Ferill 222. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.
157. löggjafarþing 2025–2026.
Þingskjal 344 — 222. mál.
Svar
heilbrigðisráðherra við fyrirspurn frá Ingibjörgu Isaksen um stöðvun niðurgreiðslu á meðferð.
1. Hvernig var tryggt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um stöðvun niðurgreiðslu á vökvagjöf í æð fyrir einstaklinga sem greindir hafa verið með POTS-heilkenni yrði tekin í samræmi við rannsóknarreglu 10. gr., andmælarétt 13. gr. og rökstuðningsskyldu 21. gr. stjórnsýslulaga?
Stjórnsýslulög, nr. 37/1993, gilda þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldu manna, sbr. 2. mgr. 1. gr. laganna. Til að ákvörðun teljist stjórnvaldsákvörðun í skilningi laganna þarf hún að uppfylla ákveðin skilyrði, m.a. um að henni sé beint út á við að tilteknum aðila eða aðilum í fyrirliggjandi stjórnsýslumáli sem byggist á lögum. Þannig telst útgáfa stjórnvaldsfyrirmæla t.d. ekki til stjórnvaldsákvörðunar enda felst í þeim almenn reglusetning en ekki ákvörðun sem beint er að tilteknum aðila.
Ákvarðanir Sjúkratrygginga um að takmarka notkun á tilteknum gjaldliðum byggjast á samningum við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og gjaldskrá samninganna. Takmarkanirnar gilda almennt og er ekki beint út á við að tilteknum aðila eða aðilum í fyrirliggjandi stjórnsýslumáli. Telst ákvörðun Sjúkratrygginga um að takmarka greiðsluþátttöku vegna vökvagjafar í æð vegna POTS þannig ekki stjórnvaldsákvörðun í skilningi stjórnsýslulaga.
Hins vegar gilda almennar óskráðar meginreglur stjórnsýsluréttar um ákvarðanir sem stjórnvöld taka, sérstaklega þær ákvarðanir sem fela í sér íþyngjandi ráðstafanir, svo sem um rannsókn og rökstuðning. Ráðuneytið telur rannsóknarskyldu hafa verið uppfyllta við töku ákvörðunarinnar en við töku hennar lá fyrir mat Sjúkratrygginga á vökvagjöf í æð vegna POTS, sem fólst í skoðun á ritrýndum fræðigreinum, auk þess sem upplýsinga var aflað frá Svíþjóð og Noregi. Þá kannaði embætti landlæknis stöðu þekkingar um POTS og meðferð með vökvagjöf í æð, með þeirri niðurstöðu að mæla ekki með endurteknum vökvagjöfum í æð vegna sjúkdómsins.
2. Var aflað óháðs sérfræðiálits um árangur og gagnsemi viðkomandi meðferðar? Ef svo er, hver varð niðurstaða þess?
Eins og fram kemur í svari við 1. lið fyrirspurnarinnar lá fyrir mat Sjúkratrygginga en ákvörðunin byggðist einnig á upplýsingum sem aflað var frá öðrum Norðurlandaþjóðum þar sem kannað var hvort regluleg vökvagjöf í æð tíðkaðist sem meðferð við POTS. Samkvæmt upplýsingum frá yfirlækni hjartadeildar á Karólínska háskólasjúkrahúsinu í Stokkhólmi kom fram að sjúkrahúsið hefði sinnt fjölda sjúklinga með POTS eftir COVID-19-faraldurinn en hefði ekki gefið vökva í æð nema í algerum undantekningartilvikum, svo sem vegna fæðingar eða aðgerðar. Þá væri um að ræða tímabundna eða staka vökvagjöf en ekki endurteknar vökvagjafir yfir lengri tíma. Fengu Sjúkratryggingar sambærileg svör frá læknum á Sahlgrenska sjúkrahúsinu í Gautaborg. Stofnunin fékk einnig upplýsingar frá Haukeland sjúkrahúsinu í Bergen sem báru með sér að vökvagjafir væru ekki í boði þar.
Þá lá fyrir samantekt embættis landlæknis um vökvagjafir vegna POTS en þar kemur fram að endurtekin langvinn vökvagjöf í æð vegna POTS hafi aðeins skammvinn áhrif á líðan, oftast aðeins hluta úr degi, og hafi hvorki sjúkdómsmótandi né læknandi virkni. Segir í samantektinni að mikil fylgikvillahætta sé samfara endurtekinni vökvagjöf sem krefst setningar æðaleggs og umtalsverð hætta á að sjúklingar og meðferðaraðili festist í endurtekningasveiflu, sem styrkir endurtekningu þrátt fyrir skammvinn áhrif án raunverulegs bata.
