Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect. Ferill 790. máls.
132. löggjafarþing 2005–2006.
Þskj. 1197 — 790. mál.
um úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu.
Alþingi ályktar að fela heilbrigðisráðherra að setja á fót starfshóp sem geri úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu og skili tillögum að úrbótum. Starfshópurinn starfi innan landlæknisembættisins og ljúki störfum fyrir 1. febrúar 2007.
Enginn dregur í efa að öryggi sjúklinga í heilbrigðiskerfinu beri ætíð að vera í fyrirrúmi. Í alþjóðlegum samanburði hefur íslenska heilbrigðiskerfið iðulega komið vel út. Þar er ekki síst frábæru starfsfólki og góðri menntun heilbrigðisstarfsfólks að þakka. Hins vegar er ljóst að mistök eru gerð í heilbrigðiskerfinu eins og alls staðar annars staðar þegar kemur að mannanna verkum. Mistök í heilbrigðiskerfinu geta að sjálfsögðu verið misalvarleg. Sum er hægt að koma í veg fyrir og önnur ekki.
90 dauðsföll á LSH vegna mistaka sem hefði mátt koma í veg fyrir?
Árið 2005 voru um 30.000 innlagnir á Landspítala – háskólasjúkrahús. Landlæknir hefur bent á að ef tíðni mistaka hér á landi er svipuð og rannsóknir sýna að hún sé víða erlendis má ætla að um 3.000 óhöpp eða misfellur hafi átt sér stað á LSH á því ári. Þar af hafi 600 þessara óhappa verið alvarleg.
Samkvæmt þessari tölfræði, sem rekja má til fjölmargra erlendra rannsókna, má ætla að 180 dauðsföll á LSH árið 2005 hafi orðið vegna óhappa og að um 90 þeirra hefði mátt koma í veg fyrir.
Þetta eru ótrúlegar tölur. Á móti hefur verið bent á framúrskarandi starfsfólk í íslenska heilbrigðiskerfinu og skiptir það án efa miklu máli fyrir öryggi sjúklinga. Aðrir hafa bent á að hugsanlega sé ákveðið öryggi fólgið í smæðinni sem við búum við og er eflaust eitthvað til í því líka. En ekki er hægt að fullyrða, án rannsókna, að sá veruleiki sem er margstaðfestur erlendis eigi ekki við um Ísland.
Rannsóknar er þörf.
Aðalatriðið er að heildstæðar upplýsingar um mistök í íslenska heilbrigðiskerfinu eru ekki til. Þótt margs konar eftirlit sé til staðar í heilbrigðiskerfinu, bæði af hálfu viðkomandi stofnana og af hálfu embættis landlæknis er ljóst að nauðsynlegt er að gera sérstaka úttekt á öryggi og mistökum í íslenska heilbrigðiskerfinu, eins og hefur verið gert víða annars staðar.
Landlæknir og fleiri hafa einmitt bent á að umfangsmikla rannsókn á því hvort íslenska heilbrigðiskerfið sker sig úr hvað varðar tíðni mistaka vantar. Þessi þingsályktunartillaga er lögð fram til að bæta úr því.
Tilgangur slíkrar rannsóknar er ekki að finna sökudólga heldur að afla upplýsinga um hugsanleg mistök í heilbrigðiskerfinu og velta upp leiðum til að koma í veg fyrir þau.
Rannsókn á mistökum í heilbrigðiskerfinu þarf ekki að vera kostnaðarsöm eða flókin. Hægt væri að byrja þessa rannsókn á um 1.000–1.500 sjúkraskrám með svipaðri aðferðarfræði og notuð hefur verið annars staðar.
Við úrvinnslu gagna þarf að virða kröfur um persónuvernd. Gert er ráð fyrir að rannsóknin verði framkvæmd af hálfu landlæknisembættisins og innan þess en að heilbrigðisráðuneytið tryggi nauðsynleg úrræði svo að vinnan geti farið fram.
Mismunandi ástæður fyrir mistökum.
Í læknalögum er óvæntur skaði talinn vera þegar árangur og afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi. Einnig hefur verið talað um að óvæntur skaði eða óhapp verði af völdum meðferðar í heilbrigðisþjónustu, en ekki vegna sjúkdómsins sjálfs, sem leiðir til dauða eða örkumla eða lengja sjúkrahúsdvöl.
