Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason):
    Hæstv. forseti. Ég mæli hér fyrir frv. til laga um málefni aldraðra sem flutt er á þskj. 736 og er 393. mál Ed.
    Sífellt fullkomnari heilbrigðisþjónusta samfara miklum framförum í tækni og vísindum, ekki síst læknavísindum, hefur leitt af sér fækkun ótímabærra dauðsfalla og þar með lengingu meðalævinnar. Lengst af hafa aldraðir verið fámennur hópur hverrar þjóðar. Á síðustu árum hefur þetta verið að breytast og hlutfall aldraðra af þjóðarheild verið hækkandi og um leið breytt aldurssamsetningu þjóða heims.
    Á þessari öld hefur öldruðum á Íslandi fjölgað hraðar en nokkrum öðrum aldurshópi. Síðasta aldarfjórðung, eða frá 1960, hefur fólki 65 ára og eldra fjölgað um ríflega 70%. Á sama tíma hefur ævilengd farið vaxandi og heildarfrjósemi hefur minnkað. Þetta þýðir einungis eitt, íslenska þjóðin er að eldast. Um síðustu aldamót var einn af hverjum fjórtán Íslendingum 65 ára eða eldri. Hinn 1. des. 1988 var einn af hverjum tíu Íslendingum 65 ára eða eldri. Á sama tíma og hlutfall aldraðra af þjóðarheild hefur farið sívaxandi eru gamlir einnig að eldast. Ef litið er á stærðarhlutföll milli hópsins 65--74 ára annars vegar og hópsins 75 ára og eldri hins vegar kemur í ljós að hlutfall aldurshópsins eldri en 75 ára fer sístækkandi. Í byrjun aldarinnar var fjöldi aldraðra á aldrinum 65--74 ára þrisvar sinnum fjölmennari en fjöldi aldraðra 75 ára og eldri. Æ síðan hefur stærðarmunur þessara tveggja aldurshópa farið minnkandi og spá fram í lok fyrsta aldarfjórðungs næstu aldar gefur til kynna að þá muni þessir hópar verða nokkurn veginn jafnir að stærð.
    Þessi þróun í aldurssamsetningu hinna öldruðu er mjög mikilvæg vegna þeirra áhrifa sem hún hefur á það hvernig standa skuli að skipulagningu öldrunarþjónustu. Þó að hækkandi lífaldur sé sannarlega fagnaðarefni þá er ekki hægt að líta fram hjá því að fjölgun aldraða, bæði hlutfallsleg og töluleg, er sívaxandi áhyggjuefni stjórnvalda um allan heim. Þessar miklu breytingar á aldurssamsetningu þjóða, sem stuttlega var minnst á hér að framan, munu hafa í för með sér verulegar félagslegar og efnahagslegar afleiðingar og þær munu tvímælalaust kalla á síaukin viðbrögð stjórnvalda. Um leið og aldurinn færist yfir fer heilsunni hrakandi og þörf á heilbrigðisþjónustu fer vaxandi. Aldraðir hafa oft langvarandi sjúkdóma sem draga úr starfsgetu og gera þá háðari öðrum. Hár aldur gerir fólk veikburða og viðkvæmt. Þörf á viðeigandi stofnanavistun verður brýnni.
    Veruleg fjölgun aldraðra, einkum í hópnum 75 ára og eldri, kallar því á enn meiri þjónustu af ýmsu tagi. Til eru staðlar sem gera ráð fyrir að reikna megi með því að það þurfi 6 hjúkrunarrými á hverja 100 íbúa í aldurshópnum 75--79 ára, rúmlega 10 hjúkrunarrými á hverja 100 íbúa í aldurshópnum 80--84 ára og 28 rými á hverja 100 íbúa í aldurshópnum 85 ára og eldri. Þessi þróun endurspeglast hér á landi í því að á

undanförnum árum hefur æ fleiri rýmum á dvalarheimilum aldraðra verið breytt í hjúkrunarrými.
    Án efa var brotið blað í þróun og skipulagningu íslenskrar öldrunarþjónustu með setningu laga um málefni aldraðra á árinu 1982. Með þessum lögum var reynt í fyrsta sinn hér á landi að koma á samræmdu skipulagi öldrunarþjónustunnar. Leitast var við að tengja öldrunarþjónustu annarri þjónustu sem fyrir er, þ.e. heilbrigðisþjónustu í tengslum við heilsugæslustöðvar sem hafa verið í hraðri uppbyggingu um land allt og félagslegri þjónustu á vegum sveitarfélaga sem sömuleiðis hefur verið í örri uppbyggingu.
