Ferill 158. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: Word Perfect.

---

122. löggjafarþing 1997–98.
Þskj. 287 – 158. mál.

Svar

heilbrigðisráðherra við fyrirspurn Ástu R. Jóhannesdóttur um breytingar á réttindum lífeyris þega í sjúkratryggingum.

     1.      Hvernig hafa eftirtalin þjónustugjöld lífeyrisþega í heilbrigðiskerfinu breyst á undanförnum fimm árum:
            a.      greiðslur fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis, á dagvinnutíma og utan hans,
            b.      greiðslur fyrir læknisvitjun til sjúklings, á dagvinnutíma og utan hans,
            c.      greiðslur fyrir komu til sérfræðings,
            d.      greiðslur fyrir röntgengreiningu og rannsóknir?
     2.      Hvernig og hvenær hafa reglur um árlegar hámarksgreiðslur fyrir heilsugæslu- og læknisþjónustu og réttindi til slíkra greiðslna breyst á síðustu fimm árum?

Hlutdeild sjúkratryggðra í lækniskostnaði 1991–96.

	Almennt gjald, kr.					Lífeyrisþegar, kr.					Börn, kr.1
	Á dag- vinnu- tíma	Utan dvt.	Vitjun á dvt.	Vitjun utan dvt.	Þak á ári	Á dag- vinnu- tíma	Utan dvt.	Vitjun á dvt.	Vitjun utan dvt.	Þak á ári	Þak á ári
15. febrúar 1990
Heimilislæknar	0	500	400	1.000		0	500	400	1.000
Sérfræðingar	900					300
Rannsóknir	300					100
15. janúar 1992					12.000					3.000	12.000
Heimilislæknar	600	1.000	1.000	1.500		200	350	350	500
– eftir þak			400	900				150	300
Sérfræðingar	1.500					500
– eftir þak	0					0
Rannsóknir	600					200
– eftir þak	0					0
1. júní 19922					12.000					3.000	6.000
25. janúar 1993					12.000					3.000	6.000
Heimilislæknar3	600	1.000	1.000	1.500		200	400	400	600
– eftir þak	200	600	600	900		0	200	200	300
Sérfræðingar	1.200	+ 40%				1/3 af almennu gjaldi
– eftir þak	1/3 af almennu gjaldi					1/9 af almennu gjaldi
Rannsóknir	900					300
– eftir þak	300					100
1    Fyrir öll börn yngri en 16 ára í sömu fjölskyldu.
2    Börn eldri en 6 ára með umönnunarbætur greiða eins og lífeyrisþegar hjá heilsugæslustöðvum. Undanþegin gjaldskyldu eru börn yngri en 6 ára, mæðra- og ungbarnaeftirlit, heilsugæsla í skólum.
3    Hjá heilsugæslustöðvum greiða öll börn yngri en16 ára eins og lífeyrisþegar. Börn með umönnunarbætur greiða alls staðar eins og lífeyrisþegar.

	Almennt gjald, kr.					Lífeyrisþegar, kr.					Börn, kr.1
	Á dag- vinnu- tíma	Utan dvt.	Vitjun á dvt.	Vitjun utan dvt.	Þak á ári	Á dag- vinnu- tíma	Utan dvt.	Vitjun á dvt.	Vitjun utan dvt.	Þak á ári	Þak á ári
1. júlí 19944
1. febrúar 1996					12.000					3.000	6.000
Heimilislæknar	700	1.100	1.100	1.600		300	500	400	600
– eftir þak	300	700	700	1.000		100	300	300	400
Sérfræðingar5	1.400	+ 40%				500	+ 1/3 af 40%
– eftir þak	500	+ 1/3 af 40%				1/9 af almennu gjaldi, a.m.k. 300
Rannsóknir	1.000					300
– eftir þak	400					100
4    Atvinnulausir njóta sömu kjara og lífeyrisþegar eftir sex mánaða atvinnuleysi.
5    Sjónmælingar fyrir 16–70 ára ekki greiddar. Sjónmælingar greiddar fyrir 60–70 ára með óskertan lífeyri o.s.frv.

