Ferill 174. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Microsoft Word.
157. löggjafarþing 2025–2026.
Þingskjal 182 — 174. mál.
Stjórnarfrumvarp.
Frumvarp til laga
um breytingu á lögum um slysatryggingar almannatrygginga, nr. 45/2015 (sjúkrahjálp).
Frá heilbrigðisráðherra.
1. gr.
2. gr.
3. gr.
4. gr.
Þrátt fyrir 1. mgr. skal greiða kostnað vegna sjúkrahjálpar sem fellur til vegna bótaskyldra slysa sem eiga sér stað fram að gildistöku laga þessara, með þeim takmörkunum sem fram komu í 4. mgr. 10. gr. laganna. Kostnaður vegna sjúkrahjálpar greiðist ekki vegna slysa sem eiga sér stað eftir gildistöku laganna heldur fer greiðsluþátttaka hins slasaða eftir almennum reglum um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í þeim kostnaði sem sjúkrahjálp tók til.
Greinargerð.
Frumvarp þetta er samið í heilbrigðisráðuneytinu í samráði við sjúkratryggingastofnunina (Sjúkratryggingar Íslands). Stofnunin óskaði eftir því að tekið væri til athugunar að fella brott ákvæði 10. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar, nr. 45/2015, sem veitir rétt til greiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar. Valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum í samræmi við það sem tilgreint er í ákvæðinu. Læknishjálp, lyf, viðgerð vegna brots á tönnum og sjúkraþjálfun er til að mynda allt greitt að fullu, sem og gervilimir eða svipuð hjálpartæki.
Að undanförnu hafa ýmis atriði í greiðsluþátttökukerfinu verið metin með tilliti til þess hvort ávinningur af tilteknum réttindum sem veitt eru sé í takt við þá vinnu sem það útheimtir að veita réttindin og hvort jafnræðis gæti á milli réttindaflokka. Í framhaldi af erindi sjúkratryggingastofnunarinnar tók ráðuneytið greiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar til nánari athugunar. Leiddi athugunin í ljós að verulega hefði dregið úr vægi greiðslna slysatrygginga í kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Skýrist það af aukinni greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu og lyfja. Umsýsla sjúkratryggingastofnunarinnar vegna umsókna um sjúkrahjálp er töluverð vegna réttinda sem fela í sér takmarkaðan fjárhagslegan ávinning fyrir slysatryggðan, en sjúkrahjálp felst aðallega í að endurgreiða þann hluta kostnaðar vegna slyss sem hinn slasaði lagði út fyrir samkvæmt almennum reglum um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra. Einnig var litið til þeirrar sérstöðu sem sjúkrahjálp veitir þeim sem verða fyrir slysi við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, íþróttaiðkun og heimilisstörf og falla undir lög um slysatryggingar almannatrygginga. Sjúkrahjálp felur í sér ríkari rétt til þátttöku hins opinbera í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, lyfja og hjálpartækja en hjá þeim sem slasast af öðrum ástæðum, svo sem í umferð eða frístundum, og hjá þeim sem þurfa á þjónustu að halda vegna veikinda og sjúkdóma. Mikilvægt er að jafnræði sé í greiðsluþátttöku allra sjúkratryggðra sem þurfa á þjónustu að halda vegna veikinda og slysa. Því var talið rétt að leggja til breytingar á lögum um slysatryggingar almannatrygginga sem miðuðu að því að fella ákvæði um sjúkrahjálp brott og að greiðsluþátttaka fyrir heilbrigðisþjónustu, lyf og hjálpartæki færi eftir almennum reglum um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra.
2. Tilefni og nauðsyn lagasetningar.
Ákvæði um sjúkrahjálp hafa verið í löggjöf um almannatryggingar um áratugaskeið. Til að mynda var mælt fyrir um rétt til greiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í þágildandi lögum um almannatryggingar, nr. 67/1971, og var ákvæðið að mestu leyti efnislega samhljóða 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, nr. 45/2015.
