Ferill 303. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.

---

157. löggjafarþing 2025–2026.
Þingskjal 424  —  303. mál.

Álit stjórnskipunar- og eftirlitsnefndar

um skýrslu Ríkisendurskoðunar um Sjúkratryggingar sem samnings- og eftirlitsaðila.

    Með bréfi, dags. 20. júní 2025, sendi forseti Alþingis skýrslu Ríkisendurskoðunar um Sjúkratryggingar sem samnings- og eftirlitsaðila til umfjöllunar stjórnskipunar- og eftirlitsnefndar í samræmi við 2. gr. reglna um þinglega meðferð skýrslna Ríkisendurskoðunar, sbr. 8. tölul. 1. mgr. 13. gr. laga um þingsköp Alþingis. Í skýrslunni er að finna niðurstöður stjórnsýsluúttektar Ríkisendurskoðunar á Sjúkratryggingum. Úttektin er unnin að frumkvæði Ríkisendurskoðunar.
    Nefndin fjallaði um skýrsluna á fundum sínum og fékk til sín gesti frá Ríkisendurskoðun, heilbrigðisráðuneyti og Sjúkratryggingum.

Meginniðurstöður skýrslunnar.
    Að mati Ríkisendurskoðunar er mikilvægt að staða Sjúkratrygginga við samningsgerð um kaup á heilbrigðisþjónustu verði styrkt. Frá gildistöku laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, hefur ýmislegt áunnist í þeim efnum. Enn vantar þó töluvert upp á að ríkið verði sá sterki kaupandi heilbrigðisþjónustu sem að var stefnt. Sjúkratryggingar hafa ekki haft yfir að ráða nauðsynlegri þekkingu og mannafla. Þá hefur samningsstaða Sjúkratrygginga almennt verið veik og viðsemjendur með yfirburðastöðu auk þess sem eftirliti stofnunarinnar hefur verið ábótavant. Sjúkratryggingar þurfa að vinna markvisst að því að efla innviði sína og heilbrigðisráðuneyti þarf að veita stofnuninni fullnægjandi stuðning svo að hún geti sinnt hlutverki sínu með árangursríkum hætti. Í ljósi þeirra fjárhagslegu hagsmuna sem fólgnir eru í samningum Sjúkratrygginga er mikilvægt að eftirlit stofnunarinnar með framkvæmd þeirra sé markvisst, bæði hvað varðar kostnað og gæði.
    Stefnumótunar- og eftirlitshlutverk ráðuneytisins þarf að efla samhliða því að kaup ríkisins verði öll í höndum Sjúkratrygginga. Með því verður verkaskipting skýr og ráðuneytið getur sinnt eftirlitshlutverki sínu gagnvart Sjúkratryggingum með skýrari hætti og sinnt betur stefnumótun og áætlanagerð í samræmi við heilbrigðisstefnu stjórnvalda.
    Á grundvelli úttektarinnar setur Ríkisendurskoðun fram sex ábendingar til Sjúkratrygginga og fjórar til heilbrigðisráðuneytis.

