Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect. Ferill 613. máls.
Þskj. 955 — 613. mál.
Jafnframt er markmið laga þessara að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er markmið laga þessara að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna.
1. Sjúkratryggður: Sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögum þessum.
2. Bætur: Bætur greiddar í peningum, svo sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur, og aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt samkvæmt lögum þessum.
3. Heilbrigðisþjónusta: Hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, almenn og sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpartækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga.
4. Heilbrigðisstarfsmaður: Sá sem starfar við heilbrigðisþjónustu og hefur hlotið leyfi landlæknis til að nota starfsheiti löggiltrar heilbrigðisstéttar.
5. Endurgjald: Greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.
Að öðru leyti gilda skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu eftir því sem við á.
Sjúkratryggingastofnunin annast framkvæmd sjúkratrygginga og semur um og greiðir endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum þessum í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma.
Hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar er eftirfarandi:
1. Að annast framkvæmd sjúkratrygginga skv. III. kafla.
2. Að semja um heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla.
3. Að annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita skv. III. kafla.
4. Að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða samið hefur verið um, sbr. IV. kafla.
5. Að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.
Sjúkratryggingastofnunin skal með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt skal stofnunin kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögum þessum með upplýsingastarfsemi.
Stjórn sjúkratryggingastofnunarinnar skal staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Skal stjórnin hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma.
Formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skal reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta er ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög.
Ráðherra setur forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skulu helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Í erindisbréfi skal enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar.
Forstjóri ber ábyrgð á því að sjúkratryggingastofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf skv. 2. mgr. Forstjóri ber ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt.
Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.
Sjúkratrygging fellur niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Þá geta milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laga þessara.
Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Í reglugerðinni er heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 10. gr., enda dveljist hann erlendis við nám og sé ekki sjúkratryggður í almannatryggingum námslandsins. Sama gildir um maka hans sem var sjúkratryggður hér á landi við upphaf námsins og börn námsmannsins undir 18 ára aldri sem með honum dveljast.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður í allt að eitt ár frá brottför af landinu þótt hann uppfylli hvorki skilyrði 1. mgr., 2. mgr. né 10. gr., enda leiði milliríkjasamningar ekki til annars. Skilyrði þessa er að hann hafi haft samfellda fasta búsetu hér á landi eigi skemur en fimm ár fyrir brottför og að það sé ekki tilgangur farar að leita læknismeðferðar.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvað telja skuli viðurkennt nám erlendis.
Sama gildir um maka og börn er með þeim dveljast, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi í viðkomandi landi.
Íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt er að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mælir með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Sendierindrekar erlendra ríkja á Íslandi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum.
Sama gildir um maka þeirra og börn sem ekki hafa íslenskt ríkisfang og dveljast hér á landi með þeim, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi á grundvelli atvinnu hér á landi.
Einkaþjónustumenn sem eru erlendir ríkisborgarar, starfa eingöngu í þjónustu sendierindreka og hafa ekki fasta búsetu hér á landi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum, enda njóti þeir sjúkratrygginga í sendiríkinu.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Þá taka sjúkratryggingar til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva og samið hefur verið um skv. IV. kafla.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Enn fremur taka sjúkratryggingar til almennrar og sérhæfðrar þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Ráðherra getur sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu skv. 1. mgr.
Í stað úrræðis sem getið er um í 1. mgr. og með sömu skilyrðum og þar greinir er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi.
Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar um hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki fellur undir 33. gr., m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög.
Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.
Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis.
Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn næringarefnis eða sérfæðis.
Sé fylgd nauðsynleg taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við fargjald fylgdarmanns, jafnvel þó að um áætlunarferð sé að ræða. Sé nauðsyn á fylgd heilbrigðisstarfsmanns skal greiða fargjald hans og þóknun. Ráðherra setur reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt þessari málsgrein.
Flutningskostnaður milli sjúkrahúsa greiðist að fullu af því sjúkrahúsi sem sendir sjúkling nema um sé að ræða flutning milli sjúkrahúsa í sama sveitarfélagi og heilsu sjúklings sé þannig varið að hann geti notað venjulegar farþegaflutningsleiðir. Hið sama gildir um flutning milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila.
Ráðherra er heimilt að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
1. Heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum og vitjanir heilsugæslulækna, sbr. 1. mgr. 17. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Jafnframt er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, rannsókna, krabbameinsleitar og foreldrafræðslu. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd, heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
2. Almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða, sbr. 2. mgr. 18. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Gjald fyrir þjónustu sérfræðilækna getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð.
3. Þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.–22. gr., sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmóður við fæðingu í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjaldið skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr. utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
4. Rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla, sbr. 2. mgr. 18. gr. og 19. gr. Gjaldið getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjald fyrir þjónustuna skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.
5. Útgáfu læknisvottorða í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.
6. Lyf, sbr. 25. gr. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir lyf sem sjúkratryggðum er lífsnauðsynlegt að nota að staðaldri. Gjald fyrir lyf getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sé heildarverð lyfs jafnt eða lægra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má tiltaka hámark eininga í lyfjaávísunum.
7. Sjúkraflutninga, sbr. 28. gr.
Þeir sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum þessum skulu greiða gjald sem nemur kostnaði við veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við reglugerð sem ráðherra setur, nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá.
Þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu er heimilt að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar. Þetta á við nema annað leiði af samningum sem í gildi eru um þjónustuna við það ríki sem hinn ósjúkratryggði einstaklingur kemur frá.
Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer að öðru leyti eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.
Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.
Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.
Fullir dagpeningar skulu nema 1.040 kr. fyrir einstakling og 285 kr. fyrir hvert barn á framfæri innan 18 ára, þ.m.t. börn utan heimilis sem umsækjandi sannanlega greiðir meðlag með samkvæmt staðfestum samningi, dómsátt, úrskurði stjórnvalds eða dómi.
Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merkir í þessari grein alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.
Dagpeningar vegna starfa við eigið heimili sem falla að fullu niður vegna veikinda skulu nema helmingi fullra dagpeninga. Auk þess er heimilt að greiða allt að hálfum dagpeningum til viðbótar vegna útgjalda við heimilishjálp. Umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu fær ekki helming dagpeninga vegna niðurfalls heimilisstarfa en getur átt rétt á viðbót vegna útgjalda við heimilishjálp.
Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.
Njóti umsækjandi elli-, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga sem nemur lægri fjárhæð en sjúkradagpeningar þeir sem hann hefði ella átt rétt á skal greiða dagpeninga sem nemur mismuninum.
Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.
Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem á í verkfalli nema hann hafi átt rétt til dagpeninga áður en verkfall hófst.
Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem situr í fangelsi.
Sjúkratryggingar greiða fulla sjúkradagpeninga, ásamt viðbót vegna barna ef við á, til móður sem fætt hefur í heimahúsi í 10 daga frá fæðingu.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils, takmörkun á greiðslu dagpeninga sem nema minna en fullum dagpeningum, dagpeninga vegna starfa við eigið heimili og dagpeninga til námsmanna.
Bætur samkvæmt þessari grein skulu breytast árlega í samræmi við fjárlög hverju sinni. Ráðherra setur reglugerð um hækkun bóta.
Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Sjúkratryggingar skulu einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann er staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.
Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum.
Umsækjanda er skylt að veita sjúkratryggingastofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt, að fengnu skriflegu samþykki umsækjanda, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda hjá skattyfirvöldum og greiðslur til umsækjanda hjá Tryggingastofnun ríkisins, Atvinnuleysistryggingasjóði, Vinnumálastofnun og hjá sambærilegum stofnunum erlendis þegar það á við með rafrænum hætti eða á annan hátt. Enn fremur er heimilt að afla upplýsinga um mat á örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Telji umsækjandi upplýsingar frá þessum aðilum ekki réttar skal hann leggja fram gögn því til staðfestingar.
Umsækjanda er skylt að tilkynna sjúkratryggingastofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur. Ef gefnar eru rangar upplýsingar skal beita ákvæðum 37. gr.
Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.
Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.
Launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geta haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við.
Ákvarðaðar bætur falla niður ef þær eru ekki sóttar innan tólf mánaða, en ákvarða má bætur á ný ef rökstudd umsókn berst.
Grundvöll bótaréttar má endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa.
Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.
Sjúkratryggingastofnunin skal láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.
Sjúkratryggingastofnunin getur höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.
Hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skal stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vantar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.
Sjúkratryggingastofnunin gerir samninga við heilbrigðisstofnanir, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðir þeim endurgjald í samræmi við ákvæði samninganna.
Samningar skulu m.a. kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirliti með framkvæmd samnings. Í samningum skulu vera ákvæði um kröfur til veitenda þjónustu, m.a. um hæfni, þjónustusvæði og þjónustustig. Við samningsgerð skal tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag. Jafnframt skal leitast við að tryggja þjónustu við sjúkratryggða hvar á landinu sem þeir eru búsettir og að veitendur þjónustu gæti þess að sjúkratryggðir njóti jafnræðis.
Val á viðsemjendum skal fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Við valið skal m.a. taka mið af stefnumörkun skv. 2. gr., ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði. Sjúkratryggingastofnunin ákveður vægi einstakra þátta. Við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skal þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.
Reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum er heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geta þjónustuna.
Aðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skal hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum.
Ráðherra er heimilt að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu.
Um gjald sem sjúkratryggður greiðir fyrir þjónustuna fer skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald.
Heilbrigðisstofnanir og aðrir veitendur heilbrigðisþjónustu skulu kostnaðargreina þjónustu sína samkvæmt alþjóðlega viðurkenndum aðferðum. Við kostnaðargreiningu skal taka mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta.
Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum.
Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnunin byggja á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir.
Sjúkratryggingastofnunin getur ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.
Sjúkratryggingastofnunin getur krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi, þ.m.t. samræmda skráningu biðlista, og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Vegna framkvæmdar eftirlits er stofnuninni jafnframt heimill aðgangur að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám sem landlæknir heldur samkvæmt lögum um landlækni, eftir því sem við á.
Læknum eða tannlæknum sjúkratryggingastofnunarinnar er heimilt að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu, eftir því sem nauðsynlegt er vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.
1. Fyrirmæli um breytta framkvæmd, t.d. þjónustu, skráningu eða gjaldtöku.
2. Áminningu.
3. Takmarkanir á magni og tegundum þjónustu sem greitt er endurgjald fyrir.
4. Uppsögn samnings með eða án fyrirvara.
5. Kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur.
6. Tilkynningu til landlæknis eða Lyfjastofnunar, sbr. eftirlitshlutverk þeirra.
7. Kæru til lögreglu vegna meintra lögbrota.
Fari fram útboð fer um ágreining samkvæmt lögum um opinber innkaup.
Ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu skal vísað til landlæknis.
Kvörtunum frá almenningi og öðrum vegna þjónustu og hæfni samningsaðila skal vísað til landlæknis. Landlæknir skal upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.
Sjúkratryggingastofnunin greiðir kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt samningunum og dveljast hér á landi um stundarsakir.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögum þessum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.
Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. koma ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Enn fremur koma ákvæði IV. kafla til framkvæmda eigi síðar en 1. janúar 2010 að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili.
Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. öðlast 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.
Lög þessi taka til:
1. Lífeyristrygginga almannatrygginga.
2. Slysatrygginga almannatrygginga.
Um sjúkratryggingar almannatrygginga fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
2. Orðið „sjúkratrygginga“ í 3. mgr. 18. gr. laganna fellur brott.
3. Eftirfarandi breytingar verða á 32. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „44. gr.“ í a-lið 1. tölul. 1. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.
b. Við 1. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. bætast orðin: sé hinn slasaði ekki sjúkratryggður samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
c. 2. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. fellur brott.
d. Í stað orðanna „44. gr.“ í 2. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.
4. V. kafli laganna fellur brott.
5. 4. mgr. 48. gr. laganna fellur brott.
6. 2. málsl. 1. mgr. 52. gr. laganna fellur brott.
7. Eftirfarandi breytingar verða á 53. gr. laganna:
a. Orðin „og sjúkradagpeningar“ í 1. málsl. 2. mgr. falla brott.
b. 2. málsl. 2. mgr. fellur brott.
8. Við 3. mgr. 54. gr. laganna bætast orðin: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
9. 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. laganna fellur brott.
10. 2. mgr. 58. gr. laganna fellur brott.
11. Orðin „og 43.“ í 6. mgr. 67. gr. laganna falla brott.
12. Eftirfarandi breytingar verða á ákvæði til bráðabirgða við lögin:
a. 1. mgr. 9. tölul. orðast svo:
Tryggingastofnun ríkisins annast reikningshald og daglega afgreiðslu slysatrygginga í umboði heilbrigðisráðherra þar til ný lög um slysatryggingar taka gildi.
b. Orðin „og sjúkratrygginga“ í 2. mgr. 9. tölul. falla brott.
2. Í stað orðsins „sjúkra-“ í 1. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna kemur: sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
3. Við 10. gr. laganna bætist ný málsgrein sem orðast svo:
Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.
4. Á eftir orðinu „sjúkratryggðs“ í 1. mgr. 11. gr. laganna kemur: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 7. gr. laganna:
a. Við 1. mgr. bætist: og lög um sjúkratryggingar.
b. Við 2. og 3. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.
3. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 2. málsl. 8. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
4. 16. gr. laganna orðast svo:
Í hjúkrunarrýmum umdæmissjúkrahúsa og hjúkrunar- og dvalarheimila skal veitt hjúkrunarþjónusta fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem metnir hafa verið í þörf fyrir þjónustu í hjúkrunarrými. Engan má vista til langdvalar í hjúkrunarrými nema að undangengnu mati á þörf fyrir hjúkrunarrými.
Ráðherra skipar þriggja manna nefndir til að meta þörf sjúkratryggðra einstaklinga fyrir hjúkrunarrými. Nefndirnar skulu skipaðar lækni með sérmenntun á sviði öldrunar- eða heimilislækninga, hjúkrunarfræðingi með þekkingu á öldrunarþjónustu og félagsráðgjafa með þekkingu á félagslegri þjónustu við aldraða sem tilnefndur er af félags- og tryggingamálaráðherra. Skipa skal þrjá varamenn sem uppfylla sömu menntunarskilyrði og aðalmenn.
Ráðherra kveður nánar á um vistunarmat, fjölda nefnda og starfssvæði þeirra í reglugerð.
5. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 3. málsl. 1. mgr. 18. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 22. gr. laganna:
a. Við 1. og 2. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „3. mgr. 34. gr.“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: ákvæðum laga um sjúkratryggingar.
7. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 7. mgr. 26. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
8. 2. málsl. 28. gr. laganna orðast svo: Sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
9. 29. gr. laganna orðast svo ásamt fyrirsögn:
Um samninga um heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku vegna hennar, svo og samninga um framkvæmdir og rekstur, fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
10. 30. gr. laganna fellur brott.
11. 34. gr. laganna orðast svo:
Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer samkvæmt ákvæðum laga um sjúkratryggingar og ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.
12. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott og í stað þess kemur nýtt ákvæði til bráðabirgða sem orðast svo:
Meðan tímabundnir samningar, sbr. 28. gr., við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu gilda teljast hlutaðeigandi starfsmenn heilbrigðisstofnana sem reknar eru af ríkinu og eru í starfi þegar samningarnir taka gildi vera í þjónustu viðkomandi sveitarfélags. Í slíkum samningum er heilbrigðisráðherra heimilt að framselja viðkomandi sveitarfélagi allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt hver fari með það vald. Engin formbreyting verður á ráðningarstöðu starfsmanna, þeir eru áfram ríkisstarfsmenn og um laun þeirra og önnur starfskjör fer eftir sömu kjarasamningum og fyrr.
Nýir starfsmenn, sem ráðnir verða til verkefna er samningur aðila tekur til, skulu ráðnir sem starfsmenn viðkomandi sveitarfélags.
Heilbrigðisráðherra og fjármálaráðherra annars vegar og sveitarfélag hins vegar skulu semja um ábyrgðir sínar og greiðslur varðandi réttindi og kjör starfsmanna.
2. 2. mgr. 15. gr. laganna fellur brott.
a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.
b. Í stað orðanna „35. gr. almannatryggingalaga“ í 2. mgr. kemur: 23. gr. laga um sjúkratryggingar.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 9. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í d-lið kemur: landlæknis.
b. Í stað orðanna „44.gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar“ í d-lið kemur: laga um sjúkratryggingar.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í e-lið kemur: sjúkratryggingastofnunin.
3. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 11. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunina.
4. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 13. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
5. Eftirfarandi breytingar verða á 14. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin, sbr. lög um sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 15. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 2. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
d. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
7. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 16. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
8. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 17. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
9. Eftirfarandi breytingar verða á 18. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
10. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott.
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 1. tölul. 11. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 13. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
2. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
3. Eftirfarandi breytingar verða á 1. mgr. 25. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 2. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
4. Eftirfarandi breytingar verða á 26. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. mgr. og í 2. málsl. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. 3. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
5. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ tvívegis í 3. mgr. 27. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunin.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 43. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 3. málsl. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
b. Í stað orðanna „36. gr. laga um almannatryggingar, nr. 117/1993“ í 2. tölul. 2. mgr. kemur: III. kafla laga um sjúkratryggingar.
c. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 3. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
d. Í stað orðsins „Tryggingastofnunar“ í 2. málsl. 4. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
e. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. málsl. 4. mgr. kemur: sjúkratrygginga.
7. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. mgr. 44. gr. laganna kemur: sjúkratrygginga.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 1. málsl. 4. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið“ kemur: Heilbrigðisráðuneytið.
b. Í stað orðsins „almannatryggingar“ kemur: sjúkratryggingar.
a. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: eða sjúkratryggingastofnunin.
b. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 5. mgr. kemur: og sjúkratryggingastofnuninni.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 5. mgr. 8. gr. laganna:
a. Á eftir orðinu „Lyfjastofnun“ í 4. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. 5. málsl. fellur brott.
3. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 21. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
2. Í stað orðsins „almannatryggingar“ tvívegis í 1. mgr. 4. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
3. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. mgr. 6. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 6. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. málsl. 1. mgr. og í 4. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „almannatryggingar, með síðari breytingum“ í 2. tölul. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
2. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis“ í 1. málsl. 3. mgr. 14. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.
3. Í stað orðanna „almannatryggingar og lögum um heilbrigðisþjónustu“ í 2. málsl. 1. mgr. 17. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
2. Í stað orðanna „slysa- eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar“ í 1. mgr. 51. gr. laganna kemur: slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
Sjúkratryggingastofnunin tekur við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, og sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.
1. Inngangur.
Frumvarp það sem hér er lagt fram var samið í heilbrigðisráðuneytinu í samræmi við samþykkt núverandi ríkisstjórnar um breytingar á verkaskiptingu ráðuneyta og breyttar áherslur í kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu og fjármögnun hennar. Frumvarpið kemur í kjölfar laga nr. 160/2007, um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúklingatryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra, þar sem mælt var fyrir um breytingar á verkaskiptingu heilbrigðisráðuneytisins og félags- og tryggingamálaráðuneytisins frá og með 1. janúar 2008. Í almennum athugasemdum er fylgdu frumvarpi til þeirra laga kom m.a. fram að heilbrigðisráðherra og félags- og tryggingamálaráðherra mundu hvor um sig leggja fram frumvörp á vorþingi þar sem nánar yrði gerð grein fyrir hlutverki og skipulagi stofnana sem komið yrði á fót á grunni Tryggingastofnunar, en hún yrði rekin með óbreyttu sniði til 1. september 2008 eða þangað til ný stofnun heilbrigðisráðherra tæki formlega við þeim verkefnum Tryggingastofnunar sem yrðu áfram á forræði heilbrigðisráðherra. Er hér lagt fram það frumvarp heilbrigðisráðherra sem vísað er til í athugasemdunum.
Frumvarpið byggist á stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnar Sjálfstæðisflokks og Samfylkingar en þar segir m.a.: „Kostnaðargreina á heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgir sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.“
Í samræmi við þessa stefnumörkun er í lagafrumvarpi þessu mælt með skýrum hætti fyrir um réttindi einstaklinga á Íslandi til að njóta sjúkratrygginga og þar með heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem greiðist úr ríkissjóði. Þá er í frumvarpinu kveðið á um hvernig staðið skuli að samningum um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu.
Tilgangur frumvarpsins er að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og setja í þeim tilgangi á fót nýja sjúkratryggingastofnun. Heilbrigðisráðherra hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu ákvörðunarvald um stefnu, skipulag og forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og samrýmast ákvæði þessa frumvarps þeim lögum. Sjúkratryggingastofnuninni verður falin framkvæmd kaupendahlutverksins. Henni verður ætlað að byggja upp þekkingu og hæfni til að sinna kaupendahlutverkinu með fullnægjandi hætti og jafnframt koma á kostnaðargreiningu í samvinnu við veitendur þjónustu og hafa eftirlit með gæðum þeirrar þjónustu sem aflað er.
Markmið frumvarpsins er að tryggja sjúkratryggðum aðgang að fullkomnustu heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem á hverjum tíma eru tök á að veita og að allir sjúkratryggðir njóti hér eftir sem hingað til umsaminnar þjónustu, óháð efnahag. Þá er stefnt að því að styrkja hlutverk hins opinbera sem kaupanda heilbrigðisþjónustu með uppbyggingu þekkingar og faglegrar aðferðafræði við samningagerð um kaup á heilbrigðisþjónustu. Þá er frumvarpinu ætlað að tryggja að fjármagn fylgi sjúklingum og að greiðslur ríkisins til veitenda heilbrigðisþjónustu séu í samræmi við þörf og fjölda verka. Jafnframt er það markmið frumvarpsins að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma, í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.
2. Aðdragandi: Stefnuyfirlýsing ríkisstjórnarinnar.
Við myndun núverandi ríkisstjórnar var samþykkt að vinna að einföldun og nútímavæðingu stjórnsýslunnar, aukinni notkun á upplýsingatækni til að bæta opinbera þjónustu og að auka skilvirkni og einfalda samskipti milli almennings og stjórnvalda. Stefnan er að gera ríkisrekstur markvissari. Með þetta að leiðarljósi hefur ríkisstjórnin tekið ákvörðun um breytingar á verkaskiptingu milli ráðuneyta með það fyrir augum að skipa skyldum málaflokkum undir eina stjórn. Var lögum nr. 73/1969, um Stjórnarráð Íslands, breytt í þessu skyni á 134. löggjafarþingi með lögum nr. 109/2007. Í framhaldi af þessum lagabreytingum voru með áður nefndum lögum nr. 160/2007, sem tóku gildi 1. janúar 2008, gerðar breytingar á verkaskiptingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis og félagsmálaráðuneytis og nöfnum ráðuneytanna breytt til samræmis við tilflutning verkefna.
Í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar kemur enn fremur fram að veita skuli heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða og að stórauka skuli áherslu á forvarnir á öllum sviðum og stuðla að heilbrigðari lífsháttum. Leita skuli leiða til að lækka lyfjaverð og einfalda greiðsluþátttöku hins opinbera. Þá á að kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.
Með framangreindum lögum nr. 160/2007 var stigið fyrsta skrefið í átt að þessum markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þar var lagður grunnur að heildarskipulagi fjármögnunar og stýringar innan heilbrigðiskerfisins með því að samþykkt var að starfrækja sérstaka stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem m.a. hefði það hlutverk, eins og segir í 18. gr. laganna, að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu.
3. Styrking á hlutverki ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu.
Með því að sameina hjá einni stofnun þá verkþætti hjá ríkinu sem varða samninga um kaup á heilbrigðisþjónustu og greiðslu endurgjalds fyrir hana er komið á skipulagi innan heilbrigðiskerfisins sem samræmist markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þessa verkþætti er í dag að finna hjá samninganefnd heilbrigðisráðherra, fjármála- og rekstrarsviði í heilbrigðisráðuneytinu og sjúkratryggingasviði Tryggingastofnunar ríkisins. Með sameiningu þessara verkþátta og frekari styrkingu þeirra nást samlegðaráhrif þeirrar þekkingar sem er að finna hjá ólíkum aðilum sem starfa á vegum heilbrigðisráðuneytisins. Í takt við kröfur um aukna sérfræðiþekkingu vegna samninga, kaupa og greiðslna fyrir heilbrigðisþjónustu og vaxandi kröfur um gegnsæi í samskiptum ríkisins og borgaranna er nauðsynlegt að byggja upp og styrkja slíka sérþekkingu á einum stað innan heilbrigðiskerfisins.
Sameining þessara verkþátta og frekari styrking þeirra mun stórbæta samningsstöðu ríkisins, alla aðferðafræði við samningagerð og greiðslur og þar með styrkja til muna stefnumótunar- og skipulagshlutverk heilbrigðisráðuneytisins. Enn fremur skapast möguleikar á að bæta eftirlit með því að ríkið í umboði skattgreiðenda hljóti viðeigandi þjónustu, í því magni og samkvæmt þeim gæðum sem um er samið hverju sinni. Það að samningar og greiðslur verði á einni hendi eykur yfirsýn og veitir aukið svigrúm fyrir sveigjanleika í notkun mismunandi greiðsluforma. Það gerir einnig mögulegt að stýra betur áherslum innan kerfisins, t.d. ef grípa þarf til aðgerða til að stytta biðlista og biðtíma eftir tilteknum aðgerðum, breyta áherslum eða breyta forgangsröðun verkefna. Auk þess má með samningum og blönduðum greiðslukerfum kalla fram fjölbreytilegri rekstrarform sem geta fjölgað valkostum hjá bæði starfsfólki og notendum. Sú breyting sem þessi sameining hefur í för með sér mun styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og gera það skilvirkara gagnvart þeim sem þjónustuna veita.
Til að þessi stefna ríkisstjórnarinnar nái fram að ganga var nauðsynlegt að skipta hlutverkum Tryggingastofnunar ríkisins upp eins og nú er unnið að samkvæmt lögum nr. 160/ 2007 sem vísað er til hér að framan. Með því er stjórnvöldum gert kleift að skipa þeim málaflokkum almannatrygginga sem Tryggingastofnunar ríkisins hefur annast undir annars vegar yfirstjórn félags- og tryggingamálaráðuneytis, þ.e. lífeyristryggingum, og hins vegar undir yfirstjórn heilbrigðisráðuneytis, þ.e. og sjúkra- og slysatryggingum. Það gefur kost á að skilgreina betur markmið, hlutverk og verkefni hvers málaflokks, skýra tengsl þeirra við aðra málaflokka svo sem skattkerfið og félagslega þjónustu, og gera stjórnsýslu þeirra gegnsærri og aðgengilegri fyrir notendur. Hver málaflokkur fær skýra pólitíska leiðsögn, sérþekking við framkvæmd eykst og ábyrgðar- og eftirlitskerfi verður einfaldara og betur sniðið að starfseminni. Þannig má ná fram markvissari vinnubrögðum og auka skilvirkni.
Stefnumótun í lífeyristryggingum annars vegar og sjúkra- og slysatryggingum hins vegar þarf að byggjast á forustu með skýra sýn. Kröfur og væntingar í nútímasamfélagi og þróun þekkingar hafa gert það að verkum að umsýsla hins opinbera vegna þessara málaflokka fer vaxandi. Til að mæta þessum aðstæðum þarf að vera fyrir hendi sérþekking og skilningur á margbrotnum innviðum og flóknu gangverki hvers þessara málaflokka um sig, bæði í stefnumótun, framkvæmd og eftirliti. Þá er sérhæft eftirlit nauðsynlegt vegna allra þessara málaflokka, þó á mismunandi hátt, þ.e. eftirlit sem beinist að hópum sem eru í afar ólíkri stöðu gagnvart stofnunum hins opinbera.
Hvað heilbrigðismálin varðar má með aðskilnaði lífeyristrygginga, sjúkra- og slysatrygginga fá skýra heildarsýn sem auðveldar nútímavæðingu stjórnsýslunnar þar sem gegnsæi upplýsinga er betur tryggt. Mikilvægt er að skýrt sé kveðið á um ábyrgð að því er varðar fjármögnun og framkvæmd, réttindi og skyldur, og að við ákvarðanatöku sé þjónusta við notendur höfð að leiðarljósi en að staða hlutaðeigandi aðila í samskiptaferlinu verði ávallt skýr.
4. Almennt um frumvarpið.
Frumvarp þetta er að meginstefnu til byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Uppistaða frumvarpsins er annars vegar kafli um sjúkratryggingar, V. kafli, úr lögum um almannatryggingar, sem hér stendur efnislega óbreyttur að mestu en í talsvert öðru formi, og hins vegar kafli um samninga um heilbrigðisþjónustu úr lögum um heilbrigðisþjónustu. Hér eru með öðrum orðum þau nýmæli að gert er ráð fyrir að þessum lagaákvæðum sé steypt saman í einn lagabálk þar sem annars vegar er að finna þau ákvæði sem lúta að réttindum einstaklinga til bóta eða heilbrigðisþjónustu, og hins vegar lagaákvæði sem lúta að aðferðum og aðgerðum við öflun og gerð samninga um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu. Önnur nýmæli frumvarpsins eru þau að gert er ráð fyrir sérstakri stjórnsýslustofnun sem undir yfirstjórn ráðherra fer með það hlutverk að annast framkvæmd sjúkratrygginga gagnvart einstaklingum og enn fremur semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og endurgjald fyrir veitta þjónustu til handa sjúkratryggðum.
Lög um heilbrigðisþjónustu fjalla annars vegar um skipulag heilbrigðisþjónustu og markmið, skipulag og hlutverk stofnana ríkisins sem veita heilbrigðisþjónustu, og hins vegar um ábyrgð og valdheimildir ráðherra og hlutverk hans og ráðuneytisins gagnvart þessum þjónustustofnunum ríkisins. Í lagafrumvarpi þessu er aftur á móti mælt fyrir um hvernig ráðherra geti með skipulögðum hætti nýtt þær valdheimildir sem hann hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og hvernig umboði hans til þeirra hluta skal fyrir komið innan heilbrigðiskerfisins. Það samskiptaform sem gert er ráð fyrir í frumvarpinu felur í sér samninga við alla þjónustuaðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem nánar er samið um endurgjald fyrir tiltekna þjónustu, magn hennar og gæði. Með öðrum orðum er lagafrumvarpi þessu ætlað að styrkja möguleika ráðherra til að framfylgja stefnu sinni, stýra heilbrigðiskerfinu og taka ákvarðanir um skipulag þjónustunnar, hvort heldur ríkisstofnanir, einkaaðilar, sjálfseignarstofnanir eða sveitarfélög eiga í hlut. Frumvarpið gerir ráð fyrir að undir öllum kringumstæðum skuli ákvörðun um gerð samninga fyrst og fremst byggð á hlutlægum og málefnalegum forsendum þar sem tekið er tillit til ákvæða laga um heilbrigðisþjónustu og faglegra sjónarmiða svo sem hæfni, gæða, rekstrar- og þjóðhagslegrar hagkvæmni, kostnaðar, öryggissjónarmiða, viðhalds nauðsynlegrar þekkingar og jafnræðis. Frumvarpið er þannig til þess fallið að skapa faglegan ramma um framkvæmd þeirra heimilda sem ráðherra hefur nú þegar samkvæmt lögum til að kaupa heilbrigðisþjónustu og koma þannig í veg fyrir að þessum heimildum sé beitt með tilviljanakenndum og ógagnsæum hætti.
