Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason):
Hæstv. forseti. Ég mæli hér fyrir frv. til l. um breyt. á l. nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum.
Á síðasta Alþingi voru samþykktar veigamiklar breytingar á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sem öðlast gildi frá og með nk. áramótum. Breytingarnar snerta ekki síst rekstur heilbrigðisþjónustunnar í landinu en samkvæmt III. kafla laganna tekur ríkissjóður að sér allan rekstur heilsugæslunnar í landinu en með heilsugæslu er átt við heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan sjúkrahúsa. Samkvæmt gildandi lögum greiðir ríkissjóður aðeins laun lækna, hjúkrunarfræðinga, ljósmæðra og sjúkraþjálfara en sveitarfélögin annast greiðslu annars kostnaðar, jafnt launakostnaðar sem reksturskostnaðar. Hér er því um að ræða gjörbreytingu á rekstri heilsugæslunnar. Þrátt fyrir að rekstur heilsugæslunnar sé frá og með nk. áramótum falinn ríkinu tókst ekki að breyta lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, á þann hátt sem æskilegt hefði verið, sem er að saman fari fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð. Einu breytingarnar sem náðu fram að ganga varðandi heilsugæsluna með hliðsjón af breyttri hlutverkaskipan eru þær að ráðherra er ætlað að skipa stjórnir þeirra heilsugæslustöðva sem starfa sjálfstætt, þar af formann án tilnefningar. Hins vegar var ekki tekin afstaða til stjórnar heilsugæslustöðva í Reykjavík sem hlýtur að verða með öðrum hætti en annars staðar í landinu. Ekki var heldur tekin afstaða til stjórnar heilsugæslustöðva sem eru í starfstengslum við sjúkrahús. Með stjórn þeirra fara sjúkrahússtjórnir en í þeim á ríkið ekki fulltrúa. Þessi atriði komu reyndar öll til umræðu hér á Alþingi þegar fjallað var um áðurnefnd verkaskiptalög og var á það bent að unnið væri að endurskoðun laga um heilbrigðisþjónustu og að miðað væri við að þeim yrði breytt frá og með nk. áramótum og því væri æskilegt að bíða eftir tillögum um þessa þætti.
Önnur meginbreytingin sem verður á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga frá og með nk. áramótum og snertir rekstur heilbrigðiskerfisins er sú að öll sjúkrahús, jafnt á vegum sveitarfélaga sem og einkasjúkrahús, verða rekin að fullu á kostnað ríkisins. Þetta byggist á því að frá og með nk. áramótum verða sjúkrasamlögin lögð niður og verða sjúkratryggingar eftir það eingöngu reknar á vegum Tryggingastofnunar ríkisins. Sjúkratryggingar taka þannig yfir greiðsluhluta sveitarfélaganna í rekstri þessara sjúkrahúsa svo að í stað þess að greiða 85% kostnaðar kemur ríkið til með að standa undir öllum kostnaði.
Stjórnir sjúkrahúsa sveitarfélaga eru þannig skipaðar í dag að eigendur, sveitarfélögin, skipa þrjá fulltrúa og starfsmenn tvo. Stjórnir einkasjúkrahúsa, þar með taldar sjálfseignarstofnanir, eru þannig skipaðar að eigendur eiga þrjá fulltrúa, starfsmenn einn og hlutaðeigandi sveitarfélag einn.
Með því að koma þessum rekstri algjörlega yfir á
ríkið liggur ljóst fyrir að ríkið verður að fá aðild að stjórnum þessara stofnana á sama hátt og gildir um sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðvar eins og Alþingi samþykkti á sl. vori, þannig að saman fari rekstrarleg og fjárhagsleg ábyrgð eins og áður segir.
Megintilgangur með þeim lagabreytingum sem hér eru lagðar til er því sá að sem líkastar reglur gildi um stjórnir og rekstur allra heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í landinu. Því er lagt til að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra skipi í allar stjórnir heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa, þar af formann án tilnefningar.
Reiknað er með að stjórnir heilsugæslustöðva verði skipaðar fimm mönnum. Þar af skulu þrír tilnefndir af hlutaðeigandi sveitarfélögum, einn af starfsmönnum og einn skal skipaður án tilnefningar og skal hann vera formaður eins og áður segir.
Hvað snertir sjúkrahús sveitarfélaga er lagt til að ráðherra skipi formann, starfsmenn tilnefni einn og eigendur þrjá.