Ástæður fyrir mistökum í heilbrigðiskerfinu geta verið margs konar. Má þar nefna manneklu, slítandi starfsumhverfi, kerfisgalla, aðgengi að þjónustu, flóknar kringumstæður, aukaverkanir viðeigandi meðferðar, ranga meðferð, ónóga þekkingu, samskiptaskort, dómgreindarskort og jafnvel hreina og beina óheppni.
Landlæknir hefur bent á að þeir hópar sem helst eru líklegir til að verða fyrir mistökum eða óhöppum í heilbrigðiskerfinu séu sjúklingar með flókin vandamál, sjúklingar á bráðamóttöku, hjarta- og æðaskurðsjúklingar, heilaskurðsjúklingar, aldraðir sjúklingar og sjúklingar í höndum óreyndra lækna.
Öryggið í öndvegi.
Margar leiðir eru til að koma í veg fyrir að mistök séu gerð í heilbrigðiskerfinu. Gott vinnuumhverfi, fullnægjandi mönnun og umfangsmikil þekking starfsfólks er forsenda fyrir góðri heilbrigðisþjónustu. Sömuleiðis þurfa vinnuferlar, skráning og verklagsreglur að vera skýr.
Eðlileg samskipti og boðskipti þurfa einnig að vera tryggð. Upplýsingaflæði, heildarsýn og samfella í starfi er líka lykillinn að réttri meðferð og þjónustu. Rafræn sjúkraskrá væri mikilvægt skref til að auka öryggi í heilbrigðiskerfinu, sem kæmi í veg fyrir mistök og óhöpp.
Landlæknir hefur hins vegar bent á að ekki sé unnt að lagfæra það sem ekki er hægt að mæla. Og ekki sé hægt að mæla það sem ekki er unnt að skilgreina. Úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu, eins og þingsályktunartillagan gerir ráð fyrir, á að bæta úr því.
Aukið öryggi í heilbrigðiskerfinu er markmið allra sem þar starfa og því telja flutningsmenn nauðsynlegt að Alþingi sendi frá sér viljayfirlýsingu um að ráðist verði í þetta mikilvæga verkefni.
132. löggjafarþing 2005–2006.
Þskj. 1197 — 790. mál.
Tillaga til þingsályktunar
um úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu.
Flm.: Ágúst Ólafur Ágústsson, Margrét Frímannsdóttir, Össur Skarphéðinsson,
Guðrún Ögmundsdóttir, Katrín Júlíusdóttir, Anna Kristín Gunnarsdóttir,
Valdimar L. Friðriksson, Jóhanna Sigurðardóttir.
Alþingi ályktar að fela heilbrigðisráðherra að setja á fót starfshóp sem geri úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu og skili tillögum að úrbótum. Starfshópurinn starfi innan landlæknisembættisins og ljúki störfum fyrir 1. febrúar 2007.
Greinargerð.
Enginn dregur í efa að öryggi sjúklinga í heilbrigðiskerfinu beri ætíð að vera í fyrirrúmi. Í alþjóðlegum samanburði hefur íslenska heilbrigðiskerfið iðulega komið vel út. Þar er ekki síst frábæru starfsfólki og góðri menntun heilbrigðisstarfsfólks að þakka. Hins vegar er ljóst að mistök eru gerð í heilbrigðiskerfinu eins og alls staðar annars staðar þegar kemur að mannanna verkum. Mistök í heilbrigðiskerfinu geta að sjálfsögðu verið misalvarleg. Sum er hægt að koma í veg fyrir og önnur ekki.
90 dauðsföll á LSH vegna mistaka sem hefði mátt koma í veg fyrir?
Árið 2005 voru um 30.000 innlagnir á Landspítala – háskólasjúkrahús. Landlæknir hefur bent á að ef tíðni mistaka hér á landi er svipuð og rannsóknir sýna að hún sé víða erlendis má ætla að um 3.000 óhöpp eða misfellur hafi átt sér stað á LSH á því ári. Þar af hafi 600 þessara óhappa verið alvarleg.
Samkvæmt þessari tölfræði, sem rekja má til fjölmargra erlendra rannsókna, má ætla að 180 dauðsföll á LSH árið 2005 hafi orðið vegna óhappa og að um 90 þeirra hefði mátt koma í veg fyrir.
Þetta eru ótrúlegar tölur. Á móti hefur verið bent á framúrskarandi starfsfólk í íslenska heilbrigðiskerfinu og skiptir það án efa miklu máli fyrir öryggi sjúklinga. Aðrir hafa bent á að hugsanlega sé ákveðið öryggi fólgið í smæðinni sem við búum við og er eflaust eitthvað til í því líka. En ekki er hægt að fullyrða, án rannsókna, að sá veruleiki sem er margstaðfestur erlendis eigi ekki við um Ísland.