Lög um slysatryggingar almannatrygginga tóku gildi árið 2015 og voru liður í heildarendurskoðun laga um almannatryggingar. Með frumvarpi því sem varð að lögunum voru réttindi þágildandi laga færð í sérlög án þess að gerðar væru efnislegar breytingar á þeim. Fram kemur í athugasemdum við frumvarpið að lögin standi sjálfstætt við hlið laga um sjúkratryggingar og laga um almannatryggingar og myndi heildstæða lagaumgjörð um meginþætti almannatrygginga, þ.e. lífeyristryggingar, sjúkratryggingar og slysatryggingar. Þar segir einnig að gildandi ákvæði um slysatryggingar séu í mörgum tilvikum áratugagömul og ljóst að þau þarfnist endurskoðunar. Ætla megi að endurskoðun verði einfaldari þegar búið sé að koma ákvæðum um slysatryggingar í sérlög.
Ákvæði um sjúkrahjálp hafa ekki sætt efnislegri endurskoðun fyrr en nú. Ástæður breytinganna sem lagðar eru til í frumvarpinu eru einkum þær að greiðsluþátttökukerfi hins opinbera hefur tekið miklum breytingum frá því að ákvæði um sjúkrahjálp voru leidd í lög og greiðsluþátttaka hins opinbera mun ríkari nú en þá. Verði frumvarpið að lögum myndu sjúkratryggingar standa straum af stærstum hluta kostnaðar sem nú fellur undir sjúkrahjálp slysatrygginga, á grundvelli laga um sjúkratryggingar og viðeigandi reglugerða um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu, lyfja og hjálpartækja. Þá er vinna sjúkratryggingastofnunarinnar við umsóknir um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar tímafrek og flókin í ljósi þeirra takmörkuðu réttinda sem ákvæðið veitir umfram almenna greiðsluþátttöku hins opinbera fyrir sjúkratryggða.
Markmiðið með frumvarpinu er að tryggja jafnræði í greiðsluþátttöku hins opinbera á þeim sviðum sem sjúkrahjálp tekur til. Þar sem lög um slysatryggingar almannatrygginga taka aðeins til slysa sem verða við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, íþróttaiðkun og heimilisstörf gildir réttur til endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar aðeins um þá einstaklinga sem lenda í þeim slysum. Verði einstaklingur fyrir slysi við aðrar aðstæður greiðir hann fyrir heilbrigðisþjónustu, lyf og hjálpartæki eftir almennum reglum um greiðsluþátttöku. Hið sama gildir um þá sem leita sér þjónustu vegna sjúkdóma og veikinda. Verði frumvarpið að lögum munu allir sjúkratryggðir greiða fyrir heilbrigðisþjónustu, lyf og hjálpartæki með sama hætti, óháð ástæðum þjónustuþarfar.
Með frumvarpinu er jafnframt leitast við að draga töluvert úr umsýslu í starfsemi sjúkratryggingastofnunarinnar vegna umsókna um tiltölulega lágar bótafjárhæðir og nýta krafta stofnunarinnar í önnur verkefni. Rúmlega eitt stöðugildi sérhæfðs fulltrúa, auk stuðnings sérfræðinga, fer í að afgreiða umsóknir um sjúkrahjálp.
3. Meginefni frumvarpsins.
Í frumvarpinu er lagt til að fella brott 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna þeirrar þjónustu sem ákvæðið tekur til mun þá fara eftir lögum um sjúkratryggingar og ákvæðum viðeigandi reglugerða settum samkvæmt þeim, svo sem reglugerðar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði, reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar og reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.
4. Samræmi við stjórnarskrá og alþjóðlegar skuldbindingar.
Samkvæmt 76. gr. stjórnarskrár skal öllum sem þess þurfa tryggður réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar eða sambærilegra atvika. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga er samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, sem hafa það að markmiði að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Lögin gera ráð fyrir því að sjúkratryggingar taki m.a. til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum, þjónustu sjúkraþjálfara og kostnaðar við öflun nauðsynlegra hjálpartækja. Greiðsluþátttaka er hverju sinni ákveðin með reglugerð sem ráðherra setur. Verði frumvarpið samþykkt munu þeir sjúkratryggðu einstaklingar sem áttu rétt til sjúkrahjálpar njóta sömu greiðsluþátttöku og aðrir sem leita sér aðstoðar í heilbrigðiskerfinu af öðrum ástæðum og þeim tryggður réttur til aðstoðar í samræmi við stjórnarskrá.