Til að sinna svo margbrotnu og vandasömu hlutverki þarf umtalsverða þekkingu á faglegum, hagrænum og stjórnsýslulegum þáttum heilbrigðiskerfisins. Því þarf ráðherra að geta falið sérstakri stjórnsýslustofnun að framfylgja stefnu og ákvörðunum ráðuneytisins og gera um þær áætlanir byggðar á faglegum ákvörðunum og fylgja þeim eftir svo að stefna og forgangsröðun ráðherra og ríkisstjórnar nái fram að ganga.
Í frumvarpinu er því gert ráð fyrir að starfrækt skuli sérstök stofnun sjúkratrygginga sem ætlað er það hlutverk í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga. Þetta hlutverk felur m.a. í sér ákvarðanir um réttindi einstaklinga til heilbrigðisþjónustu og bóta samkvæmt frumvarpinu sem greiðast úr ríkissjóði. Í öðru lagi er stofnuninni ætlað að tryggja sjúkratryggðum aðgengi að heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu með því að útvega og semja í umboði ráðherra um endurgjald fyrir veitta heilbrigðisþjónustu. Þá er stofnuninni samkvæmt frumvarpinu ætlað að annast kaup á vörum og þjónustu sem stofnuninni ber að veita, greiða endurgjald vegna umsaminnar þjónustu og sinna öðrum þeim verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.
Í stuttu máli er í lagafrumvarpi þessu skilgreint hverjir eru sjúkratryggðir á Íslandi, í hverju réttindi þeirra eru fólgin, þ.e. hvaða þjónustu og bótum þeir eigi rétt á, hver skuli meta og koma til móts við þessi réttindi eftir því sem við á, tryggja afgreiðslu umsókna um bætur og aðgang að viðeigandi heilbrigðisþjónustu og með hvaða hætti það skuli gert.
5. Stýring heilbrigðiskerfisins.
Á síðustu árum hefur eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu vaxið jafnt og þétt. Sú þróun hefur haft í för með sér aukin útgjöld til þessa málaflokks og meiri kröfur til þeirra sem bera ábyrgð á fjármögnun hans. Sú var tíðin að skortur á faglærðu fólki var stærsti dragbíturinn á framfarir á heilbrigðissviði. Nú blasir hins vegar við að eftirspurn eftir þjónustu virðist vera óstöðvandi. Eru ástæður þar helstar að væntingar almennings aukast stöðugt, tæknilegar framfarir eru hraðar og framþróun læknavísindanna mikil. Þá eru breytingar á aldurssamsetningu þjóðar mikill áhrifaþáttur ásamt aukningu ýmissa lífsstílssjúkdóma. Þá hafa margar rannsóknir sýnt fram á að samband er á milli framboðs á heilbrigðisþjónustu og eftirspurnar, þ.e. að eftirspurnin og framboð er ekki óháð hvort öðru.
Í stuttu máli má segja að vandamálið sé þríþætt; sjálfvirk aukning útgjalda og takmarkaðir hvatar til kostnaðaraðhalds auk þess sem kerfið er oft lengi að bregðast við þörfum notenda. Skýringar á orsökum vandans eru hins vegar margþættar og áhrif þeirra á gangverk heilbrigðiskerfisins enn flóknari. Þessar staðreyndir gera það að verkum að allar umbætur eru vandasamar og sem viðfangsefni stjórnmálanna oftast mjög eldfimt og því heldur óvinsælt verkefni. Bætt nýting fjármuna í heilbrigðiskerfinu og sú endurskipulagning og breytingar sem nauðsynlegar kunna að vera til að styrkja veikustu hlekki kerfisins er því eitt brýnasta verkefni stjórnmálanna í dag.
Í lagafrumvarpi þessu er gert ráð fyrir nýju heildarskipulagi og stýringu innan heilbrigðiskerfisins sem byggist í meginatriðum á mismunandi hlutverkum tveggja aðskildra verkþátta kerfisins, þ.e. hlutverki þess sem fyrir hönd notenda og skattgreiðenda aflar, semur um og greiðir fyrir tiltekna þjónustu, og þess sem veitir eða framkvæmir þjónustuna. Í þessu fyrirkomulagi er vísað til þess sem aflar, semur um og greiðir fyrir þjónustuna sem kaupanda og þess sem veitir þjónustuna sem seljanda. Í frumvarpinu eru þessi hugtök ekki notuð þar sem í íslenskri tungu skírskota þau fyrst og fremst til sambands milli kaupanda og seljanda sem viðskiptasambands. Í heilbrigðisþjónustu fela þessi tengsl aftur á móti í sér samskipti milli aðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem gert er ráð fyrir að heilbrigðisráðherra fari með, fyrir hönd ríkissjóðs, ábyrgð og hlutverk kaupanda heilbrigðisþjónustunnar. Veitendur þjónustunnar, þ.e. ríkisstofnanir, ríkisfyrirtæki, sjálfseignarstofnanir, frjáls félagasamtök, sveitarfélög eða einkaaðilar, fara á hinn bóginn með ábyrgð og hlutverk seljenda heilbrigðisþjónustu, þ.e. að veita þá heilbrigðisþjónustu sem lög um heilbrigðisþjónustu og ákvarðanir ráðherra mæla fyrir um.
Meginmarkmiðið með stýringu innan heilbrigðiskerfisins hér á landi og erlendis er þríþætt:
1. Að tryggja öllum borgurum þjóðfélagsins bestu þjónustu heilbrigðiskerfisins með aðgangi óháð efnahag.
2. Að tryggja hagkvæman rekstur heilbrigðisstofnana (rekstrarleg eða micro-hagkvæmni).
3. Að tryggja þjóðhagslegan hámarksávinning af rekstri heilbrigðiskerfisins með forgangsröðun og útgjaldastýringu og ná þannig stjórn á heildarútgjöldum og hámörkun á heilbrigði miðað við tilkostnað (þjóðhagslegt eða macro-kostnaðaraðhald).
Þær breytingar á heilbrigðiskerfinu sem ríkisstjórnin hefur boðað miða að því að bæta heildarstýringu heilbrigðiskerfisins. Megináskorun breytinganna er sú að tiltölulega auðvelt er að þróa aðferðir og skipulag sem tryggja að eitt markmið stýringarinnar náist. Hins vegar er mun erfiðara að móta fyrirkomulag stýringar með þeim hætti að öll markmiðin náist í senn. Sem dæmi um vandkvæði við að samþætta ólík markmið við stýringu heilbrigðiskerfisins má nefna:
1. Að greiðslur fyrir unnin verk veita hvata til meiri framleiðni og aukins þjónustuframboðs en erfitt er að stjórna heildarkostnaði þar sem hætta er á að verkum verði fjölgað í afkastatengdu umhverfi.
2. Að tiltölulega auðvelt er að stjórna heildarútgjöldum með föstum fjárveitingum en afleiðingin er oft biðlistar, óhagkvæmur rekstur stofnana og oft dregur úr gæðum þjónustunnar.
3. Að of mikil áhersla á fjárhagslega þætti stýringar heilbrigðiskerfisins felur í sér hættu á að gæðum hnigni.
4. Að erfitt getur verið að samræma jafnan aðgang og tryggja þjóðhagslegan ávinning með forgangsröðun þeirra verkefna sem skila mestum heilsufarslegum árangri.
Þegar horft er til þriðja markmiðs stýringarinnar má almennt segja að til að byrja með hafi stjórnvöld reynt að hamla vexti útgjalda með því að setja þak á þau. Þessi aðferð beindist í upphafi lítt að þeim þáttum og hvötum sem lágu að baki útgjaldaaukningunni. Vaxandi efasemdir eru því um árangur þess að stjórna heilbrigðiskerfinu með slíkum þjóðhagslegum girðingum án tillits til þess áhlaups sem á girðingarnar verður, þ.e. eftirspurn eftir þjónustu og hvað veldur aukinni eftirspurn. Þessar efasemdir eru einkum vegna þeirra neikvæðu áhrifa sem slíkar hömlur hafa haft á hagræði þjónustunnar, þ.e. biðlista og hnignun gæða.
Þegar ólík greiðsluform eru skoðuð hefur komið í ljós að hvert og eitt þeirra hefur bæði kosti og galla. Þess vegna hefur blönduð fjármögnun rutt sér æ meira til rúms innan flestra heilbrigðiskerfa, þ.e. að notuð eru mismunandi greiðsluform samtímis innan kerfisins og innan sömu stofnunar til að nýta sem best kosti hvers greiðsluforms en jafnframt lágmarka ókostina. Áskorunin felst í því að finna rétt hlutföll hinna mismunandi greiðsluforma í þeirri viðleitni að samþætta framangreind markmið með stýringu heilbrigðiskerfisins. Til þess þarf vandaðan og markvissan undirbúning breytinga á miðlægum verkþáttum innan heilbrigðiskerfisins sem miðar að því að styrkja ríkið sem upplýstan og skipulagðan kaupanda heilbrigðisþjónustu.
Stefnt er að því að íslenska heilbrigðiskerfið nái áfram faglegum árangri sem er jafnfætis eða betri en það sem gerist í viðmiðunarlöndum. Nauðsynlegt er að setja upp mælanleg viðmið sem lýsa þeim árangri sem þjóðfélagið getur sammælst um og meta faglega stöðu heilbrigðiskerfisins þannig að upphafsviðmið liggi fyrir. Reynsla annarra þjóða sýnir að fyrirkomulag sem byggist á kaupum og sölu heilbrigðisþjónustu geti bætt árangur en jafnframt að huga verði vel að stýringu heildarútgjalda heilbrigðiskerfisins.
6. Í hverju felst aðskilnaður „kaupenda og seljenda“ í heilbrigðisþjónustu?
Kerfisbreyting af þessu tagi felst í fyrirkomulagi sem kallað hefur verið „aðskilnaður kaupenda og seljenda innan heilbrigðiskerfisins“ og er þekkt í flestum vestrænum ríkjum og reyndar útbreitt innan ríkja sem eru aðilar að Efnahags- og framfarastofnuninni (OECD).
Hugtökin „kaupendur“ og „seljendur“ í þessu fyrirkomulagi eru notuð í þeim tilgangi að skilgreina betur þessa tvo mismunandi verkþætti og hlutverk þeirra innan heilbrigðiskerfisins. Hafa verður í huga að þó að þessi hugtök séu notuð til að aðgreina hér ólík hlutverk fela þau ekki í sér viðskipti eins og þau tíðkast á markaði, heldur fela tengslin sem þarna eru milli aðila fyrst og fremst í sér skipulögð samskipti sem miða að því að finna ólíkum hagsmunum þessara aðila skýrt og gegnsætt form. Í raun og veru eru þessir þættir til staðar í dag, þ.e. sá aðili sem greiðir fyrir þjónustuna og sá sem veitir hana. Hér á Íslandi verður ríkið því áfram aðal-„kaupandinn“ og í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu þar á. Þeir sem veita þjónustuna eru ýmist ríkisstofnanir, sjálfseignarstofnanir, félagasamtök, einkaaðilar og einnig sveitarfélög. Þessir aðilar verða samkvæmt skilgreiningunni „seljendur“.
Sú aðferð að skilgreina ríkið sem „kaupanda“ og þjónustuaðilana sem „seljendur“ er notuð til að skapa kringumstæður innan kerfisins sem í fyrsta lagi gera kerfið gegnsærra og í öðru lagi auka kostnaðar- og gæðavitund. Þannig er knúið á um betri skilgreiningar á því hver er að gera hvað fyrir hvern og hvernig beri að skilgreina og verðleggja þjónustu. Ríkið á þannig að fá betri upplýsingar um þjónustuna sem keypt er hverju sinni. Þessi aðferð er lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar og forsenda þess að hægt verði að beita mismunandi greiðsluformum. Þetta er sú leið sem flest nágrannaríki fara og hafa farið í leitinni að meiri afköstum og faglegri stýringu á rekstri og kostnaði sinna heilbrigðiskerfa. Um leið er allt kapp lagt á að veita gæðaþjónustu og þannig leitast við að auka bæði rekstrarlega og þjóðhagslega hagkvæmni kerfisins.
Útfærsla á hugmyndinni um kaupendur og seljendur í heilbrigðisþjónustu er afar breytileg frá einu heilbrigðiskerfi til annars og ræður þar mestu hvort og að hve miklu leyti kostnaður við þjónustuna er fjármagnaður með skatttekjum, opinberum tryggingum eða einkatryggingum, hvort þjónustan er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum og enn fremur hversu dreifstýrt kerfið er, þ.e. hvort fjármögnun og framkvæmd er á vegum ríkisins, héraða eða sveitarfélaga. Af þessu leiðir að ekki er hægt að flytja útfærslu á hugmyndinni frá einu landi til annars. Aftur á móti hefur við undirbúning þessara breytinga innan íslenska heilbrigðiskerfisins verið tekið mið af þeirri reynslu sem komin er á fyrirkomulag kaupenda og seljenda í löndum sem Ísland hefur gjarnan verið borið saman við og er þar helst að nefna Svíþjóð og Bretland. Heilbrigðiskerfi þessara landa eiga það enn fremur sameiginlegt með íslenska kerfinu að kostnaður við þjónustuna er að mestu fjármagnaður með sköttum og opinber rekstur þjónustunnar á sér langa sögu í þessum löndum eins og á Íslandi.
Svíar og Bretar hafa frá byrjun síðasta áratugar öðlast mikla reynslu af innleiðingu og aðlögun þessa fyrirkomulags. Frá lokum síðasta áratugar má greina vissa breytingu í áherslum hjá bæði Svíum og Bretum. Samhliða styrkingu kaupendahliðarinnar, einkum með aukinni þekkingu, sérhæfingu starfsmanna, betri samningatækni og stækkun kaupendasvæða í Bretlandi, má sjá aukna áherslu lagða á samskipti kaupenda og seljenda þar sem byggt er á gagnkvæmu trausti, þrátt fyrir skýran aðskilnað þessara verkþátta. Sænska leiðin hefur færst frá hreinum lögfræðitæknilegum samningum milli aðila í átt að „mjúkum samningum“ (á sænsku: „mjuka kontrakter“) sem auðvelda aðlögun og breytingar án mikils tilkostnaðar, en Bretar hafa lagt aukna áherslu á samstarf aðila (á ensku: „partnerships“). Sameiginlegar samskiptareglur þar í landi milli kaupandans og seljendanna miðast við að ná árangri með aðferðum þar sem saman fer samkeppni, samanburður og samstarf (á ensku: „compete – compare – co-operate“).
Eitt af grundvallaratriðum þessara breytinga er virkt og trúverðugt ábyrgðar- og eftirlitskerfi. Eftirlit með þjónustunni í báðum löndum er óháð framkvæmdinni. Í Svíþjóð er eftirlitið með heilbrigðisþjónustu landsþinganna m.a. framkvæmt af ríkinu (á sænsku: Socialstyrelsen). Í Bretlandi ber eftirlitið (á ensku: Healthcare Commission) ábyrgð gagnvart þinginu og eru einkunnarorð eftirlitsins eftirlit, upplýsingar og umbætur (á ensku: „Inspect – Inform – Improve“).
7. Fjölbreytileg rekstrarform og samningar um heilbrigðisþjónustu.
Ljóst er að notkun fjölbreyttra rekstrarforma hefur kallað á að þeir sem veitt geta sambærilega heilbrigðisþjónustu, hvort sem um er að ræða einkaaðila, sjálfseignarstofnanir, sveitarfélög eða stofnanir ríkisins, standi jafnir að vígi með tilliti til samninga við ríkið um endurgjald. En notkun fjölbreytilegra rekstrarforma kallar einnig á jafnari stöðu milli kaupandans og seljendanna. Hér hallar verulega á kaupandann hvað varðar upplýsingar og þekkingu um þá þjónustu sem greitt er fyrir. Í þessu sambandi eru samningar eða samkomulag um þá þjónustu sem veita skal, magn hennar, gæði og verð, lykilatriði og það samskiptatæki sem gerir ríkinu kleift að gæta hagsmuna heildarinnar með skipulögðum hætti.
Einkarekin heilbrigðisþjónusta sem greidd hefur verið úr opinberum sjóðum er og hefur verið snar þáttur innan íslenska heilbrigðiskerfisins í áratugi. Um 25–30% af útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu renna nú til greiðslu fyrir þjónustu sem aðrir en ríkið veita. Hér má nefna ýmsar öldrunarstofnanir, endurhæfingarstöðvar, einkareknar rannsóknar- og lækningastofur, heilsugæslustöðvar og sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðinga. Þá má enn fremur nefna starfsemi félagasamtaka eins og Krabbameinsfélags Íslands, SÁÁ og Endurhæfingarstöð styrktarfélags lamaðra og fatlaðra sem dæmi um einkarekna heilbrigðisþjónustu. Starfsemi þessara aðila hefur alla tíð verið fjármögnuð úr opinberum sjóðum og þeim sem á þurfa að halda hefur verið tryggður aðgangur að þeirri þjónustu, þeim svo gott sem, ef ekki algerlega, að kostnaðarlausu. Hafa verður í huga að það er grundvallarmunur á einkavæðingu rekstrar og einkavæðingu fjármögnunar: Einkarekstur þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hefur ekki áhrif á aðgengi og þar með jöfnuð meðal notenda. Frumvarp þetta tekur til þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hvort heldur sú þjónusta er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum. Eftir sem áður er gert ráð fyrir að sjúkratryggðir njóti hinnar umsömdu þjónustu án tillits til efnahags og án þess að þeir séu krafðir um frekari greiðslur en felast í því gjaldi sem þeim ber að greiða samkvæmt 29. gr. frumvarpsins og endurgjaldi sem sjúkratryggingastofnunin semur um við veitendur þjónustunnar.
Á það skal bent að ekki er beint orsakasamband milli þess fyrirkomulags sem skilgreinir „kaupendur og seljendur“ í heilbrigðisþjónustu og aukins einkarekstrar. Nægir að nefna bæði Svíþjóð og Bretland þar sem dæmi. Þar er opinber rekstur hið ríkjandi form rekstrar þó að fyrirkomulag þetta hafi verið þar við lýði í bráðum tuttugu ár.
Fyrirkomulagið „kaupendur og seljendur“ er fyrst og fremst til þess fallið að gera samskipti kaupandans og seljandans gegnsærri og formlegri með samkomulagi eða samningi. Þar með eru komin formleg tengsl milli aðila sem byggjast á skýrum og skilgreindum forsendum. Samskiptaform af þessu tagi er t.d. lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar, sem aftur er forsenda þess að unnt sé að taka upp blandaða fjármögnun þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þetta fyrirkomulag miðar að því að bæta úr alvarlegum skorti á upplýsingum hjá kaupandanum og jafna þar með samningsstöðu aðila. Með þessu móti má styrkja hlutverk kaupandans sem í dag er mjög veikt á Íslandi.
8. Áskoranir heilbrigðisþjónustunnar: Hvernig má viðhalda heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar?
Það er engum vafa undirorpið að heilbrigðisþjónusta á Íslandi er mjög góð. Þetta sést best ef heilbrigðismál á Íslandi eru skoðuð í ljósi mælikvarða á heilsu og heilbrigði. Lífslíkur eru með því sem best þekkist, ungbarnadauði er með minnsta móti og almennt kemur Ísland mjög vel út á alla mælikvarða sem notaðir eru til að mæla gæði heilbrigðisþjónustu. Aðgangur að læknum er betri en hjá flestum öðrum ríkjum Efnahags- og framfarastofnunarinnar (OECD) og Íslendingar hafa aðgang að fleiri sjúkrarúmum en flestar aðrar þjóðir. Aldurssamsetning íslensku þjóðarinnar gerir það að verkum að þjóðin telst ung samanborið við önnur OECD-ríki. Faglega séð og í læknisfræðilegu tilliti stendur heilbrigðisþjónustan á Íslandi því framarlega.
Öðru máli gegnir hins vegar þegar horft er til kostnaðar og útgjaldaaukningar í heilbrigðiskerfinu. Heildarútgjöld til heilbrigðismála á Íslandi eru há í samanburði við OECD-ríki. Hvað varðar opinber útgjöld til heilbrigðismála er Ísland þar í þriðja sæti og í því sjötta þegar heildarútgjöld eru skoðuð. Þetta er sérstaklega eftirtektarvert í ljósi þess að aldurssamsetning þjóðarinnar er mjög hagstæð miðað við það sem gerist í samanburðarríkjunum. Þar eru Íslendingar á meðal yngstu þjóða. Þá kemur fram í nýútkominni skýrslu OECD um efnahagsmál á Íslandi (2008) að íslenska heilbrigðiskerfið sé kostnaðarsamt og að margt bendi til þess að ná megi sama árangri og gæðum með minni tilkostnaði. Ekki er ljóst hvernig heilbrigðiskerfið muni ráða við aukningu útgjalda þegar þjóðin verður eldri. Það er því áleitin spurning hvernig megi viðhalda þeim gæðum kerfisins sem við njótum í dag og þar með tryggja heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar svo að næsta kynslóð fái notið þess sama.
Þrátt fyrir vísbendingar um jákvæðan árangur heilbrigðisþjónustunnar eru upplýsingar um árangur og gæði heilbrigðisþjónustunnar í raun takmarkaðar. Umræða um biðlista og fleiri vandamál heilbrigðisþjónustunnar er áberandi en erfitt er að ná yfirsýn yfir heildarstöðu þjónustunnar og ekki er nægilegur sveigjanleiki til að taka á biðlistum í samræmi við forgangsröðun. Skortur er á fullnægjandi upplýsingum um tegundir, magn, kostnað og gæði þjónustu sem veitt er í heilbrigðiskerfinu og því takmarkaðir möguleikar á að bera saman kostnað og gæði ólíkra veitenda heilbrigðisþjónustu. Gæðaviðmið vantar, gæðatrygging er takmörkuð og mælingar og úttektir sjaldgæfar. Þetta þýðir að ekki er ljóst á hvaða sviðum og hjá hvaða stofnunum heilbrigðisþjónustan skilar bestum eða lökustum árangri. Jafnframt er ekki tryggt að almenningur fái þjónustu af viðeigandi gæðum.
Mjög margar stofnanir á vegum ríkisins koma að rekstri heilbrigðisþjónustunnar. Sumar fjárveitingar fara í gegnum ráðuneyti, aðrar greiðslur í gegnum Tryggingastofnun ríkisins. Endurskoðun heilbrigðisstofnana fellur undir Ríkisendurskoðun, fjárhagsupplýsingar er að finna hjá Hagstofu Íslands og í ríkisreikningi. Þá hefur landlæknir eftirlit með heilbrigðisþjónustu, safnar upplýsingum um hana og gefur út faglegar leiðbeiningar (á ensku: „clinical guidelines“). Vandi þessa rekstrar felst oft í því að fáir aðilar hafa nægjanlega yfirsýn yfir gang og rekstur heilbrigðiskerfisins.
Rekstur hluta heilbrigðisstofnana er umfram fjárveitingar, jafnvel árum saman. Ekki hefur tekist að finna fullnægjandi aðferðir til að leysa þetta vandamál. Meðal annars er ljóst að ekki eru til tæki til að ákvarða fjárframlög með sanngjörnum og hlutlægum hætti. Vísbendingar eru um það að rekstrarlegri hagkvæmni sé áfátt í hluta heilbrigðisþjónustunnar og að hægt væri að veita tilteknar tegundir þjónustu með betri og ódýrari hætti en með sama árangri. Reynslan af innleiðingu aðferðafræði kaupa og sölu bendir til þess að breyttir hvatar við veitingu heilbrigðisþjónustu geti komið því til leiðar að heilbrigðisþjónustan afkasti meiru, lækki kostnað og bæti jafnframt þjónustu. Hér gæti því aðgreining kaupanda og seljenda bætt verulega úr þeim annmörkum sem ríkja innan heilbrigðiskerfisins og birtist m.a. í mjög takmörkuðum upplýsingum.
Aftur á móti lúta markaðir fyrir heilsu almennt ekki sömu lögmálum og aðrir venjulegir markaðir. Um þetta eru flestir fræðimenn sammála. Í veitingu heilbrigðisþjónustu eru margs konar markaðsbrestir á ferðinni. Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) hefur t.d. fjallað ítarlega um þessa þætti. Nefna mætti í þessu samhengi stöðu heilbrigðisstarfsmanna gagnvart sjúklingum, ójafna upplýsingastöðu veitenda, greiðenda og notenda, hvata sem valda of mikilli notkun og óskilvirkni og tilvist einokunar eða fákeppni, svo að nokkur dæmi séu nefnd. Þá munu þarfir um forgangsröðun í framtíðinni skapa nauðsyn á því að umfangsmiklar upplýsingar liggi fyrir á opinberum vettvangi svo að opinská umræða og ákvörðun um langtímafjármögnun geti átt sér stað.
Með þessu lagafrumvarpi er leitast við að búa þannig um hnútana að þekking og heildaryfirsýn yfir heilbrigðisþjónustuna náist og að stjórnsýslustofnun sem annast framkvæmd laga um sjúkratryggingar og starfar undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra geti gert ráðherra og ríkisstjórn kleift að ná því markmiði að veitt verði á Íslandi, nú og til lengri tíma, besta möguleg heilbrigðisþjónusta með hagkvæmni og jöfnuð að leiðarljósi.
9. Helstu breytingar sem lagðar eru til frá núgildandi lögum.
Helstu breytingar sem felast í frumvarpinu eru eftirfarandi:
1. Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frumvarpið og ákvæðin sett upp með öðrum hætti. Kveðið er skýrar á um markmið með sjúkratryggingum, gildissvið laga um sjúkratryggingar er afmarkað og helstu hugtök skilgreind, sbr. I. kafla.
2. Kveðið er á um nýja sjúkratryggingastofnun, hlutverk hennar, stjórn og forstjóra, sbr. II. kafla. Hlutverk stjórnar og forstjóra eru sambærileg hlutverki stjórnar og forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins.
3. Sjúkratryggingar eru skilgreindar með ítarlegri hætti en í lögum um almannatryggingar. Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögunum.
4. Ákvæði um hverjir eru sjúkratryggðir eru skýrari og ítarlegri en í lögum um almannatryggingar, t.d. er tekið mið af ákvæðum EES-samningsins um almannatryggingar, sbr. III. kafla A.
5. Ákvæði um réttindi sjúkratryggðra eru efnislega óbreytt en hafa verið sett upp með öðrum hætti og orðalag gert skýrara, sbr. III. kafla B–D.
6. Gert er ráð fyrir að ákvæði um styrk til að kaupa bifreið verði flutt úr sjúkratryggingum í lög nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, og heyri þar með undir félags- og tryggingamálaráðherra, sbr. 3. tölul. 58. gr. Ekki er um efnislega breytingu á réttindum einstaklinga að ræða.
7. Gjaldtökuákvæði eru sett í eina grein og eru efnislega óbreytt, sbr. 29. gr. Vegna ábendinga fjármálaráðuneytisins voru ákvæðin gerð ítarlegri.
8. Gert er ráð fyrir að heimilt sé að kæra ágreining um bætur til úrskurðarnefndar almannatrygginga með sama hætti og er heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 36. gr.
9. Sérstakur kafli fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu og hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að því er varðar samningagerð, sbr. IV. kafla. Ákvæði og samningaheimildir heilbrigðisráðherra eru flutt úr lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og jafnframt eru ítarlegri ákvæði um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu, gagnreynda þekkingu, gæði og eftirlit, upplýsingaskyldu, vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda og hvernig skuli fara með ágreining.
10. Gert er ráð fyrir að lögin öðlist gildi 1. september 2008 en eigi síðar en 1. júlí 2009 taki sjúkratryggingastofnunin við samningsgerð sem nú er í höndum heilbrigðisráðuneytisins. Þá er gert ráð fyrir að stofnunin taki við samningsgerð við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningsgerð við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili eigi síðar en 1. janúar 2010.
11. Gert er ráð fyrir að ákvæði um vistunarmat vegna hjúkrunarrýma verði sett í lög um heilbrigðisþjónustu, sbr. 4. tölul. 59. gr. Ákvæðin eru nú í lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra.
12. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins 1. september 2008 að því er varðar framkvæmd laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, sbr. 61. gr.
13. Gert er ráð fyrir að starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað við sjúkratryggingar almannatrygginga og/eða sjúklingatryggingu og eru í starfi við gildistöku laganna skuli boðið starf hjá sjúkratryggingastofnuninni, sbr. ákvæði til bráðabirgða I. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið stofnunarinnar.
14. Gert er ráð fyrir að forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar hafi heimild til að undirbúa gildistöku laganna, þ.m.t. að bjóða tilteknum starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytis og Landspítala starf hjá stofnuninni frá 1. september 2008, sbr. ákvæði til bráðabirgða II.
15. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. ákvæði til bráðabirgða III.
16. Gert er ráð fyrir að ráðherra ákveði daggjöld vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum þar til sjúkratryggingastofnunin tekur við því hlutverki að semja um heilbrigðisþjónustu í síðasta lagi 1. janúar 2010, sbr. ákvæði til bráðabirgða IV.
10. Uppbygging frumvarpsins.
Frumvarpið skiptist í sjö kafla og eru heiti kaflanna þessi:
I. Gildissvið, markmið og skilgreiningar, 1.–3. gr.
II. Stjórnsýsla, 4.–8. gr.
III. Sjúkratryggingar, 9.–38. gr.
A. Almenn ákvæði, 9.–16. gr.
B. Aðstoð, 17.–29. gr.
C. Greiðslur í peningum, 30.–33. gr.
D. Umsóknir um bætur, málsmeðferð o.fl., 34.–38. gr.
IV. Samningar um heilbrigðisþjónustu, 39.–49. gr.
V. Ýmis ákvæði, 50.–55. gr.
VI. Gildistaka, 56. gr.
VII. Breytingar á öðrum lögum, 57.–73. gr.
Ákvæði til bráðabirgða I–IV.
Samkvæmt 2. mgr. er það jafnframt markmið laganna að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu, bæði rekstrarlega séð og í þjóðhagslegu samhengi, og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er það markmið laganna að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna. Vísast til almennra athugasemda við frumvarp þetta til nánari skýringa en þar kemur fram að í frumvarpinu er gert ráð fyrir að unnið verði að þessu markmiði með því að skilja milli greiðanda og veitenda þjónustunnar og koma þar með á fyrirkomulagi „kaupanda“ og „seljenda“ eins og tíðkast í ýmsum nágrannalöndum okkar.
Sambærilegt ákvæði er að finna í 3. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og vísast til athugasemda með frumvarpi til þeirra laga varðandi nánari skýringar. Tilgangur ákvæðisins er sá sami og þess ákvæðis, þ.e. að veita ráðherra nauðsynlegar valdheimildir svo að honum sé unnt að stýra heilbrigðiskerfinu og skipuleggja það innan ramma laganna og ákveða hvort og þá í hvaða mæli tiltekin heilbrigðisþjónusta sé veitt með greiðsluþátttöku ríkisins, hvar hún sé veitt og af hverjum.