Rannsóknar er þörf.
Aðalatriðið er að heildstæðar upplýsingar um mistök í íslenska heilbrigðiskerfinu eru ekki til. Þótt margs konar eftirlit sé til staðar í heilbrigðiskerfinu, bæði af hálfu viðkomandi stofnana og af hálfu embættis landlæknis er ljóst að nauðsynlegt er að gera sérstaka úttekt á öryggi og mistökum í íslenska heilbrigðiskerfinu, eins og hefur verið gert víða annars staðar.
Landlæknir og fleiri hafa einmitt bent á að umfangsmikla rannsókn á því hvort íslenska heilbrigðiskerfið sker sig úr hvað varðar tíðni mistaka vantar. Þessi þingsályktunartillaga er lögð fram til að bæta úr því.
Tilgangur slíkrar rannsóknar er ekki að finna sökudólga heldur að afla upplýsinga um hugsanleg mistök í heilbrigðiskerfinu og velta upp leiðum til að koma í veg fyrir þau.
Rannsókn á mistökum í heilbrigðiskerfinu þarf ekki að vera kostnaðarsöm eða flókin. Hægt væri að byrja þessa rannsókn á um 1.000–1.500 sjúkraskrám með svipaðri aðferðarfræði og notuð hefur verið annars staðar.
Við úrvinnslu gagna þarf að virða kröfur um persónuvernd. Gert er ráð fyrir að rannsóknin verði framkvæmd af hálfu landlæknisembættisins og innan þess en að heilbrigðisráðuneytið tryggi nauðsynleg úrræði svo að vinnan geti farið fram.
Mismunandi ástæður fyrir mistökum.
Í læknalögum er óvæntur skaði talinn vera þegar árangur og afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi. Einnig hefur verið talað um að óvæntur skaði eða óhapp verði af völdum meðferðar í heilbrigðisþjónustu, en ekki vegna sjúkdómsins sjálfs, sem leiðir til dauða eða örkumla eða lengja sjúkrahúsdvöl.
Ástæður fyrir mistökum í heilbrigðiskerfinu geta verið margs konar. Má þar nefna manneklu, slítandi starfsumhverfi, kerfisgalla, aðgengi að þjónustu, flóknar kringumstæður, aukaverkanir viðeigandi meðferðar, ranga meðferð, ónóga þekkingu, samskiptaskort, dómgreindarskort og jafnvel hreina og beina óheppni.
Landlæknir hefur bent á að þeir hópar sem helst eru líklegir til að verða fyrir mistökum eða óhöppum í heilbrigðiskerfinu séu sjúklingar með flókin vandamál, sjúklingar á bráðamóttöku, hjarta- og æðaskurðsjúklingar, heilaskurðsjúklingar, aldraðir sjúklingar og sjúklingar í höndum óreyndra lækna.
Öryggið í öndvegi.
Margar leiðir eru til að koma í veg fyrir að mistök séu gerð í heilbrigðiskerfinu. Gott vinnuumhverfi, fullnægjandi mönnun og umfangsmikil þekking starfsfólks er forsenda fyrir góðri heilbrigðisþjónustu. Sömuleiðis þurfa vinnuferlar, skráning og verklagsreglur að vera skýr.
Eðlileg samskipti og boðskipti þurfa einnig að vera tryggð. Upplýsingaflæði, heildarsýn og samfella í starfi er líka lykillinn að réttri meðferð og þjónustu. Rafræn sjúkraskrá væri mikilvægt skref til að auka öryggi í heilbrigðiskerfinu, sem kæmi í veg fyrir mistök og óhöpp.
Landlæknir hefur hins vegar bent á að ekki sé unnt að lagfæra það sem ekki er hægt að mæla. Og ekki sé hægt að mæla það sem ekki er unnt að skilgreina. Úttekt á öryggi og mistökum í heilbrigðiskerfinu, eins og þingsályktunartillagan gerir ráð fyrir, á að bæta úr því.
Aukið öryggi í heilbrigðiskerfinu er markmið allra sem þar starfa og því telja flutningsmenn nauðsynlegt að Alþingi sendi frá sér viljayfirlýsingu um að ráðist verði í þetta mikilvæga verkefni.