5. Samráð.
Frumvarpið snertir fyrst og fremst einstaklinga sem verða fyrir slysum sem eru bótaskyld, en lög um slysatryggingar almannatrygginga taka m.a. til slysa við vinnu, iðnnám og íþróttaæfingar. Áform um lagasetningu voru kynnt í samráðsgátt stjórnvalda á vefnum Ísland.is (mál nr. S-176/2024) í þrjár vikur, frá 10. september til 1. október 2024, en engar umsagnir bárust. Drög að frumvarpi voru kynnt í samráðsgáttinni (mál nr. S-211/2024) í fjórar vikur, frá 15. október til 12. nóvember 2024, og barst ein umsögn, frá ÖBÍ réttindasamtökum, þar sem breytingunni er andmælt. Umsögnin leiddi ekki til breytinga á frumvarpinu.
6. Mat á áhrifum.
Verði frumvarpið að lögum verða áhrif þess þau að slysatryggðir einstaklingar, sem verða fyrir slysi sem fellur undir lög um slysatryggingar almannatrygginga, munu ekki lengur njóta gjaldfrjálsrar þjónustu skv. 10. gr. laganna. Munu viðkomandi einstaklingar þurfa að greiða fyrir þjónustu og lyf samkvæmt viðeigandi reglugerðum um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra, líkt og aðrir sem verða fyrir slysum sem falla ekki undir lög um slysatryggingar almannatrygginga eða þurfa á þjónustu að halda vegna veikinda og sjúkdóma. Þeir sem hafa notið sjúkrahjálpar eru í langflestum tilvikum sjúkratryggðir hér á landi. Einstaklingar sem eru nýlega fluttir til landsins og eru á sex mánaða biðtíma eftir sjúkratryggingu þyrftu að huga að slysatryggingum á meðan biðtíma stendur. Ef frumvarpið verður að lögum er áætlað að sú fjárhæð sem fellur á sjúkratryggða verði í heild um 70 millj. kr. á ári.
Verði frumvarpið að lögum er ljóst að þeir sjúkratryggðu einstaklingar sem hafa fengið greidda sjúkrahjálp skv. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þurfa að bera þann kostnað sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir þau atriði sem tilgreind eru í ákvæðinu. Einstaklingar sem lenda í slysi munu þannig framvegis taka þátt í kostnaði samkvæmt almennum reglum um greiðsluþátttöku sjúkratryggða, en eins og áður greinir er rík greiðsluþátttaka hins opinbera í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, lyfja, hjálpartækja og tannlækninga í kjölfar slyss. Til að setja breytinguna í samhengi við önnur réttindi má nefna að bætur úr sjúklingatryggingu greiðast aðeins ef virt tjón nemur 140.000 kr. eða hærri fjárhæð, sbr. 5. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu, nr. 47/2024. Þá greiðast ekki miskabætur samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig, sbr. 2. mgr. 12. gr. þeirra laga. Eiga ákvæðin það sammerkt að kostnaður er ekki greiddur að öllu leyti heldur samkvæmt ákveðnum mælikvörðum um lágmarkstjón og kostnað sem eðlilegt er talið að einstaklingar beri sjálfir.