Í 1. tölul. 1. mgr. er sjúkratryggður skilgreindur sem sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögunum.
Í 2. tölul. 1. mgr. eru bætur skilgreindar sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur eða aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er samkvæmt lögunum. Bætur eru þannig ekki eingöngu peningagreiðslur heldur einnig annars konar aðstoð og þjónusta. Núgildandi skilgreiningu á hugtakinu er að finna í 1. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að bætur teljist vera bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt sé á annan hátt. Bætur samkvæmt frumvarpinu eru því skilgreindar með ítarlegri hætti en gert er í 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar og tekur skilgreiningin meira mið af bótum sjúkratrygginga en lífeyristrygginga. Með þessu er ætlunin að skilgreining á hugtakinu bótum verði gegnsærri en ekki er um efnislega breytingu að ræða. Einnig var horft til skilgreininga í sambærilegri löggjöf í öðrum norrænum ríkjum.
Í 3. og 4. tölul. 1. mgr. eru orðin heilbrigðisþjónusta og heilbrigðisstarfsmaður skilgreind með sama hætti og gert er í 4. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.
Í 5. tölul. 1. mgr. er endurgjald skilgreint sem greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.
Í 2. mgr. segir jafnframt að skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu gildi eftir því sem við eigi.
Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að starfrækja skuli sjúkratryggingastofnun. Gert er ráð fyrir að aðalskrifstofur stofnunarinnar verði í Reykjavík og er miðað við það að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf, þar með talið þjónustu vegna hjálpartækja, sbr. 26. gr. frumvarpsins. Stofnuninni er veitt heimild til að semja við aðra aðila sem veita almannaþjónustu, svo sem sýslumenn, um rekstur umboðsskrifstofa utan Reykjavíkur. Staðarval og fyrirkomulag að öðru leyti fer eftir ákvörðun stofnunarinnar. Tilhögun aðal- og umboðsskrifstofa sjúkratryggingastofnunarinnar er svipuð og hjá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 10. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.
Í 2. og 3. mgr. er fjallað nánar um hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar. Hlutverk hennar er talið upp í fimm liðum í 3. mgr. og er í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt III. kafla frumvarpsins. Tekur stofnunin við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins að þessu leyti og samkvæmt 56. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að það verði 1. september 2008. Með vísan til 1. mgr. er þó gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf til sjúkratryggðra með það að markmiði að þjónustan verði einföld, skilvirk og öflug. Utan Reykjavíkur er gert ráð fyrir að þjónustan verði eftir því sem kostur er veitt í tengslum við aðra opinbera þjónustu og þróuð á nútímalegan hátt með það að markmiði að þjónustan sé einföld og aðgengileg fyrir almenning. Samhliða skal sjúkratryggingastofnunin stefna að því að þróa og byggja upp öfluga rafræna þjónustu í samræmi við stefnu stjórnvalda í þeim efnum. Gert er ráð fyrir að sérstök rafræn „þjónustugátt“ verði starfrækt á vegum sjúkratryggingastofnunarinnar.Í öðru lagi er það hlutverk hinnar nýju stofnunar að semja um heilbrigðisþjónustu samkvæmt IV. kafla frumvarpsins og er um það vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar, auk athugasemda við IV. kafla frumvarpsins. Að hluta til er hér um að ræða verkefni sem samninganefnd ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, hefur sinnt og verkefni sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana, þótt þeim sé nú mörkuð önnur umgjörð. Í þriðja lagi skal sjúkratryggingastofnunin annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita og er um að ræða sambærilegt ákvæði og er í 46. gr. laga um almannatryggingar. Í fjórða lagi er sjúkratryggingastofnuninni ætlað að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða veitt er samkvæmt samningum. Er vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar. Í fimmta lagi er hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra. Má þar sem dæmi nefna framkvæmd sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.
Ljóst er samkvæmt frumvarpinu, og þá sérstaklega IV. kafla þess, að grundvallarbreyting verður á framkvæmd þessara verkefna. Gert er ráð fyrir að samningar um kaup á heilbrigðisþjónustu verði mun ítarlegri og umfangsmeiri en verið hefur til þessa og byggist á kerfisbundnu og faglegu verklagi. Til að tryggja viðgang þess eru sjúkratryggingastofnuninni falin ný verkefni, svo sem samningsgerð við heilbrigðisstofnanir sem áður hafa verið með fastar fjárveitingar, kostnaðargreining heilbrigðisþjónustu og þróun greiðsluforma. Með þessu er lagður grunnur að skipulegu og vönduðu verklagi við kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu og faglegri samvinnu sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustunnar. Þannig er stuðlað að vandaðri vinnubrögðum, betri nýtingu fjármuna og bættri kostnaðarvitund, hvort heldur er hjá ríkinu sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og hjá veitendum þjónustunnar. Því er afar mikilvægt að stofnunin hafi á að skipa hæfu starfsfólki sem býr yfir mikilli sérfræðiþekkingu á þessu sviði og verði í stakk búin til að þróa verklag við kostnaðargreiningu og gagnreynda þekkingu, auk þess að sinna eftirliti með gæðum þeirrar þjónustu sem stofnunin kaupir af veitendum.Í 5. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt ber stofnuninni að kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögunum með upplýsingastarfsemi. Sambærileg ákvæði er að finna í 2. og 3. mgr. 11. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er fjallað um hlutverk stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar en þar segir að stjórnin skuli staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Kveðið er á um að stjórnin skuli hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 1. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. segir að formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skuli reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta sé ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um að ráðherra skuli setja forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skuli helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Þá segir að í erindisbréfi skuli enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar. Ákvæðið er sambærilegt því sem gildir um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um þá ábyrgð og skyldur sem á forstjóra hvíla en hann ber ábyrgð á því að stofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf. Þá er kveðið á um að forstjóri beri ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt. Ákvæðið er sambærilegt ákvæðum um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.
Það er nýmæli að tiltaka sérstaklega að sjúkratryggingar taki jafnframt til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum og að kveða skýrt á um að sjúkratryggðir eigi rétt til aðstoðar svo sem nánar sé mælt fyrir um í lögunum. Þar sem bætur samkvæmt frumvarpinu skiptast annars vegar í aðstoð skv. III. kafla B og hins vegar í greiðslur í peningum skv. III. kafla C og eðlismunur er á bótunum var talið æskilegt að hafa ákvæðið ítarlegra.
Í 2. mgr. er mælt fyrir um að börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi séu sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama eigi við um stjúpbörn og fósturbörn. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar að öðru leyti en því að gerð er krafa um að börnin séu búsett hér á landi.
Í 1. málsl. 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratrygging falli niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Ákvæðið er nýmæli en í framkvæmd hefur verið gert ráð fyrir því að þessi regla gilti í sjúkratryggingum almannatrygginga, eðli málsins samkvæmt og með hliðsjón af sex mánaða búsetuskilyrðinu.
Í 2. málsl. 3. mgr. segir að milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að geti haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laganna. Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt að taka skýrt fram í lögunum að milliríkjasamningar geti haft þessi áhrif, sérstaklega þar sem það leiðir af milliríkjasamningum t.d. að sex mánaða búsetuskilyrðið falli brott. Einnig er það meginregla milliríkjasamninga um almannatryggingar að löggjöf eins lands gildi um sjúkratryggingu svo ekki verði um tvítryggingu að ræða.
Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 12. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Einnig segir að í reglugerðinni sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Ákvæðin eru nánast samhljóða 15. gr. og 4. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. er þó gert ráð fyrir að í reglugerð sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Um árabil hefur slíkar undanþáguheimildir verið að finna í reglugerðum, settum með stoð í 32. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en reglugerðarheimildin féll brott með lögum nr. 82/2006, um breytingu á þeim lögum. Ekki var ætlunin að breyta framkvæmd að þessu leyti og því þykir rétt að skjóta á ný stoðum undir framkvæmdina með skýrri reglugerðarheimild.
Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt þar sem það tekur af allan vafa um sjúkratryggingar þessara starfsmanna. Ákvæðið er nánast samhljóða 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.
Ákvæðið er nýmæli og er talið mikilvægt þar sem það tekur af allan vafa um hvar þessir starfsmenn eru sjúkratryggðir. Það er meginregla að starfsmenn sem njóta úrlendisréttar séu tryggðir í því landi sem þeir starfa fyrir og undanþegnir lögum í því landi sem þeir eru sendir til. Ákvæðið er sambærilegt 13. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.
Ákvæðið er nýmæli og er samhljóða 14. gr. reglugerðar nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Það er meginregla að starfsmenn alþjóðastofnana séu tryggðir af viðkomandi alþjóðastofnun og er talið mikilvægt að taka af öll tvímæli um að þeir séu ekki jafnframt sjúkratryggðir í almannatryggingum hér á landi. Þó er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að veita undanþágu og ákveða að starfsmaður alþjóðastofnunar sé sjúkratryggður samkvæmt lögunum við nánar tiltekin skilyrði.
Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 11. gr. laga nr. 73/2007, um íslensku friðargæsluna og þátttöku hennar í alþjóðlegri friðargæslu, en þar segir að íslenskir friðargæsluliðar skuli vera líf-, sjúkra- og slysatryggðir á meðan ráðningarsamningur við þá sé í gildi. Skuli slíkar tryggingar ná bæði til atvika sem verða í starfi og utan starfs á erlendri grund meðan ráðningarsamningur við þá er í gildi.
Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 18. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Ákvæðið tekur einnig mið af VII. kafla laga um útlendinga, einkum 51. gr.
Í 1. mgr. greinarinnar er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæsluþjónustu sem veitt er á vegum heilsugæslustöðva samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða heilsugæslustöðvar sem ríkið rekur eða heilsugæslustöðvar sem reknar eru af einkaaðilum samkvæmt samningum við sjúkratryggingastofnunina. Ákvæðið er efnislega sambærilegt 2. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. mgr. taka sjúkratryggingar einnig til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva. Er þá átt við læknishjálp sem veitt er af sjálfstætt starfandi heimilislæknum og hjúkrun, þar á meðal heimahjúkrun, sem veitt er af sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðingum. Skilyrði er að fyrir hendi sé samningur við sjúkratryggingastofnunina um þjónustuna. Í ákvæðinu felast efnislega sömu réttindi og í a-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar (almenn læknishjálp) og aukinn réttur sé litið til j-liðar 1. mgr. 41. gr. sömu laga (hjúkrun).
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Í 2. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar taki ekki eingöngu til sjúkrahúsvistar heldur einnig þjónustu sem veitt er á hinum ýmsu deildum sjúkrahúsa án þess að um innlögn sé að ræða. Slíkt ákvæði hefur ekki verið í lögum fram til þessa en framkvæmdin hefur þó verið á þann veg að sjúkratryggingar taki til þessarar þjónustu.
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Í 2. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Ráðherra er m.a. heimilt að ákveða að tilvísun heimilis- eða heilsugæslulæknis sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við rannsóknir eða meðferðir hjá sérgreinalæknum samkvæmt þessum ákvæði. Í b-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar er að finna efnislega sambærilega, en nokkuð ítarlegar orðaða, heimild er varðar tilvísanir.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni getur ráðherra kveðið nánar á um skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt greininni, t.d. að því er varðar mat á nauðsyn. Einnig er heimilt að setja reglur um takmörkun greiðsluþátttöku, t.d. að því er varðar umfang meðferðar og endurtekningu eða endurnýjun.
Í 42. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlæknaþjónustu. Efnisleg réttindi eru að meginstefnu til þau sömu en orðalag nokkuð breytt og ákvæðið skýrara. Helsta breytingin er sú að gert er að skilyrði að samningur sé fyrir hendi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sem veitir þjónustuna, sbr. þó 38. gr. frumvarpsins.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að áskilja vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar og er það sams konar heimild og kveðið er á um í 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði fyrir þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun, hvort heldur er sjúkra-, iðju- eða talþjálfun.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og er í henni m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna hinnar umsömdu sérhæfðu heilbrigðisþjónustu.
Greininni er ætlað að koma í stað f-liðs 1. mgr. 38. gr., 2. mgr. 38. gr., e-liðar 1. mgr. 41. gr. og að hluta til 3. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. einnig 55. gr. frumvarpsins.
Í 2. mgr. er að finna heimild til handa sjúkratryggingastofnuninni til að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Um kostnað fer samkvæmt samningum sjúkratryggingastofnunarinnar við viðkomandi sjúkrahús, sbr. IV. kafla frumvarpsins.
Í 3. mgr. er mælt fyrir um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Ekki er kveðið á um skipun sérstakrar nefndar eins og gert er í 2. mgr. 40. gr. laga um almannatryggingar. Í 8. gr. frumvarpsins er hins vegar að finna ákvæði sem heimilar stofnuninni að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga eftir því sem hún telur nauðsynlegt, m.a. við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi samkvæmt þessari grein.
Í 4. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Er þá t.d. átt við ákvæði um mat á því hvort unnt sá að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og ákvæði um greiðslu ferðastyrks. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að kveða á um læknismeðferð erlendis sem hvorki fellur undir 23. né 33. gr. frumvarpsins, m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við. Er hér meðal annars átt við dóma Evrópudómstólsins sem hafa áhrif á réttindi til heilbrigðisþjónustu í öðru ríki.
Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga er að fram hafi farið mat á þörf sjúkratryggðs fyrir þjónustuna, þ.e. svokallað vistunarmat. Í 59. og 60. gr. frumvarpsins er lagt til að ákvæði um vistunarmat verði flutt úr lögum um málefni aldraðra í lög um heilbrigðisþjónustu, enda er um að ræða mat á þörf fyrir sérhæfða heilbrigðisþjónustu.
Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild þar sem ráðherra er heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, þar á meðal um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum í lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. 4. tölul. 2. mgr. 43. gr. lyfjalaga.
Í 2. mgr. er skilgreint hvað átt er við með hugtakinu hjálpartæki. Ákvæðið er samhljóða 2. gr. reglugerðar nr. 460/2003, um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja.
Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað a-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. að því er varðar hjálpartæki, nema hvað greinin er mun ítarlegri.
Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað e-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l.
Í 2. mgr. er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna fylgdarmanns, jafnvel þótt um áætlunarferð sé að ræða. Er þá t.d. átt við þau tilvik þar sem sjúkraflutningur fer fram með áætlunarflugi með þeim hætti að sjúklingur liggur á börum. Í þessu samhengi er rétt að taka fram að geti sjúklingur ferðast sitjandi í áætlunarferð er ekki um sjúkraflutning að ræða. Koma þá ákvæði um ferðakostnað til skoðunar, sbr. 30. gr. frumvarpsins.
Í 3. mgr. er mælt fyrir um flutningskostnað milli sjúkrahúsa annars vegar og hins vegar milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila. Í þeim tilvikum er kostnaður við sjúkraflutninginn greiddur af þeirri stofnun sem sendir sjúklinginn.
Í 4. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Að öðru leyti en mælt er fyrir um í greininni fer um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á, svo sem lögum um Heyrnar- og talmeinastöð. Við skýringar á hugtökum í greininni ber að líta til skilgreininga laga um heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. mgr. 3. gr. frumvarpsins.
Í 1. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum. Heimilt er að taka gjald vegna komu á heilsugæslustöð og nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Til viðbótar við gjald vegna komu á heilsugæslustöð er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, þar með talið vegna bóluefna. Enn fremur er heimilt að taka gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöð, krabbameinsleitar og gjald vegna foreldrafræðslu. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls og hið sama á við um heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
Í 2. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna almennrar og sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum án þess að um innlögn sé að ræða. Um er að ræða þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa. Nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls. Vegna þjónustu sérfræðilækna er heimilt að taka hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.
Í 3. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna þjónustu heilbrigðisstarfsmanna sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Nánar tiltekið er um að ræða almenna læknishjálp og hjúkrun sem veitt er utan heilsugæslustöðva, sbr. 2. mgr. 17. gr. frumvarpsins, þjónustu sérgreinalækna, sbr. 19. gr. frumvarpsins, þjónustu tannlækna, sbr. 20. gr. frumvarpsins, þjónustu sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga, sbr. 21. gr. frumvarpsins, og þjónustu annarra sérhæfðra heilbrigðisstarfsmanna, svo sem ljósmæðra, sbr. 22. gr. frumvarpsins. Þó er hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmæðra vegna fæðinga í heimahúsum gjaldfrjáls. Gjald fyrir þjónustu má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr., þ.e. almenna læknishjálp og hjúkrun, aðra en hjúkrun í heimahúsum, utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
Í 4. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna rannsókna, geisla- og myndgreiningar. Hér er átt við rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um. Um gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöðvum fer skv. 1. tölul.
Í 5. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna læknisvottorða, hvort sem þau er gefin út í heilsugæslu eða á sjúkrahúsum. Ekki er gert ráð fyrir því að útgáfa læknisvottorða sé eitt af því sem samið er um við sjálfstætt starfandi lækna og fyrirtækja þeirra en ákvæðið girðir þó ekki fyrir að það verði gert.
Í 6. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna lyfja. Gjald fyrir lyf má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Ef heildarverð lyfs er ekki hærra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má ákveða hámark eininga í lyfjaávísunum, svo sem hámarksskammt sem ávísa megi hvert sinn. Ákvæðin eru sambærileg ákvæðum c-liðar 1. mgr. og 2. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Í 7. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna sjúkraflutninga. Nánar er kveðið á um sjúkraflutninga í 28. gr. frumvarpsins.
Rétt er að taka fram að í 4. tölul. 1. mgr. 34. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, er að finna sérstaka gjaldtökuheimild vegna krabbameinsleitar. Ekki þykir þörf á sérstakri heimild þar að lútandi enda fellur þjónusta og rannsóknir vegna krabbameinsleitar undir 1., 2., 3. eða 4. tölul. 1. mgr. 29. gr. frumvarpsins eftir því hvar þjónustan er veitt.
Í 2. mgr. og 3. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna heilbrigðisþjónustu sem veitt er einstaklingum sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt frumvarpinu. Ósjúkratryggðir eiga ekki rétt á heilbrigðisþjónustu lögum samkvæmt hér á landi. Þó hefur heilbrigðisráðherra í reglugerð nr. 1076/2006 ákveðið að þessir aðilar fái læknishjálp og heilbrigðisþjónustu sem veitt er af hinu opinbera heilbrigðiskerfi á Íslandi við skyndileg veikindi eða slys sem upp koma hjá hinum sjúkratryggða hér á landi, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Skv. 2. mgr. 29. gr. frumvarpsins skulu þessir aðilar greiða raunkostnað af þeirri þjónustu sem þeir fá á heilbrigðisstofnunum, heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum enda eru þeir oftast með tryggingar í heimalandi sínu. Um gjaldið fer skv. 16. gr. reglugerðar nr. 1076/2006 og nær það til alls kostnaðar, t.d. við innritun og aðstöðu, tímagjalds vegna læknisþjónustu eða þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna, kaup á aðföngum, leigu á húsnæði og kostnaðar við hjálpartæki og lyf, auk innheimtukostnaðar. Ef um innlögn á sjúkrahús er að ræða skal ósjúkratryggður greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala og/eða sjúkratryggingastofnuninni. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Ef í gildi eru milliríkjasamningar um þjónustuna gilda þeir um gjaldtöku af hinum ósjúkratryggða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu.
Í 3. mgr. er þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli skv. 3. mgr. 22. gr. laga um heilbrigðisþjónustu veitt heimild til að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar, svo fremi að ekki sé í gildi samningur um þjónustuna við það ríki þar sem sjúklingur er sjúkratryggður. Gerir heimildin ráð fyrir því að heilbrigðisstofnanir sem fengið hafa slíka heimild geti skipulagt og markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í greinargerð með frumvarpi til þeirra laga er vísað til umfjöllunar um 3. mgr. 22. gr. þess frumvarps en þar segir m.a.: „Samkvæmt 3. mgr. getur ráðherra veitt sjúkrahúsum og öðrum sérhæfðum heilbrigðisstofnunum sem reknar eru af ríkinu heimild til að skipuleggja heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli fyrir ósjúkratryggða einstaklinga sem koma til landsins gagngert í því skyni að gangast undir tiltekna aðgerð eða meðferð, enda skerði það ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar. Hér er um nýmæli að ræða sem ætlað er að veita sjúkrahúsum og sérhæfðum heilbrigðisstofnunum tækifæri til útrásar og „útflutnings“ á sérhæfðri heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi. Gæði og hagkvæmni íslenskrar heilbrigðisþjónustu þykja á mörgum sviðum til fyrirmyndar og má ætla að ýmis tækifæri geti verið fyrir hendi á þessu sviði sem rétt sé að nýta til hagsbóta fyrir íslenskt heilbrigðiskerfi og samfélagið í heild sinni. Þá má ætla að starfsemi af þessu tagi geti styrkt og eflt læknavísindi hér á landi m.a. á þeim sviðum þar sem óraunhæft hefur talist að halda uppi öflugri lækningastarfssemi vegna fámennis. Um gjaldtöku af ósjúkratryggðum einstaklingum fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt ákvæðinu fer skv. 3. mgr. [34]. gr. og vísast til umfjöllunar um það ákvæði hér að neðan. Gerir heimildin þannig ráð fyrir að heilbrigðisstofnanir sem reknar eru af ríkinu geti markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Sé heimildin nýtt verður að gera þá kröfu að veiting þjónustunnar hafi ekki áhrif á þá þjónustu sem sjúkratryggðum stendur til boða.“
Að öðru leyti en að framan greinir vísast til athugasemda með 33. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.
Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild sem heimilar ráðherra að ákveða frekari greiðsluþátttöku í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þannig getur ráðherra t.d. ákveðið að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði þótt ekki sé um ítrekaða meðferð að ræða. Að því er ferðakostnað varðar kemur þessi reglugerðarheimild í stað 1. málsl. 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Í 1. mgr. er gerð sú breyting að réttur til sjúkradagpeninga er nú bundinn við að umsækjandi hafi náð 18 ára aldri í stað 16 ára áður. Er sú breyting í samræmi við lögræðislög, nr. 71/1997, en skv. 1. gr. þeirra laga verða menn lögráða, þ.e. sjálfráða og fjárráða, 18 ára. Jafnframt er breytingin í samræmi við barnalög, nr. 76/2007, en skv. 53. og 61. gr. þeirra laga er foreldrum skylt að framfæra börn sín til 18 ára aldurs.
Ákvæði um örorkustyrk er bætt við 1. málsl. 1. mgr. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að því er varðar samspil örorkustyrks og sjúkradagpeninga og hefur þannig enga efnislega breytingu í för með sér.
Í 2. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar. Þá er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og umsækjandi nýtur greiðslna vegna samkvæmt lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða greiðslur úr fæðingarorlofssjóði eða greiðslur fæðingarstyrks. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar að því er varðar samspil slysadagpeninga og sjúkradagpeninga, og í stað ákvæða í 2. mgr. 33. gr. laga nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof, að því er varðar samspil sjúkradagpeninga og greiðslna samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof, sbr. einnig 69. gr. frumvarpsins. Varðandi síðarnefnda atriðið þykir eðlilegra að ákvæði þessa efnis sé í lögum um sjúkratryggingar heldur en í lögum um fæðingar- og foreldraorlof, enda varðar ákvæðið rétt samkvæmt fyrrgreindu lögunum.
Í 2. mgr. er fjallað um greiðslutímabil sjúkradagpeninga. Skilyrði er að veikindi hafi varað í a.m.k. 21 dag samfellt og greiðast þá dagpeningar frá og með 15. veikindadegi. Dagpeningar greiðast þannig ekki fyrir fyrstu 14 dagana sem veikindi vara. Hámarksgreiðslutímabil dagpeninga er 52 vikur á hverju 24 mánaða tímabili. Í 12. mgr. er ráðherra þó veitt heimild til að kveða á um framlengingu þess tímabils í reglugerð. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. og 3. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar. Rétt er að geta þess að í 2. málsl. 2. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils en eins og fyrr var nefnt er ráðherra í 12. mgr. veitt heimild til að kveða á um það atriði í reglugerð.
Í 3. mgr. er kveðið á um fjárhæð sjúkradagpeninga. Ákvæðið er að mestu samhljóða 4. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar utan þess að orðalag hefur lítillega verið lagfært.
Í 4. mgr. er kveðið á um dagpeninga vegna launaðrar vinnu, þ.e. í hvaða tilvikum heimilt er að greiða fulla dagpeninga og hálfa dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 5. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. er að finna ákvæði um greiðslu dagpeninga til þeirra sem hafa það að aðalstarfi að sinna heimilishaldi og heimilisstörfum við eigið heimili. Ákvæðið er að miklu leyti samhljóða 6. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en þó eru ákvæði um greiðslur vegna heimilishjálpar einfölduð mjög. Gert er ráð fyrir að ráðherra geti kveðið nánar á um það atriði í reglugerð, sbr. 12. mgr. greinarinnar. Í 3. málsl. er kveðið á um að umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu geti átt rétt á viðbót vegna heimilishjálpar. Átt er við umsækjanda sem nýtur minna en fullra dagpeninga vegna starfs síns, því greiðslur geta samtals ekki numið meira en fullum dagpeningum.
Í 6. mgr. er kveðið á um rétt námsmanna til dagpeninga vegna forfalla frá námi. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en orðalagi þó eilítið hnikað til.
Í 8. mgr. er kveðið á um viðmiðunartímabil varðandi mat á því hvort réttur til dagpeninga sé fyrir hendi, þ.e. síðustu tvo mánuðina áður en umsækjandi varð óvinnufær. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Í 9. mgr. er kveðið á um áhrif verkfalls á rétt til dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 10. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Að því er varðar sjúkradagpeninga kemur 7. mgr. í stað 3. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, 10. mgr. kemur í stað 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. s.l., 11. mgr. kemur í stað e-liðar 1. mgr. 41. gr. s.l. og 13. mgr. kemur í stað 1. málsl. 69. gr. s.l.
Að auki er kveðið á um í 12. mgr. að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða nánar á um atriði sem mælt er fyrir um í 43. gr. laga um almannatryggingar en er ekki að finna í frumvarpinu, svo sem um framlengingu hámarksgreiðslutímabils.
Í 2. mgr. segir að þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins þá skuli sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar skuli einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann sé staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 4. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Í 4. mgr. er gert ráð fyrir að heilbrigðisráðherra setji reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjanda. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að afla tiltekinna upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðslur til hans. Málsgreinin er samhljóða 3. og 6. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, að því undanskildu að ekki er heimilt að afla upplýsinga um tekjur maka, enda hafa þær ekki þýðingu varðandi ákvarðanir um bætur sjúkratrygginga. Jafnframt er bætt við heimild til að afla upplýsinga um örorkumöt og greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins, enda eru upplýsingar þar að lútandi nauðsynleg forsenda réttrar afgreiðslu bóta samkvæmt lögum þessum. Sem dæmi má nefna afgreiðslu sjúkradagpeninga skv. 32. gr. frumvarpsins og greiðslu gjalds fyrir heilbrigðisþjónustu skv. 29. gr. frumvarpsins. Aðeins er átt við upplýsingar um hvort örorkumat hafi farið fram, hver sé gildistími þess og niðurstaða varðandi hlutfall örorku. Ekki er heimilt að afla upplýsinga frá Tryggingastofnun um t.d. ástæður örorkumats eða sjúkrasögu.
4. mgr. er samhljóða 7. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, en þar er mælt fyrir um skyldu umsækjanda til að tilkynna um breytingar á tekjum og öðrum aðstæðum.
Í 5. mgr. er kveðið á um áhrif skorts á nauðsynlegum upplýsingum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um hversu langt aftur í tímann ákvarða megi bætur. Engar bætur má ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem eru nauðsynleg forsenda ákvörðunar bárust sjúkratryggingastofnuninni. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða ákvörðun um bætur sem byggist á umsókn eða ákvörðun um bætur sem ekki þarf að sækja sérstaklega um og byggist þar af leiðandi á öðrum gögnum. Sérregla gildir um sjúkradagpeninga. Heimilt er að ákvarða þá tvo mánuði aftur í tímann og í raun sex mánuði ef bótaréttur þykir skýr og ótvíræður. Ákvæðið er að mestu samhljóða 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um að launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geti haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við. Ákvæði sem þetta hefur ekki verið í lögum um almannatryggingar og er talið mikilvægt að bæta þar úr, sérstaklega þar sem sjúkradagpeningar byggjast ekki eingöngu á búsetu hér á landi heldur á vinnu. Ef búseta réði eingöngu þá ættu bæturnar að falla niður skv. 1. málsl. 3. mgr. 10. gr. frumvarpsins.
Í 4. gr. er kveðið á um að ákvarðaðar bætur falli niður séu þær ekki sóttar innan 12 mánaða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 54. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. segir að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um að kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skuli vera skrifleg. Kæru þarf að bera fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og ber starfsmönnum stofnunarinnar að veita nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.
Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin geti höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Ákvæðið er nánast samhljóða 3. mgr. 9. gr. laga um almannatryggingar.
Í 1. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bætur samkvæmt lögunum skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem viðtakandi kann síðar að öðlast rétt til. Í 2. málsl. segir að stofnunin eigi einnig endurkröfurétt á hendur viðtakanda samkvæmt almennum reglum. Málsliðirnir eru samhljóða 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að ef ofgreiðsla stafi af sviksamlegu atferli viðtakanda skuli hann greiða dráttarvexti á þá fjárhæð og reiknast þeir frá þeim tíma sem endurkröfuréttur stofnaðist. Ákvæðið er nánast samhljóða 5. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skuli stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vanti. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. málsl. 4. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna. Ákvæðið er nánast samhljóða 6. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni skal kveðið á um tímalengd heimildar til endurgreiðslu samkvæmt greininni og önnur skilyrði endurgreiðslu. Gert er ráð fyrir að ráðherra setji sérstaka reglugerð í hvert sinn sem heimild þessari er beitt.
Í 1. mgr. 39. gr. frumvarpsins er lagt til að sjúkratryggingastofnunin annist alla samningsgerð um heilbrigðisþjónustu, bæði um heilbrigðisþjónustu sem ríkinu er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum, og heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að veita í samræmi við stefnumörkun ráðherra skv. 2. gr. frumvarpsins og 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Stofnunin tekur því ekki aðeins við hlutverki samninganefndar ráðherra heldur einnig hlutverki sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana. Vísast nánar um það til almennra athugasemda með lagafrumvarpi þessu.
Auk samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu er jafnframt gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin annist samningsgerð um þá aðstoð sem ber að veita skv. III. kafla frumvarpsins og telst ekki vera heilbrigðisþjónusta. Loks er gert ráð fyrir að jafnframt því að semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar sé samið um endurgjald ríkisins vegna hennar.
