Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect. Ferill 613. máls.
135. löggjafarþing 2007–2008.
um frv. til l. um sjúkratryggingar.
Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Vilborgu Hauksdóttur, Sigurbjörgu Sigurgeirsdóttur og Unu Björk Ómarsdóttur frá heilbrigðisráðuneytinu, Benedikt Jóhannesson, stjórnarformann sjúkratryggingastofnunar, Kristján Guðjónsson, Ragnar M. Gunnarsson, Hallveigu Thordarson og Hildi Sverrisdóttur frá Tryggingastofnun ríkisins, Sigurð Guðmundsson landlækni, Björn Zoëga, Nils Chr. Nilsen og Margréti I. Hallgrímsson frá Landspítala, Þorvald Ingvarsson frá Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri, Svanhvíti Jakobsdóttur, Lúðvík Ólafsson og Þórunni Ólafsdóttur frá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, Ingibjörgu S. Benediktsdóttur frá Tannlæknafélagi Íslands, Gísla Pál Pálsson og Tryggva Friðjónsson frá Samtökum fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu, Halldór Sævar Þorbergsson, Emil Thoroddsen og Lilju Þorgeirsdóttur frá Öryrkjabandalagi Íslands, Borgþór S. Kjærnested og Helga Hjálmarsson frá Landssambandi eldri borgara, Harald I. Birgisson frá Viðskiptaráði Íslands, Guðrúnu Björk Bjarnadóttur frá Samtökum atvinnulífsins, Gunnar Ármannsson og Birnu Jónsdóttur frá Læknafélagi Íslands, Héðin Jónsson og Auði Ólafsdóttir frá Félagi íslenskra sjúkraþjálfara, Elsu Friðfinnsdóttur frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Rúnar Vilhjálmsson frá Háskóla Íslands og Steingrím Ara Arason, formann samninganefndar heilbrigðisráðherra.
Umsagnir um málið bárust frá Fjölbrautaskólanum við Ármúla, Heilbrigðisstofnun Suðurlands, Iðjuþjálfafélagi Íslands, Ljósmæðrafélagi Íslands, MND-félaginu, Landspítala, Félagi nýrnasjúkra, Félagi íslenskra sjúkraþjálfara, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Tryggingastofnun ríkisins, læknaráði Landspítala, Læknafélagi Íslands, landlækni, Alþýðusambandi Íslands, Samtökum atvinnulífsins, Samtökum fjármálafyrirtækja, Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Samtökum fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu, Heilbrigðisstofnuninni á Hvammstanga, heilsugæslustöðinni í Borgarnesi, Sveitarfélaginu Hornafirði, Landssamtökum heilsugæslustöðva og heilbrigðisstofnana, Bandalagi starfsmanna ríkis og bæja, Félagi sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, Háskólanum á Akureyri, tannlæknadeild Háskóla Íslands, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, hjúkrunarheimilinu Sóltúni, Landssamtökunum Þroskahjálp, Öryrkjabandalagi Íslands, Viðskiptaráði Íslands, umboðsmanni barna, Samkeppniseftirlitinu, Landssambandi eldri borgara, Krabbameinsfélagi Íslands, ráðgjafarmiðstöðinni Sjónarhóli, SÍBS og Hjartaheillum, heilsugæslustöðinni á Akureyri og Lífsvog. Einnig bárust minnisblöð og gögn frá heilbrigðisráðuneyti.
Með frumvarpinu er lagt til að sett verði ný heildarlög um sjúkratryggingar. Þá er einnig lagt til að komið verði á fót nýrri stofnun sem annist um framkvæmd sjúkratrygginga, kaup á vörum og þjónustu og samninga og endurgjald vegna heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Stofnunin tekur við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins hvað snertir framkvæmd sjúkratrygginga, auk framkvæmdar sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000.
Frumvarpið kemur í kjölfar breyttrar verkaskiptingar innan stjórnarráðsins er tók gildi um síðustu áramót með breytingum á lögum um Stjórnarráð Íslands. Verkaskiptingin fól m.a. í sér að samhæfa og gera skilvirkara hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu gagnvart þeim sem hana veita og skipta verkefnum Tryggingastofnunar ríkisins upp og afmarka sjúkratryggingar betur innan heilbrigðisráðuneytis og færa lífeyristryggingar og félagslegar bætur til félagsmálaráðuneytis.
Frumvarpið er að meginstefnu annars vegar byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, V. kafla um sjúkratryggingar, sem er að mestu efnislega óbreyttur, en á talsvert öðru og skýrara formi. Hins vegar byggist frumvarpið á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, um samninga um heilbrigðisþjónustu. Hvað þessa þætti varðar er því fyrst og fremst um formbreytingar að ræða, en ekki miklar efnisbreytingar.
Þá er í frumvarpinu kveðið á um nýja stjórnsýslustofnun, eins og áður segir. Meiri hlutinn bendir á að stofnunin þarf að hafa breiða faglega þekkingu til að tryggja henni sterkt samningsumhverfi. Þannig þarf stofnunin að hafa á að skipa sérfræðiþekkingu sem tryggi að saman geti farið innan stofnunarinnar fagleg og fjárhagsleg hæfni til að meta sjálfstætt aðstæður við samningsgerð hverju sinni, mat á heilsufarslegum þörfum notenda almennt og þeim áhættum sem kunna að felast í tilteknum aðgerðum eða aðgerðaleysi aðila sérstaklega.
Meiri hlutinn leggur áherslu á að gert er ráð fyrir að þjónusta nýrrar stofnunar og viðmót hennar gagnvart þeim sem á þjónustu þurfa að halda verði einföld og skilvirk en í 5. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf fyrir sjúkratryggða. Utan Reykjavíkur getur sjúkratryggingastofnunin samið við aðra aðila sem veita almannaþjónustu um rekstur umboðsskrifstofu og fer um staðarval og fyrirkomulag eftir ákvörðun stofnunarinnar. Því er stefnt að því að þjónusta við sjúkratryggða batni í kjölfar gildistöku laganna.
