Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason):
Herra forseti. Ég mæli hér fyrir frv. til laga um breytingu á lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, eins og það kemur nú frá efri deild svo sem kemur fram á þskj. 1084.
Á síðasta Alþingi voru samþykktar veigamiklar breytingar á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga með lögum sem tóku gildi 1. jan. sl. Breytingarnar snerta ekki síst rekstur heilbrigðisþjónustunnar í landinu en samkvæmt III. kafla laganna tók ríkissjóður að sér allan rekstur heilsugæslunnar í landinu en með heilsugæslu er átt við heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan sjúkrahúsa.
Önnur meginbreyting sem varðar verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga frá síðustu áramótum og snertir rekstur heilbrigðiskerfisins er sú að öll sjúkrahús, jafnt á vegum sveitarfélaga sem og einkasjúkrahús, skulu rekin að fullu á kostnað ríkisins. Þetta byggist á því að sjúkrasamlögin voru lögð niður og eru sjúkratryggingar nú eingöngu reknar á vegum Tryggingastofnunar ríkisins og algjörlega á kostnað þess.
Frv. sem ég mæli nú fyrir hér í neðri deild var upphaflega lagt fyrir efri deild í nóvembermánuði sl. og hefur verið til umfjöllunar hjá heilbr.- og trn. efri deildar síðan. Miklar umræður hafa orðið um frv. eins og kunnugt er og voru skoðanir manna skiptar. Ég sé ekki ástæðu til að tíunda þessar umræður og skoðanaskipti en aðalatriðið er að náðst hefur samkomulag um meginatriði þess og nauðsyn þess að það hljóti afgreiðslu á yfirstandandi þingi, en málið var afgreitt samhljóða frá heilbr.- og trn. efri deildar þó að þrír hv. þm. væru með fyrirvara sem þeir gerðu grein fyrir í umræðum þar í gær.
Ég vil hér á eftir gera grein fyrir helstu breytingunum sem gerðar voru á frv. í meðförum heilbr.- og trn. efri deildar en vísa um aðra þætti þess til framsöguræðu minnar í nóvembermánuði sl. er málið var upphaflega lagt fram efri deild.
Heilbr.- og trn. efri deildar leitaði umsagnar fjölmargra aðila, bæði þeirra sem starfa á þessum vettvangi, sem og annarra hagsmunaaðila, eins og fram kemur í nál. á þskj. 1052.
Í fyrsta lagi er hér gerð sú breyting á 3. gr. laganna, hvað snertir héraðslækna og héraðshjúkrunarfræðinga, að ráðherra skuli heimilt að skipa héraðslækna og héraðshjúkrunarfræðinga til fjögurra ára í senn í öðrum héruðum en Reykjavíkurhéraði, Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði, þar sem þeir skulu skipaðir samkvæmt ákvæðum frv. sé það talið nauðsynlegt vegna umfangs héraðslæknisstarfsins.
Í öðru lagi er gerð sú breyting á 4. gr. að í stað þess að heilbrigðismálaráð skuli auk héraðslæknis og héraðshjúkrunarfræðings skipað formönnum stjórna heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í héraðinu skuli þau skipuð einum fulltrúa tilnefndum af stjórn hverrar
heilsugæslustöðvar og sjúkrahúss í héraðinu. Þannig verður seta í heilbrigðismálaráði ekki bundin við formennsku í þessum stjórnum, heldur verður það ákvörðun hlutaðeigandi stjórnar hver skuli sitja í ráðinu fyrir hennar hönd.
Í þriðja lagi er gerð sú breyting á 10. gr. frv., þar sem fjallað er um heilsugæslu í Reykjavík, að í stað 13 heilsugæslustöðva skuli starfrækt fjögur heilsugæsluumdæmi sem eru í fyrsta lagi það sem kallað hefur verið Vesturbæjarumdæmi þar sem starfa þrjár stöðvar, í öðru lagi Miðbæjarumdæmi þar sem starfa tvær stöðvar, Austurbæjarumdæmi syðra með tveimur stöðvum og Austurbæjarumdæi nyrðra þar sem fyrirhugað er að starfi tvær stöðvar, og verða þær þá samtals tíu hér í höfuðborginni.