Í 2. mgr. greinarinnar er nánar tilgreint við hverja sjúkratryggingastofnunin semji um veitingu heilbrigðisþjónustu, þ.e. heilbrigðisstofnanir sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, t.d. vegna hjúkrunarheimila, sjálfseignarstofnanir og loks fyrirtæki og einstaklinga. Ekki er gert ráð fyrir að stofnunin semji við fagfélög eða stéttarfélög eins og tíðkast hefur.
Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um 1. mgr.: „Í 1. mgr. ákvæðisins er kveðið nánar á um form og efni samninga um heilbrigðisþjónustu sem ráðherra gerir ... Ákvæðið ber að skoða í nánum tengslum við ákvæði 3. gr. frumvarpsins þar sem fjallað er um stefnumótunarhlutverk ráðherra og heimildir hans til þess að hrinda þeirri stefnumörkun í framkvæmd enda er samningsumboð ráðherra veigamikið stjórntæki í þeim efnum. Þannig skulu samningar um heilbrigðisþjónustu vera í samræmi við stefnumörkun ráðherra á grundvelli 3. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, en ráðherra ber, eins og áður er rakið, að haga skipulagi, og þar með samningum, með þeim hætti að heilbrigðisþjónusta sé ávallt veitt á viðeigandi þjónustustigi og að heilsugæslan sé að jafnaði fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Samningar um heilbrigðisþjónustu skulu jafnframt vera í samræmi við stefnu um forgangsröðun verkefna, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Þá skal í samningum um heilbrigðisþjónustu m.a. kveða á um magn og tegund þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum.“
Bætt er við nýrri málsgrein, sem verður 3. mgr., og er í henni kveðið á um hvernig val á viðsemjendum skuli fara fram. Lögð er áhersla á að val á viðsemjendum byggi á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Í málsgreininni er mikilvægustu forsendnanna getið en upptalningin er ekki tæmandi. Ekki er gert ráð fyrir að samið sé við einkaaðila um veitingu þjónustu ef slíkt raskar hinu opinbera þjónustukerfi. Þannig er ekki unnt að tína út ábatasömustu þjónustuþættina ef það þýðir að opinber stofnun missi hæfni til að veita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt. Þó mikilvægt sé að halda kostnaði niðri og velja þá aðila sem geta veitt þjónustu með lágum tilkostnaði má slíkt markmið ekki vera á kostnað þátta eins og hæfni, gæða og öryggis. Meðal öryggisþátta sem tryggja verður er öflug bráðaþjónusta en forsenda hennar getur verið að starfsmenn viðhaldi og auki þekkingu sína með því að fást við önnur viðfangsefni. Loks má nefna að í ýmsum tilfellum geta ólíkar málefnalegar forsendur falið í sér andstæður. Þannig er mögulegt að einkaaðili geti veitt tiltekna þjónustu af góðum gæðum og með lægri kostnaði en opinber heilbrigðisstofnun. Hins vegar getur tilfærsla mikilvægra starfsþátta komið niður á öryggi eða gert þá þjónustu sem eftir verður óhagkvæmari. Af þessum ástæðum er það lykilatriði að sjúkratryggingastofnunin geti valið vægi einstakra þátta þegar teknar eru ákvarðanir um hver skuli veita tiltekna þjónustu.
4. mgr. er nánast samhljóða 2. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 2. mgr. er ... veitt heimild til að takmarka samningsgerð ... við hluta þeirra aðila sem veitt geta tiltekna heilbrigðisþjónustu sé framboð af henni meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum. Sé heimildin notuð má ætla að tvær aðferðir komi helst til greina við beitingu hennar. Annars vegar sú að auglýsa eftir aðilum á samning til að veita þá tilteknu heilbrigðisþjónustu sem um ræðir ... Samningsaðilar yrðu þá valdir úr hópi umsækjanda. Hins vegar kemur til greina að leita tilboða frá þeim sem veitt geta þjónustuna og að samningsaðilar séu síðan valdir á grundvelli þeirra tilboða sem berast. Aðrar aðferðir kunna jafnframt að koma til greina en í öllum tilvikum verða ákvarðanir ... við val á samningsaðilum að byggjast á hlutlægum og málefnalegum sjónarmiðum, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar eins og fram er tekið í ákvæðinu. Felur þetta m.a. í sér að ... að jafnaði [ber] að velja þá aðila sem teljast hæfastir til að veita þjónustuna samkvæmt þeim sjónarmiðum sem lögð eru til grundvallar. Miðar ákvæðið fyrst og fremst að því að tryggja ... fullnægjandi valdheimildir til að bregðast við þeim aðstæðum sem lýst er í ákvæðinu og skipuleggja og stjórna heilbrigðiskerfinu á sem hagkvæmastan hátt með hagsmuni sjúklinga að leiðarljósi.“
5. mgr. er samhljóða 3. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu að öðru leyti en því að sjúkratryggingastofnunin kemur í stað ráðherra eða samninganefndar hans. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 3. mgr. er tekið fram að rekstraraðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skuli hafa gert samning ... áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Miðar ákvæðið að því að tryggja að rekstur heilbrigðisþjónustu á þessum grundvelli sé almennt ekki hafinn nema samningur um greiðsluþátttöku liggi fyrir. Felur ákvæðið í sér, eins og skýrt er tekið fram í 6. mgr. 26. gr., að sé rekstur heilbrigðisþjónustu hafinn án þess að samningur liggi fyrir verði ekki um greiðsluþátttöku að ræða vegna þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er. Framangreint kemur þó ekki í veg fyrir að ráðherra geti síðar á grundvelli 27. gr. frumvarpsins ákveðið að ganga til samninga við viðkomandi rekstraraðila um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu sem rekstraraðili veitir eftir að samningur er gerður.“ Í málsgreininni er vísað til þess að ráðherra geti ákveðið að taka þátt í kostnaði við heilbrigðisþjónustu á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum og er þar t.d. átt við lög nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð.
6. mgr. er að mestu samhljóða 4. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 4. mgr. er ráðherra veitt heimild til að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði við heilbrigðisþjónustu, sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 3. gr. og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu. Með reglugerð af þessu tagi gefst ráðherra kostur á að setja almennar verklagsreglur og viðmiðanir sem gilda við samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í heilbrigðisþjónustu væntanlegum samningsaðilum til leiðbeiningar sem og samninganefnd ráðherra skv. 27. gr. Geta verklagsreglur og viðmiðanir af þessu tagi jafnframt verið til þess fallnar að tryggja jafnræði í málsmeðferð milli viðsemjenda ráðherra.“
Loks má segja um greinina almennt að við túlkun og beitingu þeirra samningsheimilda sem kveðið er á um í greininni ber að hafa í huga að frumvarpið, verði það að lögum, hefur stöðu sérlaga gagnvart ákvæðum samkeppnislaga. Í því felst að ákvæði þess ganga framar ákvæðum samkeppnislaga þegar þau teljast ósamrýmanleg samkeppnislögum. Samkeppnislög gilda því um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu að svo miklu leyti sem ákvæði frumvarps þessa, verði það að lögum, teljast ekki ósamrýmanleg samkeppnislögum og gangi þannig framar þeim. Samkeppnislög gilda þannig ekki um ákvarðanir sjúkratryggingastofnunarinnar um hvort leitað skuli samninga við einkaaðila eða samið við opinberar stofnanir um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu eða aðrar slíkar ákvarðanir sem lúta að fyrirkomulagi á veitingu heilbrigðisþjónustu. Ákvæði samkeppnislaga gilda á hinn bóginn um markaðshegðun viðsemjenda sjúkratryggingastofnunarinnar og fela þannig t.d. í sér bann við samkeppnishömlum, svo sem samráði og samstilltum aðgerðum sem hafa að markmiði eða af þeim leiðir að komið sé í veg fyrir samkeppni, hún sé takmörkuð eða henni raskað.
Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í ákvæðinu er kveðið á um heimild ráðherra til að fela sveitarfélagi, eða öðrum aðilum sem ekki er falinn rekstur heilbrigðisþjónustu samkvæmt frumvarpinu, að sjá um framkvæmdir og rekstur ákveðinna þátta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt frumvarpinu. Á grundvelli þessa ákvæðis getur ráðherra til dæmis ákveðið að fela sveitarfélagi eða öðrum aðilum rekstur tiltekinnar heilsugæslustöðvar eða heilsugæslustöðva sem annars væri hluti heilbrigðisstofnunar í umdæmi. Sem dæmi um samninga af þessu tagi má nefna samning ráðherra við Akureyrarbæ um rekstur Heilsugæslunnar á Akureyri og samning við sveitarfélagið Hornafjörð um rekstur Heilbrigðisstofnunar Suðausturlands.
Þá er í ákvæðinu tekið fram að ráðherra geri verksamninga og samninga um rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum laga um fjárreiður ríkisins ... Er hér vísað til 30. gr. laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, einkum 1. og 3. mgr. Eru heimildir ráðherra samkvæmt þessu ákvæði til nánari fyllingar heimildum hans samkvæmt frumvarpinu til að beita samningum við stjórn heilbrigðiskerfisins, skipulagningu þess, forgangsröðun verkefna o.s.frv.“
Auk hefðbundinna útboða er einnig unnt að auglýsa eftir þeim sem áhuga hafa á að veita tiltekna þjónustu, sbr. 2. mgr. 40. gr.
Í 2. mgr. greinarinnar er vísað til þess að í samningi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjanda felist heildarendurgjald fyrir þá þjónustu sem viðsemjandi stofnunarinnar tekur að sér að veita sjúkratryggðum. Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði samkvæmt 29. gr. frumvarpsins.
Í 3. mgr. greinarinnar er að finna ákvæði um hvernig staðið skuli að kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu. Ein forsenda þess að unnt sé að taka upp fjölbreyttar greiðsluaðferðir er að heilbrigðisstofnanir og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu kostnaðargreini þjónustu sína. Kostnaðargreining er forsenda hagkvæms reksturs heilbrigðisstofnana og veitir einnig sjúkratryggingastofnuninni mikilvægar upplýsingar um kostnað ólíkra þjónustuþátta. Þetta gefur henni færi á að bera saman kostnað ólíkra aðila innan lands sem og kostnað hér á landi miðað við önnur lönd. Reynist kostnaður óeðlilega hár getur sjúkratryggingastofnunin samið við tiltekinn veitanda um að lækka kostnað sinn eða leitað til annarra aðila sem veitt geta sömu þjónustu með sömu eða meiri gæðum og lægri kostnaði.
Sjúkratryggingastofnunin ákveður í samráði við veitendur heilbrigðisþjónustu þær aðferðir sem notaðar skulu við kostnaðargreininguna. Samræmdar aðferðir eru forsenda þess að unnt sé að bera saman kostnað ólíkra aðila. Í þessu sambandi er gert ráð fyrir því að kostnaðargreiningin taki mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta. Hluti kostnaðar opinberra aðila kemur ekki fram í reikningsskilum þeirra en taka verður tillit til hans til að hægt sé að bera kostnað opinberra aðila saman við kostnað einkaaðila.
Í 4. mgr. greinarinnar er að finna heimild til handa ráðherra til að setja reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum. Sambærilegt ákvæði er nú í 5. málsl. 2. mgr. 44. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.
Gert er ráð fyrir því að við ákvarðanatöku um hvort og hvenær nýjar aðferðir, þjónusta, lyf og vörur skuli samþykktar og þar með nýttar gegn endurgjaldi úr ríkissjóði skuli sjúkratryggingastofnunin ávallt byggja ákvarðanir sínar á niðurstöðum gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu. Slíkar ákvarðanir skulu byggðar á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir (enska: Health Technology Assessment). Ekki er þess að vænta að frumvinna vegna slíks mats fari fram hér á landi en víða í nágrannalöndunum eru sérstakar stofnanir starfræktar í þessu skyni. Gert er ráð fyrir að meðal annars verði stuðst við niðurstöður þeirra.
Eðlilegt þykir að fela sjúkratryggingastofnuninni það nýja hlutverk sem í greininni felst þar sem stofnunin ber samþætta ábyrgð á því að tryggja sem bestan árangur miðað við það fjármagn sem til ráðstöfunar er. Þó er mikilvægt að unnt sé að vísa málum til landlæknis ef sjúkratryggingastofnunin og veitandi ná ekki samkomulagi um gagnsemi miðað við tilkostnað, sbr. 3. mgr. 49. gr. frumvarpsins.
Mikilvægt er að ytra eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar byggist fyrst og fremst á gæðastarfi og innra eftirliti veitenda. Því eru í 2. mgr. greinarinnar ákvæði um að stofnunin geti ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.
Ein meginforsenda eftirlits með gæðum er að fyrir liggi greinargóðar upplýsingar. Til að auðvelda aðgengi að upplýsingum er gert ráð fyrir í 3. mgr. greinarinnar að sjúkratryggingastofnunin geti krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Í þessu felst ekki að allir verði að nýta sömu upplýsingakerfi, heldur að hægt verði að vinna staðlaðar upplýsingar úr öllum kerfum sem nýtt eru. Hér er ekki átt við upplýsingar úr sjúkraskrá, en um slíkar upplýsingar fer skv. 2. og 3. málsl. 46. gr.
Loks er í greininni kveðið á um heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til aðgangs að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám landlæknis, eftir því sem við getur átt. Átt er við skrár sem landlækni er skylt að halda skv. 8. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni. Ljóst er að upplýsingar úr þeim skrám eru margvíslegar og því er gerður sá fyrirvari að upplýsingarnar verði að hafa þýðingu fyrir starfsemi og eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar til að aðgangur að þeim sé heimill. Upplýsingar úr þeim skrám munu fyrst og fremst gagnast stofnuninni í þeim tilgangi að fá mynd af því hversu vel starfsemi viðsemjenda uppfyllir gæðastaðla og hvort farið sé að faglegum fyrirmælum og leiðbeiningum við framkvæmd þjónustunnar. Í samningsgerðinni, við eftirfylgni og framkvæmd eftirlits með samningunum er það styrkur fyrir báða samningsaðila að geta byggt á slíkum upplýsingum frá hlutlausum þriðja aðila sem í fyrsta lagi hefur það lögbundna hlutverk að safna og halda skrár yfir slíkar upplýsingar og í öðru lagi nýtur trausts allra hlutaðeigandi aðila.
Í lokamálsgrein greinarinnar er það nýmæli að finna að mælt er fyrir um heimild lækna og tannlækna sjúkratryggingastofnunarinnar til að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu. Slík upplýsingaöflun hefur verið talin heimil en rétt þykir að kveða á um hana hér til að taka af allan vafa. Sá sem leitað er til varðandi upplýsingaöflun samkvæmt þessu ákvæði verður þó ekki skyldaður til að láta af hendi upplýsingar eða gangast undir læknisskoðun umfram þá skyldu sem honum er lögð á herðar skv. 2. mgr. 34. gr. frumvarpsins.
Ákvæði lokamálsliðar 5. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar er ekki að finna í greininni enda er sambærilegt ákvæði í 50. gr. frumvarpsins og tekur það til allra persónuupplýsinga sem aflað yrði samkvæmt frumvarpinu, verði það að lögum.
Það er sjúkratryggingastofnuninni nauðsynlegt að búa yfir öflugum tækjum til að grípa til ef vanefndir verða. Slíkt er forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hefur verið um og hagkvæma notkun opinbers fjár. Hins vegar er einnig mikilvægt að sjúkratryggingastofnunin gangi ekki lengra en nauðsyn krefur í aðgerðum sínum. Rannsaka verður hvert mál til hlítar og óska eftir viðeigandi upplýsingum frá samningsaðila, sbr. 45. og 46. gr. frumvarpsins, og rökstuðningi varðandi aðferðir, magn, kostnað, gæði og árangur.
Ef sannað þykir að um vanefndir sé að ræða ber stofnuninni að grípa til viðeigandi aðgerða sem ekki eru tæmandi taldar í greininni.
Telji veitendur heilbrigðisþjónustu að um vanefndir á samningi sé að ræða af hálfu sjúkratryggingastofnunarinnar geta þeir beitt fyrir sig samningsákvæðum og almennum vanefndaúrræðum.
Önnur úrræði geta einnig komið til skoðunar varðandi meðferð ágreinings. Þannig geta þeir sem taka þátt í útboði leitað réttar síns á grundvelli laga um opinber innkaup.
Gert er ráð fyrir að ágreiningi hvað varðar faglega þætti skuli vísað til landlæknis. Þannig geta samningsaðilar vísað til hans ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og beitingu gagnreyndrar meðferðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Jafnframt geta einstaklingar kvartað til landlæknis og ber honum að upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.
Í 2. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni gert að greiða kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt milliríkjasamningum og dveljast hér á landi um stundarsakir. Ákvæðið er sambærilegt 2. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af sjúkrahjálp við erlenda ríkisborgara sem dveljast hér á landi um stundarsakir.
Samkvæmt 3. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögunum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi. Ákvæðið er sambærilegt 3. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra geti með reglugerð ákveðið að frá bótum, sem bótaþegi á rétt á hér á landi, dragist bætur sem hann fær samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.
Samkvæmt 2. málsl. greinarinnar er m.a. heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í III. kafla laganna. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. málsl. greinarinnar segir að ráðherra sé heimilt að birta sem reglugerðir almannatryggingareglur Evrópusambandsins með aðlögun vegna EES-samningsins og almannatryggingareglur stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 70. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. segir að þrátt fyrir gildistöku 1. september 2008 komi ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Einnig er í 2. mgr. kveðið á um að ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili komi til framkvæmda 1. janúar 2010.
Ljóst er að sjúkratryggingastofnunin getur ekki frá upphafi tekið við öllum verkefnum sem henni eru falin skv. 5. gr. frumvarpsins og er því gert ráð fyrir að það gerist í áföngum. Frá 1. september 2008 tekur stofnunin samkvæmt frumvarpinu við framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar af Tryggingastofnun ríkisins. Frá 1. september 2008 tekur hún einnig við samningsverkefnum sem samninganefnd heilbrigðisráðherra hefur haft og frá 1. júlí 2009 tekur hún við þeim samningsverkefnum sem ráðuneytið hefur haft. Þá er gert ráð fyrir að eigi síðar en frá 1. janúar 2010 semji stofnunin við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og við sveitarfélög og aðra sem reka hjúkrunarheimili um heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt.
Í 3. mgr. greinarinnar er kveðið á um að þrátt fyrir að gildistaka laganna skv. 1. mgr. sé 1. september 2008 þá öðlist ákvæði 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.
Samkvæmt 1. og 3. tölul. greinarinnar er gert ráð fyrir að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að kaupa bifreið sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði. Sambærilegt ákvæði um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið eru í a-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að sjúkratrygging taki til styrks til að afla bifreiða sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Undanfarin ár hefur mikil umræða verið um það hvort rétt sé að greiða bifreiðakaupastyrki úr sjúkratryggingum. Um er að ræða ferlimál sem eiga meira skylt við félagslega aðstoð ríkisins enda eru ákvæði um uppbætur vegna kaupa á bifreið og reksturs bifreiðar (bensínstyrkur) í lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.
Gert er ráð fyrir því að hjálpartæki í bifreið verði áfram hluti af hjálpartækjum sjúkratrygginga, sbr. 26. gr. frumvarpsins.
Í 4. tölul. er gert ráð fyrir að ákvæði um vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Er talið heppilegt að ákvæði sem snerta skipulag heilbrigðisþjónustunnar séu í lögum um heilbrigðisþjónustu.
Í 12. tölul. er gert ráð fyrir nýju ákvæði til bráðabirgða við lögin. Þar er kveðið á um stöðu starfsmanna heilbrigðisstofnana þegar ráðherra hefur gert tímabundna samninga við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu sem ber að veita samkvæmt lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Með slíkum tímabundnum samningum eru viðkomandi sveitarfélagi framseldar allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt um það. Réttindi og skyldur starfsfólks heilbrigðisstofnana verða þannig óbreytt og ekki kemur til uppsagna eða niðurlagningar starfa.
Í ákvæði til bráðabirgða II er forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar veitt heimild til að undirbúa gildistöku laganna.
Í ákvæði til bráðabirgða III er kveðið á um yfirtöku eigna, réttinda og skyldna að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar.
Í ákvæði til bráðabirgða IV er kveðið á um ákvörðun daggjalda vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimilum þar til ákvæði frumvarpsins verða að fullu komin til framkvæmda.
Fylgiskjal.
Fjármálaráðuneyti,
fjárlagaskrifstofa:
Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frum-varpið og ákvæðin sett fram með öðrum hætti. Ákvæði um réttindi sjúklinga eru efnislega óbreytt, að undanskildum ákvæðum um réttindi vegna lyfja, og hafa óveruleg áhrif á útgjöld ríkissjóðs. Í frumvarpinu er hins vegar lagt til að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna skertrar líkamsstarfsemi og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu. Sambærilegt ákvæði í 38. gr. laga um almannatryggingar um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið fellur því niður og færist 110–120 m.kr. fjárheimild vegna þeirra frá heilbrigðisráðuneyti til félags- og tryggingamálaráðuneytis. Á hinn bóginn er gert ráð fyrir að ákvæði um framkvæmd vistunarmats fyrir aldraða og vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Flutningur fjárheimilda vegna þessara breytinga er hluti af kostnaðarlegri aðgreiningu milli heilbrigðisþátta og félagslegra þátta öldrunarþjónustunnar í heild sem unnið er að en liggur ekki fyrir á þessu stigi.
Í frumvarpinu er lagt til að 1. september 2008 verði komið á fót nýrri stofnun, sem annist um framkvæmd sjúkratrygginga, kaup á vörum og þjónustu og samninga og endurgjald vegna heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Stofnunin tekur við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins hvað snertir framkvæmd sjúkratrygginga.
Forstjóri stofnunarinnar skal skipaður af ráðherra til fimm ára að fenginni tillögu stjórnar en í henni skulu sitja fimm menn. Ráðherra ákveður þóknun þeirra og setur stjórninni erindisbréf. Aðalstöðvar stofnunarinnar skulu vera í Reykjavík og fer um staðarval, fyrirkomulag og rekstur eftir ákvörðun stofnunarinnar.
Í fjárlögum árið 2008 var færð 636 m.kr. fjárheimild frá Tryggingastofnun á nýjan fjárlagalið heilbrigðisráðuneytis vegna umsýslu með framangreindum verkefnum auk slysatrygginga. Meðtalin í þessari fjárhæð er hlutdeild sjúkratrygginga í yfirstjórn. Á móti koma 261,1 m.kr. í sértekjur og nema gjöld umfram tekjur því 374,9 m.kr. Í fjárlögum 2008 er þessi fjárheimild nýtt til að greiða Tryggingastofnun fyrir umsýslu sjúkratrygginga. Þegar ný sjúkratryggingastofnun tekur til starfa lýkur þeim verkkaupum og við það lækkar velta Tryggingastofnunar sem því nemur, bæði útgjöld og sértekjur.
Þá tekur stofnunin við hlutverki samninganefndar ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu og er hér gert ráð fyrir að við gildistöku laganna flytjist 30,3 m.kr. fjárheimild nefndarinnar til hinnar nýju stofnunar en kostnaður vegna hennar, svo sem þóknanir, fellur þar með niður.
Frumvarpið gerir ráð fyrir að eigi síðar en 1. júlí 2009 taki stofnunin við samningskaupum sem eru á vegum heilbrigðisráðuneytis. Má gera ráð fyrir að a.m.k. tveir starfsmenn ráðuneytisins hafi sinnt þessum verkefnum og að útgjöld vegna þessara samningskaupa í heild sinni ásamt starfstengdum kostnaði nemi um 15 m.kr. á ári. Gert er því ráð fyrir að færa 7,5 m.kr. fjárheimild frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna ársins 2009 og 15 m.kr. árið 2010 og eftirleiðis.
Þá gerir frumvarpið enn fremur ráð fyrir að samningar við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningar við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili flytjist frá ráðuneytinu til sjúkratryggingastofnunar 1. janúar 2010. Gera má ráð fyrir að þrír til fjórir starfmenn hafi sinnt umsjón og eftirfylgni með framkvæmd þessarar þjónustu og kostnaður ráðuneytisins af því hafi numið um 25 m.kr. á ári. Gert er ráð fyrir að þær fjárheimildir flytjist frá ráðuneytinu til hinnar nýju stofnunar í fjárlögum ársins 2010.
Frá og með árinu 2009 er gert ráð fyrir að útgjöld vegna þessara verkefna aukist árlega sem nemur samtals 70 m.kr. Stafar það af því að við aðskilnað þeirra frá Tryggingastofnun fellur til aukinn stjórnunarkostnaður sem fellst einkum í því að stofnuninni er sett stjórn og ráða þarf til hennar sérstaka stjórnendur svo sem forstjóra og fjármálastjóra. Sá kostnaður er hér aðeins metinn að hálfu þar sem hann er að hálfu innifalinn í umsýslukostnaði sem nú er greiddur til Tryggingastofnunar. Miðað við að stjórn stofnunarinnar starfi frá febrúar 2008, forstjóri og aðrir stjórnendur frá miðju ári og stofnunin hefi rekstur 1. september er gert ráð fyrir að þessi auknu útgjöld verði 50 m.kr. á árinu 2008.
Heilbrigðisráðuneytið hefur kynnt fjármálaráðuneytinu áform um uppbyggingu og breytt fyrirkomulag við rekstur nýrrar sjúkratryggingastofnunar sem fela í sér að útgjöld hennar hafi aukist um ríflega 400 m.kr. að þremur árum liðnum. Í þeirri áætlun er gert ráð fyrir að stofnunin flytjist í nýtt húsnæði, rafrænt upplýsingakerfi verði byggt upp á næstu fjórum árum og kaupendahlutverk hennar eflt með ráðningu nýrra starfsmanna. Þau áform heilbrigðisráðuneytis verða ekki leidd af ákvæðum í einstökum greinum frumvarpsins og munu því koma til framkvæmda eftir því sem útgjaldarammi ráðuneytisins leyfir.
Verði frumvarpið óbreytt að lögum er gert ráð fyrir að stofnunin hafi til ráðstöfunar 636 m.kr. útgjaldaheimildir vegna umsýslu sjúkratrygginga í fjárlögum 2008 auk 30,3 m.kr. fjárheimildar sem nú er ætluð til samninganefndar heilbrigðisráðherra. Á árinu 2008 flyst fjórðungur þessar heimilda, þ.e. vegna mánaðanna frá september til ársloka. Auk þess er gert ráð fyrir ný útgjöld ríkissjóðs aukist um 50 m.kr. m.a. vegna launa nýrrar stjórnar, forstjóra og starfsmanna. Frá árinu 2009 er gert ráð fyrir að þau útgjöld nemi varanlega 70 m.kr. á ári þar sem nýr kostnaður yfirstjórnar er aðeins metinn að hálfu. Þá er gert ráð fyrir að 7,5 m.kr. flytjist frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna verkefna sem flytjast til sjúkratryggingastofnunar um mitt ár 2009. Frá árinu 2010 hækkar sú fjárhæð um aðrar 7,5 m.kr. auk 25 m.kr. vegna annarra verkefna sem flytjast frá aðalskrifstofu til sjúkratryggingastofnunar í byrjun þess árs. Að samanlögðu er því reiknað með því að þegar stofnunin er komin í fullan rekstur verði útgjöld hennar 776,3 m.kr. og þar af verði 70 m.kr. aukin útgjöld miðað við núverandi fyrirkomulag starfseminnar. Ekki er gert ráð fyrir þessari aukningu í útgjaldaramma heilbrigðisráðuneytis í fjárlögum ársins 2008.
Þskj. 955 — 613. mál.
Frumvarp til laga
um sjúkratryggingar.
(Lagt fyrir Alþingi á 135. löggjafarþingi 2007–2008.)
I. KAFLI
Markmið, gildissvið og skilgreiningar.
1. gr.
Markmið.
Jafnframt er markmið laga þessara að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er markmið laga þessara að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna.
2. gr.
Gildissvið og stefnumörkun.
3. gr.
Skilgreiningar.
1. Sjúkratryggður: Sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögum þessum.
2. Bætur: Bætur greiddar í peningum, svo sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur, og aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt samkvæmt lögum þessum.
3. Heilbrigðisþjónusta: Hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, almenn og sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpartækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga.
4. Heilbrigðisstarfsmaður: Sá sem starfar við heilbrigðisþjónustu og hefur hlotið leyfi landlæknis til að nota starfsheiti löggiltrar heilbrigðisstéttar.
5. Endurgjald: Greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.
Að öðru leyti gilda skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu eftir því sem við á.
II. KAFLI
Stjórnsýsla.
4. gr.
Yfirstjórn.
5. gr.
Sjúkratryggingastofnun.
Sjúkratryggingastofnunin annast framkvæmd sjúkratrygginga og semur um og greiðir endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum þessum í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma.
Hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar er eftirfarandi:
1. Að annast framkvæmd sjúkratrygginga skv. III. kafla.
2. Að semja um heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla.
3. Að annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita skv. III. kafla.
4. Að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða samið hefur verið um, sbr. IV. kafla.
5. Að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.
Sjúkratryggingastofnunin skal með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt skal stofnunin kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögum þessum með upplýsingastarfsemi.
6. gr.
Stjórn.
Stjórn sjúkratryggingastofnunarinnar skal staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Skal stjórnin hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma.
Formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skal reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta er ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög.
7. gr.
Forstjóri.
Ráðherra setur forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skulu helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Í erindisbréfi skal enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar.
Forstjóri ber ábyrgð á því að sjúkratryggingastofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf skv. 2. mgr. Forstjóri ber ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt.
8. gr.
Starfshópar og sérfræðingar.
III. KAFLI
Sjúkratryggingar.
A. Almenn ákvæði.
9. gr.
Sjúkratryggingar.
10. gr.
Sjúkratryggðir samkvæmt lögunum.
Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.
Sjúkratrygging fellur niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Þá geta milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laga þessara.
Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Í reglugerðinni er heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu.
11. gr.
Sjúkratrygging þrátt fyrir dvöl, nám eða atvinnu erlendis.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 10. gr., enda dveljist hann erlendis við nám og sé ekki sjúkratryggður í almannatryggingum námslandsins. Sama gildir um maka hans sem var sjúkratryggður hér á landi við upphaf námsins og börn námsmannsins undir 18 ára aldri sem með honum dveljast.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður í allt að eitt ár frá brottför af landinu þótt hann uppfylli hvorki skilyrði 1. mgr., 2. mgr. né 10. gr., enda leiði milliríkjasamningar ekki til annars. Skilyrði þessa er að hann hafi haft samfellda fasta búsetu hér á landi eigi skemur en fimm ár fyrir brottför og að það sé ekki tilgangur farar að leita læknismeðferðar.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvað telja skuli viðurkennt nám erlendis.
12. gr.
Starfsmenn íslenskra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa.
Sama gildir um maka og börn er með þeim dveljast, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi í viðkomandi landi.
Íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt er að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mælir með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
13. gr.
Starfsmenn erlendra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa.
Sendierindrekar erlendra ríkja á Íslandi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum.