Í III. kafla frumvarpsins er fjallað um sjúkratryggingar en í 17. og 22. gr. eru ákvæði um heilsugæslu og aðra sérhæfða heilbrigðisþjónustu. Í greinargerð með 17. gr. er tekið fram að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæslu, hvort sem hún er veitt á heilsugæslustöðvum eða af sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum, séu samningar fyrir hendi. Meiri hlutinn telur rétt að taka fram að með greininni eru heimildir til greiðsluþátttöku ríkisins í hjúkrun rýmkaðar frá gildandi lögum með því að þær eru ekki lengur bundnar við heimahjúkrun. Hér er ekki eingöngu átt við heimildir til greiðsluþátttöku í almennri hjúkrun utan heilsugæslustöðva heldur einnig aðra sérhæfða hjúkrunarmeðferð utan sjúkrahúsa. Þá er í 22. gr. tekið fram að sjúkratryggingar taki til annarrar sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu og nefnt sem dæmi aðstoð ljósmóður við fæðingar í heimahúsum og sérhæfð meðferð alvarlegra húðsjúkdóma. Telur meiri hlutinn rétt að taka fram að upptalning þessi er ekki tæmandi og að undir þetta fellur einnig sængurlega í heimahúsum, sálfræðileg meðferð og önnur þjónusta heilbrigðisstétta og starfsmanna sem samið hefur verið við samkvæmt ákvæðum þessum.
Í frumvarpinu eru ákvæði um að sjúkratryggingastofnun geti áskilið vottorð sérfræðinga, svo sem um nauðsyn þjálfunar eða hjálpartækis skv. m.a. 21. og 26. gr. Meiri hlutinn telur rétt að taka fram að þegar vísað er til sérfræðinga í frumvarpinu er ekki eingöngu átt við sérfræðinga innan sérgreina læknisfræðinnar heldur einnig sérfræðinga í viðkomandi greinum heilbrigðisstétta. Í því sambandi má nefna að þeir sérfræðingar sem vísað er til í 26. gr. varðandi nauðsyn hjálpartækis hafa ekki síst verið sjúkraþjálfarar. Því til áréttingar má benda á að í 19. gr. eru ákvæði um að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum. Hér er hugtakið sérgreinalæknir notað, en ekki hugtakið sérfræðingur eins og algengt er í daglegu máli um sérfræðinga í sérgreinum lækninga. Meiri hlutinn lítur þannig á að sérfræðingar í skilningi frumvarpsins séu einnig sérfræðingar á viðkomandi sviðum heilbrigðisþjónustu sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til samkvæmt samningum þar um.
Í frumvarpinu eru engar nýjar gjaldtökuheimildir frá því sem nú er samkvæmt lögum og reglugerðum. Hins vegar ræddi nefndin ýmis atriði er varða gjaldtökuheimildir sem kveðið er á um í 29. gr. frumvarpsins.
Í 18. gr. frumvarpsins er fjallað um að sjúkratryggingar taki til ókeypis vistar á sjúkrahúsum að ráði læknis. Í því sambandi ræddi nefndin sérstaklega um gjaldtöku á göngudeildum sjúkrahúsa vegna meðferðar og rannsókna, sbr. einnig gjaldtökuheimildir 2. tölul. 29. gr. sem kveður á um heimildir til gjaldtöku fyrir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa án innlagnar á sjúkrahús með vísan í 2. mgr. 18. gr. frumvarpsins. Meiri hlutinn leggur áherslu á að greiðsluþátttaka sjúklings annars vegar vegna rannsókna og annars undirbúnings vegna innlagnar á sjúkrahús og hins vegar vegna langvarandi meðferðar sem veitt er á göngudeild sjúkrahúsa án innlagnar verði skoðuð sérstaklega þar sem hún er mjög íþyngjandi fyrir sjúklinga og felur jafnvel í sér mismunun milli sjúklingahópa og meðferða. Meiri hlutinn telur mikilvægt að þessi atriði verði til skoðunar í nefnd heilbrigðisráðherra um endurskoðun á gjaldtöku í heilbrigðisþjónustu sem fyrirhugað er að skili niðurstöðum á haustdögum.
Á fundum nefndarinnar komu fram athugasemdir frá umboðsmanni barna um að með 1. mgr. 32. gr. frumvarpsins séu lagðar til breytingar á rétti til sjúkradagpeninga frá gildandi lögum með því að réttur til sjúkradagpeninga er bundinn við að umsækjandi hafi náð 18 ára aldri í stað 16 ára. Einstaklingar verða ekki lögráða fyrr en við 18 ára aldur samkvæmt lögræðislögum, nr. 71/1997, og framfærsluskylda foreldra samkvæmt barnalögum, nr. 76/2003, helst fram að þeim tíma. Fram kom að nokkur fjöldi ungmenna á aldrinum 16 til 18 ára er á vinnumarkaði, auk þess sem fjölmargir framhaldsskólanemar stunda vinnu samhliða námi, sumir sér til framfærslu. Meiri hlutinn telur að með breytingunni eigi ungmenni á aldrinum 16–18 ára ekki rétt á sjúkradagpeningum og geti því orðið bótalaus verði þau óvinnufær. Staða ungmenna á aldrinum 16–18 ára á vinnumarkaði verður því lakari en fullorðinna. Þá verður ekki framhjá því litið að börn verða sjálfstæðir skattaðilar við 16 ára aldur samkvæmt lögum nr. 90/2003, um tekjuskatt. Meiri hlutinn telur að 18 ára aldur eigi að vera hið almenna viðmið í lögunum en í ljósi athugasemdanna leggur meiri hlutinn til að ráðherra geti í reglugerð kveðið á um undanþágu frá aldursskilyrði 1. mgr. fyrir 16 og 17 ára börn.
Í 3. mgr. 29. gr. er þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu heimilað að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar. Hér er um sambærilegt ákvæði að ræða og er í gildandi lögum og lýtur að heimild til sölu heilbrigðisþjónustu úr landi í þeim skilningi að þjónustan sé veitt útlendingum sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi. Á þetta við um sérhæfðar skurðaðgerðir eða meðferðir þannig að það skerði ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar við sjúkratryggða einstaklinga.
Í 38. gr. frumvarpsins segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Þetta ákvæði er nýmæli sem meiri hlutinn vill sérstaklega fagna enda er einungis gert ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og ákvæðið heimilar ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Ákvæðið verður því nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði. Meginreglan er því enn sem fyrr að samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu þarf að liggja fyrir ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu.
Nefndin ræddi um IV. kafla frumvarpsins sem fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu. Í 39. gr. er kveðið á um nýmæli en þar er gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin geri samninga við heilbrigðisstofnanir, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu sem felur í sér að ekki er gert ráð fyrir að samið verði við fagfélög og stéttarfélög eins og tíðkast hefur.
Í 40. gr. frumvarpsins eru ákvæði um samninga í heilbrigðisþjónustu og í 2 mgr. er tekið fram að við samningsgerð skuli tryggja jafnræði í aðgengi sjúkratryggðra að þeirri þjónustu, m.a. hvað varðar efnahag og búsetu, enda er það í samræmi við markmið frumvarpsins eins og fram kemur í 1. gr.