Enn fremur er skotið inn nýrri málsgrein sem kveður á um að þrátt fyrir skiptingu Reykjavíkur í heilsugæsluumdæmi geti íbúar borgarinnar jafnan valið sér heilsugæslulækni eða heimilislækni utan heilsugæslustöðva og leitað þeirrar læknishjálpar sem þeir eiga auðveldast með að ná til hverju sinni. Á þennan hátt eru tekin af öll tvímæli um það að ekki er ætlunin að þvinga einn eða neinn undir eitt ákveðið kerfi eða skikka hann eða skylda til að sækja þjónustu til einhverrar ákveðinnar heilsugæslustöðvar eða heimilislæknis. Það er val einstaklingsins, að sjálfsögðu.
Í fjórða lagi er lögð til sú breyting á 15. gr. frv. að 17. gr. gildandi laga verði ekki felld niður eins og frv. kvað á um en þar er fjallað um heimild til að ráða hjúkrunarforstjóra að heilsugæslustöðvum og að þeim skuli sett erindisbréf. Hins vegar er gerð sú breyting á 1. tölul. 17. gr. gildandi laga að ráða skuli sjúkraþjálfara til starfa við heilsugæslustöðvar H2 og að í Reykjavík skuli vera a.m.k. einn sjúkraþjálfari í hverju heilsugæsluumdæmi eða samkvæmt því sem áður sagði a.m.k. fjórir sjúkraþjálfarar. Þessi breyting er sett fram til þess að tryggja að sjúkraþjálfarar starfi við H2-stöðvar, enda er hún í samræmi við áætlanir ráðuneytis um uppbyggingu sjúkraþjálfunar innan heilsugæslunnar og í samræmi við heilbrigðisáætlun.
Í fimmta lagi er gert ráð fyrir að bætt verði inn í frv. nýrri gr. á eftir 15. gr., þar sem bætt er við 1. tölul. 18. gr. gildandi laga ákvæði er taki af öll tvímæli um það að hvorugur aðili, ríkissjóður og sveitarfélögin, eigi
kröfu á hinn um leigu vegna eignar eða eignarhluta í heilsugæslustöðvum, enn fremur að meiri háttar viðhald og tækjakaup skuli teljast til stofnkostnaðar og að almennur viðhaldskostnaður fasteigna og tækja greiðist sem rekstrarkostnaður. Þá er einnig gert ráð fyrir að heilbrrh. setji með reglugerð nánari ákvæði um það hvað telst til meiri háttar viðhalds.
Í sjötta lagi er gerð sú breyting á 16. gr. frv., sem verður reyndar 17. gr. þar sem þegar hefur verið skotið inn nýrri grein þar sem fjallað er um viðhaldskostnað fasteigna og tækja þar sem þegar hefur verið fjallað um hann í 15. gr. frv., sbr. þær breytingar sem ég gerði hér grein fyrir.
Í sjöunda lagi er lagt til að 17. gr. frv., er verður
þá 18. gr., skiptist í tvo töluliði þar sem annars vegar er fjallað um heilsugæslustöðvar í starfstengslum við sjúkrahús og hins vegar stjórn heilsugæslu í Reykjavík. Breytingarnar helgast m.a. af öðrum breytingum sem ég hef þegar gert grein fyrir en samkvæmt þeim skulu starfrækt í Reykjavík fjögur heilsugæsluumdæmi og gert ráð fyrir sérstakri stjórn í hverju umdæmi. Enn fremur er gert ráð fyrir því að stjórnirnar ráði framkvæmdastjóra heilsugæslustöðva. Um þetta skipulag varðandi heilsugæslu í Reykjavík er fullt samráð og samkomulag við borgarstjóra og fulltrúa úr borgarstjórn Reykjavíkur. Að öðru leyti er ekki um efnislegar breytingar að ræða.
Í áttunda lagi er gerð sú breyting á 18. gr., sem verður þá 19. gr., að í stað þess að stjórnir heilsugæslustöðva ráði starfslið stöðvanna og að um laun þeirra fari samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn fari um laun þeirra samkvæmt kjarasamningum við hlutaðeigandi séttarfélög. Í þessu tilviki kunna að koma til samningar við aðra en opinbera starfsmenn og stéttarfélög þeirra í samræmi við gildandi lög um kjarasamninga.
Í níunda lagi er gerð sú breyting á 20. gr. frv., sem verður 21. gr., þar sem fjallað er um flokkun sjúkrahúsa eftir tegund og þjónustu, að hjúkrunarheimili verði skilgreind sem vistheimili fyrir aldraða og sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina en ekki aðeins fyrir sjúklinga eins og gerð var tillaga um í upphaflegu frv.