    Markmið löggjafarinnar um málefni aldraðra var í stuttu máli að mynda þjónustukeðju innan heilbrigðis- og félagslegrar þjónustu með það fyrir augum að gera öldruðum kleift að lifa lífinu með fullri reisn. Lögin voru andsvar við brotakenndri þjónustu við aldraða. Í þeim er megináherslan á það lögð að öldrunarþjónusta verði skipulögð í sameiningu af starfsfólki í heilbrigðisþjónustu annars vegar og starfsfólki í félagslegri þjónustu sveitarfélaga hins vegar þannig að aldraðir geti svo lengi sem verða má búið við eðlilegt heimilislíf með aðstoð heimaþjónustu og að völ sé á stofnanaþjónustu þegar hennar er þörf.
    Ég tel að um það verði ekki deilt að í kjölfar lagasetningar um málefni aldraðra hafi stór skref verið stigin í uppbyggingu öldrunarþjónustunnar hér á landi, ekki síst í húsnæðismálum aldraðra. Er nú svo komið að sérhannað húsnæði fyrir aldraða er að finna í allflestum þéttbýliskjörnum landsins. Uppbyggingin í húsnæðismálum er þó misjafnlega langt komin á hinum ýmsu landsvæðum. Mun með sanni hægt að segja að sums staðar nálgist það að þörfinni sé fullnægt þó annars staðar skorti nokkuð á að nægjanlegt rými sé fyrir hendi. Þessa þróun má ekki síst þakka styrkjum úr Framkvæmdasjóði aldraðra, sem stofnaður var með sérstökum lögum árið 1981, en ákvæði um sjóðinn voru síðan felld inn í lögin um málefni aldraðra er þau tóku gildi í ársbyrjun 1983.
    Umfang heimaþjónustu til aldraðra hefur sömuleiðis farið sívaxandi á undanförnum árum. Heimahjúkrun aldraðra verður sífellt umfangsmeiri þáttur í starfsemi heilsugæslustöðva. Félagslegi þátturinn, heimilishjálpin, er sömuleiðis orðinn æ mikilvægari þáttur í öldrunarþjónustunni eftir því sem
fleiri sveitarfélög gefa öldruðum íbúum sínum kost á þjónustu af þessu tagi.
    Þótt tvímælalaust hafi verulega áunnist í málefnum aldraðra síðustu árin eru engu að síður mörg verkefni á þessu sviði óleyst. Undanfarna 18 mánuði hefur í heilbrmrn. verið unnið að endurskoðun laga um málefni aldraðra. Samkvæmt sólarlagsákvæði sem þau hafa að geyma áttu þau að renna úr gildi 31. des. 1987. Þau hafa nú tvisvar verið framlengd um ár í senn, nú síðast í desember sl. til 31. des. 1989. Í þeirri endurskoðunarvinnu sem unnin hefur verið í ráðuneytinu hefur mest áhersla verið lögð á að sníða af lögunum agnúa sem óneitanlega komu í ljós eftir að farið var að hrinda hinum ýmsu ákvæðum í

framkvæmd. Jafnframt er leitast við að lýsa úrræðum í öldrunarþjónustu í samræmi við það sem í raun gerist. Þá hefur og verið tekið mið af þeim breytingum sem fyrirhugaðar eru á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga.
    Frv. það sem hér er lagt fram er árangur þessarar endurskoðunarvinnu. Helstu nýmæli frv. eru þessi:
    1. Á starfssvæði hverrar heilsugæslustöðvar skal starfa öldrunarnefnd. Í öldrunarnefnd eiga sæti fjórir, tveir tilnefndir af stjórn heilsugæslustöðvar svæðisins og tveir tilnefndir af félagsmálaráðum sveitarfélaganna á starfssvæðinu. Sveitarstjórn skal velja nefndinni oddvita úr hópi tilnefndra. Hlutverk öldrunarnefndanna verður fyrst og fremst að gera tillögur til sveitarstjórna á starfssvæðinu um öldrunarþjónustu, m.a. um heimaþjónustuna. Sömuleiðis er nefndinni ætlað að hafa eftirlit með þeim öldrunarstofnunum sem starfa á svæðinu. Síðast en ekki síst skulu öldrunarnefndir tilnefna í þjónustuhóp aldraðra. Þessi nýskipan leysir af hólmi fyrirkomulag núgildandi laga um að stjórn heilsugæslustöðvar og félagsmálaráð á hverju svæði annist þessi sömu verkefni.