Í 3. mgr. 40. gr. kemur fram að við val á viðsemjendum skuli hlutlæg og málefnaleg sjónarmið lögð til grundvallar mati á því við hvaða aðila skuli samið. Þar kemur jafnframt fram að við valið skuli tekið mið af stefnumörkun ráðherra samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum en einnig skal tekið mið af hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði.
Með þessum málefnalegu viðmiðunum sem lögð eru til grundvallar vali sjúkratryggingastofnunarinnar á samningsaðilum telur meiri hlutinn nauðsyn að höfð sé hliðsjón af markmiðum samkeppnislaga og að gætt sé jafnræðis með þeim sem sækjast eftir að gera samninga um tiltekna heilbrigðisþjónustu við heilbrigðisyfirvöld eða um greiðslu fyrir slíka þjónustu. Þannig telur meiri hlutinn að í samningum við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðra rekstraraðila annars vegar og hins vegar við stofnanir ríkisins verði jafnræðis og óhlutdrægni gætt þannig að rekstrar- og samkeppnisstaða aðila sé tryggð. Þannig ítrekar meiri hlutinn þá skoðun heilbrigðis- og trygginganefndar frá árinu 2001 þegar sambærileg heimild til ráðherra um að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, aukna hagkvæmni og aukin gæði í heilbrigðisþjónustu var fyrst sett í lög um heilbrigðisþjónustu, að hún kæmi ekki í veg fyrir beitingu samkeppnislaga í atvinnustarfsemi á sviði heilbrigðisþjónustu. Þessi atriði ásamt þeim meginreglum sem felast í samkeppnislögum setja ákvörðunum ráðherra og sjúkratryggingastofnunarinnar í þessum málaflokki þann ramma sem nauðsynlegur er. Meiri hlutinn telur ljóst að þegar ráðherra eða sjúkratryggingastofnun forgangsraða verkefnum innan opinbera heilbrigðiskerfisins eða ákveður að fela opinberum aðilum að sinna ákveðinni þjónustu með vísan til þeirra sjónarmiða sem greind eru sem lögmæt viðmið í 40. gr. þá varðar það ekki samkeppnislög. Einkaaðilar geta þannig t.d. ekki með vísan til samkeppnislaga krafist að fá tiltekna þjónustu boðna út ef úthýsing á þjónustunni gerði sjúkratryggingastofnuninni ókleift að tryggja opinberum heilbrigðisstofnunum fullnægjandi magn verkefna til að tryggja fullnægjandi viðhald þekkingar og fjölbreytni í verkefnum út frá öryggis- og kennsluhlutverki stofnananna, jafnvel þótt þeir geti boðið lægra verð. Á hinn bóginn skulu ráðherra og sjúkratryggingastofnun fara að samkeppnislögum þegar ákveðið hefur verið að leita verðtilboða frá veitendum heilbrigðisþjónustu.
Í 3. mgr. 40. gr. kemur einnig fram það markmið að við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skuli þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Í því sambandi vill meiri hlutinn benda á að með þessu er reynt að girða fyrir það sem kallast „rjómafleyting“ í heilbrigðisþjónustu, þ.e. að aðilar utan hins opinbera kerfis geti ekki tínt út ábatasömustu þjónustuþættina, ef það þýðir að hið opinbera þjónustukerfi missi hæfni til að beita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt og þegar upp er staðið geti heildarkostnaður orðið meiri. Þannig má markmið um að halda kostnaði niðri ekki bitna á þáttum eins og að viðhalda hæfni, öryggi og gæðum í heildarskipulagi heilbrigðisþjónustu við landsmenn, m.a. í bráðaþjónustu.
Þá vill meiri hlutinn leggja áherslu á að þegar samningar eru gerðir um tiltekna þjónustu verði þess gætt að samningar verði gerðir við fleiri en einn aðila til að gæta samkeppnis- og öryggissjónarmiða svo að tryggja megi að þekking aðila sem veita sambærilega þjónustu viðhaldist og að þeir sem eru í samkeppni um að veita tiltekna þjónustu detti ekki af „markaðnum“ sem leiði til ástands sem líkja má við fákeppni innan viðkomandi sviðs. Jafnframt leggur meiri hlutinn áherslu á að í samningum um veitingu heilbrigðisþjónustu, hvort heldur um er að ræða opinbera aðila eða aðra, skuli semja um að viðkomandi taki að sér menntunar- og þjálfunarhlutverk, sé þess nokkur kostur, til að tryggja endurnýjun þekkingar innan viðkomandi sviðs.
Meiri hlutinn vekur athygli á 43. gr. frumvarpsins sem segir að um gjald sem sjúkratryggður greiði fyrir þjónustuna fari skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald. Í samningi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjanda felist því heildarendurgjald fyrir þá þjónustu sem viðsemjandi stofnunarinnar tekur að sér að veita sjúkratryggðum. Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði skv. 29. gr. frumvarpsins. Því er að mati meiri hlutans óleyfilegt að kaupa sig fram fyrir aðra þegar kemur að heilbrigðisþjónustu. Þeirri spurningu var velt upp í þessu samhengi við meðferð málsins innan nefndarinnar hvort sjúkratryggður einstaklingur ætti þess kost að afþakka kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar og komast þannig fram fyrir aðra sjúkratryggða einstaklinga í biðröð. Svo er ekki og verður ekki heldur í kjölfar þessarar löggjafar. Í núgildandi samningum milli Tryggingastofnunar ríkisins og lækna er ákvæði sem felur m.a. í sér að sjúkratryggðum einstaklingi er heimilt að óska skriflega eftir því að læknir taki hann til meðferðar án greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Skilyrði þess að þetta sé heimilt er að viðkomandi læknir geti boðið sjúklingi þjónustu innan almannatryggingakerfisins á sama tíma þannig að sjúklingur hafi raunverulegt val á greiðsluaðferð. Ákvæðið tekur til allra sjúkratryggðra einstaklinga og er bindandi fyrir lækna sem semja við Tryggingastofnun. Gert er ráð fyrir að sami háttur verði hafður á í samningum sjúkratryggingastofnunarinnar við veitendur heilbrigðisþjónustu. Þannig er algerlega girt fyrir að veitendur heilbrigðisþjónustu sem semja við sjúkratryggingastofnunina geti veitt sjúkratryggðum einstaklingi forgang á biðlista eða aðra ívilnun gegn því að hann borgi kostnað við aðgerð að fullu.