Í tíunda lagi er sú breyting gerð á 22. gr. frv., sem verður 23. gr., að hún skiptist í þrjá töluliði þannig að 30. gr. laganna verði í fjórum töluliðum. Í fyrsta lagi er fjallað um stjórnir sjúkrastofnana Reykjavíkurborgar, í öðru lagi önnur sjúkrahús en ríkisspítala og í þriðja lagi um einkasjúkrahús og sjálfseignarstofnanir. Vegna deilna um skipulag stjórnar sjúkrastofnana Reykjavíkurborgar hefur orðið að samkomulagi að breyta ekki gildandi stjórnarfyrirkomulagi, alla vega ekki að sinni, hvað varðar stjórnarskipulag. Er þá einkum átt við Borgarspítalann. Þannig verður stjórn sjúkrastofnana Reykjavíkurborgar skipuð fimm mönnum þar sem borgarstjórn Reykjavíkur kýs þrjá og starfsmannaráð tvo. Samkvæmt þessu fær ríkið engan fulltrúa í stjórn sjúkrastofnana Reykjavíkurborgar.
Varðandi stjórnir annarra sjúkrahúsa, að frátöldum ríkisspítölunum, en um þá gilda sérstök ákvæði skv. 1. tölul. 30. gr. gildandi laga, er ekki um neinar efnisbreytingar að ræða frá frv. Enn fremur er gerð tillaga um það að við 30. gr. gildandi laga, sbr. 2. gr. frv., er verði 23. gr., bætist nýr tölul., sem verði 8. tölul., þar sem fjallað er um að stjórnir sjúkrahúsa ráði starfslið sjúkrahúsanna og um laun þeirra fari samkvæmt kjarasamningum við hlutaðeigandi stéttarfélög. Er það í samræmi við ákvæði um starfsfólk heilsugæslustöðva.
Í ellefta lagi er lögð til viðbót við 24. gr. frv., sbr. 34. gr. 2. tölul. gildandi laga, þess efnis að ráðherra geti gert samkomulag við aðra aðila en þá sem falinn er rekstur heilbrigðisþjónustunnar samkvæmt lögum,
um framkvæmdir eða rekstur heilbrigðisstofnana innan ramma áætlana 33. gr. Með þessum hætti er ótvírætt opnað fyrir möguleika ráðherra til þess að semja um þjónustu, jafnt heilsugæslu sem sjúkrahúsaþjónustu, við aðra aðila en þá sem beinlínis eru tilteknir í lögunum. Er þá sérstaklega um að ræða þjónuustu sem hagkvæmara gæti reynst að reka með öðrum hætti. Enn fremur er lagt til að við 3. tölul. 34. gr. gildandi laga bætist fjórir nýir málsl., sbr. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 87/1989, um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, þar sem tekin eru af öll tvímæli um það að hvorugur aðilinn, ríki eða sveitarfélögin, eigi kröfu á hinn um leigu vegna eignarhluta. Enn fremur að meiri háttar viðhald og tækjakaup skuli teljast til kostnaðar og almennur viðhaldskostnaður fasteigna og tækja skuli greiðast sem rekstrarkostnaðar. Er hér um sams konar ákvæði að ræða og þau er varðar heilsugæsluna og ég hef áður gert grein fyrir.
Í tólfta lagi er lagt til að 25. gr. frv. falli niður sem þýðir að 35. gr. gildandi laga gildir áfram. Þar er fjallað um að þau sjúkrahús í eigu sveitarfélaganna eða einkaaðila, sem starfandi eru við gildistöku, skuli í hvívetna fylgja þeim starfsreglum sem þeim verða settar og að öðru leyti verði rekstur þeirra óbreyttur verði ekki um annað samið milli eigenda og ríkisins. Miðað við aðrar breytingar sem gerðar eru á frv. er ástæðulaust að fella niður 35. gr. gildandi laga hvað þetta varðar.
Í þrettánda lagi er lagt til að 27. gr. frv., þar sem fjallað er um úrlausn ágreiningsmála vegna valdssviðs sérmenntaðs heilbrigðisstarfsfólks, verði felld niður. Greinin hefur hlotið mikla gagnrýni, eins og hún er, og allar tilraunir til þess að leysa málið hafa farið forgörðum. Þótt vissulega sé ástæða til þess að mati ráðuneytis að taka á þessu máli er útilokað að láta framgang frv. stranda á því. Ráðuneytið mun í staðinn, í samráði við hlutaðeigandi aðila, reyna að finna lausn á málinu og hugsanlega koma fram með lagabreytingar síðar.