    Sjá einnig sambærilega töflu í skýrslu forsætisráðherra um þróun launa og lífskjara á Ís landi á árunum 1991–1996 sem lögð var fram á 121. löggjafarþingi 1996–97 á þskj. 742.

     3.      Hvenær, hversu oft og hvernig hafa reglur um endurgreiðslu vegna mikils læknis- og lyfjakostnaðar breyst undanfarin fimm ár?
    Reglur um endurgreiðslu á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggðra vegna læknishjálpar og lyfja voru fyrst settar 10. júní 1993. Þeim hefur síðan verið breytt þrisvar sinnum:
     30. janúar 1996:
     1.      Endurgreiðsla miðast nú eingöngu við sjúklingahluta skráðra lyfja þar sem Tryggingastofnun tekur þátt í greiðslu. Lyf sem sjúklingur átti að greiða að fullu koma ekki til end urgreiðslu.
     2.      Frekari uppbót sem greidd er vegna lyfja af lífeyrisdeild kemur til frádráttar í endurgreiðslu.
     3.      Tímamörk endurgreiðslu felld niður en endurgreitt er eftir sem áður fyrir hálft ár í senn.
     29. apríl 1996:
     1.      Lyfjakostnaður endurgreiddur vegna barna yngi en 6 ára.
     2.      Ný tekjuviðmiðunarmörk ákveðin og einstaklingar með sama fjölskyldunúmer taldir sem einn einstaklingur.
     3.      Læknis- og lyfjakostnaður nú endurgreiddur ársfjórðungslega.
     1. september 1997:
     1.      Kostnaður við þjálfun (sjúkra-, iðju- og talþjálfun) nú einnig endurgreiddur.
     2.      Tekjuviðmiðunarmörk gerð hagstæðari fyrir sjúklinga.

     3.      Hversu oft og hvernig hafa reglur um þátttöku sjúkratrygginga og hlutdeild sjúklinga í lyfjakostnaði breyst sl. fimm ár?
1. Hlutfallsgreiðslur og „generisk substition“.
    Á síðustu mánuðum ársins 1991 og fyrstu mánuðum ársins 1992 dró úr áhrifum aðgerða sem gripið var til á árinu 1991 til að halda aftur af hækkun lyfjakostnaðar og kostnaður fór hækkandi. Því var nauðsynlegt að grípa að nýju til ýmissa aðgerða til að sporna við auknum kostnaði og til að halda honum innan marka fjárlaga ársins 1992. Með breytingum á al mannatryggingalögum í lögum nr. 1/1992 fékkst heimild til að breyta fastagjaldi sjúkratryggðra í hlutfallsgreiðslur. Sú breyting kom til framkvæmda 1. ágúst 1992 eftir nokkrar tafir vegna kjarasamninga.
    Gerðar voru breytingar á tveimur reglugerðum varðandi lyfjamál. Annars vegar var um að ræða breytingu á reglugerð um greiðslu almannatrygginga í lyfjakostnaði, nr. 300/1991, og hins vegar reglugerð um gerð lyfseðla og ávísun lyfja, afgreiðslu þeirra og merkingu, nr. 421/1988.
    Höfuðatriði breytinganna voru:
     1.      Teknar voru upp hlutfallsgreiðslur Tryggingastofnunar ríkisins og sjúklinga á kostnaði þeirra lyfja sem áður voru háð fastagjaldi.
     2.      Læknum var gert skylt að taka afstöðu til þess hvort afgreiða mætti ódýrasta samheitalyf.
     3.      Fjölnotalyfseðlar voru leyfðir.
    Með þessum reglugerðarbreytingum voru teknar upp hlutfallsgreiðslur í stað fastagjalds í afgreiðslu lyfja. Fastagjald sjúklings, sem fram til 1. ágúst var 850 kr. og 250 kr. eða 500 kr. og 150 kr. fyrir bestukaupalyf, féll niður en í staðinn greiddu sjúklingar hlutfall af verði lyfs upp að ákveðnu hámarki. Almenna reglan varð sú að sjúklingar greiddu 25% af verði hvers lyfs upp að 3.000 kr. en elli- og örorkulífeyrisþegar greiddu 10% af verði hvers lyfs upp að 700 kr. Þessi breyting átti einungis við um þau lyf sem áður báru fastagjald (greiðslu merking E í sérlyfjaskrá). Annað var óbreytt. Í sérstökum tilfellum var mögulegt að fá lyf, sem áður báru fastagjald, á lyfjakort og lækkaði þá hlutfall og þak um helming.
    Tilgangurinn með þessum aðgerðum var sá að ná fram auknum sparnaði í lyfjakostnaði. Greiðsluhlutfall og þak var valið með það í huga að kostnaður sjúklinga ykist ekki að meðal tali miðað við óbreytta neyslu. Þessum breytingum var ætlað að stuðla að notkun ódýrari lyfja öllum til hagsbóta.
    Þessar breytingar voru samræmdar að því leyti að hlutfallsgreiðslu sjúklings fylgdi sú kvöð á lækna að taka afstöðu til afhendingar ódýrasta samheitalyfs á nýhönnuðum lyfseðli samfara þeirri kvöð lyfsala að afhenda ávallt ódýrasta samheitalyfið ef læknir heimilaði það.
    Nýtt form lyfseðilseyðublaðs tók einnig gildi og gaf kost á allt að fjórum afgreiðslum á sama lyfseðli.