Í 45. gr. frumvarpsins er fjallað um gæði og eftirlit og er tekið fram að sjúkratryggingastofnunin skuli hafa náið samráð við landlækni um fyrirkomulag og framkvæmd eftirlits, enda er kveðið á um það í 45. gr. frumvarpsins hvernig því samstarfi skuli háttað. Ljóst er að hin nýja stofnun mun þurfa aðgang að samræmdum skráningargögnum frá samningsaðilum til þess að geta sinnt eftirlitinu. Þó að ekki liggi fyrir nákvæm greining á þörfum sjúkratryggingastofnunar á gögnum má teljast líklegt að þarfir þessara stofnana séu að talsverðum hluta sambærilegar og að þær geti nýtt sömu gagnalindir eða heilbrigðisskrár landlæknis eins og kveðið er á um í greininni. Meiri hlutinn leggur áherslu á að þegar þarfagreining sjúkratryggingastofnunar liggur fyrir geti landlæknir tekið tillit til þarfa stofnunarinnar í tilmælum sínum um lágmarksskráningu þótt þarfir stofnunarinnar um upplýsingar kunni að ganga lengra varðandi einstaka þætti. Jafnframt leggur meiri hlutinn áherslu á að í samningum við aðila verði gætt að faglegum kröfum, þ.m.t. um mönnun og samsetningu mannafla.
Meiri hlutinn leggur til að við 47. gr., sem fjallar um samninga á kaupum á vörum og þjónustu, bætist ný málsgrein sem felur í sér þann skilning nefndarinnar að sjúkratryggingastofnuninni beri að leita bestu mögulegra kjara, að teknu tilliti til gæða, á þeim vörum og þjónustu sem hún greiðir eða tekur þátt í að greiða samkvæmt lögum þessum en sambærileg grein er í gildandi lögum um almannatryggingar.
Fram komu fyrir nefndinni athugasemdir er tengjast réttindum þeirra sem njóta endurhæfingarlífeyris og að þeirra sé ekki gætt í frumvarpinu. Meiri hlutinn vill taka fram að í 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, segir að endurhæfingarlífeyrir skuli nema sömu fjárhæð og grunnlífeyrir örorkulífeyris ásamt tekjutryggingu, og um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum sem um elli- og örorkulífeyri. Tilvísun greinarinnar í „aðrar tengdar bætur“ hefur verið túlkuð svo að hér sé ekki aðeins átt við bætur greiddar í peningum svo sem heimilisuppbót, heldur einnig bætur sjúkratrygginga, t.d. þátttöku í kostnaði við tannlækningar og greiðslu lægra gjalds fyrir heilbrigðisþjónustu. Hingað til hafa ákvæði um þessi réttindi verið í tvennum lögum, þ.e. lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð, og verður ekki séð að það breyti túlkun þeirra þó að í stað ákvæða laga um almannatryggingar komi ákvæði laga um sjúkratryggingar. Meiri hlutinn leggur því áherslu á að þeir sem njóta endurhæfingarlífeyris halda sínum réttindum.
Á fundum nefndarinnar var rætt um mikilvægi þess að flýtt verði vinnu við rafræna sjúkraskrá enda er hún grundvallargagn við greiningu á þörfum í heilbrigðisþjónustu. Meiri hlutinn fagnar því að frumvarp um sjúkraskrá hefur nú verið lagt fyrir Alþingi og leggur áherslu á að nefndin fái það til umfjöllunar og afgreiðslu við fyrsta tækifæri.
Meiri hlutinn leggur til nokkrar breytingar á frumvarpinu en í 45. gr. frumvarpsins er fjallað um gæði og eftirlit sjúkratryggingastofnunar með starfsemi samningsaðila. Í 2. mgr. 45. gr. segir að stofnunin geti ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf. Meiri hlutinn leggur til breytingu á þessu ákvæði sem felur í sér að kveðið verði skýrar á um þetta eftirlit, þ.e. að stofnunin skuli setja slík ákvæði í þessa samninga.
Meiri hlutinn leggur einnig til þá breytingu á 45. gr. að í stað þess að læknum sjúkratryggingastofnunar eða tannlæknum, þegar það á við, sé heimilt að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustunnar vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar og skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum verði þessi heimild til handa læknum og öðrum heilbrigðisstarfsmönnum innan stofnunarinnar. Með því er t.d. átt við að sjúkraþjálfarar hafi eftirlit með sjúkraþjálfurum o.s.frv. Meiri hlutinn leggur auk þess til að við 2. málsl. 46. gr. bætist að framangreindum heilbrigðisstarfsmönnum sjúkratryggingastofnunar verði heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum og reikningsgerð á hendur stofnuninni að auki.
Þá leggur meiri hlutinn til breytingu á 48. gr. sem fjallar um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda, þannig að í stað orðsins áminning í 2. tölul. greinarinnar komi orðið viðvörun. Loks leggur meiri hlutinn til lagfæringu á tilvísun í ákvæði IV til bráðabirgða en vísað er til 3. mgr. 43. gr. í stað 4. mgr. 43. gr.
Í athugasemdum við 20. gr. sem fjallar um nauðsynlegar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára segir að með öryrkjum sé átt við þá sem metnir hafa verið til a.m.k. 50% örorku. Meiri hlutinn telur nauðsynlegt að leiðrétta þessa villu í greinargerð þar sem hér er átt við þá sem metnir hafa verið til a.m.k. 75% örorku.
Á fundum sínum ræddi nefndin um kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustunnar en fram kom að tilgangur frumvarpsins er m.a. að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina einstaka þætti heilbrigðisþjónustunnar ásamt því að taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Meiri hlutinn telur að með því verði skapað svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum.
Meiri hlutinn telur að með frumvarpinu sé unnt að stuðla að gæðum heilbrigðisþjónustunnar og hagkvæmum rekstri hennar ásamt því að ná hámarksgæðum eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma en jafnframt verði tryggt að allir hafi jafnan aðgang að henni, óháð efnahag.
Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt með breytingum sem lagðar eru til í sérstöku þingskjali.
Guðjón A. Kristjánsson áheyrnarfulltrúi í nefndinni er samþykkur áliti þessu með fyrirvara.
135. löggjafarþing 2007–2008.
Prentað upp.
Þskj. 1161 — 613. mál.
Leiðréttingar.
Nefndarálit
um frv. til l. um sjúkratryggingar.