Sama gildir um maka þeirra og börn sem ekki hafa íslenskt ríkisfang og dveljast hér á landi með þeim, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi á grundvelli atvinnu hér á landi.
Einkaþjónustumenn sem eru erlendir ríkisborgarar, starfa eingöngu í þjónustu sendierindreka og hafa ekki fasta búsetu hér á landi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum, enda njóti þeir sjúkratrygginga í sendiríkinu.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
14. gr.
Starfsmenn alþjóðastofnana.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
15. gr.
Friðargæsluliðar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
16. gr.
Flóttamenn.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
B. Aðstoð.
17. gr.
Heilsugæsla.
Þá taka sjúkratryggingar til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva og samið hefur verið um skv. IV. kafla.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
18. gr.
Sjúkrahúsþjónusta.
Enn fremur taka sjúkratryggingar til almennrar og sérhæfðrar þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
19. gr.
Þjónusta sérgreinalækna.
Ráðherra getur sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.
20. gr.
Þjónusta tannlækna.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.
21. gr.
Þjónusta sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.
22. gr.
Önnur sérhæfð heilbrigðisþjónusta.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu skv. 1. mgr.
23. gr.
Læknismeðferð erlendis.
Í stað úrræðis sem getið er um í 1. mgr. og með sömu skilyrðum og þar greinir er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi.
Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar um hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki fellur undir 33. gr., m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við.
24. gr.
Heilbrigðisþjónusta í hjúkrunarrýmum.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.
25. gr.
Lyf.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög.
26. gr.
Hjálpartæki.
Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.
Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis.
27. gr.
Næringarefni og sérfæði.
Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn næringarefnis eða sérfæðis.
28. gr.
Sjúkraflutningar.
Sé fylgd nauðsynleg taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við fargjald fylgdarmanns, jafnvel þó að um áætlunarferð sé að ræða. Sé nauðsyn á fylgd heilbrigðisstarfsmanns skal greiða fargjald hans og þóknun. Ráðherra setur reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt þessari málsgrein.
Flutningskostnaður milli sjúkrahúsa greiðist að fullu af því sjúkrahúsi sem sendir sjúkling nema um sé að ræða flutning milli sjúkrahúsa í sama sveitarfélagi og heilsu sjúklings sé þannig varið að hann geti notað venjulegar farþegaflutningsleiðir. Hið sama gildir um flutning milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila.
Ráðherra er heimilt að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
29. gr.
Gjaldtaka.
1. Heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum og vitjanir heilsugæslulækna, sbr. 1. mgr. 17. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Jafnframt er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, rannsókna, krabbameinsleitar og foreldrafræðslu. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd, heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
2. Almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða, sbr. 2. mgr. 18. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Gjald fyrir þjónustu sérfræðilækna getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð.
3. Þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.–22. gr., sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmóður við fæðingu í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjaldið skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr. utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
4. Rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla, sbr. 2. mgr. 18. gr. og 19. gr. Gjaldið getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjald fyrir þjónustuna skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.
5. Útgáfu læknisvottorða í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.
6. Lyf, sbr. 25. gr. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir lyf sem sjúkratryggðum er lífsnauðsynlegt að nota að staðaldri. Gjald fyrir lyf getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sé heildarverð lyfs jafnt eða lægra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má tiltaka hámark eininga í lyfjaávísunum.
7. Sjúkraflutninga, sbr. 28. gr.
Þeir sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum þessum skulu greiða gjald sem nemur kostnaði við veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við reglugerð sem ráðherra setur, nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá.
Þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu er heimilt að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar. Þetta á við nema annað leiði af samningum sem í gildi eru um þjónustuna við það ríki sem hinn ósjúkratryggði einstaklingur kemur frá.
Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer að öðru leyti eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.
C. Greiðslur í peningum.
30. gr.
Ferðakostnaður.
Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.
31. gr.
Dvalarkostnaður.
32. gr.
Sjúkradagpeningar.
Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.
Fullir dagpeningar skulu nema 1.040 kr. fyrir einstakling og 285 kr. fyrir hvert barn á framfæri innan 18 ára, þ.m.t. börn utan heimilis sem umsækjandi sannanlega greiðir meðlag með samkvæmt staðfestum samningi, dómsátt, úrskurði stjórnvalds eða dómi.
Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merkir í þessari grein alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.
Dagpeningar vegna starfa við eigið heimili sem falla að fullu niður vegna veikinda skulu nema helmingi fullra dagpeninga. Auk þess er heimilt að greiða allt að hálfum dagpeningum til viðbótar vegna útgjalda við heimilishjálp. Umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu fær ekki helming dagpeninga vegna niðurfalls heimilisstarfa en getur átt rétt á viðbót vegna útgjalda við heimilishjálp.
Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.
Njóti umsækjandi elli-, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga sem nemur lægri fjárhæð en sjúkradagpeningar þeir sem hann hefði ella átt rétt á skal greiða dagpeninga sem nemur mismuninum.
Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.
Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem á í verkfalli nema hann hafi átt rétt til dagpeninga áður en verkfall hófst.
Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem situr í fangelsi.
Sjúkratryggingar greiða fulla sjúkradagpeninga, ásamt viðbót vegna barna ef við á, til móður sem fætt hefur í heimahúsi í 10 daga frá fæðingu.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils, takmörkun á greiðslu dagpeninga sem nema minna en fullum dagpeningum, dagpeninga vegna starfa við eigið heimili og dagpeninga til námsmanna.
Bætur samkvæmt þessari grein skulu breytast árlega í samræmi við fjárlög hverju sinni. Ráðherra setur reglugerð um hækkun bóta.
33. gr.
Sjúkrakostnaður vegna veikinda og slysa erlendis.
Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Sjúkratryggingar skulu einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann er staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.
Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum.
D. Umsóknir um bætur, málsmeðferð o.fl.
34. gr.
Umsóknir um bætur.
Umsækjanda er skylt að veita sjúkratryggingastofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt, að fengnu skriflegu samþykki umsækjanda, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda hjá skattyfirvöldum og greiðslur til umsækjanda hjá Tryggingastofnun ríkisins, Atvinnuleysistryggingasjóði, Vinnumálastofnun og hjá sambærilegum stofnunum erlendis þegar það á við með rafrænum hætti eða á annan hátt. Enn fremur er heimilt að afla upplýsinga um mat á örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Telji umsækjandi upplýsingar frá þessum aðilum ekki réttar skal hann leggja fram gögn því til staðfestingar.
Umsækjanda er skylt að tilkynna sjúkratryggingastofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur. Ef gefnar eru rangar upplýsingar skal beita ákvæðum 37. gr.
Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.
35. gr.
Ákvarðanir um bætur.
Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.
Launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geta haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við.
Ákvarðaðar bætur falla niður ef þær eru ekki sóttar innan tólf mánaða, en ákvarða má bætur á ný ef rökstudd umsókn berst.
Grundvöll bótaréttar má endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa.
36. gr.
Stjórnsýslukærur.
Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.
Sjúkratryggingastofnunin skal láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.
Sjúkratryggingastofnunin getur höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.
37. gr.
Ofgreiðslur og vangreiðslur bóta.
Hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skal stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vantar.
Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna.
38. gr.
Samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.
IV. KAFLI
Samningar um heilbrigðisþjónustu.
39. gr.
Samningsumboð.
Sjúkratryggingastofnunin gerir samninga við heilbrigðisstofnanir, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðir þeim endurgjald í samræmi við ákvæði samninganna.
40. gr.
Samningar um heilbrigðisþjónustu.
Samningar skulu m.a. kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirliti með framkvæmd samnings. Í samningum skulu vera ákvæði um kröfur til veitenda þjónustu, m.a. um hæfni, þjónustusvæði og þjónustustig. Við samningsgerð skal tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag. Jafnframt skal leitast við að tryggja þjónustu við sjúkratryggða hvar á landinu sem þeir eru búsettir og að veitendur þjónustu gæti þess að sjúkratryggðir njóti jafnræðis.
Val á viðsemjendum skal fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Við valið skal m.a. taka mið af stefnumörkun skv. 2. gr., ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði. Sjúkratryggingastofnunin ákveður vægi einstakra þátta. Við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skal þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.
Reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum er heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geta þjónustuna.
Aðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skal hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum.
Ráðherra er heimilt að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu.
41. gr.
Samningar um framkvæmdir eða rekstur.
42. gr.
Útboðsheimild.
43. gr.
Endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu.
Um gjald sem sjúkratryggður greiðir fyrir þjónustuna fer skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald.
Heilbrigðisstofnanir og aðrir veitendur heilbrigðisþjónustu skulu kostnaðargreina þjónustu sína samkvæmt alþjóðlega viðurkenndum aðferðum. Við kostnaðargreiningu skal taka mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta.
Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum.
44. gr.
Gagnreynd þekking á sviði heilbrigðisþjónustu.
Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnunin byggja á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir.
45. gr.
Gæði og eftirlit.
Sjúkratryggingastofnunin getur ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.
Sjúkratryggingastofnunin getur krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi, þ.m.t. samræmda skráningu biðlista, og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Vegna framkvæmdar eftirlits er stofnuninni jafnframt heimill aðgangur að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám sem landlæknir heldur samkvæmt lögum um landlækni, eftir því sem við á.
Læknum eða tannlæknum sjúkratryggingastofnunarinnar er heimilt að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu, eftir því sem nauðsynlegt er vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.
46. gr.
Upplýsingaskylda heilbrigðisstarfsmanna.
47. gr.
Samningar um kaup á vörum og þjónustu.
48. gr.
Vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda.
1. Fyrirmæli um breytta framkvæmd, t.d. þjónustu, skráningu eða gjaldtöku.
2. Áminningu.
3. Takmarkanir á magni og tegundum þjónustu sem greitt er endurgjald fyrir.
4. Uppsögn samnings með eða án fyrirvara.
5. Kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur.
6. Tilkynningu til landlæknis eða Lyfjastofnunar, sbr. eftirlitshlutverk þeirra.
7. Kæru til lögreglu vegna meintra lögbrota.
49. gr.
Ágreiningur.
Fari fram útboð fer um ágreining samkvæmt lögum um opinber innkaup.
Ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu skal vísað til landlæknis.
Kvörtunum frá almenningi og öðrum vegna þjónustu og hæfni samningsaðila skal vísað til landlæknis. Landlæknir skal upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.
V. KAFLI
Ýmis ákvæði.
50. gr.
Meðferð persónuupplýsinga.
51. gr.
Þagnarskylda.
52. gr.
Upplýsingar um vistun.
53. gr.
Milliríkjasamningar um sjúkratryggingar.
Sjúkratryggingastofnunin greiðir kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt samningunum og dveljast hér á landi um stundarsakir.
Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögum þessum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.
54. gr.
Kostnaður við sjúkratryggingar.
55. gr.
Reglugerðir.
VI. KAFLI
Gildistaka.
56. gr.
Gildistaka.
Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. koma ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Enn fremur koma ákvæði IV. kafla til framkvæmda eigi síðar en 1. janúar 2010 að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili.
Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. öðlast 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.
VII. KAFLI
Breytingar á öðrum lögum.
57. gr.
Breyting á lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, með síðari breytingum.
Lög þessi taka til:
1. Lífeyristrygginga almannatrygginga.
2. Slysatrygginga almannatrygginga.
Um sjúkratryggingar almannatrygginga fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
2. Orðið „sjúkratrygginga“ í 3. mgr. 18. gr. laganna fellur brott.
3. Eftirfarandi breytingar verða á 32. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „44. gr.“ í a-lið 1. tölul. 1. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.
b. Við 1. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. bætast orðin: sé hinn slasaði ekki sjúkratryggður samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
c. 2. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. fellur brott.
d. Í stað orðanna „44. gr.“ í 2. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.
4. V. kafli laganna fellur brott.
5. 4. mgr. 48. gr. laganna fellur brott.
6. 2. málsl. 1. mgr. 52. gr. laganna fellur brott.
7. Eftirfarandi breytingar verða á 53. gr. laganna:
a. Orðin „og sjúkradagpeningar“ í 1. málsl. 2. mgr. falla brott.
b. 2. málsl. 2. mgr. fellur brott.
8. Við 3. mgr. 54. gr. laganna bætast orðin: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
9. 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. laganna fellur brott.
10. 2. mgr. 58. gr. laganna fellur brott.
11. Orðin „og 43.“ í 6. mgr. 67. gr. laganna falla brott.
12. Eftirfarandi breytingar verða á ákvæði til bráðabirgða við lögin:
a. 1. mgr. 9. tölul. orðast svo:
Tryggingastofnun ríkisins annast reikningshald og daglega afgreiðslu slysatrygginga í umboði heilbrigðisráðherra þar til ný lög um slysatryggingar taka gildi.
b. Orðin „og sjúkratrygginga“ í 2. mgr. 9. tölul. falla brott.
58. gr.
Breyting á lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, með síðari breytingu.
2. Í stað orðsins „sjúkra-“ í 1. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna kemur: sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
3. Við 10. gr. laganna bætist ný málsgrein sem orðast svo:
Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.
4. Á eftir orðinu „sjúkratryggðs“ í 1. mgr. 11. gr. laganna kemur: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
59. gr.
Breyting á lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingu.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 7. gr. laganna:
a. Við 1. mgr. bætist: og lög um sjúkratryggingar.
b. Við 2. og 3. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.
3. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 2. málsl. 8. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
4. 16. gr. laganna orðast svo:
Í hjúkrunarrýmum umdæmissjúkrahúsa og hjúkrunar- og dvalarheimila skal veitt hjúkrunarþjónusta fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem metnir hafa verið í þörf fyrir þjónustu í hjúkrunarrými. Engan má vista til langdvalar í hjúkrunarrými nema að undangengnu mati á þörf fyrir hjúkrunarrými.
Ráðherra skipar þriggja manna nefndir til að meta þörf sjúkratryggðra einstaklinga fyrir hjúkrunarrými. Nefndirnar skulu skipaðar lækni með sérmenntun á sviði öldrunar- eða heimilislækninga, hjúkrunarfræðingi með þekkingu á öldrunarþjónustu og félagsráðgjafa með þekkingu á félagslegri þjónustu við aldraða sem tilnefndur er af félags- og tryggingamálaráðherra. Skipa skal þrjá varamenn sem uppfylla sömu menntunarskilyrði og aðalmenn.
Ráðherra kveður nánar á um vistunarmat, fjölda nefnda og starfssvæði þeirra í reglugerð.
5. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 3. málsl. 1. mgr. 18. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 22. gr. laganna:
a. Við 1. og 2. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „3. mgr. 34. gr.“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: ákvæðum laga um sjúkratryggingar.
7. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 7. mgr. 26. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.
8. 2. málsl. 28. gr. laganna orðast svo: Sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
9. 29. gr. laganna orðast svo ásamt fyrirsögn:
Samningar um heilbrigðisþjónustu, framkvæmdir og rekstur.
Um samninga um heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku vegna hennar, svo og samninga um framkvæmdir og rekstur, fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
10. 30. gr. laganna fellur brott.
11. 34. gr. laganna orðast svo:
Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer samkvæmt ákvæðum laga um sjúkratryggingar og ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.
12. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott og í stað þess kemur nýtt ákvæði til bráðabirgða sem orðast svo:
Meðan tímabundnir samningar, sbr. 28. gr., við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu gilda teljast hlutaðeigandi starfsmenn heilbrigðisstofnana sem reknar eru af ríkinu og eru í starfi þegar samningarnir taka gildi vera í þjónustu viðkomandi sveitarfélags. Í slíkum samningum er heilbrigðisráðherra heimilt að framselja viðkomandi sveitarfélagi allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt hver fari með það vald. Engin formbreyting verður á ráðningarstöðu starfsmanna, þeir eru áfram ríkisstarfsmenn og um laun þeirra og önnur starfskjör fer eftir sömu kjarasamningum og fyrr.
Nýir starfsmenn, sem ráðnir verða til verkefna er samningur aðila tekur til, skulu ráðnir sem starfsmenn viðkomandi sveitarfélags.
Heilbrigðisráðherra og fjármálaráðherra annars vegar og sveitarfélag hins vegar skulu semja um ábyrgðir sínar og greiðslur varðandi réttindi og kjör starfsmanna.
60. gr.
Breyting á lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra, með síðari breytingum.
2. 2. mgr. 15. gr. laganna fellur brott.
61. gr.
Breyting á lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum.
a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.
b. Í stað orðanna „35. gr. almannatryggingalaga“ í 2. mgr. kemur: 23. gr. laga um sjúkratryggingar.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 9. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í d-lið kemur: landlæknis.
b. Í stað orðanna „44.gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar“ í d-lið kemur: laga um sjúkratryggingar.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í e-lið kemur: sjúkratryggingastofnunin.
3. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 11. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunina.
4. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 13. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
5. Eftirfarandi breytingar verða á 14. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin, sbr. lög um sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 15. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 2. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.
c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
d. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
7. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 16. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
8. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 17. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.
9. Eftirfarandi breytingar verða á 18. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
10. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott.
62. gr.
Breyting á lyfjalögum, nr. 93/1994, með síðari breytingum.
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 1. tölul. 11. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 13. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
2. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
3. Eftirfarandi breytingar verða á 1. mgr. 25. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 2. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.
4. Eftirfarandi breytingar verða á 26. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. mgr. og í 2. málsl. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. 3. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.
5. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ tvívegis í 3. mgr. 27. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunin.
6. Eftirfarandi breytingar verða á 43. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 3. málsl. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
b. Í stað orðanna „36. gr. laga um almannatryggingar, nr. 117/1993“ í 2. tölul. 2. mgr. kemur: III. kafla laga um sjúkratryggingar.
c. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 3. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
d. Í stað orðsins „Tryggingastofnunar“ í 2. málsl. 4. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
e. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. málsl. 4. mgr. kemur: sjúkratrygginga.
7. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. mgr. 44. gr. laganna kemur: sjúkratrygginga.
63. gr.
Breyting á lögum nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, með síðari breytingum.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 1. málsl. 4. gr. laganna:
a. Í stað orðanna „Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið“ kemur: Heilbrigðisráðuneytið.
b. Í stað orðsins „almannatryggingar“ kemur: sjúkratryggingar.
64. gr.
Breyting á lögum nr. 41/2007, um landlækni, með síðari breytingu.
a. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: eða sjúkratryggingastofnunin.
b. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 5. mgr. kemur: og sjúkratryggingastofnuninni.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 5. mgr. 8. gr. laganna:
a. Á eftir orðinu „Lyfjastofnun“ í 4. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.
b. 5. málsl. fellur brott.
3. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 21. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.
65. gr.
Breyting á lögum nr. 18/1984, um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra,
með síðari breytingum.
2. Í stað orðsins „almannatryggingar“ tvívegis í 1. mgr. 4. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
3. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. mgr. 6. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
66. gr.
Breyting á lögum nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð.
2. Eftirfarandi breytingar verða á 6. gr. laganna:
a. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. málsl. 1. mgr. og í 4. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
b. Í stað orðanna „almannatryggingar, með síðari breytingum“ í 2. tölul. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingar.
67. gr.
Breyting á sóttvarnalögum, nr. 19/1997, með síðari breytingum.
2. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis“ í 1. málsl. 3. mgr. 14. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.
3. Í stað orðanna „almannatryggingar og lögum um heilbrigðisþjónustu“ í 2. málsl. 1. mgr. 17. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.
68. gr.
Breyting á lögum nr. 54/2006, um atvinnuleysistryggingar.
2. Í stað orðanna „slysa- eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar“ í 1. mgr. 51. gr. laganna kemur: slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.
69. gr.
Breyting á lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof,
með síðari breytingum.
70. gr.
Breyting á lögum nr. 113/1990, um tryggingagjald, með síðari breytingum.
71. gr.
Breyting á umferðarlögum, nr. 50/1987, með síðari breytingum.
72. gr.
Breyting á lögum nr. 29/1993, um vörugjald af ökutækjum, eldsneyti o.fl.,
með síðari breytingum.
73. gr.
Breyting á lögum nr. 129/1997, um skyldutryggingu lífeyrisréttinda
og starfsemi lífeyrissjóða, með síðari breytingum.
Ákvæði til bráðabirgða.
I.
II.
III.
Sjúkratryggingastofnunin tekur við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, og sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.
IV.
Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.
1. Inngangur.
Frumvarp það sem hér er lagt fram var samið í heilbrigðisráðuneytinu í samræmi við samþykkt núverandi ríkisstjórnar um breytingar á verkaskiptingu ráðuneyta og breyttar áherslur í kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu og fjármögnun hennar. Frumvarpið kemur í kjölfar laga nr. 160/2007, um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúklingatryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra, þar sem mælt var fyrir um breytingar á verkaskiptingu heilbrigðisráðuneytisins og félags- og tryggingamálaráðuneytisins frá og með 1. janúar 2008. Í almennum athugasemdum er fylgdu frumvarpi til þeirra laga kom m.a. fram að heilbrigðisráðherra og félags- og tryggingamálaráðherra mundu hvor um sig leggja fram frumvörp á vorþingi þar sem nánar yrði gerð grein fyrir hlutverki og skipulagi stofnana sem komið yrði á fót á grunni Tryggingastofnunar, en hún yrði rekin með óbreyttu sniði til 1. september 2008 eða þangað til ný stofnun heilbrigðisráðherra tæki formlega við þeim verkefnum Tryggingastofnunar sem yrðu áfram á forræði heilbrigðisráðherra. Er hér lagt fram það frumvarp heilbrigðisráðherra sem vísað er til í athugasemdunum.
Frumvarpið byggist á stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnar Sjálfstæðisflokks og Samfylkingar en þar segir m.a.: „Kostnaðargreina á heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgir sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.“
Í samræmi við þessa stefnumörkun er í lagafrumvarpi þessu mælt með skýrum hætti fyrir um réttindi einstaklinga á Íslandi til að njóta sjúkratrygginga og þar með heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem greiðist úr ríkissjóði. Þá er í frumvarpinu kveðið á um hvernig staðið skuli að samningum um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu.
Tilgangur frumvarpsins er að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og setja í þeim tilgangi á fót nýja sjúkratryggingastofnun. Heilbrigðisráðherra hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu ákvörðunarvald um stefnu, skipulag og forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og samrýmast ákvæði þessa frumvarps þeim lögum. Sjúkratryggingastofnuninni verður falin framkvæmd kaupendahlutverksins. Henni verður ætlað að byggja upp þekkingu og hæfni til að sinna kaupendahlutverkinu með fullnægjandi hætti og jafnframt koma á kostnaðargreiningu í samvinnu við veitendur þjónustu og hafa eftirlit með gæðum þeirrar þjónustu sem aflað er.
Markmið frumvarpsins er að tryggja sjúkratryggðum aðgang að fullkomnustu heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem á hverjum tíma eru tök á að veita og að allir sjúkratryggðir njóti hér eftir sem hingað til umsaminnar þjónustu, óháð efnahag. Þá er stefnt að því að styrkja hlutverk hins opinbera sem kaupanda heilbrigðisþjónustu með uppbyggingu þekkingar og faglegrar aðferðafræði við samningagerð um kaup á heilbrigðisþjónustu. Þá er frumvarpinu ætlað að tryggja að fjármagn fylgi sjúklingum og að greiðslur ríkisins til veitenda heilbrigðisþjónustu séu í samræmi við þörf og fjölda verka. Jafnframt er það markmið frumvarpsins að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma, í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.
2. Aðdragandi: Stefnuyfirlýsing ríkisstjórnarinnar.
Við myndun núverandi ríkisstjórnar var samþykkt að vinna að einföldun og nútímavæðingu stjórnsýslunnar, aukinni notkun á upplýsingatækni til að bæta opinbera þjónustu og að auka skilvirkni og einfalda samskipti milli almennings og stjórnvalda. Stefnan er að gera ríkisrekstur markvissari. Með þetta að leiðarljósi hefur ríkisstjórnin tekið ákvörðun um breytingar á verkaskiptingu milli ráðuneyta með það fyrir augum að skipa skyldum málaflokkum undir eina stjórn. Var lögum nr. 73/1969, um Stjórnarráð Íslands, breytt í þessu skyni á 134. löggjafarþingi með lögum nr. 109/2007. Í framhaldi af þessum lagabreytingum voru með áður nefndum lögum nr. 160/2007, sem tóku gildi 1. janúar 2008, gerðar breytingar á verkaskiptingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis og félagsmálaráðuneytis og nöfnum ráðuneytanna breytt til samræmis við tilflutning verkefna.
Í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar kemur enn fremur fram að veita skuli heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða og að stórauka skuli áherslu á forvarnir á öllum sviðum og stuðla að heilbrigðari lífsháttum. Leita skuli leiða til að lækka lyfjaverð og einfalda greiðsluþátttöku hins opinbera. Þá á að kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.
Með framangreindum lögum nr. 160/2007 var stigið fyrsta skrefið í átt að þessum markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þar var lagður grunnur að heildarskipulagi fjármögnunar og stýringar innan heilbrigðiskerfisins með því að samþykkt var að starfrækja sérstaka stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem m.a. hefði það hlutverk, eins og segir í 18. gr. laganna, að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu.
3. Styrking á hlutverki ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu.
Með því að sameina hjá einni stofnun þá verkþætti hjá ríkinu sem varða samninga um kaup á heilbrigðisþjónustu og greiðslu endurgjalds fyrir hana er komið á skipulagi innan heilbrigðiskerfisins sem samræmist markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þessa verkþætti er í dag að finna hjá samninganefnd heilbrigðisráðherra, fjármála- og rekstrarsviði í heilbrigðisráðuneytinu og sjúkratryggingasviði Tryggingastofnunar ríkisins. Með sameiningu þessara verkþátta og frekari styrkingu þeirra nást samlegðaráhrif þeirrar þekkingar sem er að finna hjá ólíkum aðilum sem starfa á vegum heilbrigðisráðuneytisins. Í takt við kröfur um aukna sérfræðiþekkingu vegna samninga, kaupa og greiðslna fyrir heilbrigðisþjónustu og vaxandi kröfur um gegnsæi í samskiptum ríkisins og borgaranna er nauðsynlegt að byggja upp og styrkja slíka sérþekkingu á einum stað innan heilbrigðiskerfisins.
Sameining þessara verkþátta og frekari styrking þeirra mun stórbæta samningsstöðu ríkisins, alla aðferðafræði við samningagerð og greiðslur og þar með styrkja til muna stefnumótunar- og skipulagshlutverk heilbrigðisráðuneytisins. Enn fremur skapast möguleikar á að bæta eftirlit með því að ríkið í umboði skattgreiðenda hljóti viðeigandi þjónustu, í því magni og samkvæmt þeim gæðum sem um er samið hverju sinni. Það að samningar og greiðslur verði á einni hendi eykur yfirsýn og veitir aukið svigrúm fyrir sveigjanleika í notkun mismunandi greiðsluforma. Það gerir einnig mögulegt að stýra betur áherslum innan kerfisins, t.d. ef grípa þarf til aðgerða til að stytta biðlista og biðtíma eftir tilteknum aðgerðum, breyta áherslum eða breyta forgangsröðun verkefna. Auk þess má með samningum og blönduðum greiðslukerfum kalla fram fjölbreytilegri rekstrarform sem geta fjölgað valkostum hjá bæði starfsfólki og notendum. Sú breyting sem þessi sameining hefur í för með sér mun styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og gera það skilvirkara gagnvart þeim sem þjónustuna veita.
Til að þessi stefna ríkisstjórnarinnar nái fram að ganga var nauðsynlegt að skipta hlutverkum Tryggingastofnunar ríkisins upp eins og nú er unnið að samkvæmt lögum nr. 160/ 2007 sem vísað er til hér að framan. Með því er stjórnvöldum gert kleift að skipa þeim málaflokkum almannatrygginga sem Tryggingastofnunar ríkisins hefur annast undir annars vegar yfirstjórn félags- og tryggingamálaráðuneytis, þ.e. lífeyristryggingum, og hins vegar undir yfirstjórn heilbrigðisráðuneytis, þ.e. og sjúkra- og slysatryggingum. Það gefur kost á að skilgreina betur markmið, hlutverk og verkefni hvers málaflokks, skýra tengsl þeirra við aðra málaflokka svo sem skattkerfið og félagslega þjónustu, og gera stjórnsýslu þeirra gegnsærri og aðgengilegri fyrir notendur. Hver málaflokkur fær skýra pólitíska leiðsögn, sérþekking við framkvæmd eykst og ábyrgðar- og eftirlitskerfi verður einfaldara og betur sniðið að starfseminni. Þannig má ná fram markvissari vinnubrögðum og auka skilvirkni.
Stefnumótun í lífeyristryggingum annars vegar og sjúkra- og slysatryggingum hins vegar þarf að byggjast á forustu með skýra sýn. Kröfur og væntingar í nútímasamfélagi og þróun þekkingar hafa gert það að verkum að umsýsla hins opinbera vegna þessara málaflokka fer vaxandi. Til að mæta þessum aðstæðum þarf að vera fyrir hendi sérþekking og skilningur á margbrotnum innviðum og flóknu gangverki hvers þessara málaflokka um sig, bæði í stefnumótun, framkvæmd og eftirliti. Þá er sérhæft eftirlit nauðsynlegt vegna allra þessara málaflokka, þó á mismunandi hátt, þ.e. eftirlit sem beinist að hópum sem eru í afar ólíkri stöðu gagnvart stofnunum hins opinbera.
Hvað heilbrigðismálin varðar má með aðskilnaði lífeyristrygginga, sjúkra- og slysatrygginga fá skýra heildarsýn sem auðveldar nútímavæðingu stjórnsýslunnar þar sem gegnsæi upplýsinga er betur tryggt. Mikilvægt er að skýrt sé kveðið á um ábyrgð að því er varðar fjármögnun og framkvæmd, réttindi og skyldur, og að við ákvarðanatöku sé þjónusta við notendur höfð að leiðarljósi en að staða hlutaðeigandi aðila í samskiptaferlinu verði ávallt skýr.
4. Almennt um frumvarpið.
Frumvarp þetta er að meginstefnu til byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Uppistaða frumvarpsins er annars vegar kafli um sjúkratryggingar, V. kafli, úr lögum um almannatryggingar, sem hér stendur efnislega óbreyttur að mestu en í talsvert öðru formi, og hins vegar kafli um samninga um heilbrigðisþjónustu úr lögum um heilbrigðisþjónustu. Hér eru með öðrum orðum þau nýmæli að gert er ráð fyrir að þessum lagaákvæðum sé steypt saman í einn lagabálk þar sem annars vegar er að finna þau ákvæði sem lúta að réttindum einstaklinga til bóta eða heilbrigðisþjónustu, og hins vegar lagaákvæði sem lúta að aðferðum og aðgerðum við öflun og gerð samninga um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu. Önnur nýmæli frumvarpsins eru þau að gert er ráð fyrir sérstakri stjórnsýslustofnun sem undir yfirstjórn ráðherra fer með það hlutverk að annast framkvæmd sjúkratrygginga gagnvart einstaklingum og enn fremur semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og endurgjald fyrir veitta þjónustu til handa sjúkratryggðum.