2. Ný reglugerð um greiðslu almannatrygginga á lyfjakostnaði 18. janúar 1993.
    Í lok árs 1992 var ljóst að með greiðslur almannatrygginga vegna lyfja stefndu í 3 milljarða kr. ef ekkert væri að gert. Fjárlagafrumvarpið gerði hins vegar ráð fyrir að útgjöldin yrðu 2,55 milljarðar kr. Auk þess var gert ráð fyrir flutningi helmings þess hala sem skilinn var eftir frá árinu áður, þ.e. 200 millj. kr. Áætlað var því að ná 650 millj. kr. sparnaði á árinu með því að:
     1.      hækka hlut sjúklinga í lyfjakostnaði,
     2.      beina notkuninni í ódýrari lyf og minna magn,
     3.      auka samkeppni í lyfjaverði,
     4.      lækka álagningu,
     5.      auka hagkvæmni í lyfjainnkaupum stofnana.
    18. janúar 1993 tók gildi ný reglugerð um greiðslu almannatrygginga á lyfjakostnaði. Helstu breytingar voru þessar:
     1.      Fyrir þau lyf sem áður voru greidd af sjúkratryggingum gegn framvísun lyfjaskírteina en ella af sjúklingum sjálfum að hluta greiddi sjúkratryggður nú fyrir hverja lyfjaávísun fyrstu 500 kr. af verði lyfsins. Af verði lyfsins umfram 500 kr. greiddi sjúkratryggður 12,5% en þó aldrei meira en 1.500 kr. Elli- og örorkulífeyrisþegar greiddu fyrstu 150 kr. af hverri lyfjaávísun. Af verði lyfsins umfram það greiddu þeir 5% en þó aldrei meira en 400 kr. Með þessari breytingu var gert ráð fyrir því að lyfjakort yrðu að mestu leyti óþörf.
     2.      Fyrir önnur lyf sem sjúkratryggingar tóku þátt í að greiða greiddi sjúkratryggður nú fyrstu 500 kr. af verði lyfsins. Af verði umfram 500 kr. greiddi sjúkratryggður 25% en þó aldrei meira en 3.000 kr. Elli- og örorkulífeyrisþegar greiddu fyrstu 150 kr. af verði lyfsins. Af verði lyfsins umfram það greiddu þeir 10% en þó aldrei meira en 800 kr.
     3.      Nokkur lyf sem áður voru greidd að hluta af sjúkratryggingum voru nú færð yfir í svokallaðan 0-flokk sem þýðir að notandi greiðir lyfið að fullu. Má þar t.d. nefna væg verkjalyf og lyf til lækkunar á blóðfitu.
    Áfram var gert ráð fyrir að sjúkratryggingar greiddu að fullu lyf sem sjúklingi er lífsnauð syn að nota að staðaldri og var þar um að ræða alla sömu lyfjaflokka og sjúkratryggingar höfðu greitt að fullu. Þá var einnig gert ráð fyrir því í reglugerðinni að Tryggingastofnun rík isins væri heimilt að kveða á um fulla greiðslu sjúkratrygginga á öllum lyfjum í sérstökum tilfellum, svo sem þegar um er að ræða síendurteknar alvarlegar sýkingar eða óvenjumikla lyfjanotkun að staðaldri.
    Með þessum breytingum hækkaði hlutdeild sjúklinga í heildarlyfjakostnaði lyfseðils skyldra lyfja úr 24–25% í 31–32%, en hlutdeild sjúkratrygginga í lyfjakostnaði lækkaði að sama skapi og var nú hlutur sjúklinga í lyfjakostnaði á Íslandi orðinn svipaður og hann er að meðaltali í öðrum Evrópulöndum.

