29.04.1978
Neðri deild: 89. fundur, 99. löggjafarþing.
Sjá dálk 4260 í B-deild Alþingistíðinda. (3476)

240. mál, heilbrigðisþjónusta

Sjútvrh. (Matthías Bjarnason) :

Herra forseti. Ég vil taka það fram í sambandi við brtt. þær sem n. flytur, að í 1. brtt. segir: „Í Reykjavík kýs borgarstjórn 7 fulltrúa óbundinni kosningu, en stjórnir heilbrigðisstofnana ríkisins og einkaaðila tilnefna fulltrúa frá hverri stofnun:'` Hér er vitaskuld átt við að hér kýs borgarstjórn Reykjavíkur sjö fulltrúa án tilnefningar, en þau gætu kannske misskilist, þessi orð: óbundinni kosningu, þannig að meiri hl. gæti þá notað sér það og kosið alla. En hér er örugglega ekki við það átt.

Ég vil jafnframt lýsa því yfir, að ég er samþykkur þeim brtt. sem fram koma í nál. heilbr.og trn. og n. stendur að. En varðandi þær brtt., sem Vilborg Harðardóttir flytur, þá er ég þar ekki á sama máli.

Ég held að það hafi verið 1968 eða 1969 sem hafist var handa að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu, og það frv, var svo lögfest hér á Alþ. 27. apríl 1973 og átti að koma til framkvæmda 1. jan. 1974. En þrátt fyrir þennan langa undirbúning, þrátt fyrir allar umr. og margvisleg álit sem leitað var, bæði til heilbrigðisstétta, sveitarfélaga, innan Alþingis við þáv. stjórnarflokka, rætt við þáv. stjórnarandstöðu, þá fór þetta frv. ekki í gegn nema með þeim hætti að II. kafli laganna kæmi ekki til framkvæmda. Þess vegna hefur verið haldið áfram og reynt að komast að niðurstöðu í þeim málum sem Alþ. gæti sætt sig við.

Skiptingu landsins í læknishéruð samkv. þessum lögum var illa tekið, eins og t. d. að Suður- og Vesturlandshérað átti að taka yfir svæðið frá Skeiðará að Kollafirði að Geirólfsnúpi á Ströndum og svæði frá Geirólfsnúpi á Ströndum að Kollumúla, aðsetur héraðslæknis í fyrsta tilfelli í Hafnarfirði, öðru tilfelli á Ísafirði og þriðja á Akureyri, og loks Austurlandshérað frá Kollumúla að Skeiðará, aðsetur héraðslæknis á Egilsstöðum. Ég var einn af þeim sem voru mjög óánægðir með þetta og það voru menn úr öllum flokkum. Ég taldi fráleitt að t. d. því kjördæmi, sem ég er fulltrúi fyrir hér á Alþ., væri skipt í þrjú læknishéruð. Nú tel ég að sú n., sem hefur unnið að endurskoðun þessara laga, hafi náð mjög góðri niðurstöðu hvað þetta snertir og jafnframt ódýrri niðurstöðu. Með þessum tillögum er komist að mjög heppilegum niðurstöðum að mínu mati sem ég veit að eiga fylgi að fagna hér, og ég skil nú ekki í því þegar einn af þm. Vestf. þykir það vera alveg óskapleg afturför að skipta ekki læknishéruðum í því kjördæmi inn í önnur kjördæmi. Hins vegar er tekið tillit til þeirra aðstæðna sem nú eru.

Ég segi fyrir mitt leyti að ég væri því langhlynntastur að Austur-Barðastrandarsýsla og Strandasýsla væru saman heilsugæslustöð, en það er ekki því að heilsa nú um nokkurn tíma fyrr en kominn er góður vegur á milli Austur-Barðastrandarsýslu og til Hólmavíkur. Það stendur opið þegar þar að kemur, en á meðan verður þjónustan veitt í öðru tilfelli á Hvammstanga og í hinu tilfelli í Búðardal.

Það hafa verið gerðir samningar um það og það þarf eiginlega ekki að spyrja að því, hvort nokkurt hérað verði þvingað til þess að fara inn í heilsugæslustöð á einhverjum öðrum stað og leggja fjármuni til hennar á móti vilja þess. Það dytti heilbrigðisstjórn eða heilbrrh., hver sem hann væri, aldrei í hug að gera. Það yrði aldrei farið fram á það, að Austur-Barðastrandarsýsla yrði að leggja fjármuni til heilsugæslustöðvar á Hólmavík ef hún heldur áfram aðstöðu og samvinnu við heilsugæslustöð í Búðardal.