Frá meiri hluta heilbrigðisnefndar.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Vilborgu Hauksdóttur, Sigurbjörgu Sigurgeirsdóttur og Unu Björk Ómarsdóttur frá heilbrigðisráðuneytinu, Benedikt Jóhannesson, stjórnarformann sjúkratryggingastofnunar, Kristján Guðjónsson, Ragnar M. Gunnarsson, Hallveigu Thordarson og Hildi Sverrisdóttur frá Tryggingastofnun ríkisins, Sigurð Guðmundsson landlækni, Björn Zoëga, Nils Chr. Nilsen og Margréti I. Hallgrímsson frá Landspítala, Þorvald Ingvarsson frá Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri, Svanhvíti Jakobsdóttur, Lúðvík Ólafsson og Þórunni Ólafsdóttur frá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, Ingibjörgu S. Benediktsdóttur frá Tannlæknafélagi Íslands, Gísla Pál Pálsson og Tryggva Friðjónsson frá Samtökum fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu, Halldór Sævar Þorbergsson, Emil Thoroddsen og Lilju Þorgeirsdóttur frá Öryrkjabandalagi Íslands, Borgþór S. Kjærnested og Helga Hjálmarsson frá Landssambandi eldri borgara, Harald I. Birgisson frá Viðskiptaráði Íslands, Guðrúnu Björk Bjarnadóttur frá Samtökum atvinnulífsins, Gunnar Ármannsson og Birnu Jónsdóttur frá Læknafélagi Íslands, Héðin Jónsson og Auði Ólafsdóttir frá Félagi íslenskra sjúkraþjálfara, Elsu Friðfinnsdóttur frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Rúnar Vilhjálmsson frá Háskóla Íslands og Steingrím Ara Arason, formann samninganefndar heilbrigðisráðherra.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Umsagnir um málið bárust frá Fjölbrautaskólanum við Ármúla, Heilbrigðisstofnun Suðurlands, Iðjuþjálfafélagi Íslands, Ljósmæðrafélagi Íslands, MND-félaginu, Landspítala, Félagi nýrnasjúkra, Félagi íslenskra sjúkraþjálfara, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Tryggingastofnun ríkisins, læknaráði Landspítala, Læknafélagi Íslands, landlækni, Alþýðusambandi Íslands, Samtökum atvinnulífsins, Samtökum fjármálafyrirtækja, Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Samtökum fyrirtækja í heilbrigðisþjónustu, Heilbrigðisstofnuninni á Hvammstanga, heilsugæslustöðinni í Borgarnesi, Sveitarfélaginu Hornafirði, Landssamtökum heilsugæslustöðva og heilbrigðisstofnana, Bandalagi starfsmanna ríkis og bæja, Félagi sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, Háskólanum á Akureyri, tannlæknadeild Háskóla Íslands, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, hjúkrunarheimilinu Sóltúni, Landssamtökunum Þroskahjálp, Öryrkjabandalagi Íslands, Viðskiptaráði Íslands, umboðsmanni barna, Samkeppniseftirlitinu, Landssambandi eldri borgara, Krabbameinsfélagi Íslands, ráðgjafarmiðstöðinni Sjónarhóli, SÍBS og Hjartaheillum, heilsugæslustöðinni á Akureyri og Lífsvog. Einnig bárust minnisblöð og gögn frá heilbrigðisráðuneyti.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Með frumvarpinu er lagt til að sett verði ný heildarlög um sjúkratryggingar. Þá er einnig lagt til að komið verði á fót nýrri stofnun sem annist um framkvæmd sjúkratrygginga, kaup á vörum og þjónustu og samninga og endurgjald vegna heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Stofnunin tekur við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins hvað snertir framkvæmd sjúkratrygginga, auk framkvæmdar sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000.
Frumvarpið kemur í kjölfar breyttrar verkaskiptingar innan stjórnarráðsins er tók gildi um síðustu áramót með breytingum á lögum um Stjórnarráð Íslands. Verkaskiptingin fól m.a. í sér að samhæfa og gera skilvirkara hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu gagnvart þeim sem hana veita og skipta verkefnum Tryggingastofnunar ríkisins upp og afmarka sjúkratryggingar betur innan heilbrigðisráðuneytis og færa lífeyristryggingar og félagslegar bætur til félagsmálaráðuneytis.
Frumvarpið er að meginstefnu annars vegar byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, V. kafla um sjúkratryggingar, sem er að mestu efnislega óbreyttur, en á talsvert öðru og skýrara formi. Hins vegar byggist frumvarpið á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, um samninga um heilbrigðisþjónustu. Hvað þessa þætti varðar er því fyrst og fremst um formbreytingar að ræða, en ekki miklar efnisbreytingar.
Þá er í frumvarpinu kveðið á um nýja stjórnsýslustofnun, eins og áður segir. Meiri hlutinn bendir á að stofnunin þarf að hafa breiða faglega þekkingu til að tryggja henni sterkt samningsumhverfi. Þannig þarf stofnunin að hafa á að skipa sérfræðiþekkingu sem tryggi að saman geti farið innan stofnunarinnar fagleg og fjárhagsleg hæfni til að meta sjálfstætt aðstæður við samningsgerð hverju sinni, mat á heilsufarslegum þörfum notenda almennt og þeim áhættum sem kunna að felast í tilteknum aðgerðum eða aðgerðaleysi aðila sérstaklega.
Meiri hlutinn leggur áherslu á að gert er ráð fyrir að þjónusta nýrrar stofnunar og viðmót hennar gagnvart þeim sem á þjónustu þurfa að halda verði einföld og skilvirk en í 5. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf fyrir sjúkratryggða. Utan Reykjavíkur getur sjúkratryggingastofnunin samið við aðra aðila sem veita almannaþjónustu um rekstur umboðsskrifstofu og fer um staðarval og fyrirkomulag eftir ákvörðun stofnunarinnar. Því er stefnt að því að þjónusta við sjúkratryggða batni í kjölfar gildistöku laganna.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Í III. kafla frumvarpsins er fjallað um sjúkratryggingar en í 17. og 22. gr. eru ákvæði um heilsugæslu og aðra sérhæfða heilbrigðisþjónustu. Í greinargerð með 17. gr. er tekið fram að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæslu, hvort sem hún er veitt á heilsugæslustöðvum eða af sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum, séu samningar fyrir hendi. Meiri hlutinn telur rétt að taka fram að með greininni eru heimildir til greiðsluþátttöku ríkisins í hjúkrun rýmkaðar frá gildandi lögum með því að þær eru ekki lengur bundnar við heimahjúkrun. Hér er ekki eingöngu átt við heimildir til greiðsluþátttöku í almennri hjúkrun utan heilsugæslustöðva heldur einnig aðra sérhæfða hjúkrunarmeðferð utan sjúkrahúsa. Þá er í 22. gr. tekið fram að sjúkratryggingar taki til annarrar sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu og nefnt sem dæmi aðstoð ljósmóður við fæðingar í heimahúsum og sérhæfð meðferð alvarlegra húðsjúkdóma. Telur meiri hlutinn rétt að taka fram að upptalning þessi er ekki tæmandi og að undir þetta fellur einnig sængurlega í heimahúsum, sálfræðileg meðferð og önnur þjónusta heilbrigðisstétta og starfsmanna sem samið hefur verið við samkvæmt ákvæðum þessum.