    2. Breytt er fjölda þeirra sem eiga sæti í þjónustuhópi aldraðra á hverju starfssvæði. Skulu þeir nú vera fjórir, þ.e. læknir og hjúkrunarfræðingur frá heilsugæslustöð svæðisins og tveir fulltrúar félagslegrar þjónustu, þar af einn félagsráðgjafi ef kostur er. Með þessum hætti verður félagsleg þjónusta og heilbrigðisþjónusta jöfn að vægi í þjónustuhópi aldraðra. Sveitarstjórn skal velja hópnum oddvita úr hópi tilnefndra. Jafnframt er gert ráð fyrir að þjónustuhópi sé heimilað að gefa fulltrúa, þ.e. einum fulltrúa, öldrunarstofnana svæðisins kost á að vera áheyrnarfulltrúi í hópnum. Verkefni þjónustuhópanna verða hin sömu og í gildandi lögum, þ.e. fyrst og fremst að meta vistunarþörf aldraðra á starfssvæðinu.
    3. Með tilkomu staðgreiðslu tekjuskatts í ársbyrjun 1988 var nefskattur sá sem rann til Framkvæmdasjóðs aldraðra lagður niður. Í fjárlögum ársins 1988 og að nýju í fjárlögum 1989 voru einu tekjur Framkvæmdasjóðsins sérstök fjárveiting beint úr ríkissjóði, 160 millj. kr., óbreytt hvort ár.
    Í frv. þessu er að nýju farin sú leið að tekjustofn Framkvæmdasjóðs aldraðra verði óbreyttur frá því sem áður var, þ.e. sérstakt gjald sem leggja skal á alla gjaldendur með ákveðnum undantekningum þó. Skattur þessi verður eins og eignarskatturinn greiddur eftir á og innheimtist með sama hætti. Frv. gerir ráð fyrir því að skatturinn verði 2500 kr., miðað við byggingarvísitölu 124,9, á hvern greiðanda við álagningu árið 1989, en að gjaldið hækki síðan árlega í samræmi við breytingar á byggingarvísitölu. Undanþegnir gjaldinu verða einstaklingar yngri en 16 ára annars vegar og eldri en 70 ára hins vegar.
    Í núgildandi lögum eru þeir, sem eru eldri en 75 ára, undanþegnir gjaldinu. Rétt þykir að miða við starfslokaaldur við álagningu þessa skatts. Jafnframt er óbreytt gert ráð fyrir að skattstjórar felli niður álagningu skattsins á elli- og örorkulífeyrisþega yngri en 70 ára sem dveljast á dvalar- eða

hjúkrunarheimilum. Skattleysismörk sérstaka gjaldsins eru höfð þau sömu og skattleysismörk tekjuskatts í staðgreiðslu, þ.e. að þeir gjaldendur sem höfðu tekjur undir 530.190 kr. á árinu 1988 eru undanþegnir gjaldinu. Gert er ráð fyrir að skattleysismörkum verði breytt árlega í samræmi við breytingar á skattvísitölu.
    Samkvæmt upplýsingum ríkisskattstjóra um fjölda gjaldenda í staðgreiðslu má gera ráð fyrir að við álagningu nú í sumar verði gjaldendur liðlega 95.000 og að skattheimtan, miðað við 85% innheimtu, gefi Framkvæmdasjóði aldraðra um 200 millj. kr. á árinu 1989. Það þýðir að Framkvæmdasjóður aldraðra muni fá til ráðstöfunar á þessu ári 40 millj. kr. hærri fjárhæð en fjárlög gera ráð fyrir og mun víst ekki af veita.
    4. Hlutverk Framkvæmdasjóðs aldraðra er rýmkað nokkuð. Fyllsta samræmis hefur verið gætt varðandi hlutverk sjóðsins annars vegar og fyrirhugaðar breytingar á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga hins vegar. Uppbygging íbúða og dvalarheimila aldraðra verður verkefni sveitarstjórna en Framkvæmdasjóðnum er þó heimilt að styrkja sveitarfélög vegna verkefna af þessu tagi. Sömuleiðis mun sjóðurinn geta styrkt þá aðila, bæði einkaaðila og opinbera, sem standa að byggingu hjúkrunarrýmis fyrir aldraða.