Lög um heilbrigðisþjónustu fjalla annars vegar um skipulag heilbrigðisþjónustu og markmið, skipulag og hlutverk stofnana ríkisins sem veita heilbrigðisþjónustu, og hins vegar um ábyrgð og valdheimildir ráðherra og hlutverk hans og ráðuneytisins gagnvart þessum þjónustustofnunum ríkisins. Í lagafrumvarpi þessu er aftur á móti mælt fyrir um hvernig ráðherra geti með skipulögðum hætti nýtt þær valdheimildir sem hann hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og hvernig umboði hans til þeirra hluta skal fyrir komið innan heilbrigðiskerfisins. Það samskiptaform sem gert er ráð fyrir í frumvarpinu felur í sér samninga við alla þjónustuaðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem nánar er samið um endurgjald fyrir tiltekna þjónustu, magn hennar og gæði. Með öðrum orðum er lagafrumvarpi þessu ætlað að styrkja möguleika ráðherra til að framfylgja stefnu sinni, stýra heilbrigðiskerfinu og taka ákvarðanir um skipulag þjónustunnar, hvort heldur ríkisstofnanir, einkaaðilar, sjálfseignarstofnanir eða sveitarfélög eiga í hlut. Frumvarpið gerir ráð fyrir að undir öllum kringumstæðum skuli ákvörðun um gerð samninga fyrst og fremst byggð á hlutlægum og málefnalegum forsendum þar sem tekið er tillit til ákvæða laga um heilbrigðisþjónustu og faglegra sjónarmiða svo sem hæfni, gæða, rekstrar- og þjóðhagslegrar hagkvæmni, kostnaðar, öryggissjónarmiða, viðhalds nauðsynlegrar þekkingar og jafnræðis. Frumvarpið er þannig til þess fallið að skapa faglegan ramma um framkvæmd þeirra heimilda sem ráðherra hefur nú þegar samkvæmt lögum til að kaupa heilbrigðisþjónustu og koma þannig í veg fyrir að þessum heimildum sé beitt með tilviljanakenndum og ógagnsæum hætti.
Til að sinna svo margbrotnu og vandasömu hlutverki þarf umtalsverða þekkingu á faglegum, hagrænum og stjórnsýslulegum þáttum heilbrigðiskerfisins. Því þarf ráðherra að geta falið sérstakri stjórnsýslustofnun að framfylgja stefnu og ákvörðunum ráðuneytisins og gera um þær áætlanir byggðar á faglegum ákvörðunum og fylgja þeim eftir svo að stefna og forgangsröðun ráðherra og ríkisstjórnar nái fram að ganga.
Í frumvarpinu er því gert ráð fyrir að starfrækt skuli sérstök stofnun sjúkratrygginga sem ætlað er það hlutverk í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga. Þetta hlutverk felur m.a. í sér ákvarðanir um réttindi einstaklinga til heilbrigðisþjónustu og bóta samkvæmt frumvarpinu sem greiðast úr ríkissjóði. Í öðru lagi er stofnuninni ætlað að tryggja sjúkratryggðum aðgengi að heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu með því að útvega og semja í umboði ráðherra um endurgjald fyrir veitta heilbrigðisþjónustu. Þá er stofnuninni samkvæmt frumvarpinu ætlað að annast kaup á vörum og þjónustu sem stofnuninni ber að veita, greiða endurgjald vegna umsaminnar þjónustu og sinna öðrum þeim verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.
Í stuttu máli er í lagafrumvarpi þessu skilgreint hverjir eru sjúkratryggðir á Íslandi, í hverju réttindi þeirra eru fólgin, þ.e. hvaða þjónustu og bótum þeir eigi rétt á, hver skuli meta og koma til móts við þessi réttindi eftir því sem við á, tryggja afgreiðslu umsókna um bætur og aðgang að viðeigandi heilbrigðisþjónustu og með hvaða hætti það skuli gert.
5. Stýring heilbrigðiskerfisins.
Á síðustu árum hefur eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu vaxið jafnt og þétt. Sú þróun hefur haft í för með sér aukin útgjöld til þessa málaflokks og meiri kröfur til þeirra sem bera ábyrgð á fjármögnun hans. Sú var tíðin að skortur á faglærðu fólki var stærsti dragbíturinn á framfarir á heilbrigðissviði. Nú blasir hins vegar við að eftirspurn eftir þjónustu virðist vera óstöðvandi. Eru ástæður þar helstar að væntingar almennings aukast stöðugt, tæknilegar framfarir eru hraðar og framþróun læknavísindanna mikil. Þá eru breytingar á aldurssamsetningu þjóðar mikill áhrifaþáttur ásamt aukningu ýmissa lífsstílssjúkdóma. Þá hafa margar rannsóknir sýnt fram á að samband er á milli framboðs á heilbrigðisþjónustu og eftirspurnar, þ.e. að eftirspurnin og framboð er ekki óháð hvort öðru.
Í stuttu máli má segja að vandamálið sé þríþætt; sjálfvirk aukning útgjalda og takmarkaðir hvatar til kostnaðaraðhalds auk þess sem kerfið er oft lengi að bregðast við þörfum notenda. Skýringar á orsökum vandans eru hins vegar margþættar og áhrif þeirra á gangverk heilbrigðiskerfisins enn flóknari. Þessar staðreyndir gera það að verkum að allar umbætur eru vandasamar og sem viðfangsefni stjórnmálanna oftast mjög eldfimt og því heldur óvinsælt verkefni. Bætt nýting fjármuna í heilbrigðiskerfinu og sú endurskipulagning og breytingar sem nauðsynlegar kunna að vera til að styrkja veikustu hlekki kerfisins er því eitt brýnasta verkefni stjórnmálanna í dag.
Í lagafrumvarpi þessu er gert ráð fyrir nýju heildarskipulagi og stýringu innan heilbrigðiskerfisins sem byggist í meginatriðum á mismunandi hlutverkum tveggja aðskildra verkþátta kerfisins, þ.e. hlutverki þess sem fyrir hönd notenda og skattgreiðenda aflar, semur um og greiðir fyrir tiltekna þjónustu, og þess sem veitir eða framkvæmir þjónustuna. Í þessu fyrirkomulagi er vísað til þess sem aflar, semur um og greiðir fyrir þjónustuna sem kaupanda og þess sem veitir þjónustuna sem seljanda. Í frumvarpinu eru þessi hugtök ekki notuð þar sem í íslenskri tungu skírskota þau fyrst og fremst til sambands milli kaupanda og seljanda sem viðskiptasambands. Í heilbrigðisþjónustu fela þessi tengsl aftur á móti í sér samskipti milli aðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem gert er ráð fyrir að heilbrigðisráðherra fari með, fyrir hönd ríkissjóðs, ábyrgð og hlutverk kaupanda heilbrigðisþjónustunnar. Veitendur þjónustunnar, þ.e. ríkisstofnanir, ríkisfyrirtæki, sjálfseignarstofnanir, frjáls félagasamtök, sveitarfélög eða einkaaðilar, fara á hinn bóginn með ábyrgð og hlutverk seljenda heilbrigðisþjónustu, þ.e. að veita þá heilbrigðisþjónustu sem lög um heilbrigðisþjónustu og ákvarðanir ráðherra mæla fyrir um.
Meginmarkmiðið með stýringu innan heilbrigðiskerfisins hér á landi og erlendis er þríþætt:
1. Að tryggja öllum borgurum þjóðfélagsins bestu þjónustu heilbrigðiskerfisins með aðgangi óháð efnahag.
2. Að tryggja hagkvæman rekstur heilbrigðisstofnana (rekstrarleg eða micro-hagkvæmni).
3. Að tryggja þjóðhagslegan hámarksávinning af rekstri heilbrigðiskerfisins með forgangsröðun og útgjaldastýringu og ná þannig stjórn á heildarútgjöldum og hámörkun á heilbrigði miðað við tilkostnað (þjóðhagslegt eða macro-kostnaðaraðhald).
Þær breytingar á heilbrigðiskerfinu sem ríkisstjórnin hefur boðað miða að því að bæta heildarstýringu heilbrigðiskerfisins. Megináskorun breytinganna er sú að tiltölulega auðvelt er að þróa aðferðir og skipulag sem tryggja að eitt markmið stýringarinnar náist. Hins vegar er mun erfiðara að móta fyrirkomulag stýringar með þeim hætti að öll markmiðin náist í senn. Sem dæmi um vandkvæði við að samþætta ólík markmið við stýringu heilbrigðiskerfisins má nefna:
1. Að greiðslur fyrir unnin verk veita hvata til meiri framleiðni og aukins þjónustuframboðs en erfitt er að stjórna heildarkostnaði þar sem hætta er á að verkum verði fjölgað í afkastatengdu umhverfi.
2. Að tiltölulega auðvelt er að stjórna heildarútgjöldum með föstum fjárveitingum en afleiðingin er oft biðlistar, óhagkvæmur rekstur stofnana og oft dregur úr gæðum þjónustunnar.
3. Að of mikil áhersla á fjárhagslega þætti stýringar heilbrigðiskerfisins felur í sér hættu á að gæðum hnigni.
4. Að erfitt getur verið að samræma jafnan aðgang og tryggja þjóðhagslegan ávinning með forgangsröðun þeirra verkefna sem skila mestum heilsufarslegum árangri.
Þegar horft er til þriðja markmiðs stýringarinnar má almennt segja að til að byrja með hafi stjórnvöld reynt að hamla vexti útgjalda með því að setja þak á þau. Þessi aðferð beindist í upphafi lítt að þeim þáttum og hvötum sem lágu að baki útgjaldaaukningunni. Vaxandi efasemdir eru því um árangur þess að stjórna heilbrigðiskerfinu með slíkum þjóðhagslegum girðingum án tillits til þess áhlaups sem á girðingarnar verður, þ.e. eftirspurn eftir þjónustu og hvað veldur aukinni eftirspurn. Þessar efasemdir eru einkum vegna þeirra neikvæðu áhrifa sem slíkar hömlur hafa haft á hagræði þjónustunnar, þ.e. biðlista og hnignun gæða.
Þegar ólík greiðsluform eru skoðuð hefur komið í ljós að hvert og eitt þeirra hefur bæði kosti og galla. Þess vegna hefur blönduð fjármögnun rutt sér æ meira til rúms innan flestra heilbrigðiskerfa, þ.e. að notuð eru mismunandi greiðsluform samtímis innan kerfisins og innan sömu stofnunar til að nýta sem best kosti hvers greiðsluforms en jafnframt lágmarka ókostina. Áskorunin felst í því að finna rétt hlutföll hinna mismunandi greiðsluforma í þeirri viðleitni að samþætta framangreind markmið með stýringu heilbrigðiskerfisins. Til þess þarf vandaðan og markvissan undirbúning breytinga á miðlægum verkþáttum innan heilbrigðiskerfisins sem miðar að því að styrkja ríkið sem upplýstan og skipulagðan kaupanda heilbrigðisþjónustu.
Stefnt er að því að íslenska heilbrigðiskerfið nái áfram faglegum árangri sem er jafnfætis eða betri en það sem gerist í viðmiðunarlöndum. Nauðsynlegt er að setja upp mælanleg viðmið sem lýsa þeim árangri sem þjóðfélagið getur sammælst um og meta faglega stöðu heilbrigðiskerfisins þannig að upphafsviðmið liggi fyrir. Reynsla annarra þjóða sýnir að fyrirkomulag sem byggist á kaupum og sölu heilbrigðisþjónustu geti bætt árangur en jafnframt að huga verði vel að stýringu heildarútgjalda heilbrigðiskerfisins.
6. Í hverju felst aðskilnaður „kaupenda og seljenda“ í heilbrigðisþjónustu?
Kerfisbreyting af þessu tagi felst í fyrirkomulagi sem kallað hefur verið „aðskilnaður kaupenda og seljenda innan heilbrigðiskerfisins“ og er þekkt í flestum vestrænum ríkjum og reyndar útbreitt innan ríkja sem eru aðilar að Efnahags- og framfarastofnuninni (OECD).
Hugtökin „kaupendur“ og „seljendur“ í þessu fyrirkomulagi eru notuð í þeim tilgangi að skilgreina betur þessa tvo mismunandi verkþætti og hlutverk þeirra innan heilbrigðiskerfisins. Hafa verður í huga að þó að þessi hugtök séu notuð til að aðgreina hér ólík hlutverk fela þau ekki í sér viðskipti eins og þau tíðkast á markaði, heldur fela tengslin sem þarna eru milli aðila fyrst og fremst í sér skipulögð samskipti sem miða að því að finna ólíkum hagsmunum þessara aðila skýrt og gegnsætt form. Í raun og veru eru þessir þættir til staðar í dag, þ.e. sá aðili sem greiðir fyrir þjónustuna og sá sem veitir hana. Hér á Íslandi verður ríkið því áfram aðal-„kaupandinn“ og í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu þar á. Þeir sem veita þjónustuna eru ýmist ríkisstofnanir, sjálfseignarstofnanir, félagasamtök, einkaaðilar og einnig sveitarfélög. Þessir aðilar verða samkvæmt skilgreiningunni „seljendur“.
Sú aðferð að skilgreina ríkið sem „kaupanda“ og þjónustuaðilana sem „seljendur“ er notuð til að skapa kringumstæður innan kerfisins sem í fyrsta lagi gera kerfið gegnsærra og í öðru lagi auka kostnaðar- og gæðavitund. Þannig er knúið á um betri skilgreiningar á því hver er að gera hvað fyrir hvern og hvernig beri að skilgreina og verðleggja þjónustu. Ríkið á þannig að fá betri upplýsingar um þjónustuna sem keypt er hverju sinni. Þessi aðferð er lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar og forsenda þess að hægt verði að beita mismunandi greiðsluformum. Þetta er sú leið sem flest nágrannaríki fara og hafa farið í leitinni að meiri afköstum og faglegri stýringu á rekstri og kostnaði sinna heilbrigðiskerfa. Um leið er allt kapp lagt á að veita gæðaþjónustu og þannig leitast við að auka bæði rekstrarlega og þjóðhagslega hagkvæmni kerfisins.
Útfærsla á hugmyndinni um kaupendur og seljendur í heilbrigðisþjónustu er afar breytileg frá einu heilbrigðiskerfi til annars og ræður þar mestu hvort og að hve miklu leyti kostnaður við þjónustuna er fjármagnaður með skatttekjum, opinberum tryggingum eða einkatryggingum, hvort þjónustan er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum og enn fremur hversu dreifstýrt kerfið er, þ.e. hvort fjármögnun og framkvæmd er á vegum ríkisins, héraða eða sveitarfélaga. Af þessu leiðir að ekki er hægt að flytja útfærslu á hugmyndinni frá einu landi til annars. Aftur á móti hefur við undirbúning þessara breytinga innan íslenska heilbrigðiskerfisins verið tekið mið af þeirri reynslu sem komin er á fyrirkomulag kaupenda og seljenda í löndum sem Ísland hefur gjarnan verið borið saman við og er þar helst að nefna Svíþjóð og Bretland. Heilbrigðiskerfi þessara landa eiga það enn fremur sameiginlegt með íslenska kerfinu að kostnaður við þjónustuna er að mestu fjármagnaður með sköttum og opinber rekstur þjónustunnar á sér langa sögu í þessum löndum eins og á Íslandi.
Svíar og Bretar hafa frá byrjun síðasta áratugar öðlast mikla reynslu af innleiðingu og aðlögun þessa fyrirkomulags. Frá lokum síðasta áratugar má greina vissa breytingu í áherslum hjá bæði Svíum og Bretum. Samhliða styrkingu kaupendahliðarinnar, einkum með aukinni þekkingu, sérhæfingu starfsmanna, betri samningatækni og stækkun kaupendasvæða í Bretlandi, má sjá aukna áherslu lagða á samskipti kaupenda og seljenda þar sem byggt er á gagnkvæmu trausti, þrátt fyrir skýran aðskilnað þessara verkþátta. Sænska leiðin hefur færst frá hreinum lögfræðitæknilegum samningum milli aðila í átt að „mjúkum samningum“ (á sænsku: „mjuka kontrakter“) sem auðvelda aðlögun og breytingar án mikils tilkostnaðar, en Bretar hafa lagt aukna áherslu á samstarf aðila (á ensku: „partnerships“). Sameiginlegar samskiptareglur þar í landi milli kaupandans og seljendanna miðast við að ná árangri með aðferðum þar sem saman fer samkeppni, samanburður og samstarf (á ensku: „compete – compare – co-operate“).
Eitt af grundvallaratriðum þessara breytinga er virkt og trúverðugt ábyrgðar- og eftirlitskerfi. Eftirlit með þjónustunni í báðum löndum er óháð framkvæmdinni. Í Svíþjóð er eftirlitið með heilbrigðisþjónustu landsþinganna m.a. framkvæmt af ríkinu (á sænsku: Socialstyrelsen). Í Bretlandi ber eftirlitið (á ensku: Healthcare Commission) ábyrgð gagnvart þinginu og eru einkunnarorð eftirlitsins eftirlit, upplýsingar og umbætur (á ensku: „Inspect – Inform – Improve“).
7. Fjölbreytileg rekstrarform og samningar um heilbrigðisþjónustu.
Ljóst er að notkun fjölbreyttra rekstrarforma hefur kallað á að þeir sem veitt geta sambærilega heilbrigðisþjónustu, hvort sem um er að ræða einkaaðila, sjálfseignarstofnanir, sveitarfélög eða stofnanir ríkisins, standi jafnir að vígi með tilliti til samninga við ríkið um endurgjald. En notkun fjölbreytilegra rekstrarforma kallar einnig á jafnari stöðu milli kaupandans og seljendanna. Hér hallar verulega á kaupandann hvað varðar upplýsingar og þekkingu um þá þjónustu sem greitt er fyrir. Í þessu sambandi eru samningar eða samkomulag um þá þjónustu sem veita skal, magn hennar, gæði og verð, lykilatriði og það samskiptatæki sem gerir ríkinu kleift að gæta hagsmuna heildarinnar með skipulögðum hætti.
Einkarekin heilbrigðisþjónusta sem greidd hefur verið úr opinberum sjóðum er og hefur verið snar þáttur innan íslenska heilbrigðiskerfisins í áratugi. Um 25–30% af útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu renna nú til greiðslu fyrir þjónustu sem aðrir en ríkið veita. Hér má nefna ýmsar öldrunarstofnanir, endurhæfingarstöðvar, einkareknar rannsóknar- og lækningastofur, heilsugæslustöðvar og sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðinga. Þá má enn fremur nefna starfsemi félagasamtaka eins og Krabbameinsfélags Íslands, SÁÁ og Endurhæfingarstöð styrktarfélags lamaðra og fatlaðra sem dæmi um einkarekna heilbrigðisþjónustu. Starfsemi þessara aðila hefur alla tíð verið fjármögnuð úr opinberum sjóðum og þeim sem á þurfa að halda hefur verið tryggður aðgangur að þeirri þjónustu, þeim svo gott sem, ef ekki algerlega, að kostnaðarlausu. Hafa verður í huga að það er grundvallarmunur á einkavæðingu rekstrar og einkavæðingu fjármögnunar: Einkarekstur þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hefur ekki áhrif á aðgengi og þar með jöfnuð meðal notenda. Frumvarp þetta tekur til þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hvort heldur sú þjónusta er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum. Eftir sem áður er gert ráð fyrir að sjúkratryggðir njóti hinnar umsömdu þjónustu án tillits til efnahags og án þess að þeir séu krafðir um frekari greiðslur en felast í því gjaldi sem þeim ber að greiða samkvæmt 29. gr. frumvarpsins og endurgjaldi sem sjúkratryggingastofnunin semur um við veitendur þjónustunnar.
Á það skal bent að ekki er beint orsakasamband milli þess fyrirkomulags sem skilgreinir „kaupendur og seljendur“ í heilbrigðisþjónustu og aukins einkarekstrar. Nægir að nefna bæði Svíþjóð og Bretland þar sem dæmi. Þar er opinber rekstur hið ríkjandi form rekstrar þó að fyrirkomulag þetta hafi verið þar við lýði í bráðum tuttugu ár.
Fyrirkomulagið „kaupendur og seljendur“ er fyrst og fremst til þess fallið að gera samskipti kaupandans og seljandans gegnsærri og formlegri með samkomulagi eða samningi. Þar með eru komin formleg tengsl milli aðila sem byggjast á skýrum og skilgreindum forsendum. Samskiptaform af þessu tagi er t.d. lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar, sem aftur er forsenda þess að unnt sé að taka upp blandaða fjármögnun þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þetta fyrirkomulag miðar að því að bæta úr alvarlegum skorti á upplýsingum hjá kaupandanum og jafna þar með samningsstöðu aðila. Með þessu móti má styrkja hlutverk kaupandans sem í dag er mjög veikt á Íslandi.
8. Áskoranir heilbrigðisþjónustunnar: Hvernig má viðhalda heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar?
Það er engum vafa undirorpið að heilbrigðisþjónusta á Íslandi er mjög góð. Þetta sést best ef heilbrigðismál á Íslandi eru skoðuð í ljósi mælikvarða á heilsu og heilbrigði. Lífslíkur eru með því sem best þekkist, ungbarnadauði er með minnsta móti og almennt kemur Ísland mjög vel út á alla mælikvarða sem notaðir eru til að mæla gæði heilbrigðisþjónustu. Aðgangur að læknum er betri en hjá flestum öðrum ríkjum Efnahags- og framfarastofnunarinnar (OECD) og Íslendingar hafa aðgang að fleiri sjúkrarúmum en flestar aðrar þjóðir. Aldurssamsetning íslensku þjóðarinnar gerir það að verkum að þjóðin telst ung samanborið við önnur OECD-ríki. Faglega séð og í læknisfræðilegu tilliti stendur heilbrigðisþjónustan á Íslandi því framarlega.
Öðru máli gegnir hins vegar þegar horft er til kostnaðar og útgjaldaaukningar í heilbrigðiskerfinu. Heildarútgjöld til heilbrigðismála á Íslandi eru há í samanburði við OECD-ríki. Hvað varðar opinber útgjöld til heilbrigðismála er Ísland þar í þriðja sæti og í því sjötta þegar heildarútgjöld eru skoðuð. Þetta er sérstaklega eftirtektarvert í ljósi þess að aldurssamsetning þjóðarinnar er mjög hagstæð miðað við það sem gerist í samanburðarríkjunum. Þar eru Íslendingar á meðal yngstu þjóða. Þá kemur fram í nýútkominni skýrslu OECD um efnahagsmál á Íslandi (2008) að íslenska heilbrigðiskerfið sé kostnaðarsamt og að margt bendi til þess að ná megi sama árangri og gæðum með minni tilkostnaði. Ekki er ljóst hvernig heilbrigðiskerfið muni ráða við aukningu útgjalda þegar þjóðin verður eldri. Það er því áleitin spurning hvernig megi viðhalda þeim gæðum kerfisins sem við njótum í dag og þar með tryggja heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar svo að næsta kynslóð fái notið þess sama.
Þrátt fyrir vísbendingar um jákvæðan árangur heilbrigðisþjónustunnar eru upplýsingar um árangur og gæði heilbrigðisþjónustunnar í raun takmarkaðar. Umræða um biðlista og fleiri vandamál heilbrigðisþjónustunnar er áberandi en erfitt er að ná yfirsýn yfir heildarstöðu þjónustunnar og ekki er nægilegur sveigjanleiki til að taka á biðlistum í samræmi við forgangsröðun. Skortur er á fullnægjandi upplýsingum um tegundir, magn, kostnað og gæði þjónustu sem veitt er í heilbrigðiskerfinu og því takmarkaðir möguleikar á að bera saman kostnað og gæði ólíkra veitenda heilbrigðisþjónustu. Gæðaviðmið vantar, gæðatrygging er takmörkuð og mælingar og úttektir sjaldgæfar. Þetta þýðir að ekki er ljóst á hvaða sviðum og hjá hvaða stofnunum heilbrigðisþjónustan skilar bestum eða lökustum árangri. Jafnframt er ekki tryggt að almenningur fái þjónustu af viðeigandi gæðum.
Mjög margar stofnanir á vegum ríkisins koma að rekstri heilbrigðisþjónustunnar. Sumar fjárveitingar fara í gegnum ráðuneyti, aðrar greiðslur í gegnum Tryggingastofnun ríkisins. Endurskoðun heilbrigðisstofnana fellur undir Ríkisendurskoðun, fjárhagsupplýsingar er að finna hjá Hagstofu Íslands og í ríkisreikningi. Þá hefur landlæknir eftirlit með heilbrigðisþjónustu, safnar upplýsingum um hana og gefur út faglegar leiðbeiningar (á ensku: „clinical guidelines“). Vandi þessa rekstrar felst oft í því að fáir aðilar hafa nægjanlega yfirsýn yfir gang og rekstur heilbrigðiskerfisins.
Rekstur hluta heilbrigðisstofnana er umfram fjárveitingar, jafnvel árum saman. Ekki hefur tekist að finna fullnægjandi aðferðir til að leysa þetta vandamál. Meðal annars er ljóst að ekki eru til tæki til að ákvarða fjárframlög með sanngjörnum og hlutlægum hætti. Vísbendingar eru um það að rekstrarlegri hagkvæmni sé áfátt í hluta heilbrigðisþjónustunnar og að hægt væri að veita tilteknar tegundir þjónustu með betri og ódýrari hætti en með sama árangri. Reynslan af innleiðingu aðferðafræði kaupa og sölu bendir til þess að breyttir hvatar við veitingu heilbrigðisþjónustu geti komið því til leiðar að heilbrigðisþjónustan afkasti meiru, lækki kostnað og bæti jafnframt þjónustu. Hér gæti því aðgreining kaupanda og seljenda bætt verulega úr þeim annmörkum sem ríkja innan heilbrigðiskerfisins og birtist m.a. í mjög takmörkuðum upplýsingum.
Aftur á móti lúta markaðir fyrir heilsu almennt ekki sömu lögmálum og aðrir venjulegir markaðir. Um þetta eru flestir fræðimenn sammála. Í veitingu heilbrigðisþjónustu eru margs konar markaðsbrestir á ferðinni. Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) hefur t.d. fjallað ítarlega um þessa þætti. Nefna mætti í þessu samhengi stöðu heilbrigðisstarfsmanna gagnvart sjúklingum, ójafna upplýsingastöðu veitenda, greiðenda og notenda, hvata sem valda of mikilli notkun og óskilvirkni og tilvist einokunar eða fákeppni, svo að nokkur dæmi séu nefnd. Þá munu þarfir um forgangsröðun í framtíðinni skapa nauðsyn á því að umfangsmiklar upplýsingar liggi fyrir á opinberum vettvangi svo að opinská umræða og ákvörðun um langtímafjármögnun geti átt sér stað.
Með þessu lagafrumvarpi er leitast við að búa þannig um hnútana að þekking og heildaryfirsýn yfir heilbrigðisþjónustuna náist og að stjórnsýslustofnun sem annast framkvæmd laga um sjúkratryggingar og starfar undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra geti gert ráðherra og ríkisstjórn kleift að ná því markmiði að veitt verði á Íslandi, nú og til lengri tíma, besta möguleg heilbrigðisþjónusta með hagkvæmni og jöfnuð að leiðarljósi.
9. Helstu breytingar sem lagðar eru til frá núgildandi lögum.
Helstu breytingar sem felast í frumvarpinu eru eftirfarandi:
1. Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frumvarpið og ákvæðin sett upp með öðrum hætti. Kveðið er skýrar á um markmið með sjúkratryggingum, gildissvið laga um sjúkratryggingar er afmarkað og helstu hugtök skilgreind, sbr. I. kafla.
2. Kveðið er á um nýja sjúkratryggingastofnun, hlutverk hennar, stjórn og forstjóra, sbr. II. kafla. Hlutverk stjórnar og forstjóra eru sambærileg hlutverki stjórnar og forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins.
3. Sjúkratryggingar eru skilgreindar með ítarlegri hætti en í lögum um almannatryggingar. Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögunum.
4. Ákvæði um hverjir eru sjúkratryggðir eru skýrari og ítarlegri en í lögum um almannatryggingar, t.d. er tekið mið af ákvæðum EES-samningsins um almannatryggingar, sbr. III. kafla A.
5. Ákvæði um réttindi sjúkratryggðra eru efnislega óbreytt en hafa verið sett upp með öðrum hætti og orðalag gert skýrara, sbr. III. kafla B–D.
6. Gert er ráð fyrir að ákvæði um styrk til að kaupa bifreið verði flutt úr sjúkratryggingum í lög nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, og heyri þar með undir félags- og tryggingamálaráðherra, sbr. 3. tölul. 58. gr. Ekki er um efnislega breytingu á réttindum einstaklinga að ræða.
7. Gjaldtökuákvæði eru sett í eina grein og eru efnislega óbreytt, sbr. 29. gr. Vegna ábendinga fjármálaráðuneytisins voru ákvæðin gerð ítarlegri.
8. Gert er ráð fyrir að heimilt sé að kæra ágreining um bætur til úrskurðarnefndar almannatrygginga með sama hætti og er heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 36. gr.
9. Sérstakur kafli fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu og hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að því er varðar samningagerð, sbr. IV. kafla. Ákvæði og samningaheimildir heilbrigðisráðherra eru flutt úr lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og jafnframt eru ítarlegri ákvæði um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu, gagnreynda þekkingu, gæði og eftirlit, upplýsingaskyldu, vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda og hvernig skuli fara með ágreining.
10. Gert er ráð fyrir að lögin öðlist gildi 1. september 2008 en eigi síðar en 1. júlí 2009 taki sjúkratryggingastofnunin við samningsgerð sem nú er í höndum heilbrigðisráðuneytisins. Þá er gert ráð fyrir að stofnunin taki við samningsgerð við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningsgerð við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili eigi síðar en 1. janúar 2010.
11. Gert er ráð fyrir að ákvæði um vistunarmat vegna hjúkrunarrýma verði sett í lög um heilbrigðisþjónustu, sbr. 4. tölul. 59. gr. Ákvæðin eru nú í lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra.
12. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins 1. september 2008 að því er varðar framkvæmd laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, sbr. 61. gr.
13. Gert er ráð fyrir að starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað við sjúkratryggingar almannatrygginga og/eða sjúklingatryggingu og eru í starfi við gildistöku laganna skuli boðið starf hjá sjúkratryggingastofnuninni, sbr. ákvæði til bráðabirgða I. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið stofnunarinnar.
14. Gert er ráð fyrir að forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar hafi heimild til að undirbúa gildistöku laganna, þ.m.t. að bjóða tilteknum starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytis og Landspítala starf hjá stofnuninni frá 1. september 2008, sbr. ákvæði til bráðabirgða II.
15. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. ákvæði til bráðabirgða III.
16. Gert er ráð fyrir að ráðherra ákveði daggjöld vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum þar til sjúkratryggingastofnunin tekur við því hlutverki að semja um heilbrigðisþjónustu í síðasta lagi 1. janúar 2010, sbr. ákvæði til bráðabirgða IV.