Í frumvarpinu eru ákvæði um að sjúkratryggingastofnun geti áskilið vottorð sérfræðinga, svo sem um nauðsyn þjálfunar eða hjálpartækis skv. m.a. 21. og 26. gr. Meiri hlutinn telur rétt að taka fram að þegar vísað er til sérfræðinga í frumvarpinu er ekki eingöngu átt við sérfræðinga innan sérgreina læknisfræðinnar heldur einnig sérfræðinga í viðkomandi greinum heilbrigðisstétta. Í því sambandi má nefna að þeir sérfræðingar sem vísað er til í 26. gr. varðandi nauðsyn hjálpartækis hafa ekki síst verið sjúkraþjálfarar. Því til áréttingar má benda á að í 19. gr. eru ákvæði um að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum. Hér er hugtakið sérgreinalæknir notað, en ekki hugtakið sérfræðingur eins og algengt er í daglegu máli um sérfræðinga í sérgreinum lækninga. Meiri hlutinn lítur þannig á að sérfræðingar í skilningi frumvarpsins séu einnig sérfræðingar á viðkomandi sviðum heilbrigðisþjónustu sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til samkvæmt samningum þar um.
Í frumvarpinu eru engar nýjar gjaldtökuheimildir frá því sem nú er samkvæmt lögum og reglugerðum. Hins vegar ræddi nefndin ýmis atriði er varða gjaldtökuheimildir sem kveðið er á um í 29. gr. frumvarpsins.
Í 18. gr. frumvarpsins er fjallað um að sjúkratryggingar taki til ókeypis vistar á sjúkrahúsum að ráði læknis. Í því sambandi ræddi nefndin sérstaklega um gjaldtöku á göngudeildum sjúkrahúsa vegna meðferðar og rannsókna, sbr. einnig gjaldtökuheimildir 2. tölul. 29. gr. sem kveður á um heimildir til gjaldtöku fyrir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa án innlagnar á sjúkrahús með vísan í 2. mgr. 18. gr. frumvarpsins. Meiri hlutinn leggur áherslu á að greiðsluþátttaka sjúklings annars vegar vegna rannsókna og annars undirbúnings vegna innlagnar á sjúkrahús og hins vegar vegna langvarandi meðferðar sem veitt er á göngudeild sjúkrahúsa án innlagnar verði skoðuð sérstaklega þar sem hún er mjög íþyngjandi fyrir sjúklinga og felur jafnvel í sér mismunun milli sjúklingahópa og meðferða. Meiri hlutinn telur mikilvægt að þessi atriði verði til skoðunar í nefnd heilbrigðisráðherra um endurskoðun á gjaldtöku í heilbrigðisþjónustu sem fyrirhugað er að skili niðurstöðum á haustdögum.
Á fundum nefndarinnar komu fram athugasemdir frá umboðsmanni barna um að með 1. mgr. 32. gr. frumvarpsins séu lagðar til breytingar á rétti til sjúkradagpeninga frá gildandi lögum með því að réttur til sjúkradagpeninga er bundinn við að umsækjandi hafi náð 18 ára aldri í stað 16 ára. Einstaklingar verða ekki lögráða fyrr en við 18 ára aldur samkvæmt lögræðislögum, nr. 71/1997, og framfærsluskylda foreldra samkvæmt barnalögum, nr. 76/2003, helst fram að þeim tíma. Fram kom að nokkur fjöldi ungmenna á aldrinum 16 til 18 ára er á vinnumarkaði, auk þess sem fjölmargir framhaldsskólanemar stunda vinnu samhliða námi, sumir sér til framfærslu. Meiri hlutinn telur að með breytingunni eigi ungmenni á aldrinum 16–18 ára ekki rétt á sjúkradagpeningum og geti því orðið bótalaus verði þau óvinnufær. Staða ungmenna á aldrinum 16–18 ára á vinnumarkaði verður því lakari en fullorðinna. Þá verður ekki framhjá því litið að börn verða sjálfstæðir skattaðilar við 16 ára aldur samkvæmt lögum nr. 90/2003, um tekjuskatt. Meiri hlutinn telur að 18 ára aldur eigi að vera hið almenna viðmið í lögunum en í ljósi athugasemdanna leggur meiri hlutinn til að ráðherra geti í reglugerð kveðið á um undanþágu frá aldursskilyrði 1. mgr. fyrir 16 og 17 ára börn.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Í 3. mgr. 29. gr. er þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu heimilað að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar. Hér er um sambærilegt ákvæði að ræða og er í gildandi lögum og lýtur að heimild til sölu heilbrigðisþjónustu úr landi í þeim skilningi að þjónustan sé veitt útlendingum sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi. Á þetta við um sérhæfðar skurðaðgerðir eða meðferðir þannig að það skerði ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar við sjúkratryggða einstaklinga.
Í 38. gr. frumvarpsins segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Þetta ákvæði er nýmæli sem meiri hlutinn vill sérstaklega fagna enda er einungis gert ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og ákvæðið heimilar ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Ákvæðið verður því nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði. Meginreglan er því enn sem fyrr að samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu þarf að liggja fyrir ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu.
Nefndin ræddi um IV. kafla frumvarpsins sem fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu. Í 39. gr. er kveðið á um nýmæli en þar er gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin geri samninga við heilbrigðisstofnanir, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu sem felur í sér að ekki er gert ráð fyrir að samið verði við fagfélög og stéttarfélög eins og tíðkast hefur.
Í 40. gr. frumvarpsins eru ákvæði um samninga í heilbrigðisþjónustu og í 2 mgr. er tekið fram að við samningsgerð skuli tryggja jafnræði í aðgengi sjúkratryggðra að þeirri þjónustu, m.a. hvað varðar efnahag og búsetu, enda er það í samræmi við markmið frumvarpsins eins og fram kemur í 1. gr.