3. Lækkun heildsöluálagningar 1. febrúar 1993.
    Þrátt fyrir þessar aðgerðir héldu útgjöld almannatrygginga fyrir lyf áfram að hækka og í febrúar 1993 tókst heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra að ná fram lækkun á álagningu á lyf. Heildsöluálagning lækkaði úr 13,5% í 13% og í smásölu að meðaltali um 1%, en þar er álagningin nú mismunandi eftir því hve hátt heildsöluverðið er, eða milli 20–58%. Áætlað var að þessi álagningarlækkun svaraði til u.þ.b. 50 millj. kr. kostnaðarlækkunar á ári.

4. Breyting á reglugerð um greiðslu almannatrygginga á lyfjakostnaði 1. mars 1994.
    Ákveðið var að athuga hvort hægt væri að draga úr ört vaxandi kostnaði af nýjum dýrum sveppalyfjum, geðdeyfðarlyfjum og sársjúkdómslyfjum með því að takmarka hámarksmagn nokkurra þessara lyfja við 30 daga notkunarmagn á lyfseðil. Enn fremur voru minnstu pakkn ingar nokkurra sársjúkdómslyfja heimilaðar til sölu án lyfseðils.

5. Viðmiðunarverðskrá 1. ágúst 1995.
    1. ágúst 1995 tók gildi ný reglugerð um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði, nr. 327/1995, og leysti hún af hólmi reglugerð sama efnis nr. 515/1992 sem gilt hafði frá 18. janúar 1993 með einni breytingu frá 1. mars 1994.
    Aðalnýmælið í þessari reglugerð er að endurgreiðsla almannatrygginga á samheitalyfjum miðast að hámarki við viðmiðunarverð þeirra sem reiknað er út frá lægsta verði hverrar pakkningar í sama formi og styrkleika. Samheitalyfjum, þ.e. skráðum lyfjum sem innihalda sama virka lyfjaefnið og eini munurinn er mismunandi framleiðendur, er í viðmiðunarskránni skipt í samanburðarflokka samkvæmt áðurnefndri skilgreiningu. Viðmiðunarverðið er fundið með því að bæta 5% ofan á lægsta verð í hverjum flokki. Almannatryggingar greiða sinn hlut í verðinu eins og áður en hámark greiðslunnar er nú viðmiðunarverðið. Ef sjúkratryggður velur samheitalyf sem er dýrara en viðmiðunarverð greiðir hann umframkostnaðinn sjálfur.
    Í desember 1994 voru áform um þetta kynnt. Fljótlega eftir það fór ráðuneytinu að berast umsóknir um skráningu á verðlækkunum samheitalyfja. Endanleg skrá yfir lyf á viðmiðunar verðskrá var síðan kynnt í júní sem fylgiskjal með nýrri reglugerð um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði, nr. 327/1995, undirrituð 1. júní með gildistöku 1. ágúst 1995. Í reglugerðinni er kveðið á um að viðmiðunarverðskráin skuli endurskoðuð og endurreiknuð á þriggja mánaða fresti samtímis því að sérlyfjaskrá og viðaukar við hana taka gildi. Í júní og júlí streymdu inn umsóknir um verðlækkanir þeirra samheitalyfja sem eru í skránni og voru margar þeirra verulegar.
    Heildarávinningur af breytingunum fyrir þjóðarbúið er því á næsta heilu ári 251 millj. kr. og þar af fyrir Tryggingastofnun ríkisins 155 millj. kr.

