og eftir atvikum aðstandendum þeirra sem misst hafa framfæranda. Þykir eðlilegt að tjónþolar hafi í eigin áhættu tjón sem fer ekki fram úr þessu lágmarki. Fari tjón fram úr lágmarkinu skal bæta það upp að 5 millj. kr. án þess að draga lágmarkið frá.
Með ákvæði 4. málsl. 2. mgr. er ráðherra heimilað að setja með reglugerð frekari takmörk (lágmarkstíma) á bætur fyrir tímabundna örorku (vinnutap) eða þjáningar. Þessi tími má þó ekki vera lengri en þrír mánuðir. Sé sjúklingur óvinnufær allan lágmarkstímann, t.d. í tvo mánuði, á hann rétt á óskertum bótum fyrir vinnutap frá og með deginum sem tekjutap hefst. Það dregur úr áhrifum þessarar takmörkunar að margir launamenn eiga samkvæmt lögum eða kjarasamningi rétt á launum í veikinda- eða slysaforföllum. Reglan takmarkar á engan hátt rétt á bótum fyrir varanlega örorku, lýti, röskun á stöðu og högum, sjúkrakostnað, missi framfæranda eða útfararkostnað. Bæturnar greiðast ef tjón nær 50 þús. kr. þótt vinnutap sé undir lágmarkstíma sem kann að vera ákveðinn í reglugerð. Að baki heimildarákvæðinu í 4. málsl. 2. mgr. liggja sömu rök og ákvæði 1. málsl., þ.e. að einskorða sjúklingatryggingu við tjónstilvik sem hafa alvarlegar og varanlegar afleiðingar.
Rétt þykir þó að leggja til, sbr. 3. mgr., að heilbrigðir menn sem bíða heilsutjón af læknisfræðilegum tilraunum eða við það að gefa vefi, líffæri eða líkamsvökva njóti sérstöðu þannig að bótaréttur þeirra sé ekki háður skerðingarákvæðum 2. mgr. Um þetta má m.a. vísa til athugasemda við 4. gr. varðandi það að skilyrði 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. um rétt til bóta vegna óhjákvæmilegra eftirkasta eigi ekki við um þá.
Af 4. mgr. leiðir að einungis sjúklingar eða þeir sem bíða tjón við andlát sjúklings geta átt rétt á bótum samkvæmt lögunum. Sjúklingatrygging greiðir ekki endurkröfu af hálfu aðila sem innt hefur af hendi bætur vegna tjónsatviks sem lögin taka til. Þetta hefur m.a. þau áhrif að vinnuveitandi sem hefur greitt tjónþola lög- eða samningsbundið kaup í veikinda- eða slysaforföllum getur ekki krafið sjúklingatryggingu um greiðslu vegna þeirra útgjalda.
Um 6. gr.
Þegar litið er til úrlausna dómstóla í málum þar sem komið hefur til álita að telja að gáleysi sé stórfellt verður að ætla að mjög sjaldan reyni á ákvæði 6. gr.
Um 7. gr.
Skaðabótakrafa samkvæmt sakarreglunni eða reglunni um vinnuveitendaábyrgð stofnast í ýmsum tilvikum sem ræðir í 1. og 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. (og því einnig í nokkrum tilvikum sem 1. mgr. 3. gr. tekur til), svo og í öllum tilvikum 2. mgr. 3. gr. Með 7. gr. er felldur niður réttur til að hafa uppi skaðabótakröfu samkvæmt sakarreglunni eða á öðrum grundvelli, t.d. reglum skaðabótaréttar um ábyrgð án sakar. Skaðabótaréttur sjúklings eða aðstandenda hans er þó fyrir hendi að því er varðar þann hluta tjóns sem tjónþoli ber samkvæmt 2. mgr. 5. gr. eða reglugerð sem kann að vera sett með heimild í því ákvæði.
Sjúklingur eða aðstandendur hans geta að sjálfsögðu krafist bóta samkvæmt skaðabótareglum fyrir tjón sem er utan gildissviðs sjúklingatryggingar.
Um 8. gr.
Fullur endurkröfuréttur er jafnan fyrir hendi ef leitt er í ljós að tjóni hafi verið valdið af ásetningi.
Um 9. gr.
Um 10. og 11. gr.
Heilbrigðisstofnanir sem ríkið á að einhverju eða öllu leyti eru undanþegnar þessari skyldu og geta skv. 11. gr. borið bótaábyrgðina í eigin áhættu, þótt þeim sé heimilt að kaupa vátryggingu. Sama gildir um Tryggingastofnun ríkisins og þá sem annast sjúkraflutninga.
Um 12. og 13. gr.
Bótakröfu vegna tjóns hjá aðila sem keypt hefur vátryggingu skal beina til vátryggingafélags viðkomandi sem afgreiðir kröfuna í samræmi við ákvæði laganna og reglugerðir og skilmála sem settar verða á grundvelli þeirra.