    Það er nýmæli að sjóðnum er heimilað að aðstoða sveitarfélög, einkum fámennari sveitarfélög í dreifbýli, við uppbyggingu öldrunarþjónustu.
    5. Gert er ráð fyrir að það sé skylda hvers sveitarfélags að reka
heimaþjónustu fyrir aldraða í sveitarfélaginu. Jafnframt er hvatt til samvinnu um rekstur heimaþjónustu milli þeirra sveitarfélaga sem standa að rekstri heilsugæslustöðva. Nýmæli frv. um heimild Framkvæmdasjóðs aldraðra til að styrkja sveitarfélög til að koma á fót heimaþjónustu er ekki síst mikilvægt í ljósi þessa. Skipulagning heimaþjónustu er falin þeim sveitarfélögum, sem að henni standa, í stað þess að áður hvíldi hún á herðum stjórnar heilsugæslustöðvar og félagsmálaráða.
    Um orðalag heimaþjónustukafla frv. var haft samstarf við nefnd á vegum félmrn. sem vinnur að undirbúningi lagafrumvarps um félagslega þjónustu sveitarfélaganna. Ljóst er að þegar löggjöf um félagslega þjónustu sveitarfélaganna gengur í gildi þarf að gera breytingar til samræmis á ákvæðum III. kafla þessa frv. hvort sem það verður orðið að lögum eða er enn í frumvarpsformi.
    6. Veigamestu nýmæli frv. felast í IV. kafla þess þar sem fjallað er um fyrirkomulag öldrunarþjónustu. Þar er skilið á milli opinnar öldrunarþjónustu annars vegar og stofnanaþjónustu hins vegar. Til opinnar öldrunarþjónustu teljast heimaþjónusta, þjónustumiðstöðvar aldraðra, dagvist og sjálfseignar-, leigu- og búseturéttaríbúðir aldraðra. Til stofnanaþjónustu telst þjónustuhúsnæði, þ.e. leiguíbúðir og dvalarheimili sem uppfylla ákveðin skilyrði, og hjúkrunardeildir eða hjúkrunarheimili.
    Þetta fyrirkomulag er mjög í takt við þær breytingar sem nú eru að verða á skipulagi

öldrunarþjónustu um allt land og í raun eingöngu staðfesting á því.
    7. Gerður er skýrari greinarmunur en áður var á framkvæmdaleyfi annars vegar og rekstrarleyfi hins vegar vegna dagvistar og stofnana fyrir aldraða. Gert er ráð fyrir að enginn megi hefja framkvæmdir við dagvist eða stofnun fyrir aldraða fyrr en að fengnu leyfi heilbrmrh. Leita skal umsagnar samstarfsnefndar um málefni aldraðra nema þegar um hjúkrunarrými er að ræða þá skal einnig leita umsagnar landlæknis og héraðslæknis. Með þessu fyrirkomulagi fær heilbrmrn. tækifæri til í auknum mæli frá því sem nú er að hafa eftirlit með því að ekki sé farið af stað með framkvæmdir sem e.t.v. eru ótímabærar. Sömuleiðis er gert ráð fyrir því að rekstur dagvistar eða stofnunar fyrir aldraða hefjist ekki fyrr en að fengnu rekstrarleyfi heilbrmrh. Jafnframt er gert ráð fyrir því að leita þurfi staðfestingar heilbrmrn. á teikningum sjálfseignar-, leigu- og búseturéttaríbúða fyrir aldraða. Þetta er mikilvægt nýmæli því nokkur misbrestur hefur verið á að íbúðir, sem boðnar hafa verið á hinum frjálsa markaði sem íbúðir fyrir aldraða, hafi að öllu leyti uppfyllt þau skilyrði sem gera verður til sérhannaðs húsnæðis fyrir þennan aldurshóp.
    8. Önnur meginbreyting frv. felst í fyrirkomulagi greiðslu vegna dvalar á öldrunarstofnunum. Þrátt fyrir ákvæði gildandi laga um málefni aldraðra er enn við lýði sú regla að aldraðir greiði hlutdeild í dvalarheimiliskostnaði hafi þeir lífeyrissjóðstekjur umfram frítekjumark. Þeir sem ekki hafa aðrar tekjur en bætur almannatrygginga fá ákveðna fjárhæð á mánuði til ráðstöfunar frá Tryggingastofnun ríkisins og stofnunin annast greiðslu viss kostnaðar með svokallaðri elliheimilisuppbót. Þetta fyrirkomulag hefur sætt mikilli gagnrýni af tveim ástæðum.