10. Uppbygging frumvarpsins.
Frumvarpið skiptist í sjö kafla og eru heiti kaflanna þessi:
I. Gildissvið, markmið og skilgreiningar, 1.–3. gr.
II. Stjórnsýsla, 4.–8. gr.
III. Sjúkratryggingar, 9.–38. gr.
A. Almenn ákvæði, 9.–16. gr.
B. Aðstoð, 17.–29. gr.
C. Greiðslur í peningum, 30.–33. gr.
D. Umsóknir um bætur, málsmeðferð o.fl., 34.–38. gr.
IV. Samningar um heilbrigðisþjónustu, 39.–49. gr.
V. Ýmis ákvæði, 50.–55. gr.
VI. Gildistaka, 56. gr.
VII. Breytingar á öðrum lögum, 57.–73. gr.
Ákvæði til bráðabirgða I–IV.
Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.
Um 1. gr.
Samkvæmt 2. mgr. er það jafnframt markmið laganna að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu, bæði rekstrarlega séð og í þjóðhagslegu samhengi, og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er það markmið laganna að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna. Vísast til almennra athugasemda við frumvarp þetta til nánari skýringa en þar kemur fram að í frumvarpinu er gert ráð fyrir að unnið verði að þessu markmiði með því að skilja milli greiðanda og veitenda þjónustunnar og koma þar með á fyrirkomulagi „kaupanda“ og „seljenda“ eins og tíðkast í ýmsum nágrannalöndum okkar.
Um 2. gr.
Sambærilegt ákvæði er að finna í 3. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og vísast til athugasemda með frumvarpi til þeirra laga varðandi nánari skýringar. Tilgangur ákvæðisins er sá sami og þess ákvæðis, þ.e. að veita ráðherra nauðsynlegar valdheimildir svo að honum sé unnt að stýra heilbrigðiskerfinu og skipuleggja það innan ramma laganna og ákveða hvort og þá í hvaða mæli tiltekin heilbrigðisþjónusta sé veitt með greiðsluþátttöku ríkisins, hvar hún sé veitt og af hverjum.
Um 3. gr.
Í 1. tölul. 1. mgr. er sjúkratryggður skilgreindur sem sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögunum.
Í 2. tölul. 1. mgr. eru bætur skilgreindar sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur eða aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er samkvæmt lögunum. Bætur eru þannig ekki eingöngu peningagreiðslur heldur einnig annars konar aðstoð og þjónusta. Núgildandi skilgreiningu á hugtakinu er að finna í 1. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að bætur teljist vera bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt sé á annan hátt. Bætur samkvæmt frumvarpinu eru því skilgreindar með ítarlegri hætti en gert er í 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar og tekur skilgreiningin meira mið af bótum sjúkratrygginga en lífeyristrygginga. Með þessu er ætlunin að skilgreining á hugtakinu bótum verði gegnsærri en ekki er um efnislega breytingu að ræða. Einnig var horft til skilgreininga í sambærilegri löggjöf í öðrum norrænum ríkjum.
Í 3. og 4. tölul. 1. mgr. eru orðin heilbrigðisþjónusta og heilbrigðisstarfsmaður skilgreind með sama hætti og gert er í 4. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.
Í 5. tölul. 1. mgr. er endurgjald skilgreint sem greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.
Í 2. mgr. segir jafnframt að skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu gildi eftir því sem við eigi.
Um 4. gr.
Um 5. gr.
Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að starfrækja skuli sjúkratryggingastofnun. Gert er ráð fyrir að aðalskrifstofur stofnunarinnar verði í Reykjavík og er miðað við það að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf, þar með talið þjónustu vegna hjálpartækja, sbr. 26. gr. frumvarpsins. Stofnuninni er veitt heimild til að semja við aðra aðila sem veita almannaþjónustu, svo sem sýslumenn, um rekstur umboðsskrifstofa utan Reykjavíkur. Staðarval og fyrirkomulag að öðru leyti fer eftir ákvörðun stofnunarinnar. Tilhögun aðal- og umboðsskrifstofa sjúkratryggingastofnunarinnar er svipuð og hjá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 10. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.
Í 2. og 3. mgr. er fjallað nánar um hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar. Hlutverk hennar er talið upp í fimm liðum í 3. mgr. og er í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt III. kafla frumvarpsins. Tekur stofnunin við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins að þessu leyti og samkvæmt 56. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að það verði 1. september 2008. Með vísan til 1. mgr. er þó gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf til sjúkratryggðra með það að markmiði að þjónustan verði einföld, skilvirk og öflug. Utan Reykjavíkur er gert ráð fyrir að þjónustan verði eftir því sem kostur er veitt í tengslum við aðra opinbera þjónustu og þróuð á nútímalegan hátt með það að markmiði að þjónustan sé einföld og aðgengileg fyrir almenning. Samhliða skal sjúkratryggingastofnunin stefna að því að þróa og byggja upp öfluga rafræna þjónustu í samræmi við stefnu stjórnvalda í þeim efnum. Gert er ráð fyrir að sérstök rafræn „þjónustugátt“ verði starfrækt á vegum sjúkratryggingastofnunarinnar.Í öðru lagi er það hlutverk hinnar nýju stofnunar að semja um heilbrigðisþjónustu samkvæmt IV. kafla frumvarpsins og er um það vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar, auk athugasemda við IV. kafla frumvarpsins. Að hluta til er hér um að ræða verkefni sem samninganefnd ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, hefur sinnt og verkefni sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana, þótt þeim sé nú mörkuð önnur umgjörð. Í þriðja lagi skal sjúkratryggingastofnunin annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita og er um að ræða sambærilegt ákvæði og er í 46. gr. laga um almannatryggingar. Í fjórða lagi er sjúkratryggingastofnuninni ætlað að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða veitt er samkvæmt samningum. Er vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar. Í fimmta lagi er hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra. Má þar sem dæmi nefna framkvæmd sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.
Ljóst er samkvæmt frumvarpinu, og þá sérstaklega IV. kafla þess, að grundvallarbreyting verður á framkvæmd þessara verkefna. Gert er ráð fyrir að samningar um kaup á heilbrigðisþjónustu verði mun ítarlegri og umfangsmeiri en verið hefur til þessa og byggist á kerfisbundnu og faglegu verklagi. Til að tryggja viðgang þess eru sjúkratryggingastofnuninni falin ný verkefni, svo sem samningsgerð við heilbrigðisstofnanir sem áður hafa verið með fastar fjárveitingar, kostnaðargreining heilbrigðisþjónustu og þróun greiðsluforma. Með þessu er lagður grunnur að skipulegu og vönduðu verklagi við kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu og faglegri samvinnu sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustunnar. Þannig er stuðlað að vandaðri vinnubrögðum, betri nýtingu fjármuna og bættri kostnaðarvitund, hvort heldur er hjá ríkinu sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og hjá veitendum þjónustunnar. Því er afar mikilvægt að stofnunin hafi á að skipa hæfu starfsfólki sem býr yfir mikilli sérfræðiþekkingu á þessu sviði og verði í stakk búin til að þróa verklag við kostnaðargreiningu og gagnreynda þekkingu, auk þess að sinna eftirliti með gæðum þeirrar þjónustu sem stofnunin kaupir af veitendum.Í 5. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt ber stofnuninni að kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögunum með upplýsingastarfsemi. Sambærileg ákvæði er að finna í 2. og 3. mgr. 11. gr. laga um almannatryggingar.
Um 6. gr.
Í 2. mgr. er fjallað um hlutverk stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar en þar segir að stjórnin skuli staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Kveðið er á um að stjórnin skuli hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 1. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. segir að formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skuli reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta sé ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.
Um 7. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um að ráðherra skuli setja forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skuli helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Þá segir að í erindisbréfi skuli enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar. Ákvæðið er sambærilegt því sem gildir um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um þá ábyrgð og skyldur sem á forstjóra hvíla en hann ber ábyrgð á því að stofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf. Þá er kveðið á um að forstjóri beri ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt. Ákvæðið er sambærilegt ákvæðum um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.
Um 8. gr.
Um 9. gr.
Það er nýmæli að tiltaka sérstaklega að sjúkratryggingar taki jafnframt til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum og að kveða skýrt á um að sjúkratryggðir eigi rétt til aðstoðar svo sem nánar sé mælt fyrir um í lögunum. Þar sem bætur samkvæmt frumvarpinu skiptast annars vegar í aðstoð skv. III. kafla B og hins vegar í greiðslur í peningum skv. III. kafla C og eðlismunur er á bótunum var talið æskilegt að hafa ákvæðið ítarlegra.
Um 10. gr.
Í 2. mgr. er mælt fyrir um að börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi séu sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama eigi við um stjúpbörn og fósturbörn. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar að öðru leyti en því að gerð er krafa um að börnin séu búsett hér á landi.
Í 1. málsl. 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratrygging falli niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Ákvæðið er nýmæli en í framkvæmd hefur verið gert ráð fyrir því að þessi regla gilti í sjúkratryggingum almannatrygginga, eðli málsins samkvæmt og með hliðsjón af sex mánaða búsetuskilyrðinu.
Í 2. málsl. 3. mgr. segir að milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að geti haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laganna. Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt að taka skýrt fram í lögunum að milliríkjasamningar geti haft þessi áhrif, sérstaklega þar sem það leiðir af milliríkjasamningum t.d. að sex mánaða búsetuskilyrðið falli brott. Einnig er það meginregla milliríkjasamninga um almannatryggingar að löggjöf eins lands gildi um sjúkratryggingu svo ekki verði um tvítryggingu að ræða.
Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 12. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Einnig segir að í reglugerðinni sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Ákvæðin eru nánast samhljóða 15. gr. og 4. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. er þó gert ráð fyrir að í reglugerð sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Um árabil hefur slíkar undanþáguheimildir verið að finna í reglugerðum, settum með stoð í 32. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en reglugerðarheimildin féll brott með lögum nr. 82/2006, um breytingu á þeim lögum. Ekki var ætlunin að breyta framkvæmd að þessu leyti og því þykir rétt að skjóta á ný stoðum undir framkvæmdina með skýrri reglugerðarheimild.
Um 11. gr.
Um 12. gr.
Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt þar sem það tekur af allan vafa um sjúkratryggingar þessara starfsmanna. Ákvæðið er nánast samhljóða 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.
Um 13. gr.
Ákvæðið er nýmæli og er talið mikilvægt þar sem það tekur af allan vafa um hvar þessir starfsmenn eru sjúkratryggðir. Það er meginregla að starfsmenn sem njóta úrlendisréttar séu tryggðir í því landi sem þeir starfa fyrir og undanþegnir lögum í því landi sem þeir eru sendir til. Ákvæðið er sambærilegt 13. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.
Um 14. gr.
Ákvæðið er nýmæli og er samhljóða 14. gr. reglugerðar nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Það er meginregla að starfsmenn alþjóðastofnana séu tryggðir af viðkomandi alþjóðastofnun og er talið mikilvægt að taka af öll tvímæli um að þeir séu ekki jafnframt sjúkratryggðir í almannatryggingum hér á landi. Þó er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að veita undanþágu og ákveða að starfsmaður alþjóðastofnunar sé sjúkratryggður samkvæmt lögunum við nánar tiltekin skilyrði.
Um 15. gr.
Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 11. gr. laga nr. 73/2007, um íslensku friðargæsluna og þátttöku hennar í alþjóðlegri friðargæslu, en þar segir að íslenskir friðargæsluliðar skuli vera líf-, sjúkra- og slysatryggðir á meðan ráðningarsamningur við þá sé í gildi. Skuli slíkar tryggingar ná bæði til atvika sem verða í starfi og utan starfs á erlendri grund meðan ráðningarsamningur við þá er í gildi.
Um 16. gr.
Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 18. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Ákvæðið tekur einnig mið af VII. kafla laga um útlendinga, einkum 51. gr.
Um 17.–22. gr., 24. gr. og 28. gr.
Um 17. gr.
Í 1. mgr. greinarinnar er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæsluþjónustu sem veitt er á vegum heilsugæslustöðva samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða heilsugæslustöðvar sem ríkið rekur eða heilsugæslustöðvar sem reknar eru af einkaaðilum samkvæmt samningum við sjúkratryggingastofnunina. Ákvæðið er efnislega sambærilegt 2. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. mgr. taka sjúkratryggingar einnig til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva. Er þá átt við læknishjálp sem veitt er af sjálfstætt starfandi heimilislæknum og hjúkrun, þar á meðal heimahjúkrun, sem veitt er af sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðingum. Skilyrði er að fyrir hendi sé samningur við sjúkratryggingastofnunina um þjónustuna. Í ákvæðinu felast efnislega sömu réttindi og í a-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar (almenn læknishjálp) og aukinn réttur sé litið til j-liðar 1. mgr. 41. gr. sömu laga (hjúkrun).
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Um 18. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar taki ekki eingöngu til sjúkrahúsvistar heldur einnig þjónustu sem veitt er á hinum ýmsu deildum sjúkrahúsa án þess að um innlögn sé að ræða. Slíkt ákvæði hefur ekki verið í lögum fram til þessa en framkvæmdin hefur þó verið á þann veg að sjúkratryggingar taki til þessarar þjónustu.
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Um 19. gr.
Í 2. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Ráðherra er m.a. heimilt að ákveða að tilvísun heimilis- eða heilsugæslulæknis sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við rannsóknir eða meðferðir hjá sérgreinalæknum samkvæmt þessum ákvæði. Í b-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar er að finna efnislega sambærilega, en nokkuð ítarlegar orðaða, heimild er varðar tilvísanir.
Um 20. gr.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni getur ráðherra kveðið nánar á um skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt greininni, t.d. að því er varðar mat á nauðsyn. Einnig er heimilt að setja reglur um takmörkun greiðsluþátttöku, t.d. að því er varðar umfang meðferðar og endurtekningu eða endurnýjun.
Í 42. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlæknaþjónustu. Efnisleg réttindi eru að meginstefnu til þau sömu en orðalag nokkuð breytt og ákvæðið skýrara. Helsta breytingin er sú að gert er að skilyrði að samningur sé fyrir hendi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sem veitir þjónustuna, sbr. þó 38. gr. frumvarpsins.
Um 21. gr.
Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að áskilja vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar og er það sams konar heimild og kveðið er á um í 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði fyrir þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun, hvort heldur er sjúkra-, iðju- eða talþjálfun.
Um 22. gr.
Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og er í henni m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna hinnar umsömdu sérhæfðu heilbrigðisþjónustu.
Greininni er ætlað að koma í stað f-liðs 1. mgr. 38. gr., 2. mgr. 38. gr., e-liðar 1. mgr. 41. gr. og að hluta til 3. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. einnig 55. gr. frumvarpsins.
Um 23. gr.
Í 2. mgr. er að finna heimild til handa sjúkratryggingastofnuninni til að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Um kostnað fer samkvæmt samningum sjúkratryggingastofnunarinnar við viðkomandi sjúkrahús, sbr. IV. kafla frumvarpsins.
Í 3. mgr. er mælt fyrir um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Ekki er kveðið á um skipun sérstakrar nefndar eins og gert er í 2. mgr. 40. gr. laga um almannatryggingar. Í 8. gr. frumvarpsins er hins vegar að finna ákvæði sem heimilar stofnuninni að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga eftir því sem hún telur nauðsynlegt, m.a. við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi samkvæmt þessari grein.
Í 4. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Er þá t.d. átt við ákvæði um mat á því hvort unnt sá að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og ákvæði um greiðslu ferðastyrks. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að kveða á um læknismeðferð erlendis sem hvorki fellur undir 23. né 33. gr. frumvarpsins, m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við. Er hér meðal annars átt við dóma Evrópudómstólsins sem hafa áhrif á réttindi til heilbrigðisþjónustu í öðru ríki.
Um 24. gr.
Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga er að fram hafi farið mat á þörf sjúkratryggðs fyrir þjónustuna, þ.e. svokallað vistunarmat. Í 59. og 60. gr. frumvarpsins er lagt til að ákvæði um vistunarmat verði flutt úr lögum um málefni aldraðra í lög um heilbrigðisþjónustu, enda er um að ræða mat á þörf fyrir sérhæfða heilbrigðisþjónustu.
Um 25. gr.
Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild þar sem ráðherra er heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, þar á meðal um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum í lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. 4. tölul. 2. mgr. 43. gr. lyfjalaga.
Um 26. gr.
Í 2. mgr. er skilgreint hvað átt er við með hugtakinu hjálpartæki. Ákvæðið er samhljóða 2. gr. reglugerðar nr. 460/2003, um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja.
Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað a-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. að því er varðar hjálpartæki, nema hvað greinin er mun ítarlegri.
Um 27. gr.
Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað e-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l.
Um 28. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna fylgdarmanns, jafnvel þótt um áætlunarferð sé að ræða. Er þá t.d. átt við þau tilvik þar sem sjúkraflutningur fer fram með áætlunarflugi með þeim hætti að sjúklingur liggur á börum. Í þessu samhengi er rétt að taka fram að geti sjúklingur ferðast sitjandi í áætlunarferð er ekki um sjúkraflutning að ræða. Koma þá ákvæði um ferðakostnað til skoðunar, sbr. 30. gr. frumvarpsins.
Í 3. mgr. er mælt fyrir um flutningskostnað milli sjúkrahúsa annars vegar og hins vegar milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila. Í þeim tilvikum er kostnaður við sjúkraflutninginn greiddur af þeirri stofnun sem sendir sjúklinginn.
Í 4. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.
Um 29. gr.
Að öðru leyti en mælt er fyrir um í greininni fer um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á, svo sem lögum um Heyrnar- og talmeinastöð. Við skýringar á hugtökum í greininni ber að líta til skilgreininga laga um heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. mgr. 3. gr. frumvarpsins.
Í 1. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum. Heimilt er að taka gjald vegna komu á heilsugæslustöð og nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Til viðbótar við gjald vegna komu á heilsugæslustöð er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, þar með talið vegna bóluefna. Enn fremur er heimilt að taka gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöð, krabbameinsleitar og gjald vegna foreldrafræðslu. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls og hið sama á við um heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
Í 2. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna almennrar og sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum án þess að um innlögn sé að ræða. Um er að ræða þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa. Nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls. Vegna þjónustu sérfræðilækna er heimilt að taka hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.
Í 3. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna þjónustu heilbrigðisstarfsmanna sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Nánar tiltekið er um að ræða almenna læknishjálp og hjúkrun sem veitt er utan heilsugæslustöðva, sbr. 2. mgr. 17. gr. frumvarpsins, þjónustu sérgreinalækna, sbr. 19. gr. frumvarpsins, þjónustu tannlækna, sbr. 20. gr. frumvarpsins, þjónustu sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga, sbr. 21. gr. frumvarpsins, og þjónustu annarra sérhæfðra heilbrigðisstarfsmanna, svo sem ljósmæðra, sbr. 22. gr. frumvarpsins. Þó er hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmæðra vegna fæðinga í heimahúsum gjaldfrjáls. Gjald fyrir þjónustu má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr., þ.e. almenna læknishjálp og hjúkrun, aðra en hjúkrun í heimahúsum, utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.
Í 4. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna rannsókna, geisla- og myndgreiningar. Hér er átt við rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um. Um gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöðvum fer skv. 1. tölul.
Í 5. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna læknisvottorða, hvort sem þau er gefin út í heilsugæslu eða á sjúkrahúsum. Ekki er gert ráð fyrir því að útgáfa læknisvottorða sé eitt af því sem samið er um við sjálfstætt starfandi lækna og fyrirtækja þeirra en ákvæðið girðir þó ekki fyrir að það verði gert.
Í 6. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna lyfja. Gjald fyrir lyf má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Ef heildarverð lyfs er ekki hærra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má ákveða hámark eininga í lyfjaávísunum, svo sem hámarksskammt sem ávísa megi hvert sinn. Ákvæðin eru sambærileg ákvæðum c-liðar 1. mgr. og 2. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Í 7. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna sjúkraflutninga. Nánar er kveðið á um sjúkraflutninga í 28. gr. frumvarpsins.
Rétt er að taka fram að í 4. tölul. 1. mgr. 34. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, er að finna sérstaka gjaldtökuheimild vegna krabbameinsleitar. Ekki þykir þörf á sérstakri heimild þar að lútandi enda fellur þjónusta og rannsóknir vegna krabbameinsleitar undir 1., 2., 3. eða 4. tölul. 1. mgr. 29. gr. frumvarpsins eftir því hvar þjónustan er veitt.
Í 2. mgr. og 3. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna heilbrigðisþjónustu sem veitt er einstaklingum sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt frumvarpinu. Ósjúkratryggðir eiga ekki rétt á heilbrigðisþjónustu lögum samkvæmt hér á landi. Þó hefur heilbrigðisráðherra í reglugerð nr. 1076/2006 ákveðið að þessir aðilar fái læknishjálp og heilbrigðisþjónustu sem veitt er af hinu opinbera heilbrigðiskerfi á Íslandi við skyndileg veikindi eða slys sem upp koma hjá hinum sjúkratryggða hér á landi, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Skv. 2. mgr. 29. gr. frumvarpsins skulu þessir aðilar greiða raunkostnað af þeirri þjónustu sem þeir fá á heilbrigðisstofnunum, heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum enda eru þeir oftast með tryggingar í heimalandi sínu. Um gjaldið fer skv. 16. gr. reglugerðar nr. 1076/2006 og nær það til alls kostnaðar, t.d. við innritun og aðstöðu, tímagjalds vegna læknisþjónustu eða þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna, kaup á aðföngum, leigu á húsnæði og kostnaðar við hjálpartæki og lyf, auk innheimtukostnaðar. Ef um innlögn á sjúkrahús er að ræða skal ósjúkratryggður greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala og/eða sjúkratryggingastofnuninni. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Ef í gildi eru milliríkjasamningar um þjónustuna gilda þeir um gjaldtöku af hinum ósjúkratryggða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu.
Í 3. mgr. er þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli skv. 3. mgr. 22. gr. laga um heilbrigðisþjónustu veitt heimild til að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar, svo fremi að ekki sé í gildi samningur um þjónustuna við það ríki þar sem sjúklingur er sjúkratryggður. Gerir heimildin ráð fyrir því að heilbrigðisstofnanir sem fengið hafa slíka heimild geti skipulagt og markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í greinargerð með frumvarpi til þeirra laga er vísað til umfjöllunar um 3. mgr. 22. gr. þess frumvarps en þar segir m.a.: „Samkvæmt 3. mgr. getur ráðherra veitt sjúkrahúsum og öðrum sérhæfðum heilbrigðisstofnunum sem reknar eru af ríkinu heimild til að skipuleggja heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli fyrir ósjúkratryggða einstaklinga sem koma til landsins gagngert í því skyni að gangast undir tiltekna aðgerð eða meðferð, enda skerði það ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar. Hér er um nýmæli að ræða sem ætlað er að veita sjúkrahúsum og sérhæfðum heilbrigðisstofnunum tækifæri til útrásar og „útflutnings“ á sérhæfðri heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi. Gæði og hagkvæmni íslenskrar heilbrigðisþjónustu þykja á mörgum sviðum til fyrirmyndar og má ætla að ýmis tækifæri geti verið fyrir hendi á þessu sviði sem rétt sé að nýta til hagsbóta fyrir íslenskt heilbrigðiskerfi og samfélagið í heild sinni. Þá má ætla að starfsemi af þessu tagi geti styrkt og eflt læknavísindi hér á landi m.a. á þeim sviðum þar sem óraunhæft hefur talist að halda uppi öflugri lækningastarfssemi vegna fámennis. Um gjaldtöku af ósjúkratryggðum einstaklingum fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt ákvæðinu fer skv. 3. mgr. [34]. gr. og vísast til umfjöllunar um það ákvæði hér að neðan. Gerir heimildin þannig ráð fyrir að heilbrigðisstofnanir sem reknar eru af ríkinu geti markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Sé heimildin nýtt verður að gera þá kröfu að veiting þjónustunnar hafi ekki áhrif á þá þjónustu sem sjúkratryggðum stendur til boða.“
Að öðru leyti en að framan greinir vísast til athugasemda með 33. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.
Um 30. gr.
Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild sem heimilar ráðherra að ákveða frekari greiðsluþátttöku í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þannig getur ráðherra t.d. ákveðið að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði þótt ekki sé um ítrekaða meðferð að ræða. Að því er ferðakostnað varðar kemur þessi reglugerðarheimild í stað 1. málsl. 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Um 31. gr.
Um 32. gr.
Í 1. mgr. er gerð sú breyting að réttur til sjúkradagpeninga er nú bundinn við að umsækjandi hafi náð 18 ára aldri í stað 16 ára áður. Er sú breyting í samræmi við lögræðislög, nr. 71/1997, en skv. 1. gr. þeirra laga verða menn lögráða, þ.e. sjálfráða og fjárráða, 18 ára. Jafnframt er breytingin í samræmi við barnalög, nr. 76/2007, en skv. 53. og 61. gr. þeirra laga er foreldrum skylt að framfæra börn sín til 18 ára aldurs.
Ákvæði um örorkustyrk er bætt við 1. málsl. 1. mgr. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að því er varðar samspil örorkustyrks og sjúkradagpeninga og hefur þannig enga efnislega breytingu í för með sér.
Í 2. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar. Þá er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og umsækjandi nýtur greiðslna vegna samkvæmt lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða greiðslur úr fæðingarorlofssjóði eða greiðslur fæðingarstyrks. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar að því er varðar samspil slysadagpeninga og sjúkradagpeninga, og í stað ákvæða í 2. mgr. 33. gr. laga nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof, að því er varðar samspil sjúkradagpeninga og greiðslna samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof, sbr. einnig 69. gr. frumvarpsins. Varðandi síðarnefnda atriðið þykir eðlilegra að ákvæði þessa efnis sé í lögum um sjúkratryggingar heldur en í lögum um fæðingar- og foreldraorlof, enda varðar ákvæðið rétt samkvæmt fyrrgreindu lögunum.
Í 2. mgr. er fjallað um greiðslutímabil sjúkradagpeninga. Skilyrði er að veikindi hafi varað í a.m.k. 21 dag samfellt og greiðast þá dagpeningar frá og með 15. veikindadegi. Dagpeningar greiðast þannig ekki fyrir fyrstu 14 dagana sem veikindi vara. Hámarksgreiðslutímabil dagpeninga er 52 vikur á hverju 24 mánaða tímabili. Í 12. mgr. er ráðherra þó veitt heimild til að kveða á um framlengingu þess tímabils í reglugerð. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. og 3. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar. Rétt er að geta þess að í 2. málsl. 2. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils en eins og fyrr var nefnt er ráðherra í 12. mgr. veitt heimild til að kveða á um það atriði í reglugerð.
Í 3. mgr. er kveðið á um fjárhæð sjúkradagpeninga. Ákvæðið er að mestu samhljóða 4. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar utan þess að orðalag hefur lítillega verið lagfært.
Í 4. mgr. er kveðið á um dagpeninga vegna launaðrar vinnu, þ.e. í hvaða tilvikum heimilt er að greiða fulla dagpeninga og hálfa dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 5. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. er að finna ákvæði um greiðslu dagpeninga til þeirra sem hafa það að aðalstarfi að sinna heimilishaldi og heimilisstörfum við eigið heimili. Ákvæðið er að miklu leyti samhljóða 6. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en þó eru ákvæði um greiðslur vegna heimilishjálpar einfölduð mjög. Gert er ráð fyrir að ráðherra geti kveðið nánar á um það atriði í reglugerð, sbr. 12. mgr. greinarinnar. Í 3. málsl. er kveðið á um að umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu geti átt rétt á viðbót vegna heimilishjálpar. Átt er við umsækjanda sem nýtur minna en fullra dagpeninga vegna starfs síns, því greiðslur geta samtals ekki numið meira en fullum dagpeningum.
Í 6. mgr. er kveðið á um rétt námsmanna til dagpeninga vegna forfalla frá námi. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en orðalagi þó eilítið hnikað til.
Í 8. mgr. er kveðið á um viðmiðunartímabil varðandi mat á því hvort réttur til dagpeninga sé fyrir hendi, þ.e. síðustu tvo mánuðina áður en umsækjandi varð óvinnufær. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Í 9. mgr. er kveðið á um áhrif verkfalls á rétt til dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 10. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.
Að því er varðar sjúkradagpeninga kemur 7. mgr. í stað 3. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, 10. mgr. kemur í stað 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. s.l., 11. mgr. kemur í stað e-liðar 1. mgr. 41. gr. s.l. og 13. mgr. kemur í stað 1. málsl. 69. gr. s.l.
Að auki er kveðið á um í 12. mgr. að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða nánar á um atriði sem mælt er fyrir um í 43. gr. laga um almannatryggingar en er ekki að finna í frumvarpinu, svo sem um framlengingu hámarksgreiðslutímabils.
Um 33. gr.
Í 2. mgr. segir að þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins þá skuli sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar skuli einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann sé staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 4. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Í 4. mgr. er gert ráð fyrir að heilbrigðisráðherra setji reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.
Um 34. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjanda. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að afla tiltekinna upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðslur til hans. Málsgreinin er samhljóða 3. og 6. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, að því undanskildu að ekki er heimilt að afla upplýsinga um tekjur maka, enda hafa þær ekki þýðingu varðandi ákvarðanir um bætur sjúkratrygginga. Jafnframt er bætt við heimild til að afla upplýsinga um örorkumöt og greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins, enda eru upplýsingar þar að lútandi nauðsynleg forsenda réttrar afgreiðslu bóta samkvæmt lögum þessum. Sem dæmi má nefna afgreiðslu sjúkradagpeninga skv. 32. gr. frumvarpsins og greiðslu gjalds fyrir heilbrigðisþjónustu skv. 29. gr. frumvarpsins. Aðeins er átt við upplýsingar um hvort örorkumat hafi farið fram, hver sé gildistími þess og niðurstaða varðandi hlutfall örorku. Ekki er heimilt að afla upplýsinga frá Tryggingastofnun um t.d. ástæður örorkumats eða sjúkrasögu.
4. mgr. er samhljóða 7. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, en þar er mælt fyrir um skyldu umsækjanda til að tilkynna um breytingar á tekjum og öðrum aðstæðum.
Í 5. mgr. er kveðið á um áhrif skorts á nauðsynlegum upplýsingum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.
Um 35. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um hversu langt aftur í tímann ákvarða megi bætur. Engar bætur má ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem eru nauðsynleg forsenda ákvörðunar bárust sjúkratryggingastofnuninni. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða ákvörðun um bætur sem byggist á umsókn eða ákvörðun um bætur sem ekki þarf að sækja sérstaklega um og byggist þar af leiðandi á öðrum gögnum. Sérregla gildir um sjúkradagpeninga. Heimilt er að ákvarða þá tvo mánuði aftur í tímann og í raun sex mánuði ef bótaréttur þykir skýr og ótvíræður. Ákvæðið er að mestu samhljóða 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er kveðið á um að launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geti haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við. Ákvæði sem þetta hefur ekki verið í lögum um almannatryggingar og er talið mikilvægt að bæta þar úr, sérstaklega þar sem sjúkradagpeningar byggjast ekki eingöngu á búsetu hér á landi heldur á vinnu. Ef búseta réði eingöngu þá ættu bæturnar að falla niður skv. 1. málsl. 3. mgr. 10. gr. frumvarpsins.