Ég tel að það komi ekki til greina að bíða lengur með að ákveða þessi mál. Það er búið að bíða núna á fimmta ár. Þessi n. hefur verið starfandi frá því í október 1975. Í henni hafa átt sæti tveir alþm., annar frá Sjálfstfl. og hinn frá Framsfl., tilnefndir af þessum flokkum, líkt og gert var við síðasta undirbúning löggjafarinnar um heilbrigðisþjónustu. Þá tilnefndu þáverandi þrír stjórnarflokkar sinn hvorn manninn. Auk þess hafa verið starfandi í n. formaður Læknafélags Íslands, ráðuneytisstjórinn í heilbrmrn., sem jafnframt var formaður n., landlækni.r, sem heilsugæslan að verulegu leyti og héraðslæknisembættin og eftirlit með heilbrigðisþjónustunni heyra undir. Læknadeild Háskóla Íslands óskaði nokkrum mánuðum síðar eftir því að mega tilnefna mann í n. Við þeirri ósk var orðið. Það fór ekkert dult með þessa nefndarskipun á sínum tíma. Hennar var getið í fjölmiðlum. Það komu engar aðrar óskir um að það yrði bætt í n. Annars er ég þeirrar skoðunar, að eftir því sem n. eru fjölmennari er erfiðara að vinna í þeim, og það má segja að þessi n. hafi kannske verið í það fjölmennasta, en ekki að þar hafi vantað fjöldamarga. Hins vegar má alltaf um það deila, hvort það hafi átt að vera fulltrúi frá þessum hópnum eða hinum í n., og getur hver haft rök fyrir því. En hinu verður ekki mælt á móti, að í þessari n. eru menn sem hafa mesta reynslu á þessu sviði. Ég veit ekki hvaða maður hefur meiri og betri reynslu í þessum efnum en ráðuneytisstjórinn í heilbr.- og trmrn., sem starfaði mjög að undirbúningi þessarar löggjafar og hefur starfað að öllu því sem gert hefur verið síðan, og landlæknir ásamt auðvitað öllum öðrum um. og mörgum fleiri sem til var leitað í þessum efnum.

Hv. þm. Gunnlaugur Finnsson minntist á að það væri margt óljóst í þessu frv. Það er margt óljóst í þeim lögum sem við höfum starfað eftir. Það hefur margt komið í ljós, eins og með alla nýja löggjöf, sem þarfnast lagfæringar við. Þessi lög eru þar engin undantekning. Það hlýtur að koma einnig að því, að það þurfi að endurskoða þau. Það er alltaf opin leið. Það er ekki verið að ganga hér frá nokkurs konar stjórnarskrá og að endurskoðun taki nokkuð ríflegan tíma, eins og hefur gerst í þeim málum. Það getur hver og einn þm. flutt þegar á næsta þingi brtt. við heilbrigðisþjónustuna um það sem hann telur að fari miður. Það er ekki verið að setja hér eitthvað um aldur og ævi. Hins vegar ætla ég að segja það, að ég er nú senn búinn að vera heilbrigðisráðherra í 4 ár og ég legg á það höfuðkapp, að þetta frv. fari fram og hér í gegn, vegna þess að ég tel að það mætti frekar vera aðfinnsla á mig, að þessi lögfesting hefði ekki orðið fyrr en nú, heldur en að hún sé gerð of snemma. Ég hefði tekið því mjög vel og reynt að afsaka það, því að starf þessarar n. tók miklu lengri tíma en ég reiknaði með og nm. sjálfir, vegna þess að það er erfitt að vinna að þessum málum og það er erfitt að fá lausn sem allir sætta sig við.

Það er ómögulegt að hafa læknishéruðin í lausu lofti. Hér er búið að finna niðurstöðu. Það er ekki hægt að hafa eitt kjördæmi í landinu utan við, eins og Suðurlandskjördæmi. Það verður að ganga frá þeim málum og það verða að koma hér hreinni línur, eins og þetta frv. ber glöggt vitni.