Umfjöllun nefndarinnar.
Styrkja þarf Sjúkratryggingar.
    Kaup á heilbrigðisþjónustu eru dæmi um áskoranir sem stjórnvöld standa frammi fyrir í heilbrigðismálum. Með lögum um sjúkratryggingar var ætlunin að færa kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu í svipað form og almennt tíðkast í nágrannalöndunum. Með lögunum var sérstakri stofnun, Sjúkratryggingum, falið þetta verkefni. Ætlunin með lögunum var að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og myndu Sjúkratryggingar gegna þar lykilhlutverki. Gert var ráð fyrir að stofnunin myndi búa yfir þekkingu og hæfni til að sinna kaupendahlutverkinu með fullnægjandi hætti og myndi jafnframt koma á kostnaðargreiningu í samvinnu við veitendur þjónustu og hafa eftirlit með gæðum þeirrar þjónustu sem aflað væri. Fyrir setningu laga um sjúkratryggingar var kaupendahlutverkið á hendi þriggja aðila, þ.e. samninganefndar heilbrigðisráðherra, fjármála- og rekstrarsviðs heilbrigðisráðuneytis og sjúkratryggingasviðs Tryggingastofnunar Íslands. Með því að fela einni stofnun þetta hlutverk voru væntingar um stórbætta samningsstöðu íslenska ríkisins þegar kæmi að kaupum á heilbrigðisþjónustu.
    Í skýrslu Ríkisendurskoðunar um Sjúkratryggingar Íslands sem kaupanda heilbrigðisþjónustu frá 2018 kom fram að margt benti til þess að markmið laga um sjúkratryggingar hefðu ekki náðst. Taldi Ríkisendurskoðun að annmarkar væru á starfsumhverfi, starfsemi og starfsháttum stofnunarinnar þegar horft væri á gerð, framkvæmd og eftirlit með nokkrum kostnaðarsömustu samningum stofnunarinnar um heilbrigðisþjónustu. Þá taldi Ríkisendurskoðun að draga mætti í efa að samningarnir væru í öllum tilvikum hagkvæmir eða stuðluðu að skilvirkni heilbrigðiskerfisins í heild.
    Í þeirri skýrslu Ríkisendurskoðunar sem hér er til umfjöllunar kemur fram að enn vanti töluvert upp á að markmiðum um markviss þjónustukaup og styrkingu ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu verði náð. Sjúkratryggingar hafi ekki orðið sú öfluga stofnun sem gert var ráð fyrir í upphafi. Fjárveitingar hafi ekki þótt nægar og uppbygging stofnunarinnar hafi ekki verið í samræmi við þær áætlanir sem lágu til grundvallar þegar henni var komið á fót.
    Að mati nefndarinnar er alvarlegt hve lengi langvarandi veikleikar í starfsemi Sjúkratrygginga hafa fengið að vara. Brýnt er að staða Sjúkratrygginga við samningsgerð og kaup á heilbrigðisþjónustu verði styrkt. Fyrir nefndinni kom fram að ýmislegt hafi áunnist við að styrkja Sjúkratryggingar. Stofnunin hafi undanfarin ár unnið að því að efla og styrkja faglega getu sína og ráðuneytið gripið til þess að styrkja stofnunina með auknum fjárveitingum. Að mati nefndarinnar er um jákvæð skref að ræða en ljóst er að mikið verk er enn óunnið. Nefndin brýnir því fyrir ráðuneytinu að taka málið föstum tökum og vinna markvisst að því að styrkja og efla Sjúkratryggingar sem kaupanda heilbrigðisþjónustu í samræmi við þau markmið sem Alþingi ákvað með setningu laga um sjúkratryggingar.

Undirbúningur samninga og eftirlit.
    Í skýrslunni er fjallað um undirbúning samninga Sjúkratrygginga á kaupum á heilbrigðisþjónustu. Ríkisendurskoðun bendir á að mikilvægt sé að samningar grundvallist á þarfagreiningu fyrir heilbrigðisþjónustu og greiningu á mögulegum kostnaði sem af henni hlýst. Fram kemur að við skoðun Ríkisendurskoðunar á nýlegum samningum hafi komið í ljós að þeir byggjast gjarnan á eldri samningum og hefðum í stað lögbundinna þarfa- og kostnaðargreininga. Á fundi með ráðuneytinu hafi verið spurt um ástæður þessa en ekki hafi fengist fullnægjandi svör. Í ljósi fyrri umfjöllunar um að Sjúkratryggingar hafi ekki orðið sá öflugi kaupandi heilbrigðisþjónustu sem þær áttu að verða má draga þá ályktun að stofnunin hafi ekki yfir að ráða þeirri þekkingu og mannauði sem þarf til að gera nauðsynlegar þarfa- og kostnaðargreiningar í tengslum við samninga. Að mati nefndarinnar er sú staða mjög alvarleg.
    Fyrir nefndinni og í skýrslunni kom fram að ráðuneyti og Sjúkratryggingar væru sammála um að styrkja þyrfti faglegan undirbúning samninga og greiningar sem tengjast þeim. Slíkt væri þó viðamikið verkefni en nefndin var fullvissuð um að unnið væri að því.
    Nefndin bendir á að til þess að kaup séu markviss þurfa þau að byggjast á ítarlegum og vönduðum kostnaðar- og þarfagreiningum. Samningar Sjúkratrygginga þurfa að vera studdir slíkum greiningum meðal m.a. svo að koma megi í veg fyrir sóun opinberra fjármuna. Brýnir nefndin fyrir ráðuneytinu að styðja Sjúkratryggingar í þeirri vegferð að styrkja greiningargetu stofnunarinnar svo að góðar og tímanlegar greiningar verði forsenda allra samninga sem gerðir eru af hálfu Sjúkratrygginga.
    Ríkisendurskoðun telur einnig að efla þurfi eftirlit Sjúkratrygginga með kostnaði við samninga og nýta upplýsingar úr slíku eftirliti við samningsgerð. Mikilvægt er að stofnunin viðhafi virkt eftirlit með kostnaði við samninga og safni upplýsingum um raunkostnað þjónustuveitenda svo að unnt sé að leggja mat á ábata og kostnað ólíkra þjónustuleiða. Jafnframt þurfi Sjúkratryggingar að tryggja sannfærandi og markvisst eftirlit með samningsaðilum sínum. Að mati Ríkisendurskoðunar hefur eftirlit verið brotakennt og á tímabili varla til staðar. Telur Ríkisendurskoðun að eftirlit og eftirfylgni þurfi að fá formlegri og stærri sess í stefnu og áherslum Sjúkratrygginga og að brýnt sé að stofnunin endurskoði verklag og móti skýr viðmið.
    Sjúkratryggingar taka undir mikilvægi þess að styrkja eftirlit með kostnaði við samninga. Stofnunin búi yfir ítarlegum gögnum og nýti þau með virkum hætti við samningsgerð. Þá sé fylgst með þróun kostnaðar allra samninga og lagðar fram tillögur um aðgerðir ef þróun kostnaðar við samninga er umfram forsendur. Aftur á móti þurfi að efla getu hennar til ítarlegri greininga á kostnaði, styrkja frekar getu Sjúkratrygginga til að sinna kostnaðargreiningu og eftirliti og tryggja að gögn og greiningarhæfni séu til staðar í ríkari mæli en nú er. Að því er varðar eftirlit með samningsaðilum vakti stofnunin athygli á því að heildstæð endurskoðun á öllu fyrirkomulagi ytra og innra eftirlits stæði yfir. Unnið væri að því að efla reglubundna eftirfylgni og innleiða áhættumiðað og gagnadrifið eftirlit.
    Að mati nefndarinnar þarf eftirlit Sjúkratrygginga að vera markvisst, bæði hvað varðar kostnað og gæði, og áréttar nefndin mikilvægi þess að dregið sé úr sóun. Mikilvægt er að Sjúkratryggingar vinni ákveðið að því að efla þessa þætti í starfsemi sinni, t.d. með aukinni notkun upplýsingatækni, og að ráðuneytið leiti allra leiða til að styrkja stofnunina svo að hún geti sinnt eftirliti með árangursríkum hætti.

