132. löggjafarþing — 113. fundur,  2. maí 2006.

Almannatryggingar.

792. mál
[21:22]
Hlusta

Ágúst Ólafur Ágústsson (Sf):

Frú forseti. Eins og komið hefur fram erum við að ræða um frumvarp um breytingu á lögum um almannatryggingar. Mér finnst þetta mál snerta að einhverju leyti grundvallaratriði um hvernig heilbrigðiskerfi við viljum sjá. Það er augljóst að þetta frumvarp hæstv. heilbrigðisráðherra er lagt fram í beinu sambandi við bæði þá stöðu sem blasti við þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi við Tryggingastofnun og að auki við hið nýja tilvísunarkerfi sem hæstv. heilbrigðisráðherra setti á fót í kjölfar þess.

Ég er sannfærður um að þetta frumvarp lýtur að því að skrúfa fyrir ákveðinn leka sem hæstv. heilbrigðisráðherra telur að hið nýja kerfi sem hann setti á fót hafi myndað, þ.e. það er verið að sníða agnúa af kerfi sem að mínu mati vekur upp margar spurningar um grundvallaratriði.

Við ræddum fyrr í vetur hvort við ættum að hafa þannig heilbrigðiskerfi að efnahagur ætti að ráða hversu hratt og hvernig þjónustu viðkomandi sjúklingur fær. Samfylkingin hefur talað mjög skýrt í þeim efnum og hafnar slíku kerfi. Sömuleiðis virðast flestir flokkar hafa gert það einnig. En þetta nýja tilvísunarkerfi, eins og það er sett fram hjá hæstv. heilbrigðisráðherra, vekur upp spurningar hver sé í raun vilji hæstv. heilbrigðisráðherra hvað það varðar og Framsóknarflokksins.

Við sjáum að í þessu kerfi sem er verið að festa í sessi mun verða skilyrði fyrir greiðsluþátttöku ríkisins. Það þarf tilvísun frá heilsugæslulækni. En ólíkt öðrum hugmyndum sem hafa heyrst í gegnum tíðina um tilvísunarkerfi er hér ekki um að ræða samningsbundna lækna. Hér erum við að tala einnig um stétt sem mun búa við frjálsa gjaldskrá. Þetta kerfi vekur því upp margar spurningar í mínum huga.

Ég tel einnig að hæstv. heilbrigðisráðherra sé að snúa málinu á hvolf þegar hún kemur ítrekað í ræðustól í andsvörum og segir að hæstv. heilbrigðisráðherra sé að tryggja endurgreiðslurétt sjúklinga. Ég held að hún sé þvert á móti að koma í veg fyrir greiðsluþátttöku ríkisins til þeirra sem fara beint til sérfræðilæknis án tilvísunar. Þetta var rætt í heilbrigðisnefndinni þegar við ræddum fyrst þetta mál, þegar það var upp á teningnum hvort heilbrigðisnefndin ætti að flytja málið. Nefndin hafnaði því. Hér er því um að ræða viðbrögð hæstv. heilbrigðisráðherra til að koma í veg fyrir greiðsluþátttöku ríkisins til þeirra sem leita beint til sérfræðilæknis án tilvísunar, en ekki er verið að tryggja endurgreiðslurétt til alls almennings. Við höfum séð fordæmi þessa áður, þ.e. sérfræðilæknar hafa farið út af samningi og þá hefur verið brugðist öðruvísi við en hæstv. ráðherra gerir núna. Meðal annars hefur verið sett afturvirk reglugerð sem tryggir án vafa greiðsluþátttöku ríkisins.

Ég sé ákveðnar hættur í þessu frumvarpi sem er að tryggja í sessi þetta kerfi sem, eins og staðan er í dag, er fyrst og fremst í reglugerðarformi hæstv. heilbrigðisráðherra. Ég held að það blasi alveg við að þessi útgáfa tilvísunarkerfis hæstv. heilbrigðisráðherra bjóði þeirri hættu heim að hinir efnameiri hafi forgang að heilbrigðiskerfinu.