3. Var sjúklingum og heilbrigðisstarfsmönnum gefinn kostur á því að tjá sig áður en ákvörðun var tekin? Hvernig var þeim leiðbeint um rétt sinn til að leggja fram kæru?
Eins og áður kemur fram fól ákvörðun Sjúkratrygginga um að setja takmarkanir á notkun á gjaldlið í samningi stofnunarinnar við sérgreinalækna ekki í sér stjórnvaldsákvörðun í skilningi stjórnsýslulaga. Þannig bar stofnuninni ekki að veita hagaðilum sérstakan andmælarétt áður en ákvörðunin var tekin. Þar sem ákvörðunin telst ekki stjórnvaldsákvörðun eru ekki lagaskilyrði til að kæra ákvörðunina til æðra stjórnvalds á grundvelli 26. gr. stjórnsýslulaga eða annarra laga. Þá má geta þess að skv. 1. mgr. 49. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sætir ágreiningur um framkvæmd samninga ekki endurskoðun ráðherra.
4. Var tekið tillit til réttmætra væntinga sjúklinga, sem áður höfðu notið greiðsluþátttöku, í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og 76. gr. stjórnarskrárinnar um rétt allra, sem þess þurfa, til aðstoðar vegna sjúkleika?
Greiðsluþátttaka ríkisins fyrir meðferð á tilteknu tímabili getur ekki skapað í sér réttmætar væntingar í skilningi laga um að hún verði varanleg. Það er forsenda fyrir greiðsluþátttöku hins opinbera að læknismeðferð sé gagnreynd, þ.e. að hún byggist á viðurkenndum læknisfræðilegum grundvelli, sjá m.a. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Leiði skoðun Sjúkratrygginga í ljós að klínískar rannsóknir sýni ekki fram á að tiltekin meðferð, sem greitt er fyrir, sé gagnreynd og að ávinningur af henni sé ríkari en áhættan sem fylgir henni ber stofnuninni að bregðast við og setja takmarkanir á greiðsluþátttöku hins opinbera. Bendir ráðuneytið í þessu sambandi á að umræddur gjaldliður lýtur ekki sérstaklega að vökvagjöf í æð vegna POTS, heldur vökvagjöf í æð almennt, og var þannig ekki ætlunin frá upphafi að hann yrði notaður með þessu móti.
5. Hefur ráðuneytið látið vinna mat á áhrifum ákvörðunarinnar á heilsu, lífsgæði og atvinnuþátttöku sjúklinga, þar á meðal á því hvort aukinn kostnaður kunni að hljótast af ákvörðuninni vegna veikinda, örorku eða aukins álags í heilbrigðisþjónustu?
Ráðherra hefur falið landlækni að stofna vinnuhóp um þjónustu við sjúklinga með sjúkdómsheilkenni á borð við POTS, ME og langvinnt COVID. Hópurinn hafi það hlutverk að skoða hvernig klínískum leiðbeiningum um greiningu og meðferð ætti að vera háttað og hvernig heilbrigðisþjónustu við þennan hóp verði best fyrir komið. Er þannig unnið að því að leita leiða til að þjónusta þennan hóp til að einstaklingar sem glíma við umrædd sjúkdómsheilkenni geti verið virkir í atvinnu og samfélaginu.
6. Lagði heilbrigðisráðherra fram frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar (þskj. 118, 118. mál á 156. löggjafarþingi) vegna þess að sjúkratryggingastofnunina hafði áður skort heimild til að afla nauðsynlegra gagna við ákvörðun um réttindi og réttindagreiðslur? Átti þetta við um stöðvun niðurgreiðslu á vökvagjöf í æð fyrir einstaklinga sem greindir hafa verið með POTS-heilkenni?
Frumvarpið var ekki lagt fram í þeim tilgangi. Umrædd ákvörðun Sjúkratrygginga byggðist ekki á ákvæðum III. kafla laga nr. 112/2008, þar sem fjallað er um bætur eða réttindagreiðslur til sjúkratryggðra, heldur samningum stofnunarinnar sem gerðir eru á grundvelli IV. kafla laganna.