Stefnumótunar- og eftirlitshlutverk heilbrigðisráðuneytis.
    Ein af ábendingum Ríkisendurskoðunar lýtur að því að heilbrigðisráðuneyti þurfi að styrkja og efla stefnumótunar- og eftirlitshlutverk sitt gagnvart Sjúkratryggingum samhliða því að kaup ríkisins verði öll í höndum stofnunarinnar líkt og stefnt er að í heilbrigðisstefnu stjórnvalda.
    Í skýrslunni er rakið hvernig það getur verið misjafnt hversu nákvæm fyrirmæli heilbrigðisráðuneyti gefur Sjúkratryggingum í aðdraganda samninga. Samningsmarkmið ráðuneytisins hafi í gegnum tíðina verið ítarleg og í raun umfram það stefnumótandi hlutverk sem ráðuneytið gegnir samkvæmt lögum. Ráðuneytið hafi stundum teygt sig of langt í útfærslu á samningum og skilið eftir lítið svigrúm fyrir Sjúkratryggingar til að semja um. Að mati Sjúkratrygginga er æskilegra að fyrirmæli ráðuneytisins séu almenns eðlis í stað nákvæmra lýsinga eða greininga. Af hálfu ráðuneytisins kom fram að það hafi stundum þótt vera nauðsynlegt að setja fram ítarleg skilyrði til að samningar Sjúkratrygginga væru í samræmi við markmið ráðuneytis. Ráðuneytið væri þó að hverfa frá þessu fyrirkomulagi.
    Fyrir nefndinni kom fram að ráðuneytið hefði leitað til utanaðkomandi ráðgjafa um gerð tillagna að aðgerðum og verkefnum til að styrkja stefnumótunar- og eftirlitshlutverk ráðuneytisins. Gert er ráð fyrir að lagðar verði fram tillögur að aðgerðum sem hægt sé að hrinda í framkvæmd innan 12 mánaða og einnig aðgerðum til lengri tíma. Verkskil séu áætluð í nóvember 2025.
    Að mati nefndarinnar er nauðsynlegt að skýr verkaskipting og ábyrgðarskil séu á milli ráðuneytis og Sjúkratrygginga hvað varðar undirbúning, greiningar og forgangsröðun samningsgerðar. Með því geti ráðuneytið betur sinnt eftirlitshlutverki sínu og einbeitt sér betur að stefnumótun og áætlanagerð í samræmi við heilbrigðisstefnu stjórnvalda. Nefndin hefur væntingar til þess að ráðuneytið vinni með markvissum hætti úr tillögum þeim sem hinn utanaðkomandi ráðgjafi vinnur nú að.