Í 3. mgr. 40. gr. kemur fram að við val á viðsemjendum skuli hlutlæg og málefnaleg sjónarmið lögð til grundvallar mati á því við hvaða aðila skuli samið. Þar kemur jafnframt fram að við valið skuli tekið mið af stefnumörkun ráðherra samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum en einnig skal tekið mið af hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði.
Með þessum málefnalegu viðmiðunum sem lögð eru til grundvallar vali sjúkratryggingastofnunarinnar á samningsaðilum telur meiri hlutinn nauðsyn að höfð sé hliðsjón af markmiðum samkeppnislaga og að gætt sé jafnræðis með þeim sem sækjast eftir að gera samninga um tiltekna heilbrigðisþjónustu við heilbrigðisyfirvöld eða um greiðslu fyrir slíka þjónustu. Þannig telur meiri hlutinn að í samningum við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðra rekstraraðila annars vegar og hins vegar við stofnanir ríkisins verði jafnræðis og óhlutdrægni gætt þannig að rekstrar- og samkeppnisstaða aðila sé tryggð. Þannig ítrekar meiri hlutinn þá skoðun heilbrigðis- og trygginganefndar frá árinu 2001 þegar sambærileg heimild til ráðherra um að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, aukna hagkvæmni og aukin gæði í heilbrigðisþjónustu var fyrst sett í lög um heilbrigðisþjónustu, að hún kæmi ekki í veg fyrir beitingu samkeppnislaga í atvinnustarfsemi á sviði heilbrigðisþjónustu. Þessi atriði ásamt þeim meginreglum sem felast í samkeppnislögum setja ákvörðunum ráðherra og sjúkratryggingastofnunarinnar í þessum málaflokki þann ramma sem nauðsynlegur er. Meiri hlutinn telur ljóst að þegar ráðherra eða sjúkratryggingastofnun forgangsraða verkefnum innan opinbera heilbrigðiskerfisins eða ákveður að fela opinberum aðilum að sinna ákveðinni þjónustu með vísan til þeirra sjónarmiða sem greind eru sem lögmæt viðmið í 40. gr. þá varðar það ekki samkeppnislög. Einkaaðilar geta þannig t.d. ekki með vísan til samkeppnislaga krafist að fá tiltekna þjónustu boðna út ef úthýsing á þjónustunni gerði sjúkratryggingastofnuninni ókleift að tryggja opinberum heilbrigðisstofnunum fullnægjandi magn verkefna til að tryggja fullnægjandi viðhald þekkingar og fjölbreytni í verkefnum út frá öryggis- og kennsluhlutverki stofnananna, jafnvel þótt þeir geti boðið lægra verð. Á hinn bóginn skulu ráðherra og sjúkratryggingastofnun fara að samkeppnislögum þegar ákveðið hefur verið að leita verðtilboða frá veitendum heilbrigðisþjónustu.
Í 3. mgr. 40. gr. kemur einnig fram það markmið að við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skuli þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Í því sambandi vill meiri hlutinn benda á að með þessu er reynt að girða fyrir það sem kallast „rjómafleyting“ í heilbrigðisþjónustu, þ.e. að aðilar utan hins opinbera kerfis geti ekki tínt út ábatasömustu þjónustuþættina, ef það þýðir að hið opinbera þjónustukerfi missi hæfni til að beita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt og þegar upp er staðið geti heildarkostnaður orðið meiri. Þannig má markmið um að halda kostnaði niðri ekki bitna á þáttum eins og að viðhalda hæfni, öryggi og gæðum í heildarskipulagi heilbrigðisþjónustu við landsmenn, m.a. í bráðaþjónustu.
Þá vill meiri hlutinn leggja áherslu á að þegar samningar eru gerðir um tiltekna þjónustu verði þess gætt að samningar verði gerðir við fleiri en einn aðila til að gæta samkeppnis- og öryggissjónarmiða svo að tryggja megi að þekking aðila sem veita sambærilega þjónustu viðhaldist og að þeir sem eru í samkeppni um að veita tiltekna þjónustu detti ekki af „markaðnum“ sem leiði til ástands sem líkja má við fákeppni innan viðkomandi sviðs. Jafnframt leggur meiri hlutinn áherslu á að í samningum um veitingu heilbrigðisþjónustu, hvort heldur um er að ræða opinbera aðila eða aðra, skuli semja um að viðkomandi taki að sér menntunar- og þjálfunarhlutverk, sé þess nokkur kostur, til að tryggja endurnýjun þekkingar innan viðkomandi sviðs.
Meiri hlutinn vekur athygli á 43. gr. frumvarpsins sem segir að um gjald sem sjúkratryggður greiði fyrir þjónustuna fari skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald. Í samningi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjanda felist því heildarendurgjald fyrir þá þjónustu sem viðsemjandi stofnunarinnar tekur að sér að veita sjúkratryggðum. Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði skv. 29. gr. frumvarpsins. Því er að mati meiri hlutans óleyfilegt að kaupa sig fram fyrir aðra þegar kemur að heilbrigðisþjónustu. Þeirri spurningu var velt upp í þessu samhengi við meðferð málsins innan nefndarinnar hvort sjúkratryggður einstaklingur ætti þess kost að afþakka kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar og komast þannig fram fyrir aðra sjúkratryggða einstaklinga í biðröð. Svo er ekki og verður ekki heldur í kjölfar þessarar löggjafar. Í núgildandi samningum milli Tryggingastofnunar ríkisins og lækna er ákvæði sem felur m.a. í sér að sjúkratryggðum einstaklingi er heimilt að óska skriflega eftir því að læknir taki hann til meðferðar án greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Skilyrði þess að þetta sé heimilt er að viðkomandi læknir geti boðið sjúklingi þjónustu innan almannatryggingakerfisins á sama tíma þannig að sjúklingur hafi raunverulegt val á greiðsluaðferð. Ákvæðið tekur til allra sjúkratryggðra einstaklinga og er bindandi fyrir lækna sem semja við Tryggingastofnun. Gert er ráð fyrir að sami háttur verði hafður á í samningum sjúkratryggingastofnunarinnar við veitendur heilbrigðisþjónustu. Þannig er algerlega girt fyrir að veitendur heilbrigðisþjónustu sem semja við sjúkratryggingastofnunina geti veitt sjúkratryggðum einstaklingi forgang á biðlista eða aðra ívilnun gegn því að hann borgi kostnað við aðgerð að fullu.