Það er eðlilega alltaf ágreiningur á milli einstakra stétta og starfshópa og þá ekki síður í heilbrigðisþjónustunni en annars staðar. Það þekki ég mjög vel, og ég hygg að það verði ákaflega erfitt að fá alveg einróma álit í þeim málum. Ég held að jafnvel þó ég verði langlífur, þá muni ég ekki lifa það. Þess vegna verður auðvitað oft og tíðum að skera á.

Í brtt., sem Vilborg Harðardóttir flytur, segir í 1. brtt. að ráðh. skipi einn af starfandi heilsugæsluhjúkrunarfræðingum héraðsins sem héraðshjúkrunarfræðing til fjögurra ára í senn. Ég er alveg andvígur þessari till. Ég tel ekki þörf á því að stofna til þessara embætta þótt það hafi verið í gildandi löggjöf sem aldrei kom til framkvæmda, eins og stóru læknishéruðin. Þó er ég þó enn meira á móti 3. till. sem kemur frá Vilborgu Harðardóttur og ég tel að sé flutt án þess að málið hafi verið mjög ígrundað, en í þeirri till. segir að laun hjúkrunarfræðinga á heilsugæslustöðvum, sem jafnframt eru héraðshjúkrunarfræðingar, fari eftir launasamningi fjmrh. og Hjúkrunarfélags Íslands á hverjum tíma. Nú eru að lögum tveir samningsaðilar um launamál við ríkið: Bandalag starfsmanna ríkis og bæja og Bandalag háskólamanna, BHM. En auk þess er heimild fyrir Læknafélag Íslands að semja sérstaklega. Fyrsti samningurinn, sem Læknafélagið gerði við ríkið eða fjmrh., var gerður 1965, og þetta hefur haldist síðan. Skoðun mín er sú, að það eigi að gera allt sem hugsanlegt er til þess að Læknafélag Íslands geri ekki sérsamninga við fjmrh. eða ríkissjóð, heldur verði það aðeins þessi tvö félagasamtók sem það geri. Að því ber að stefna að fækka þarna um einn samningsaðila, sem er Læknafélag Íslands, en ekki að fara að fjölga samningsaðilum við ríkið. Slíkt mun leiða af sér að allir aðrir starfshópar komi á eftir og krefjist þess að fá að semja beint við ríkissjóð, þannig að viðsemjendur ríkissjóðs verða þá orðnir nokkrir tugir. Þetta tel ég ekki vera spor í rétta átt eða til þess að liðka fyrir í samningamálum í þjóðfélaginu.

Það er út af fyrir sig þegar einhver starfshópur kemur með sín mál og ber fram sínar frómu óskir og kröfur. En þá finnst mér að þm. og ráðh. eigi ekki að taka hara við þeim og festa þær á blað sem brtt. eða í frv.-formi. Það verður fyrst og fremst að hugsa um það samræmi sem á að vera í þessum málum. Og ég er undrandi á hv. síðasta ræðumanni að taka undir slíka till. sem þessa. Ætlar hann að stuðla að því að mala alveg niður samningsmeðferð Bandalags starfsmanna ríkis og bæja og BHM? Vill hann stuðla að því, að það verði innleitt í stéttarfélögunum að semja við hvert einasta smáfélag í landinu? Verður það einfaldara og léttara í framtíðinni við gerð hinna erfiðu kjarasamninga?

4. liðurinn í till. Vilborgar Harðardóttur er við ákvæði til bráðabirgða, að niður falli síðasta setning 3. liðar. Ég get fyrir mitt leyti vel fellt mig við það. Ég tel ekki að það skemmi neitt 3. lið í ákvæðum til bráðabirgða þó að þetta sé fellt niður, en það eru þessi orð: „Heimilt er ráðh. að ráða hjúkrunarfræðinga til lækna utan heilsugæslustöðva.“ Var hugsað að þetta væri nokkurs konar bráðabirgðaákvæði á meðan uppbygging heilsugæslustöðva færi fram, og ég fyrir mitt leyti get mjög vel greitt atkv. með þeirri tillögu.