6. Breytt hlutfall og gólf hækkað 1. febrúar 1996.
    Meðalgreiðsluhlutfall almannatrygginga í lyfjakostnaði er nú 70,5% en var 67% á árinu 1993. Ástæður þess að hlutfallið hefur breyst eru m.a. hækkandi lyfjaverð vegna nýrra dýrari lyfja.
    Ráðuneytið tók þá ákvörðun að færa greiðsluhlutfall almannatrygginga aftur í 67%. Ákveðið var að breyta ekki þátttöku almannatrygginga í þeim flokki þar sem greitt er að fullu fyrir lyfjakostnað, heldur breyta hlutfalli í greiðsluflokkum B og E. Sú ákvörðun var tekin að hækka ekki hámarksgreiðslu sjúklings heldur hækka lágmarksgreiðslu og síðan hlut fall af hámarksgreiðslunni. Tryggingastofnun var eftir sem áður gert að aðstoða þá sem hafa mikil útgjöld vegna lyfjakostnaðar með eftirfarandi leiðum:
     Lyfjaskírteini: Tryggingastofnun tekur aukinn þátt í greiðslu lyfja sem sjúkratryggða er brýn nauðsyn að nota að staðaldri.
     Uppbót á lífeyri: Elli- og örorkulífeyrisþegar sem fá tekjutryggingu geta fengið uppbót á lífeyri vegna verulegs lyfjakostnaðar.
     Endurgreiðsla á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggða vegna læknishjálpar og lyfjakostnaðar:
     1.      Árstekjur < 1 millj. kr. á ári: Kostnaður vegna læknishjálpar og lyfja >18 þús. kr. á sex mánaða tímabili. Tryggingastofnun greiðir sem nemur 90% umfram 18 þús. kr.
     2.      Tekjur 1–2 millj. kr. á ári: Kostnaður vegna læknishjálpar og lyfja > 30 þús. kr. á sex mánaða tímabili. Tryggingastofnun greiðir sem nemur 75% umfram 30 þús. kr.
     3.      Tekjur 2–3 millj. kr. á ári: Kostnaður vegna læknishjálpar og lyfja > 42 þús. kr. á sex mánaða tímabili. Tryggingastofnun greiðir sem nemur 60% umfram 42 þús. kr.

7. Ný reglugerð um greiðslur almannatrygginga 1. apríl 1996.
    Ástæður þess að gefa út breytingu á reglugerð 327/1995 1. febrúar og gefa síðan út nýja 1. apríl voru aðallega tæknilegs eðlis, svo sem:
    Nýr kafli kafli lyfjalaga um lyfjaverð og aukna samkeppni í lyfjasölu tók gildi 15. mars 1996.
    Aðlögunar var þörf vegna þeirrar ákvörðunar að hætta að greiða fyrir undanþágulyf.
    Breyta þurfti verðskrá og setja greiðslumerkingu í verðskrá á S-merkt lyf sem var næst gefin út 1. apríl 1996.
    Helstu breytingar í þessari reglugerð voru:
     1.      Tryggingastofnun hætti að taka þátt í að greiða almennt fyrir undanþágulyf (óskráð).
     2.      Lyfjanefnd ríkisins hætti að ákveða greiðsluþátttöku almannatrygginga í nýskráðum lyfjum. Sú ákvörðun er nú tekin af ráðuneytinu í samvinnu við Tryggingastofnun.
    Eftirfarandi breytingar voru gerðar á greiðsluþátttöku ákveðinna lyfjaflokka:
     1.      Flogaveikilyf og lyf við Parkinsonsjúkdómi eru greidd samkvæmt greiðsluflokki E nema fyrir flogaveika og sjúklinga með Parkinsonsjúkdóm sem fá lyfin að fullu greidd gegn framvísun lyfjaskírteinis (þessi lyf eru einnig notuð við öðrum sjúkdómum).
     2.      Ávísanamagn veirulyfja (töflur) takmarkað við 30 daga nema fyrir sjúklinga sem þurfa að nota lyfin í lengri tíma. Hér er ekki átt við lyf gegn alnæmi.
     3.      Vefaukandi lyf og næringarlyf voru í EO-flokki og greidd samkvæmt skírteini eru nú sett í greiðsluflokk O en má eftir sem áður greiða samkvæmt skírteini.