Innkaupaferlar og útboð.
    Í skýrslunni kemur fram að engir formlegir innkaupaferlar séu til staðar hjá Sjúkratryggingum. Að mati Ríkisendurskoðunar er það umhugsunarvert í ljósi þess að kjarnahlutverk stofnunarinnar eru innkaup á heilbrigðisþjónustu. Beinir Ríkisendurskoðun því til Sjúkratrygginga að setja skýra innkaupaferla um innkaup á heilbrigðisþjónustu.
    Sjúkratryggingar taka undir ábendingu Ríkisendurskoðunar um mikilvægi þess að koma á skýrari og formlegri umgjörð um innkaupaferla. Fyrir nefndinni upplýsti stofnunin að ferlagreining væri nú hafin. Sjúkratryggingar bentu þó á að í ljósi eðlis þeirrar þjónustu sem stofnunin ber ábyrgð á væri nauðsynlegt að hún hefði ákveðinn sveigjanleika í vali á innkaupaferlum, enda getur reynst þörf á að aðlaga kaup hverju sinni að aðstæðum og þörfum notenda þjónustunnar.
    Að mati nefndarinnar er mikilvægt að Sjúkratryggingar komi á skýrum innkaupaferlum. Nefndin getur tekið undir með því sjónarmiði að ferlarnir þurfi að taka mið af eðli þeirrar þjónustu sem hér er undir. Nefndin telur þó nauðsynlegt að settir verði skýrir og formlegir ferlar og þeir rýndir með reglubundnum hætti. Slíkt geti leitt til aukinnar skilvirkni og tryggt réttan og faglegan undirbúning samningsgerðar. Nefndin hvetur því stofnunina til að vinna markvisst að innleiðingu innkaupaferla.
    Í skýrslunni og fyrir nefndinni kemur einnig fram að óvissa ríkir um útboðsskyldu Sjúkratrygginga. Árið 2022 fól heilbrigðisráðuneyti Lagastofnun Háskóla Íslands að vinna álitsgerð um hvort og að hvaða marki ákvæði laga um opinber innkaup, nr. 120/2016, gildi um tilgreinda samninga um heilbrigðisþjónustu. Niðurstaða álitsgerðarinnar var á þá leið að þegar samningur lyti að þjónustu í almannaþágu sem væri ekki af efnahagslegum toga væri hann ekki útboðsskyldur. Almennt væri grunnheilbrigðisþjónusta hér á landi skilgreind sem þjónusta í almannaþágu sem sé ekki af efnahagslegum toga og því væru samningar sem lúta að slíkri þjónustu ekki útboðsskyldir. Þessi skil væru þó ekki jafn skýr og ætla mætti eins og nýleg útboðsframkvæmd bæri með sér. Fyrir nefndinni kom fram að ráðuneytið hefði fengið sér til aðstoðar utanaðkomandi sérfræðing í útboðsrétti vegna undirbúnings við gerð innkaupastefnu. Útboðsskylda á tilteknum þáttum heilbrigðisþjónustu væri flókið lögfræðilegt viðfangsefni hér á landi sem og í öðrum ríkjum Evrópska efnahagssvæðisins.
    Að mati nefndarinnar er afar óheppilegt að óvissa ríki um útboðsskyldu Sjúkratrygginga. Mikilvægt er að unnið sé að því að draga úr slíkri óvissu í ljósi þeirra gríðarlegu fjármuna og mikilvægu hagsmuna sem undir eru í málaflokknum. Nefndin hvetur því ráðuneytið til að vinna áfram að athugun sinni um hvort það megi skýra þessi álitamál betur til að draga úr lagalegri óvissu um útboðsskyldu.

    Þórarinn Ingi Pétursson, áheyrnarfulltrúi í nefndinni, er samþykkur áliti þessu.

Alþingi, 26. nóvember 2025.

Vilhjálmur Árnason, form., frsm.	María Rut Kristinsdóttir.	Bryndís Haraldsdóttir.
Aðalsteinn Leifsson.	Ása Berglind Hjálmarsdóttir.	Nanna Margrét Gunnlaugsdóttir.
Sigmundur Ernir Rúnarsson.	Sigurjón Þórðarson.	Þorgrímur Sigmundsson.