Í fyrsta lagi munu hjartalæknar hafa frjálsa gjaldskrá. Hæstv. heilbrigðisráðherra hefur staðfest að hún telji að hjartalæknar muni hafa frjálsa gjaldskrá. Þetta mun bjóða hættunni heim hvað varðar þá stöðu að viðkomandi hjartalæknir getur rukkað það verð sem hann vill. Sömuleiðis getur viðkomandi læknir tekið þá sem borga meira fram fyrir röðina. Einnig erum við í þeirri stöðu sem blasir við varðandi tannlækna sem eru með frjálsa gjaldskrá. En þá höfum við nokkuð sem heitir ráðherragjaldskráin, þ.e. gjaldskrá sem Tryggingastofnun gefur út í umboði ráðherra. Síðan höfum við raunverulega gjaldskrá tannlækna. Á þessu er munur. Önnur gjaldskráin lýtur að því hversu mikið ríkið er tilbúið til að niðurgreiða tannlæknaþjónustu og síðan er það hið raunverulega verð sem fjölskyldur landsins greiða. Ég held að þetta hafi meðal annars skapað mismun í heilbrigðiskerfi okkar hvað varðar tannlæknaþjónustu og nýleg fyrirspurn mín sýnir að tæplega 9.000 börn fóru ekki til tannlæknis síðastliðin þrjú ár til dæmis. Auðvitað spila án efa aðrar ástæður en bara efnahagur inn í þetta. En án efa hefur hann áhrif varðandi þennan þátt.

Hæstv. heilbrigðisráðherra svaraði því ekki í andsvari sínu áðan hvernig hún ætlar að koma í veg fyrir að viðkomandi einstaklingar geti borgað sig fram fyrir röðina. Er ekki alveg rétt skilið að hjartalæknir getur rukkað hvaða verð sem hann vill og þá tekið hvern sem er fram fyrir og í hvaða röð sem hann vill? Þetta er grundvallaratriði. Þarna er um að ræða alveg heila stétt án samnings, þ.e. hið opinbera hefur ekki tök á því að setja stéttinni ákveðin skilyrði til dæmis til að koma í veg fyrir að þeir rukki svo og svo mikið o.s.frv.

Við sjáum einnig að hinir efnaminni munu þurfa að greiða meira eða verða fyrir meira óhagræði en hinir efnameiri í ljósi þess að hinir efnaminni þurfa að fara á þrjá staði til fá viðkomandi þjónustu. Þeir þurfa að fara fyrst til heilsugæslunnar að fá tilvísun. Síðan þurfa þeir að fara til hjartalæknisins og fá viðkomandi þjónustu þar. Síðan þurfa þeir að fara til Tryggingastofnunar til að fá endurgreiðsluna. Hinir efnameiri geta farið beint til sérfræðingsins og borga einfaldlega sjálfir fyrir.

Við sjáum einnig að þetta kerfi gerir ráð fyrir því að samningsskyldur hins opinbera á hendur viðkomandi lækna eru ekki fyrir hendi, enda er ekkert samningssamband. Við það falla niður ákveðnar samningsskyldur sem viðkomandi læknar hafa haft hingað til við hið opinbera, þ.e. við TR. Þetta lýtur til dæmis að upplýsingagjöf til Tryggingastofnunar, eftirliti Tryggingastofnunar o.s.frv. Fulltrúar Tryggingastofnunar sögðu heilbrigðisnefndinni, þegar við ræddum þetta mál, að samningsbundinn læknir geti ekki rukkað á hvaða verði sem er. En eftir þetta kerfi festist í sessi þá getur hann rukkað á hvaða verði sem er.

Forsvarsmenn Landspítalans bentu á að þetta gæti haft áhrif á streymi sjúklinga á bráðasvið Landspítalans, að sjúklingar mundu hugsanlega leita til spítalans eftir þjónustunni. Þá erum við komin í þá stöðu að sjúklingar leiti á dýrasta svið þjónustunnar, sem allir eru sammála um að þurfi að draga úr. Menn telja að hvetja þurfi til að sjúklingar leiti í þjónustu sem hentar þeim. Forsvarsmenn Landspítalans töldu þetta vera annmarka á hinu nýja kerfi hæstv. heilbrigðisráðherra og það sér hver maður að þetta mun leiða til aukins kostnaðar.

Það er einnig rétt að hafa efasemdir um getu heilsugæslunnar til að taka við þessu nýja hlutverki, þ.e. að sinna tilvísunarhlutverkinu. Nú þegar hafa allnokkrir einstaklinga á höfuðborgarsvæðinu ekki heilsugæslulækni og fulltrúar heilsugæslunnar hafa ítrekað sagt við hv. heilbrigðisnefnd að heilsugæslan sé ekki fullmönnuð. Ég spurði hæstv. heilbrigðisráðherra áðan í andsvari hvað hún ætlaði að gera til að styrkja heilsugæsluna vegna hins nýja hlutverks heilsugæslunnar. Svarið var einfaldlega að hún teldi að heilsugæslan væri í stakk búin til að sinna þessu hlutverki. Ég ítreka því spurningu mína: Mun hæstv. heilbrigðisráðherra með einhverjum hætti styrkja heilsugæsluna til að sinna þessu nýja hlutverki?