Varðandi sjúkrahús sjálfseignarstofnana er lagt til að eigendur skipi þrjá, ráðherra tilnefni einn og starfsmenn einn. Í því tilviki er gert ráð fyrir að stjórnin skipti með sér verkum.
Það er skoðun ráðuneytisins að með ofangreindum hætti fari saman fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð innan heilbrigðiskerfisins en því hefur ekki verið til að dreifa til þessa. Vænti ég þess að fullur skilningur sé á þessu hjá þeim aðilum sem hlut eiga að máli. Í þessu tilviki vil ég sérstaklega undirstrika að ekki er ætlunin að efla svokallaða miðstýringu þessara mála. Þvert á móti er ég þeirrar skoðunar að þessum málum verði best sinnt af hlutaðeigandi aðilum sem eru stjórnir stofnananna og vil með þessum breytingum á heilbrigðisþjónustulögunum treysta sem mest afskiptarétt þeirra sem falið er að annast reksturinn úti í héraði. Stjórnirnar hefðu með að gera allar mannaráðningar og mundu annast fjárreiður, bókhald og reikningsskil. Þannig yrðu færð út úr ráðuneytinu ákveðin störf sem þar hafa verið unnin allt frá því að ráðuneytið tók til starfa sem sjálfstætt ráðuneyti 1970 og í reynd
miklu lengur og yrði hlutverk ráðuneytisins í ríkara mæli fólgið í leiðbeiningu, ýmiss konar ráðgjöf, fræðslu og að sjálfsögðu eftirliti með rekstrinum.
Lagt er til að hlutaðeigandi sveitarfélög eigi meiri hluta í stjórnum heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa sveitarfélaganna. Enn fremur er gerð sú krafa að formaður, sem skipaður skal án tilnefningar, búi á starfssvæði heilsugæslustöðvar eða sjúkrahúss eftir því sem við á. Á þessu sést að allir þeir sem sitja munu í stjórnum þessara stofnana koma beint úr héraði.
Varðandi rekstur einkasjúkrahúsa, þar með talinna sjálfseignarstofnana, eru ekki lagðar til aðrar breytingar en þær að fulltrúi ráðuneytisins komi í stað fulltrúa sveitarfélaganna sem hlýtur að teljast eðlilegt enda hafa sveitarfélögin ekkert með rekstur þeirra að gera eftir áramótin.
Auk ofangreindra breytinga sem telja verður höfuðbreytingarnar eru lagðar til nokkrar aðrar
breytingar á lögunum auk lítils háttar lagfæringa sem yfirleitt tengjast breyttum áherslum vegna nýrrar verkaskiptingar. Þannig er lagt til að skipaðir verði héraðslæknar í stærstu héruðunum, þ.e. Reykjavík, Norðurlandi eystra og Reykjanesi, í fullt starf. Sem stendur eru héraðslæknisstörf hlutastörf og er ætlunin að svo verði áfram í öðrum læknishéruðum. Þetta hefur í för með sér sjálfstætt starf héraðslæknis í Reykjavík. Héraðslæknir Norðurlands eystra, sem nánast hefur starfað eingöngu sem héraðslæknir, mundi sinna embættinu í fullu starfi og hið sama mundi gilda um héraðslækninn í Reykjaneshéraði. Enn fremur er lagt til að skipaðir verði héraðshjúkrunarfræðingar í Reykjavík, Norðurlandi eystra og í Reykjaneshéraði á sama hátt og héraðslæknar og í öðrum héruðum sé ráðherra heimilt að skipa einn af heilsugæsluhjúkrunarfræðingum sem héraðshjúkrunarfræðing.
Hlutverk héraðshjúkrunarfræðinga er nánar tíundað í lögunum en það yrði fyrst og fremst að fylgjast með og samræma og skipuleggja hjúkrunarstarf í héraðinu í samvinnu við héraðslækni. Í þessu tilviki vil ég benda á að skv. lögum um heilbrigðisþjónustu er gerður greinarmunur annars vegar á lækningum og hins vegar hjúkrun og er þar með gert ráð fyrir ábyrgð lækna á lækningum, sbr. læknalög nr. 53/1988, og hjúkrunarfræðinga á hjúkrun, sbr. hjúkrunarlög nr. 8/1974.