    Í fyrsta lagi sökum þess að þeir sem hafa lífeyrissjóðstekjur og greiða dvöl sína sjálfir hætta því ef heilsa versnar og þeir flytjast yfir á þyngra og dýrara þjónustustig. Þá tekur sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins við greiðslu hjúkrunarkostnaðar og lífeyrissjóðstekjur renna óskertar til þess aldraða.
    Í öðru lagi hefur gagnrýnin beinst að því að það skuli eingöngu vera lífeyrissjóðstekjur sem með þessum hætti hafa áhrif á hvort hinn aldraði greiði fyrir dvalarheimilisdvöl. Aldraður einstaklingur sem hefur engar lífeyrissjóðstekjur en e.t.v. verulegar skattfrjálsar eignatekjur sætir ekki sömu meðferð. Hann heldur eignatekjum sínum óskertum og Tryggingastofnun ríkisins greiðir dvalarheimilisdvöl hans að fullu auk þess sem hann fær mánaðarlegt ráðstöfunarfé frá Tryggingastofnuninni.
    Þessu fyrirkomulagi er breytt í frv. þannig að Tryggingastofnun ríkisins greiðir fyrir vist á stofnunum fyrir aldraða, sbr. 18. gr. frv. Hafi vistmaður tekjur umfram 11 þús. kr. á mánuði skal hann taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar. Með tekjum umfram 11 þús. skal vistmaðurinn greiða dvalarkostnað að hluta eða öllu. Hér er haft til viðmiðunar að samkvæmt núgildandi fyrirkomulagi

heldur hinn aldraði alltaf eftir til eigin nota frítekjumarki tekjutryggingarinnar, þ.e. 10.665 kr. í dag. Frítekjumarkinu er hins vegar ekki breytt nema einu sinni á ári. Það þótti því eðlilegt að setja í frv. sambærilega upphæð sem síðan breyttist í samræmi við breytingar á verðlagsþróun. Nánari fyrirmæli um fyrirkomulag þessara greiðslna skal setja með reglugerð.
    Vistmenn sem engar tekjur hafa aðrar en bætur almannatrygginga skulu fá mánaðarlegt ráðstöfunarfé frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt reglum 51. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt því ákvæði er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að greiða tekjulausum einstaklingi sem er til langdvalar á
stofnun 25% af grunnlífeyri og tekjutryggingu. Þetta er sú greiðsla sem í daglegu tali hefur verið nefnd vasapeningar en í lögum um málefni aldraðra er nefnt ráðstöfunarfé.
    9. Í samræmi við frv. til l. um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga er breytt fyrirkomulagi á greiðslum vegna heimaþjónustu aldraðra. Samkvæmt núgildandi lögum um málefni aldraðra endurgreiða sjúkrasamlög sveitarfélögunum 35% rekstrarkostnaðar heimaþjónustu. Nú er gert ráð fyrir að kostnaður af heimaþjónustu skiptist þannig að félagslegi þáttur hennar verði á ábyrgð sveitarfélaga og greiddur af þeim en heilbrigðisþáttur hennar á vegum heilsugæslustöðva og greiðist af ríkinu. Rétt er hins vegar að minna á að frv. gerir ráð fyrir að Framkvæmdasjóði aldraðra verði heimilt að styrkja sveitarfélög til að koma á fót heimaþjónustu.
    Gert er ráð fyrir að verði frv. þetta að lögum taki það gildi 1. jan. 1990. Þó er gert ráð fyrir því að ákvæði um innheimtu sérstaka gjaldsins til Framkvæmdasjóðs aldraðra taki þegar gildi og það verði innheimt við álagningu skatta á þessu ári.
    Hæstv. forseti. Ég tel ekki ástæðu til að fara um þetta frv. öllu fleiri orðum, en vísa að öðru leyti til greinargerðar og athugasemda við einstakar greinar frv. Ég legg til að málinu verði að lokinni þessari umræðu vísað til 2. umr. og hv. heilbr.- og trn. með ósk um að þrátt fyrir mikið annríki hraði nefndin störfum þar sem málið þarf að hljóta fullnaðarafgreiðslu á þessu þingi.