Í fjórtánda lagi er gerð breyting á 29. gr. (er verði 27. gr. þar sem tvær fyrri greinar hafa verið felldar niður) þar sem fjallað er um gildistöku, þannig að lögin öðlist gildi þegar í stað en ekki 1. jan. 1990 sem að sjálfsögðu er ekki lengur raunhæft, eins og frv. var í upphafi.
Herra forseti. Ég hef hér á undan farið yfir þær breytingar sem gerðar hafa verið á frv. í meðförum heilbr.- og trn. Ed. og vænti þess að góð samstaða náist um frv., eins og það birtist nú á þskj. 1084, og afgeiðslu þess fyrir þinglok. Eins og fram kom í upphafi máls míns er mjög brýnt að það nái fram að ganga nú til þess að margnefnd verkaskiptalög, sem þegar hafa tekið gildi, þjóni þeim tilgangi sem að var stefnt með breyttri verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga. Vissulega hefði ég viljað sjá breytingar ná yfir sjúkrastofnanir Reykjavíkurborgar eins og aðrar sjúkrastofnanir, en til þess að liðka fyrir afgreiðslu frv. er fallist á, og um það samkomulag, að stjórn sjúkrastofnana Reykjavíkur verði óbreytt, alla vega
fyrst um sinn, og stefnt að því að ná samkomulagi við Reykjavíkurborg um endanlega skipan þeirra mála sem fyrst.
Að lokum vil ég geta eins atriðis sem nokkuð hefur verið rætt um og snertir starfrækslu heilsugæslustöðva annars vegar og starfsemi heimilislækna og sérfræðinga á eigin stofum hins vegar. Til þess að taka af öll tvímæli vil ég að það komi fram að aldrei hefur verið ætlunin að gera róttækar eða skyndilegar breytingar á gildandi framkvæmd, t.d. varðandi störf heimilislækna í Reykjavík og sérfræðinga á landinu öllu á eigin stofum. Utan Reykjavíkur er aðeins samið við heilsugæslulækna við heimilislæknisstörf en í Reykjavíkurhéraði er um að ræða samninga jafnt við heilsugæslulækna sem og starfandi heimilislækna á eigin stofum. Þessu er ekki ætlunin að breyta nú, eins og komið hefur fram áður í máli mínu. Hvað snertir störf sérfræðinga á eigin stofum, hvar sem er á landinu, þá er ekki ætlunin að breyta gildandi framkvæmd þannig að störf þeirra geta verið með óbreyttu sniði.
Vegna bréfs sem þingmönnum hefur líklega borist síðdegis í gær eða í morgun, og er frá heilbrigðismálaráði Reykjavíkurborgar, undirritað af Skúla G. Johnsen, þar sem fjallað er um breytingar á starfsemi Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur og kemur fram í ákvæði til bráðabirgða í brtt. heilbr.- og trn. Ed. þar sem segir svo, með leyfi forseta: ,,Stjórnin skal í umboði heilbr.- og trmrh. annast rekstur Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur og í samráði við héraðslækni og stjórnir heilsugæsluumdæmanna í Reykjavíkurhéraði undirbúa að starfsemi stöðvarinnar leggist niður eigi síður en 1. jan. 1992.`` vil ég segja það að auðvitað er ekki meiningin að það starf sem rekið er á heilsugæslustöðinni verði lagt af heldur er hér verið að tala um skipulagsbreytingar og það að fella úr gildi lög um heilsuverndarstarf nr. 44/1955, sbr. lög nr. 28/1957, en við taki hin nýju væntanlega breyttu lög um heilbrigðisþjónustu almennt og gildir þá auðvitað um þá starfsemi sem þar verður rekin. Þar er margvísleg starfsemi sem ekki verður lögð af og eru ekki uppi hugmyndir um, eins og kannski mætti álykta af þessu bréfi frá heilbrigðismálaráði Reykjavíkurborgar, og hugsanlega er hægt að misskilja, sbr. þetta ákvæði í brtt. frá Ed. En ástæðan er þessi að þarna er verið að tala um skipulagsbreytingar og að koma þessu starfi sem þarna fer fram fyrir á annan hátt en nú er, en alls ekki að það sé þar með felld niður sú starfsemi.
Herra forseti. Að lokum legg ég til að frv. verði að lokinni 1. umr. vísað til heilbr.- og trn. með beiðni um að nefndin hraði störfum sem allra mest þannig að frv. nái fram að ganga á þessu þingi í samræmi við þau markmið sem mér hefur hér orðið tíðrætt um.