Í sambandi við samskipti ríkis og sveitarfélaga tel ég að ekki sé um neitt að ræða í þessu frv., sem breytir þeim samskiptum eða hlutföllum í þeim samskiptum. Það eina, sem skiptir verulegu máli, er víðhaldskostnaðurinn. Hér er engu hreyft í sambandi við stofnkostnað. Ég varð að mörgu leyti undrandi þegar ég sá umsögn Sambands ísl. sveitarfélaga þar sem það vildi fella niður ákveðinn hluta stofnkostnaðar, þannig að það væri háð því hvað Alþ. dytti í hug að hafa stofnkostnaðinn á hverjum tíma við afgreiðslu fjárlaga. Frá sjónarmiði sveitarstjórnarmanna fannst mér þessi tillaga furðuleg. En ef við lítum svo á viðhaldskostnaðinn, þá er hann, eins og síðasti ræðumaður gat um greiddur í gegnum daggjaldakerfið á sjúkrahúsunum. En hann er ekki greiddur við heilsugæslustöðvarnar. Við í heilbr.- og trmrn. höfum lagt til frá því haustið 1974 eða sérstaklega haustið 1975 og síðan að fá fjárveitingu sem fjárlaga- og hagsýslustofnun hefur ekki fallist á og telur að samkv. gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu eigi ríkið ekki að greiða neitt í viðhald heilsugæslustöðva. Fjvn. Alþingis hefur ekki tekið neina fjárveitingu upp. Haustið 1976 ræddi ég við fjvn. sérstaklega um þetta atriði og lagði mjög fast að n., að það yrði tekin upp ákveðin upphæð í fjárlög. Ég spyr: Er það réttlæti að þau héruð, sem reka eingöngu heilsugæslustöðvar, eigi ekkert að fá til viðhalds, en aftur héruð, sem reka sjúkrahús, eigi að fá viðhald uppborið í daggjaldakerfinu að fullu og öllu eða upp í 85%? Hér skapast í framkvæmdinni óskaplegir erfiðleikar. Það verður rík tilhneiging hjá þeim, sem reka hvort tveggja, að koma á sjúkrahúsið viðhaldi heilsugæslustöðvarinnar eða þess hluta hússins sem notaður er undir heilsugæslustarfsemi. Hér er um algeran jöfnuð að ræða með því að taka upp alveg ákveðnar línur um 50% af öllum viðhaldskostnaði og þá er þessari hættu afstýrt í eitt skipti fyrir öll og allir búa við það sama, sem er alveg sjálfsagt og eðlilegt að gera. Ég fullyrði að eftir þá athugun, sem gerð hefur verið á því hlutfalli, sem núna er, og því, sem verður, þá er ekki gengið á sveitarfélögin, heldur mun þátttaka ríkisins fremur vaxa þegar á heildina er lítið. Auðvitað er hægt að líta á einstakt fyrirbrigði út af fyrir sig og segja að þar hækki hlutfall eigenda sjúkrahúss og hlutfall ríkisins lækki. En þegar á heildina er litið hækkar hlutdeild ríkissjóðs, og ef þetta frv. yrði ekki að lögum hefði verið óhjákvæmilegt að setja á ákaflega strangar reglur í sambandi við viðhald sjúkrahúsa til þess að koma í veg fyrir að það sé fært yfir á heilsugæslustöðvar. Hér er verið að ná því að allir fái réttmætt framlag til þessarar mikilvægu starfsemi.

Ég sé ekki ástæðu til að lengja þessar umr., en mér fannst nauðsynlegt að þetta kæmi hér fram út af þeim ræðum sem hér hafa verið fluttar.

Hv. 9. landsk., sem mælti hér fyrir áliti n., Sigurlaug Bjarnadóttir, fór nokkuð út fyrir nál. þegar framsögu fyrir því var lokið og talað;i mikið um lækna og læknakandídata, sem sendir væru út um land, og gagnrýndi það mjög hvað þeir væru stutt í einu. Þetta er mikið vandamál sem verður ekki leyst á einum degi og ekki með einni eða tveimur ræðum. Þetta er mál sem þarfnast töluverðs tíma til þess að laga, og það, sem fyrst og fremst er um að ræða, er að það er skortur á læknum úti um landsbyggðina og þess vegna hafa heilbrigðisstjórnin og landlæknir orðið oft og tíðum að gera sig ánægð með það að fá menn aðeins í örskamma tíma, og þetta verða þm. að skilja. Við erum öll sammála um að þetta ástand er langt frá því að vera gott, en við það fær enginn ráðið eins og stendur. Vonandi líður ekki mjög langur tími þar til úr þessu rætist.