Þáttur hjúkrunarfræðinga hefur farið vaxandi í starfi heilsugæslustöðva og má sem dæmi nefna að töluvert fleiri hjúkrunarfræðingar starfa við heilsugæslustöðvar í dag en læknar. Þetta réttlætir að mínu mati fyllilega að tekið verði með sama hætti á hjúkrunarþættinum í héruðum landsins sem og lækningum. Nái þessar breytingar fram að ganga yrði nauðsynlegt að breyta heilbrigðismálaráðum héðan af þannig að héraðslæknir og héraðshjúkrunarfræðingur sitji þar ásamt formönnum stjórna heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í héraði og er ætlast til að ráðherra skipi formann úr hópi heilbrigðismálaráðanna, en ekki eins og nú gildir að héraðslæknir fari með formennsku.
Þetta sem ég hef nú talið upp hér tel ég allt vera til þess að undirstrika mikilvægi þess að færa vald frá ráðuneyti út í héruð. Efla stjórn heima í héruðum og gera menn betur færa til að takast á við þessi mikilvægu verkefni þar. Til álita kemur auðvitað að ganga enn lengra og skipa héraðslækna og héraðshjúkrunarfræðinga yfir þau héraðslæknisumdæmi sem ekki eru upptalin hér í frv. eins og það liggur nú fyrir eða að skipa héraðslækni og héraðshjúkrunarfræðing sérstaklega yfir fleiri en eitt af þessum umdæmum.
Ein meginbreytinganna felst í því að lagt er til að komið verði á fót kerfi heilsugæslu í Reykjavík í samræmi við ákveðna verkaskipan. Er þar gert ráð fyrir 13 heilsugæslustöðvum auk heilsugæslustöðvarinnar á Seltjarnarnesi sem sinnir hluta af Reykjavík samkvæmt sérstöku samkomulagi.
Í þessu tilviki er rétt að benda á að ekki hefur enn tekist að koma á heilsugæslu í Reykjavík nema að
litlu leyti þrátt fyrir að lögin þar að lútandi hafi verið í gildi í fimmtán ár. Skýringarnar eru fyrst og fremst þær að lögð hefur verið áhersla á uppbyggingu heilsugæslunnar úti á landi í samræmi við ákvæði laganna eins og þau voru samþykkt 1973 og enn fremur að nokkur ágreiningur hefur verið uppi um það hvort kerfi heilsugæslu eigi við í Reykjavík með sama hætti og úti á landi. Með því að ríkið tekur yfir starfrækslu heilsugæslustöðva að öllu leyti frá og með nk. áramótum tel ég nauðsynlegt að kveðið verði á um starfrækslu heilsugæslustöðva í Reykjavíkurlæknishéraði í lögunum svo ekki fari á milli mála hvernig þeim málum skuli háttað.
Ég vil benda á að á vegum Reykjavíkurborgar var unnið að lausn þessara mála á árunum 1979--1983 og á þeim árum samþykkti borgarstjórn í þrígang samhljóða að óska eftir breytingum við ríkið en af því gat ekki orðið m.a. vegna ýmissa álitamála sem upp komu vegna þeirrar starfsemi sem þegar var fyrir hendi.
Það er rétt að benda á að í reynd hafa verið rekin fjögur kerfi í Reykjavík sem hafa með heilsugæslu að gera á einn eða annan hátt. Það eru kerfi heilsugæslu samkvæmt gildandi lögum á nokkrum stöðum, heimilislækninga
samkvæmt samningi við Tryggingastofnun ríkisins, heilsugæslan í Álftamýri og síðan hefur Heilsuverndarstöðin í Reykjavík annast ákveðna þætti heilsuverndar í samræmi við gömul lög. Hverfaskipting sú sem lögð er til í 10. gr. frv. er í samræmi við þær tillögur sem þegar hafa verið samþykktar á vegum borgarinnar en ekki hafa komist í framkvæmd enn þá. Ég tel eðlilegast eins og málum er háttað að lögin kveði beinlínis á um þessa hverfaskiptingu en tek fram að reiknað er með í lögum að hægt sé að breyta hverfaskiptingunni með reglugerð að fengnum tillögum stjórna heilsugæslustöðva í Reykjavík og héraðslæknis. Þannig geta þessi svæði að sjálfsögðu verið til endurskoðunar á hverjum tíma eftir því sem hentast og heppilegast þykir varðandi uppbygginguna hér í Reykjavík.