Kostnaður sjúkratryggðra vegna heilbrigðisþjónustu er ákveðinn með reglugerðum sem ráðherra setur. Um almenna greiðsluþátttöku sjúkratryggðra gildir nú reglugerð nr. 1582/2024. Hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í mánuði vegna heilbrigðisþjónustu er nú um 36.000 kr. en sé heilbrigðisþjónusta, t.d. sjúkraþjálfun, nýtt áfram næstu mánuði greiðir viðkomandi um 6.000 kr. mánaðarlega fyrir þjónustuna. Fjárhæðirnar eru lægri fyrir aldraða og öryrkja en þeir greiða að hámarki um 24.000 kr. á mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu en 4.000 kr. á mánuði eftir það ef þjónusta er nýtt áfram. Kostnaður sjúkratryggðs vegna heilbrigðisþjónustu veltur á stöðu hvers og eins í greiðsluþátttökukerfinu en stór hluti sjúkratryggðra hefur einhverja snertingu við kerfið, þ.e. hefur sótt heilbrigðisþjónustu síðustu sex mánuði fyrir slys. Þannig mun aðeins hluti þeirra sem hefðu annars átt rétt á sjúkrahjálp greiða hámarkskostnað vegna heilbrigðisþjónustu í kjölfar slyss.
Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í lyfjakostnaði er ákveðin í reglugerð nr. 1143/2019. Kerfið er þrepaskipt og greiðir sjúkratryggður allan kostnað að 22.000 kr. á 12 mánaða tímabili frá fyrstu lyfjakaupum. Verði kostnaður hærri tekur sjúkratryggingastofnunin þátt í kostnaðinum í þrepum sem skilgreind eru í reglugerðinni.
Styrkir vegna hjálpartækja eru ákveðnir með reglugerð, sbr. nú reglugerð nr. 760/2021. Styrkir eru ákveðnir sem hlutfall af kostnaði við hjálpartæki, en sjúkratryggingastofnunin greiðir almennt 70–100% af kostnaði við hjálpartæki, sbr. fylgiskjal með reglugerð nr. 760/2021. Greiðsluþátttaka vegna tannlækninga er nú samkvæmt reglugerð nr. 766/2024, en sjúkratryggingar greiða almennt 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga slysa. Sjúkratryggingar greiða 95% kostnaðar við nauðsynlegrar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við 12 ára jaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Verði frumvarpið að lögum munu einstaklingar sem áður áttu rétt á sjúkrahjálp samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatryggingar greiða fyrir heilbrigðisþjónustu, lyf og hjálpartæki á grundvelli framangreindra reglugerða.
Áhrifa frumvarpsins gætir einnig á starfsemi sjúkratryggingastofnunarinnar en eins og áður segir er töluverð umsýsla í kringum umsóknir um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar og hefur breytingin í för með sér að sjúkratryggingastofnunin mun geta nýtt starfskrafta sína í önnur verkefni sem stofnunin hefur með höndum samkvæmt lögum.
Útgjöld sjúkratryggingastofnunarinnar vegna sjúkrahjálpar skv. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafa verið á bilinu 180–250 millj. kr. á ársgrundvelli síðustu ár, en fjöldi umsókna hefur verið um 2.000 á ári. Stærstur hluti útgjalda hefur verið vegna sjúkraþjálfunar, gerviútlima og gervitanna, en samtals eru þessir liðir um ¾ af heildarkostnaði vegna sjúkrahjálpar. Verði frumvarpið samþykkt er áætlað er að útgjöld sjúkratryggingastofnunarinnar vegna slysatrygginga dragist saman um 70 millj. kr. árlega.
Áhrif frumvarpsins á jafnrétti kynjanna voru skoðuð og skiptast umsækjendur um sjúkrahjálp þannig að 58% þeirra eru karlar og 42% konur. Kostnaðurinn skiptist hins vegar þannig að 68% er vegna karla og 32% vegna kvenna. Ekki er talið að grípa þurfi til sérstakra aðgerða vegna stöðu kynjanna. Þá hefur frumvarpið ekki áhrif á persónuvernd. Upplýsingar frá sjúkratryggingastofnuninni bera með sér að nær allir þeir sem sækja um sjúkrahjálp séu þegar sjúkratryggðir og mikill meiri hluti þeirra íslenskir ríkisborgarar.
Um einstakar greinar frumvarpsins.
Um 1. og 3. gr.
Um 2. gr.
Um 4. gr.