Starfsmenn vátryggingafélaga sem fjalla um málefni sjúklinga eða annarra tjónþola skulu gæta fyllstu þagmælsku.
Bótakröfu vegna tjóns hjá bótaskyldum aðila sem er undanþeginn vátryggingarskyldu skal beina til Tryggingastofnunar ríkisins.
Um 14. gr.
Kostnaður við framkvæmd Tryggingastofnunar ríkisins skal greiðast úr ríkissjóði. Gera má ráð fyrir auknum kostnaði vegna bótagreiðslna þar sem bótaréttur verður víðtækari. Einnig má gera ráð fyrir kostnaði af fleiri málum hjá stofnuninni frá núgildandi lögum þar sem gildissvið verður víkkað töluvert. Leiðir þetta til þess að fjölga þarf starfsfólki hjá Tryggingastofnun. Þó ber þess að geta að umsvifin munu aukast hægt og má reikna með að það taki nokkur ár að ná fullri framkvæmd nýju sjúklingatryggingarinnar. Má í þessu sambandi benda á reynslu af sjúklingatryggingu í Danmörku.
Málum hjá ágreiningsnefnd heilbrigðisþjónustunnar, sem starfar samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, mun fækka með tilkomu nýju sjúklingatryggingarinnar þar sem gert er ráð fyrir að skaðabótamál, sem áður fóru til dómstóla, fari nú til sjúklingatryggingar Tryggingastofnunar ríkisins og sjúklingatryggingar vátryggingafélaga.
Um 15. og 16. gr.
Að gagnaöflun lokinni tekur Tryggingastofnun ríkisins afstöðu til bótaskyldunnar og ákveður fjárhæð bóta. Stofnunin tilkynnir síðan hlutaðeigandi um niðurstöðu sína og má skjóta niðurstöðunni til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Starfsmenn Tryggingastofnunar eru bundnir þagnarskyldu um öll einkamál sem þeir komast að í starfi eða í tengslum við það.
Um 17. gr.
Um 18. gr.
Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum. Um slit fyrningar fer eftir almennum réttarreglum um fyrningu.
Um 19. og 20. gr.
Um 21. gr.
Um 22. gr.
Um 23. gr.
Fylgiskjal.
Fjármálaráðuneyti,
fjárlagaskrifstofa:
Umsögn um frumvarp til laga um sjúklingatryggingu.
Við mat Talnakönnunar hf. var gengið út frá fimm meginforsendum frumvarpsins:
1. Bótafjárhæðir verða á grundvelli skaðabótalaga með ákveðnu þaki, en núgildandi sjúklingatrygging byggist á bótum almannatrygginga.
2. Bótaréttur er rýmri en ákvæði skaðabótalaga.
3. Gildissvið tryggingarinnar er rýmra en núgildandi sjúklingatrygging. Ekki er eingöngu miðað við sjúkrastofnanir eins og nú.
4. Mat á bótarétti er að hluta til byggt á óljósum tilvísunum í „sanngirni“ og má í kjölfarið búast við kröfum með vísan til þess ákvæðis, jafnvel þar sem enginn réttur er samkvæmt venjubundnum uppgjörsreglum.
5. Greiða á tjón sem koma hefði mátt í veg fyrir með annarri meðferð. Ekki er tekið tillit til þess í frumvarpinu hvort sú meðferð hefði hugsanlega leitt til annars tjóns.
Erfitt er að greina á milli framangreindra þátta sem allir leiða til hærri bóta en í núverandi sjúklingatryggingu. Við matið var í fyrsta lagi höfð hliðsjón af greiðslum tryggingafélaga og ríkissjóðs til sjúklinga, í öðru lagi rýmkun bótaréttar og að hækkun bóta leiðir yfirleitt til að kröfur verða meiri en áður og í þriðja lagi var litið til reynslu annarra ríkja. Óvissa er töluverð í slíku mati og er niðurstaðan sú að þegar bótakerfið verður komið í jafnvægi geti árlegar bótagreiðslur numið 150–270 m.kr. Árleg hækkun frá því sem nú er verður því 100–220 m.kr.
Til viðbótar framangreindu mati Talnakönnunar hf. hafa ákvæði í 14.–17. gr. um sjúklingatryggingu Tryggingastofnunar ríkisins og málsmeðferð hennar kostnað í för með sér. Miðað við umfang mála og úrskurða, útgáfu ársskýrslu o.fl. má ætla að aukinn kostnaður stofnunarinnar verði um 4 m.kr. á ári. Samtals má því búast við að kostnaður ríkissjóðs af frumvarpinu, verði það að lögum, aukist um 104–224 m.kr. á ári. Á móti má gera ráð fyrir að niður falli 2–3 m.kr. kostnaður við meðferð ágreiningsmála innan heilbrigðisþjónustunnar.
Ekki er gerð tilraun til að meta hugsanleg áhrif frumvarpsins á iðgjöld ábyrgðartryggingar sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna.