Nái þetta ákvæði fram að ganga verður rekið heilstætt kerfi heilsugæslu í landinu öllu. Varðandi stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík skal á það bent að samkvæmt 17. gr. er gert ráð fyrir því að hún verði í höndum einnar stjórnar. Til greina hefði einnig komið að skipa allt frá einni og upp í þrettán stjórnir en ráðuneytið telur eðlilegast að athuguðu máli að ein stjórn fari með þessa starfsemi alla enda hefur svo verið til þessa.
Í 27. gr. frv. er lagt til nýmæli sem ég tel ástæðu til að vekja athygli á. Á undanförnum árum hefur færst í vöxt ýmis konar ágreiningur um valdsvið sérmenntaðs starfsfólks á heilbrigðisstofnunum, ekki síst á milli lækna annars vegar og hjúkrunarfræðinga hins vegar, en eins og ég hef áður greint frá er gerður greinarmunur í lögum á lækningum annars vegar og hjúkrun hins vegar. Er því nauðsynlegt að ábyrgum aðila verði falið að leysa úr ágreiningi þannig að starfsemin geti haldið áfram á snurðulausan hátt og
mál fái úrlausn.
Í 27. gr. frv. er gert ráð fyrir að það verði hlutverk stjórna hlutaðeigandi stofnana að skera úr um ágreining og að vísa megi þeim úrskurði síðan til ráðherra. Gert er ráð fyrir að þessu ákvæði verði fylgt eftir með reglugerðarsetningu þar sem m.a. yrði kveðið nánar á um framkvæmdina.
Í ákvæðum til bráðabirgða er lagt til að heilsuverndarstarf í Reykjavík haldist óbreytt út næsta ár, þ.e. að starfsemi heilsugæslustöðva samkvæmt lögunum verði að fullu komin til framkvæmda frá og með áramótunum 1990--1991. Í tilefni þessa er lagt til að ráðherra skipi frá og með 1. jan. nk. sérstaka þriggja manna stjórn Heilsuverndarstöðvarinnar í Reykjavík og að hlutverk hennar verði í umboði ráðuneytisins að annast rekstur Heilsuverndarstöðvarinnar í samráði við héraðslækni og gera tillögur um framtíðarhlutverk stöðvarinnar í tengslum við heilsugæslustarf í Reykjavík og er reiknað með að skipulag þess efnis liggi fyrir eigi síðar en 1. okt. 1990 þannig að það geti komið til framkvæmda frá og með áramótunum 1990--1991 og munu þá lög um heilsuverndarstarf, nr. 44/1955, með breytingum nr. 28/1957, falla úr gildi.
Í ákvæðum til bráðabirgða er enn fremur gert ráð fyrir að stjórnir heilsugæslustöðva í Reykjavík og stjórnir sjúkrahúsa sveitarfélaga, þar með taldar stjórnir sjúkrahúsa í starfstengslum við heilsugæslustöðvar, skuli kosnar eftir reglulegar sveitarstjórnarkosningar en fram að þeim tíma skuli þær vera óbreyttar, þ.e. að núverandi stjórnir fari með málefni fram yfir sveitarstjórnarkosningar á komandi vori. Tilflutningur starfsmanna heilsugæslustöðva í Reykjavík, heilsugæslustöðva í starfstengslum við sjúkrahús og sjúkrahúsa sveitarfélaga skal fara fram þegar nýjar stjórnir hafa tekið við og skal tilflutningi lokið á næsta ári.
Í þessu tilviki vil ég benda á að nú er unnið að því að ganga frá tilflutningi starfsliðs sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva til ríkisins, svo og þess starfsliðs sem starfað hefur að skólatannlækningum í Reykjavík.
Auk þessa sem ég hef þegar greint frá er að finna í lögunum nokkrar smærri breytingar og lagfæringar sem ég sé ekki ástæðu til að tíunda hér en vísa í þess stað til frv. sjálfs og ítarlegra athugasemda við frv. og með einstökum greinum þess.
Hæstv. forseti. Að lokum legg ég til að frv. verði að lokinni þessari umræðu vísað til 2. umr. og hv. heilbr.- og trn. með beiðni um að nefndin hraði störfum sem allra mest þannig að frv. geti náð fram að ganga fyrir nk. áramót, en mjög brýnt er að þær breytingar sem kveðið er á um í lögunum og snerta verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga öðlist gildi um leið og verkaskiptingarlögin sjálf eigi það markmið að nást að fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð heilbrigðisþjónustunnar fari saman.