Í 45. gr. frumvarpsins er fjallað um gæði og eftirlit og er tekið fram að sjúkratryggingastofnunin skuli hafa náið samráð við landlækni um fyrirkomulag og framkvæmd eftirlits, enda er kveðið á um það í 45. gr. frumvarpsins hvernig því samstarfi skuli háttað. Ljóst er að hin nýja stofnun mun þurfa aðgang að samræmdum skráningargögnum frá samningsaðilum til þess að geta sinnt eftirlitinu. Þó að ekki liggi fyrir nákvæm greining á þörfum sjúkratryggingastofnunar á gögnum má teljast líklegt að þarfir þessara stofnana séu að talsverðum hluta sambærilegar og að þær geti nýtt sömu gagnalindir eða heilbrigðisskrár landlæknis eins og kveðið er á um í greininni. Meiri hlutinn leggur áherslu á að þegar þarfagreining sjúkratryggingastofnunar liggur fyrir geti landlæknir tekið tillit til þarfa stofnunarinnar í tilmælum sínum um lágmarksskráningu þótt þarfir stofnunarinnar um upplýsingar kunni að ganga lengra varðandi einstaka þætti. Jafnframt leggur meiri hlutinn áherslu á að í samningum við aðila verði gætt að faglegum kröfum, þ.m.t. um mönnun og samsetningu mannafla.
Meiri hlutinn leggur til að við 47. gr., sem fjallar um samninga á kaupum á vörum og þjónustu, bætist ný málsgrein sem felur í sér þann skilning nefndarinnar að sjúkratryggingastofnuninni beri að leita bestu mögulegra kjara, að teknu tilliti til gæða, á þeim vörum og þjónustu sem hún greiðir eða tekur þátt í að greiða samkvæmt lögum þessum en sambærileg grein er í gildandi lögum um almannatryggingar.
Fram komu fyrir nefndinni athugasemdir er tengjast réttindum þeirra sem njóta endurhæfingarlífeyris og að þeirra sé ekki gætt í frumvarpinu. Meiri hlutinn vill taka fram að í 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, segir að endurhæfingarlífeyrir skuli nema sömu fjárhæð og grunnlífeyrir örorkulífeyris ásamt tekjutryggingu, og um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum sem um elli- og örorkulífeyri. Tilvísun greinarinnar í „aðrar tengdar bætur“ hefur verið túlkuð svo að hér sé ekki aðeins átt við bætur greiddar í peningum svo sem heimilisuppbót, heldur einnig bætur sjúkratrygginga, t.d. þátttöku í kostnaði við tannlækningar og greiðslu lægra gjalds fyrir heilbrigðisþjónustu. Hingað til hafa ákvæði um þessi réttindi verið í tvennum lögum, þ.e. lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð, og verður ekki séð að það breyti túlkun þeirra þó að í stað ákvæða laga um almannatryggingar komi ákvæði laga um sjúkratryggingar. Meiri hlutinn leggur því áherslu á að þeir sem njóta endurhæfingarlífeyris halda sínum réttindum.
Á fundum nefndarinnar var rætt um mikilvægi þess að flýtt verði vinnu við rafræna sjúkraskrá enda er hún grundvallargagn við greiningu á þörfum í heilbrigðisþjónustu. Meiri hlutinn fagnar því að frumvarp um sjúkraskrá hefur nú verið lagt fyrir Alþingi og leggur áherslu á að nefndin fái það til umfjöllunar og afgreiðslu við fyrsta tækifæri.
Meiri hlutinn leggur til nokkrar breytingar á frumvarpinu en í 45. gr. frumvarpsins er fjallað um gæði og eftirlit sjúkratryggingastofnunar með starfsemi samningsaðila. Í 2. mgr. 45. gr. segir að stofnunin geti ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf. Meiri hlutinn leggur til breytingu á þessu ákvæði sem felur í sér að kveðið verði skýrar á um þetta eftirlit, þ.e. að stofnunin skuli setja slík ákvæði í þessa samninga.
Meiri hlutinn leggur einnig til þá breytingu á 45. gr. að í stað þess að læknum sjúkratryggingastofnunar eða tannlæknum, þegar það á við, sé heimilt að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustunnar vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar og skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum verði þessi heimild til handa læknum og öðrum heilbrigðisstarfsmönnum innan stofnunarinnar. Með því er t.d. átt við að sjúkraþjálfarar hafi eftirlit með sjúkraþjálfurum o.s.frv. Meiri hlutinn leggur auk þess til að við 2. málsl. 46. gr. bætist að framangreindum heilbrigðisstarfsmönnum sjúkratryggingastofnunar verði heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum og reikningsgerð á hendur stofnuninni að auki.
Þá leggur meiri hlutinn til breytingu á 48. gr. sem fjallar um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda, þannig að í stað orðsins áminning í 2. tölul. greinarinnar komi orðið viðvörun. Loks leggur meiri hlutinn til lagfæringu á tilvísun í ákvæði IV til bráðabirgða en vísað er til 3. mgr. 43. gr. í stað 4. mgr. 43. gr.
Í athugasemdum við 20. gr. sem fjallar um nauðsynlegar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára segir að með öryrkjum sé átt við þá sem metnir hafa verið til a.m.k. 50% örorku. Meiri hlutinn telur nauðsynlegt að leiðrétta þessa villu í greinargerð þar sem hér er átt við þá sem metnir hafa verið til a.m.k. 75% örorku.
Á fundum sínum ræddi nefndin um kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustunnar en fram kom að tilgangur frumvarpsins er m.a. að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina einstaka þætti heilbrigðisþjónustunnar ásamt því að taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Meiri hlutinn telur að með því verði skapað svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum.
Meiri hlutinn telur að með frumvarpinu sé unnt að stuðla að gæðum heilbrigðisþjónustunnar og hagkvæmum rekstri hennar ásamt því að ná hámarksgæðum eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma en jafnframt verði tryggt að allir hafi jafnan aðgang að henni, óháð efnahag.
Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt með breytingum sem lagðar eru til í sérstöku þingskjali.
Guðjón A. Kristjánsson áheyrnarfulltrúi í nefndinni er samþykkur áliti þessu með fyrirvara.
Alþingi, 27. maí 2008.
Ásta Möller,
form., frsm.
Ágúst Ólafur Ágústsson.
Pétur H. Blöndal.
Árni Páll Árnason.
Ragnheiður Ríkharðsdóttir.
Ellert B. Schram.