7.    Breytingar á álagningu í heildsölu og smásölu og breytingar á greiðsluþátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði 1. janúar 1997.
    Meðalálagning lyfja var lækkuð í heildsölu og smásölu frá 1. janúar 1997. Áætlað er að sú lækkun skili 290 millj. kr. lægri útgjöldum Tryggingastofnunar til lyfja á þessu ári en ann ars hefði orðið.
    Hlutdeild sjúklinga var breytt þannig að lágmarksgreiðsla og hlutfallsgreiðsla í einstökum lyfjaávísunum var hækkuð en hámarksgreiðslu haldið óbreyttri. Áætlað er að þetta skili 200 millj. kr. lægri útgjöldum Tryggingastofnunar á þessu ári en annars hefði orðið.
    Samtals er því um að ræða sparnað um tæpan hálfan milljarð kr. á árinu 1997 en vegna lækkaðrar álagningar er greiðsluhluti sjúklinga svipaður í krónum talið og fyrir breytingu.

Heildsöluverð lyfja.
    Lyfjaverðsnefnd samþykkti á fundi sínum 22. nóvember 1996 eftirfarandi breytingar á hámarksverði lyfja í heildsölu frá og með 1. janúar 1997:
     1.      Hámarksverð allra lyfja með kostnaðarverð 1.000 kr. og lægra hækkaði um 1,77%.
     2.      Hámarksverð allra lyfja með kostnaðarverð 3.000 kr. og hærra lækkaði um 2,65%.

Smásöluverð lyfja.
    Lyfjaverðsnefnd samþykkti á fundi sínum 29. nóvember 1996 að við útreikning á hámarksverði lyfja í smásölu frá og með 1. janúar 1997 skuli notuð eftirfarandi álagning:

Heildsöluverð án vsk., kr.	Smásöluálagning
0–1.000	70% + 50 kr.
1.000–3.000	25% + 500 kr.
3.000–6.000	20% + 650 kr.
6.000–12.000	15% + 950 kr.
> 12.000	10% + 1.555 kr.

Reglugerð um (3.) breytingu á reglugerð um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði, nr. 158/1996.
    Reglugerðin tók gildi 1. janúar 1997 og hafði eftirfarandi breytingar í för með sér:
     B-merkt lyf:
    Fyrir hverja lyfjaávísun greiðir sjúkratryggður fyrstu 800 kr. af smásöluverði lyfsins (var 600 kr.). Af smásöluverði lyfsins umfram 800 kr. greiðir sjúkratryggður 24% (var 16%), en þó aldrei meira en 1.500 kr. (óbreytt).
    Elli- og örorkulífeyrisþegar skulu greiða fyrstu 250 kr. fyrir hverja lyfjaávísun (var 200 kr.). Af smásöluverði lyfsins umfram 250 kr. skulu þeir greiða 12% (var 8%), en þó aldrei meira en 400 kr. (óbreytt).
     E-merkt lyf:
    Fyrir hverja lyfjaávísun greiðir sjúkratryggður fyrstu 800 kr. af smásöluverði lyfsins (var 600 kr.). Af smásöluverði lyfsins umfram 800 kr. greiðir sjúkratryggður 40% (var 30%), en þó aldrei meira en 3.000 kr. (óbreytt).
    Elli- og örorkulífeyrisþegar skulu greiða fyrstu 250 kr. fyrir hverja lyfjaávísun (var 200 kr.). Af smásöluverði lyfsins umfram 250 kr. skulu þeir greiða 20% (var 12,5%), en þó aldrei meira en 800 kr. (óbreytt).