Í 4. gr. er kveðið á um að ákvarðaðar bætur falli niður séu þær ekki sóttar innan 12 mánaða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 54. gr. laga um almannatryggingar.
Í 5. mgr. segir að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.
Um 36. gr.
Í 2. mgr. er kveðið á um að kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skuli vera skrifleg. Kæru þarf að bera fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og ber starfsmönnum stofnunarinnar að veita nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.
Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin geti höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Ákvæðið er nánast samhljóða 3. mgr. 9. gr. laga um almannatryggingar.
Um 37. gr.
Í 1. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bætur samkvæmt lögunum skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem viðtakandi kann síðar að öðlast rétt til. Í 2. málsl. segir að stofnunin eigi einnig endurkröfurétt á hendur viðtakanda samkvæmt almennum reglum. Málsliðirnir eru samhljóða 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að ef ofgreiðsla stafi af sviksamlegu atferli viðtakanda skuli hann greiða dráttarvexti á þá fjárhæð og reiknast þeir frá þeim tíma sem endurkröfuréttur stofnaðist. Ákvæðið er nánast samhljóða 5. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 2. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skuli stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vanti. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. málsl. 4. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna. Ákvæðið er nánast samhljóða 6. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.
Um 38. gr.
Samkvæmt 2. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni skal kveðið á um tímalengd heimildar til endurgreiðslu samkvæmt greininni og önnur skilyrði endurgreiðslu. Gert er ráð fyrir að ráðherra setji sérstaka reglugerð í hvert sinn sem heimild þessari er beitt.
Um 39. gr.
Í 1. mgr. 39. gr. frumvarpsins er lagt til að sjúkratryggingastofnunin annist alla samningsgerð um heilbrigðisþjónustu, bæði um heilbrigðisþjónustu sem ríkinu er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum, og heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að veita í samræmi við stefnumörkun ráðherra skv. 2. gr. frumvarpsins og 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Stofnunin tekur því ekki aðeins við hlutverki samninganefndar ráðherra heldur einnig hlutverki sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana. Vísast nánar um það til almennra athugasemda með lagafrumvarpi þessu.
Auk samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu er jafnframt gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin annist samningsgerð um þá aðstoð sem ber að veita skv. III. kafla frumvarpsins og telst ekki vera heilbrigðisþjónusta. Loks er gert ráð fyrir að jafnframt því að semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar sé samið um endurgjald ríkisins vegna hennar.
Í 2. mgr. greinarinnar er nánar tilgreint við hverja sjúkratryggingastofnunin semji um veitingu heilbrigðisþjónustu, þ.e. heilbrigðisstofnanir sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, t.d. vegna hjúkrunarheimila, sjálfseignarstofnanir og loks fyrirtæki og einstaklinga. Ekki er gert ráð fyrir að stofnunin semji við fagfélög eða stéttarfélög eins og tíðkast hefur.
Um 40. gr.
Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um 1. mgr.: „Í 1. mgr. ákvæðisins er kveðið nánar á um form og efni samninga um heilbrigðisþjónustu sem ráðherra gerir ... Ákvæðið ber að skoða í nánum tengslum við ákvæði 3. gr. frumvarpsins þar sem fjallað er um stefnumótunarhlutverk ráðherra og heimildir hans til þess að hrinda þeirri stefnumörkun í framkvæmd enda er samningsumboð ráðherra veigamikið stjórntæki í þeim efnum. Þannig skulu samningar um heilbrigðisþjónustu vera í samræmi við stefnumörkun ráðherra á grundvelli 3. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, en ráðherra ber, eins og áður er rakið, að haga skipulagi, og þar með samningum, með þeim hætti að heilbrigðisþjónusta sé ávallt veitt á viðeigandi þjónustustigi og að heilsugæslan sé að jafnaði fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Samningar um heilbrigðisþjónustu skulu jafnframt vera í samræmi við stefnu um forgangsröðun verkefna, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Þá skal í samningum um heilbrigðisþjónustu m.a. kveða á um magn og tegund þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum.“
Bætt er við nýrri málsgrein, sem verður 3. mgr., og er í henni kveðið á um hvernig val á viðsemjendum skuli fara fram. Lögð er áhersla á að val á viðsemjendum byggi á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Í málsgreininni er mikilvægustu forsendnanna getið en upptalningin er ekki tæmandi. Ekki er gert ráð fyrir að samið sé við einkaaðila um veitingu þjónustu ef slíkt raskar hinu opinbera þjónustukerfi. Þannig er ekki unnt að tína út ábatasömustu þjónustuþættina ef það þýðir að opinber stofnun missi hæfni til að veita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt. Þó mikilvægt sé að halda kostnaði niðri og velja þá aðila sem geta veitt þjónustu með lágum tilkostnaði má slíkt markmið ekki vera á kostnað þátta eins og hæfni, gæða og öryggis. Meðal öryggisþátta sem tryggja verður er öflug bráðaþjónusta en forsenda hennar getur verið að starfsmenn viðhaldi og auki þekkingu sína með því að fást við önnur viðfangsefni. Loks má nefna að í ýmsum tilfellum geta ólíkar málefnalegar forsendur falið í sér andstæður. Þannig er mögulegt að einkaaðili geti veitt tiltekna þjónustu af góðum gæðum og með lægri kostnaði en opinber heilbrigðisstofnun. Hins vegar getur tilfærsla mikilvægra starfsþátta komið niður á öryggi eða gert þá þjónustu sem eftir verður óhagkvæmari. Af þessum ástæðum er það lykilatriði að sjúkratryggingastofnunin geti valið vægi einstakra þátta þegar teknar eru ákvarðanir um hver skuli veita tiltekna þjónustu.
4. mgr. er nánast samhljóða 2. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 2. mgr. er ... veitt heimild til að takmarka samningsgerð ... við hluta þeirra aðila sem veitt geta tiltekna heilbrigðisþjónustu sé framboð af henni meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum. Sé heimildin notuð má ætla að tvær aðferðir komi helst til greina við beitingu hennar. Annars vegar sú að auglýsa eftir aðilum á samning til að veita þá tilteknu heilbrigðisþjónustu sem um ræðir ... Samningsaðilar yrðu þá valdir úr hópi umsækjanda. Hins vegar kemur til greina að leita tilboða frá þeim sem veitt geta þjónustuna og að samningsaðilar séu síðan valdir á grundvelli þeirra tilboða sem berast. Aðrar aðferðir kunna jafnframt að koma til greina en í öllum tilvikum verða ákvarðanir ... við val á samningsaðilum að byggjast á hlutlægum og málefnalegum sjónarmiðum, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar eins og fram er tekið í ákvæðinu. Felur þetta m.a. í sér að ... að jafnaði [ber] að velja þá aðila sem teljast hæfastir til að veita þjónustuna samkvæmt þeim sjónarmiðum sem lögð eru til grundvallar. Miðar ákvæðið fyrst og fremst að því að tryggja ... fullnægjandi valdheimildir til að bregðast við þeim aðstæðum sem lýst er í ákvæðinu og skipuleggja og stjórna heilbrigðiskerfinu á sem hagkvæmastan hátt með hagsmuni sjúklinga að leiðarljósi.“
5. mgr. er samhljóða 3. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu að öðru leyti en því að sjúkratryggingastofnunin kemur í stað ráðherra eða samninganefndar hans. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 3. mgr. er tekið fram að rekstraraðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skuli hafa gert samning ... áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Miðar ákvæðið að því að tryggja að rekstur heilbrigðisþjónustu á þessum grundvelli sé almennt ekki hafinn nema samningur um greiðsluþátttöku liggi fyrir. Felur ákvæðið í sér, eins og skýrt er tekið fram í 6. mgr. 26. gr., að sé rekstur heilbrigðisþjónustu hafinn án þess að samningur liggi fyrir verði ekki um greiðsluþátttöku að ræða vegna þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er. Framangreint kemur þó ekki í veg fyrir að ráðherra geti síðar á grundvelli 27. gr. frumvarpsins ákveðið að ganga til samninga við viðkomandi rekstraraðila um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu sem rekstraraðili veitir eftir að samningur er gerður.“ Í málsgreininni er vísað til þess að ráðherra geti ákveðið að taka þátt í kostnaði við heilbrigðisþjónustu á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum og er þar t.d. átt við lög nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð.
6. mgr. er að mestu samhljóða 4. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 4. mgr. er ráðherra veitt heimild til að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði við heilbrigðisþjónustu, sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 3. gr. og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu. Með reglugerð af þessu tagi gefst ráðherra kostur á að setja almennar verklagsreglur og viðmiðanir sem gilda við samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í heilbrigðisþjónustu væntanlegum samningsaðilum til leiðbeiningar sem og samninganefnd ráðherra skv. 27. gr. Geta verklagsreglur og viðmiðanir af þessu tagi jafnframt verið til þess fallnar að tryggja jafnræði í málsmeðferð milli viðsemjenda ráðherra.“
Loks má segja um greinina almennt að við túlkun og beitingu þeirra samningsheimilda sem kveðið er á um í greininni ber að hafa í huga að frumvarpið, verði það að lögum, hefur stöðu sérlaga gagnvart ákvæðum samkeppnislaga. Í því felst að ákvæði þess ganga framar ákvæðum samkeppnislaga þegar þau teljast ósamrýmanleg samkeppnislögum. Samkeppnislög gilda því um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu að svo miklu leyti sem ákvæði frumvarps þessa, verði það að lögum, teljast ekki ósamrýmanleg samkeppnislögum og gangi þannig framar þeim. Samkeppnislög gilda þannig ekki um ákvarðanir sjúkratryggingastofnunarinnar um hvort leitað skuli samninga við einkaaðila eða samið við opinberar stofnanir um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu eða aðrar slíkar ákvarðanir sem lúta að fyrirkomulagi á veitingu heilbrigðisþjónustu. Ákvæði samkeppnislaga gilda á hinn bóginn um markaðshegðun viðsemjenda sjúkratryggingastofnunarinnar og fela þannig t.d. í sér bann við samkeppnishömlum, svo sem samráði og samstilltum aðgerðum sem hafa að markmiði eða af þeim leiðir að komið sé í veg fyrir samkeppni, hún sé takmörkuð eða henni raskað.
Um 41. gr.
Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í ákvæðinu er kveðið á um heimild ráðherra til að fela sveitarfélagi, eða öðrum aðilum sem ekki er falinn rekstur heilbrigðisþjónustu samkvæmt frumvarpinu, að sjá um framkvæmdir og rekstur ákveðinna þátta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt frumvarpinu. Á grundvelli þessa ákvæðis getur ráðherra til dæmis ákveðið að fela sveitarfélagi eða öðrum aðilum rekstur tiltekinnar heilsugæslustöðvar eða heilsugæslustöðva sem annars væri hluti heilbrigðisstofnunar í umdæmi. Sem dæmi um samninga af þessu tagi má nefna samning ráðherra við Akureyrarbæ um rekstur Heilsugæslunnar á Akureyri og samning við sveitarfélagið Hornafjörð um rekstur Heilbrigðisstofnunar Suðausturlands.
Þá er í ákvæðinu tekið fram að ráðherra geri verksamninga og samninga um rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum laga um fjárreiður ríkisins ... Er hér vísað til 30. gr. laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, einkum 1. og 3. mgr. Eru heimildir ráðherra samkvæmt þessu ákvæði til nánari fyllingar heimildum hans samkvæmt frumvarpinu til að beita samningum við stjórn heilbrigðiskerfisins, skipulagningu þess, forgangsröðun verkefna o.s.frv.“
Um 42. gr.
Auk hefðbundinna útboða er einnig unnt að auglýsa eftir þeim sem áhuga hafa á að veita tiltekna þjónustu, sbr. 2. mgr. 40. gr.
Um 43. gr.
Í 2. mgr. greinarinnar er vísað til þess að í samningi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjanda felist heildarendurgjald fyrir þá þjónustu sem viðsemjandi stofnunarinnar tekur að sér að veita sjúkratryggðum. Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði samkvæmt 29. gr. frumvarpsins.
Í 3. mgr. greinarinnar er að finna ákvæði um hvernig staðið skuli að kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu. Ein forsenda þess að unnt sé að taka upp fjölbreyttar greiðsluaðferðir er að heilbrigðisstofnanir og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu kostnaðargreini þjónustu sína. Kostnaðargreining er forsenda hagkvæms reksturs heilbrigðisstofnana og veitir einnig sjúkratryggingastofnuninni mikilvægar upplýsingar um kostnað ólíkra þjónustuþátta. Þetta gefur henni færi á að bera saman kostnað ólíkra aðila innan lands sem og kostnað hér á landi miðað við önnur lönd. Reynist kostnaður óeðlilega hár getur sjúkratryggingastofnunin samið við tiltekinn veitanda um að lækka kostnað sinn eða leitað til annarra aðila sem veitt geta sömu þjónustu með sömu eða meiri gæðum og lægri kostnaði.
Sjúkratryggingastofnunin ákveður í samráði við veitendur heilbrigðisþjónustu þær aðferðir sem notaðar skulu við kostnaðargreininguna. Samræmdar aðferðir eru forsenda þess að unnt sé að bera saman kostnað ólíkra aðila. Í þessu sambandi er gert ráð fyrir því að kostnaðargreiningin taki mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta. Hluti kostnaðar opinberra aðila kemur ekki fram í reikningsskilum þeirra en taka verður tillit til hans til að hægt sé að bera kostnað opinberra aðila saman við kostnað einkaaðila.
Í 4. mgr. greinarinnar er að finna heimild til handa ráðherra til að setja reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum. Sambærilegt ákvæði er nú í 5. málsl. 2. mgr. 44. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.
Um 44. gr.
Gert er ráð fyrir því að við ákvarðanatöku um hvort og hvenær nýjar aðferðir, þjónusta, lyf og vörur skuli samþykktar og þar með nýttar gegn endurgjaldi úr ríkissjóði skuli sjúkratryggingastofnunin ávallt byggja ákvarðanir sínar á niðurstöðum gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu. Slíkar ákvarðanir skulu byggðar á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir (enska: Health Technology Assessment). Ekki er þess að vænta að frumvinna vegna slíks mats fari fram hér á landi en víða í nágrannalöndunum eru sérstakar stofnanir starfræktar í þessu skyni. Gert er ráð fyrir að meðal annars verði stuðst við niðurstöður þeirra.
Eðlilegt þykir að fela sjúkratryggingastofnuninni það nýja hlutverk sem í greininni felst þar sem stofnunin ber samþætta ábyrgð á því að tryggja sem bestan árangur miðað við það fjármagn sem til ráðstöfunar er. Þó er mikilvægt að unnt sé að vísa málum til landlæknis ef sjúkratryggingastofnunin og veitandi ná ekki samkomulagi um gagnsemi miðað við tilkostnað, sbr. 3. mgr. 49. gr. frumvarpsins.
Um 45. gr.
Mikilvægt er að ytra eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar byggist fyrst og fremst á gæðastarfi og innra eftirliti veitenda. Því eru í 2. mgr. greinarinnar ákvæði um að stofnunin geti ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.
Ein meginforsenda eftirlits með gæðum er að fyrir liggi greinargóðar upplýsingar. Til að auðvelda aðgengi að upplýsingum er gert ráð fyrir í 3. mgr. greinarinnar að sjúkratryggingastofnunin geti krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Í þessu felst ekki að allir verði að nýta sömu upplýsingakerfi, heldur að hægt verði að vinna staðlaðar upplýsingar úr öllum kerfum sem nýtt eru. Hér er ekki átt við upplýsingar úr sjúkraskrá, en um slíkar upplýsingar fer skv. 2. og 3. málsl. 46. gr.
Loks er í greininni kveðið á um heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til aðgangs að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám landlæknis, eftir því sem við getur átt. Átt er við skrár sem landlækni er skylt að halda skv. 8. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni. Ljóst er að upplýsingar úr þeim skrám eru margvíslegar og því er gerður sá fyrirvari að upplýsingarnar verði að hafa þýðingu fyrir starfsemi og eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar til að aðgangur að þeim sé heimill. Upplýsingar úr þeim skrám munu fyrst og fremst gagnast stofnuninni í þeim tilgangi að fá mynd af því hversu vel starfsemi viðsemjenda uppfyllir gæðastaðla og hvort farið sé að faglegum fyrirmælum og leiðbeiningum við framkvæmd þjónustunnar. Í samningsgerðinni, við eftirfylgni og framkvæmd eftirlits með samningunum er það styrkur fyrir báða samningsaðila að geta byggt á slíkum upplýsingum frá hlutlausum þriðja aðila sem í fyrsta lagi hefur það lögbundna hlutverk að safna og halda skrár yfir slíkar upplýsingar og í öðru lagi nýtur trausts allra hlutaðeigandi aðila.
Í lokamálsgrein greinarinnar er það nýmæli að finna að mælt er fyrir um heimild lækna og tannlækna sjúkratryggingastofnunarinnar til að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu. Slík upplýsingaöflun hefur verið talin heimil en rétt þykir að kveða á um hana hér til að taka af allan vafa. Sá sem leitað er til varðandi upplýsingaöflun samkvæmt þessu ákvæði verður þó ekki skyldaður til að láta af hendi upplýsingar eða gangast undir læknisskoðun umfram þá skyldu sem honum er lögð á herðar skv. 2. mgr. 34. gr. frumvarpsins.
Um 46. gr.
Ákvæði lokamálsliðar 5. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar er ekki að finna í greininni enda er sambærilegt ákvæði í 50. gr. frumvarpsins og tekur það til allra persónuupplýsinga sem aflað yrði samkvæmt frumvarpinu, verði það að lögum.
Um 47. gr.
Um 48. gr.
Það er sjúkratryggingastofnuninni nauðsynlegt að búa yfir öflugum tækjum til að grípa til ef vanefndir verða. Slíkt er forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hefur verið um og hagkvæma notkun opinbers fjár. Hins vegar er einnig mikilvægt að sjúkratryggingastofnunin gangi ekki lengra en nauðsyn krefur í aðgerðum sínum. Rannsaka verður hvert mál til hlítar og óska eftir viðeigandi upplýsingum frá samningsaðila, sbr. 45. og 46. gr. frumvarpsins, og rökstuðningi varðandi aðferðir, magn, kostnað, gæði og árangur.
Ef sannað þykir að um vanefndir sé að ræða ber stofnuninni að grípa til viðeigandi aðgerða sem ekki eru tæmandi taldar í greininni.
Telji veitendur heilbrigðisþjónustu að um vanefndir á samningi sé að ræða af hálfu sjúkratryggingastofnunarinnar geta þeir beitt fyrir sig samningsákvæðum og almennum vanefndaúrræðum.
Um 49. gr.
Önnur úrræði geta einnig komið til skoðunar varðandi meðferð ágreinings. Þannig geta þeir sem taka þátt í útboði leitað réttar síns á grundvelli laga um opinber innkaup.
Gert er ráð fyrir að ágreiningi hvað varðar faglega þætti skuli vísað til landlæknis. Þannig geta samningsaðilar vísað til hans ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og beitingu gagnreyndrar meðferðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Jafnframt geta einstaklingar kvartað til landlæknis og ber honum að upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.
Um 50. gr.
Um 51. gr.
Um 52. gr.
Um 53. gr.
Í 2. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni gert að greiða kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt milliríkjasamningum og dveljast hér á landi um stundarsakir. Ákvæðið er sambærilegt 2. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af sjúkrahjálp við erlenda ríkisborgara sem dveljast hér á landi um stundarsakir.
Samkvæmt 3. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögunum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi. Ákvæðið er sambærilegt 3. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra geti með reglugerð ákveðið að frá bótum, sem bótaþegi á rétt á hér á landi, dragist bætur sem hann fær samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.
Um 54. gr.
Um 55. gr.
Samkvæmt 2. málsl. greinarinnar er m.a. heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í III. kafla laganna. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.
Í 3. málsl. greinarinnar segir að ráðherra sé heimilt að birta sem reglugerðir almannatryggingareglur Evrópusambandsins með aðlögun vegna EES-samningsins og almannatryggingareglur stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 70. gr. laga um almannatryggingar.
Um 56. gr.
Í 2. mgr. segir að þrátt fyrir gildistöku 1. september 2008 komi ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Einnig er í 2. mgr. kveðið á um að ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili komi til framkvæmda 1. janúar 2010.
Ljóst er að sjúkratryggingastofnunin getur ekki frá upphafi tekið við öllum verkefnum sem henni eru falin skv. 5. gr. frumvarpsins og er því gert ráð fyrir að það gerist í áföngum. Frá 1. september 2008 tekur stofnunin samkvæmt frumvarpinu við framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar af Tryggingastofnun ríkisins. Frá 1. september 2008 tekur hún einnig við samningsverkefnum sem samninganefnd heilbrigðisráðherra hefur haft og frá 1. júlí 2009 tekur hún við þeim samningsverkefnum sem ráðuneytið hefur haft. Þá er gert ráð fyrir að eigi síðar en frá 1. janúar 2010 semji stofnunin við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og við sveitarfélög og aðra sem reka hjúkrunarheimili um heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt.
Í 3. mgr. greinarinnar er kveðið á um að þrátt fyrir að gildistaka laganna skv. 1. mgr. sé 1. september 2008 þá öðlist ákvæði 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.
Um 57. gr.
Um 58. gr.
Samkvæmt 1. og 3. tölul. greinarinnar er gert ráð fyrir að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að kaupa bifreið sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði. Sambærilegt ákvæði um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið eru í a-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að sjúkratrygging taki til styrks til að afla bifreiða sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Undanfarin ár hefur mikil umræða verið um það hvort rétt sé að greiða bifreiðakaupastyrki úr sjúkratryggingum. Um er að ræða ferlimál sem eiga meira skylt við félagslega aðstoð ríkisins enda eru ákvæði um uppbætur vegna kaupa á bifreið og reksturs bifreiðar (bensínstyrkur) í lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.
Gert er ráð fyrir því að hjálpartæki í bifreið verði áfram hluti af hjálpartækjum sjúkratrygginga, sbr. 26. gr. frumvarpsins.
Um 59. gr.
Í 4. tölul. er gert ráð fyrir að ákvæði um vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Er talið heppilegt að ákvæði sem snerta skipulag heilbrigðisþjónustunnar séu í lögum um heilbrigðisþjónustu.
Í 12. tölul. er gert ráð fyrir nýju ákvæði til bráðabirgða við lögin. Þar er kveðið á um stöðu starfsmanna heilbrigðisstofnana þegar ráðherra hefur gert tímabundna samninga við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu sem ber að veita samkvæmt lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Með slíkum tímabundnum samningum eru viðkomandi sveitarfélagi framseldar allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt um það. Réttindi og skyldur starfsfólks heilbrigðisstofnana verða þannig óbreytt og ekki kemur til uppsagna eða niðurlagningar starfa.
Um 60. gr.
Um 61. gr.
Um 62. gr.
Um 63. gr.
Um 64.–68. gr. og 70.–73. gr.
Um 69. gr.
Um ákvæði til bráðabirgða.
Í ákvæði til bráðabirgða II er forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar veitt heimild til að undirbúa gildistöku laganna.
Í ákvæði til bráðabirgða III er kveðið á um yfirtöku eigna, réttinda og skyldna að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar.
Í ákvæði til bráðabirgða IV er kveðið á um ákvörðun daggjalda vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimilum þar til ákvæði frumvarpsins verða að fullu komin til framkvæmda.
Fylgiskjal.
Fjármálaráðuneyti,
fjárlagaskrifstofa:
Umsögn um frumvarp til laga um sjúkratryggingar.
Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frum-varpið og ákvæðin sett fram með öðrum hætti. Ákvæði um réttindi sjúklinga eru efnislega óbreytt, að undanskildum ákvæðum um réttindi vegna lyfja, og hafa óveruleg áhrif á útgjöld ríkissjóðs. Í frumvarpinu er hins vegar lagt til að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna skertrar líkamsstarfsemi og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu. Sambærilegt ákvæði í 38. gr. laga um almannatryggingar um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið fellur því niður og færist 110–120 m.kr. fjárheimild vegna þeirra frá heilbrigðisráðuneyti til félags- og tryggingamálaráðuneytis. Á hinn bóginn er gert ráð fyrir að ákvæði um framkvæmd vistunarmats fyrir aldraða og vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Flutningur fjárheimilda vegna þessara breytinga er hluti af kostnaðarlegri aðgreiningu milli heilbrigðisþátta og félagslegra þátta öldrunarþjónustunnar í heild sem unnið er að en liggur ekki fyrir á þessu stigi.
Í frumvarpinu er lagt til að 1. september 2008 verði komið á fót nýrri stofnun, sem annist um framkvæmd sjúkratrygginga, kaup á vörum og þjónustu og samninga og endurgjald vegna heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Stofnunin tekur við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins hvað snertir framkvæmd sjúkratrygginga.
Forstjóri stofnunarinnar skal skipaður af ráðherra til fimm ára að fenginni tillögu stjórnar en í henni skulu sitja fimm menn. Ráðherra ákveður þóknun þeirra og setur stjórninni erindisbréf. Aðalstöðvar stofnunarinnar skulu vera í Reykjavík og fer um staðarval, fyrirkomulag og rekstur eftir ákvörðun stofnunarinnar.
Í fjárlögum árið 2008 var færð 636 m.kr. fjárheimild frá Tryggingastofnun á nýjan fjárlagalið heilbrigðisráðuneytis vegna umsýslu með framangreindum verkefnum auk slysatrygginga. Meðtalin í þessari fjárhæð er hlutdeild sjúkratrygginga í yfirstjórn. Á móti koma 261,1 m.kr. í sértekjur og nema gjöld umfram tekjur því 374,9 m.kr. Í fjárlögum 2008 er þessi fjárheimild nýtt til að greiða Tryggingastofnun fyrir umsýslu sjúkratrygginga. Þegar ný sjúkratryggingastofnun tekur til starfa lýkur þeim verkkaupum og við það lækkar velta Tryggingastofnunar sem því nemur, bæði útgjöld og sértekjur.
Þá tekur stofnunin við hlutverki samninganefndar ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu og er hér gert ráð fyrir að við gildistöku laganna flytjist 30,3 m.kr. fjárheimild nefndarinnar til hinnar nýju stofnunar en kostnaður vegna hennar, svo sem þóknanir, fellur þar með niður.
Frumvarpið gerir ráð fyrir að eigi síðar en 1. júlí 2009 taki stofnunin við samningskaupum sem eru á vegum heilbrigðisráðuneytis. Má gera ráð fyrir að a.m.k. tveir starfsmenn ráðuneytisins hafi sinnt þessum verkefnum og að útgjöld vegna þessara samningskaupa í heild sinni ásamt starfstengdum kostnaði nemi um 15 m.kr. á ári. Gert er því ráð fyrir að færa 7,5 m.kr. fjárheimild frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna ársins 2009 og 15 m.kr. árið 2010 og eftirleiðis.
Þá gerir frumvarpið enn fremur ráð fyrir að samningar við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningar við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili flytjist frá ráðuneytinu til sjúkratryggingastofnunar 1. janúar 2010. Gera má ráð fyrir að þrír til fjórir starfmenn hafi sinnt umsjón og eftirfylgni með framkvæmd þessarar þjónustu og kostnaður ráðuneytisins af því hafi numið um 25 m.kr. á ári. Gert er ráð fyrir að þær fjárheimildir flytjist frá ráðuneytinu til hinnar nýju stofnunar í fjárlögum ársins 2010.
Frá og með árinu 2009 er gert ráð fyrir að útgjöld vegna þessara verkefna aukist árlega sem nemur samtals 70 m.kr. Stafar það af því að við aðskilnað þeirra frá Tryggingastofnun fellur til aukinn stjórnunarkostnaður sem fellst einkum í því að stofnuninni er sett stjórn og ráða þarf til hennar sérstaka stjórnendur svo sem forstjóra og fjármálastjóra. Sá kostnaður er hér aðeins metinn að hálfu þar sem hann er að hálfu innifalinn í umsýslukostnaði sem nú er greiddur til Tryggingastofnunar. Miðað við að stjórn stofnunarinnar starfi frá febrúar 2008, forstjóri og aðrir stjórnendur frá miðju ári og stofnunin hefi rekstur 1. september er gert ráð fyrir að þessi auknu útgjöld verði 50 m.kr. á árinu 2008.
Heilbrigðisráðuneytið hefur kynnt fjármálaráðuneytinu áform um uppbyggingu og breytt fyrirkomulag við rekstur nýrrar sjúkratryggingastofnunar sem fela í sér að útgjöld hennar hafi aukist um ríflega 400 m.kr. að þremur árum liðnum. Í þeirri áætlun er gert ráð fyrir að stofnunin flytjist í nýtt húsnæði, rafrænt upplýsingakerfi verði byggt upp á næstu fjórum árum og kaupendahlutverk hennar eflt með ráðningu nýrra starfsmanna. Þau áform heilbrigðisráðuneytis verða ekki leidd af ákvæðum í einstökum greinum frumvarpsins og munu því koma til framkvæmda eftir því sem útgjaldarammi ráðuneytisins leyfir.
Verði frumvarpið óbreytt að lögum er gert ráð fyrir að stofnunin hafi til ráðstöfunar 636 m.kr. útgjaldaheimildir vegna umsýslu sjúkratrygginga í fjárlögum 2008 auk 30,3 m.kr. fjárheimildar sem nú er ætluð til samninganefndar heilbrigðisráðherra. Á árinu 2008 flyst fjórðungur þessar heimilda, þ.e. vegna mánaðanna frá september til ársloka. Auk þess er gert ráð fyrir ný útgjöld ríkissjóðs aukist um 50 m.kr. m.a. vegna launa nýrrar stjórnar, forstjóra og starfsmanna. Frá árinu 2009 er gert ráð fyrir að þau útgjöld nemi varanlega 70 m.kr. á ári þar sem nýr kostnaður yfirstjórnar er aðeins metinn að hálfu. Þá er gert ráð fyrir að 7,5 m.kr. flytjist frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna verkefna sem flytjast til sjúkratryggingastofnunar um mitt ár 2009. Frá árinu 2010 hækkar sú fjárhæð um aðrar 7,5 m.kr. auk 25 m.kr. vegna annarra verkefna sem flytjast frá aðalskrifstofu til sjúkratryggingastofnunar í byrjun þess árs. Að samanlögðu er því reiknað með því að þegar stofnunin er komin í fullan rekstur verði útgjöld hennar 776,3 m.kr. og þar af verði 70 m.kr. aukin útgjöld miðað við núverandi fyrirkomulag starfseminnar. Ekki er gert ráð fyrir þessari aukningu í útgjaldaramma heilbrigðisráðuneytis í fjárlögum ársins 2008.