Einnig hefur verið bent á að þetta nýja kerfi muni hugsanlega auka skriffinnskuna og kostnaðinn, og geti aukið tvítekningu í kerfinu, þ.e. að ákveðnar rannsóknir og hluti viðtala væri framkvæmdur hjá viðkomandi heilsugæslulækni og hjá hjartalækni. Þetta eykur heildarkostnaðinn í kerfinu. Sömuleiðis hefur verið bent á að þetta kerfi geti verið dýrara fyrir sjúklinginn, sem þarf að fara á þessa þrjá staði eins og áður hefur komið fram. Formaður Félags hjartalækna segir að þetta nýja kerfi verði án vafa dýrara fyrir hið opinbera.

Fyrir sjúklinga getur þetta verið ákveðið óhagræði, t.d. fyrir króníska hjartasjúklinga sem þurfa að fá nýja tilvísun á fjögurra mánaða fresti. Í því felst ákveðinn kostnaður og hefur sömuleiðis verið bent á þann galla kerfisins að einungis er gert ráð fyrir að heilsugæslu- eða heimilislæknir geti vísað viðkomandi sjúklingi á hjartalækni. Það hefur verið staðfest að fjölmargar aðrar læknastéttir hafa getu til að vísa viðkomandi sjúklingum áfram til hjartalæknis. Í því sambandi hafa verið nefndir lungnalæknar, taugalæknar, lyflæknar og svæfingarlæknar. Þetta eru allt læknar sem geta átt aðkomu að hjartasjúklingnum og gæti verið heppilegra að þeir ættu rétt á að vísa sjúklingi beint til hjartalæknis en ekki til heilsugæslunnar og síðan um allt kerfið.

Ég held sömuleiðis að þetta kerfi sem hæstv. heilbrigðisráðherra hyggst festa í sessi muni drepa hvatann til að ná samningum, þ.e. milli hjartalækna og TR, hins opinbera. Það hefur t.d. komið fram að það hefur enginn samningafundur verið haldinn síðan kerfið var sett á fót. Það hefur verið fullyrt að hæstv. heilbrigðisráðherra hafi sagt að þetta kerfi sé komið til að vera. En mig langar að spyrja hæstv. heilbrigðisráðherra út í það beint: Er þetta kerfi komið til að vera? Hvernig ætlar hæstv. heilbrigðisráðherra að tryggja að menn semji í því umhverfi sem hefur skapast með þessu nýja kerfi?

Það er einnig rétt að kalla eftir skýrari svörum hæstv. heilbrigðisráðherra um það sem hún sagði áðan um að kostnaður við samning við hjartalækna væri hærri en sagt hefur verið í fjölmiðlum. Hversu mikið hærri er hann? Mig minnir að nefndur hafi verið kostnaður upp á 14 millj. kr. við að semja við hjartalækna. Hæstv. heilbrigðisráðherra hefur vísað því á bug úr þessum ræðustól en ekki sagt hve mikið dýrara er að semja við hjartalækna, fyrst hún getur fullyrt að þessi tala sé ekki rétt sem hjartalæknar hafa sjálfir bent á.

Ég tel að þetta kerfi geti verið fordæmisgefandi fyrir aðrar stéttir. Við megum ekki gleyma því að hjartalæknar voru samningsbundnir þegar þetta ástand skapaðist en kusu að segja sig frá þeim samningi enda höfðu þeir umsaminn þriggja mánaða uppsagnarfrest. Með því að festa þetta kerfi í sessi gætum við boðið þeirri hættu heim að aðrar sérfræðilæknastéttir fari sömu leið, þ.e. verði ekki lengur samningsbundnar við hið opinbera, hafi frjálsa gjaldskrá og geti rukkað hvaða verð sem er, geti tekið sjúkling í hvaða röð sem er og þá erum við komin með heilbrigðiskerfi sem ástæða er til að óttast, sem mun mismuna fólki eftir efnahag.

Við höfum séð að ýmsir hagsmunahópar hafa talað gegn þessu kerfi, þar á meðal sjúklingarnir. SÍBS og Hjartaheill sendu frá sér harðorða ályktun í byrjun aprílmánaðar. Þar stendur, með leyfi forseta:

„Stjórnir SÍBS og Hjartaheilla mótmæla harðlega ákvæðum reglugerðar frá 31. mars 2006, um tilvísunarskyldu til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum. Jafnframt er eindregið hvatt til að gengið verði til samninga við sjálfstætt starfandi hjartalækna nú þegar. …

Ofangreind reglugerð hefur það í för með sér að ef sjúklingur vill fá heimsókn til hjartasérfræðings greidda þarf hann fyrst að heimsækja heimilislækni. Hann metur þörf viðkomandi sjúklings fyrir aðstoð hjartasérfræðings og gefur út tilvísun ef hann telur að þörf sé á heimsókn til sérfræðingsins. Ef sjúklingurinn fer hins vegar beint til sérfræðings þarf hann að greiða heimsóknina að fullu sjálfur.

Við teljum að öryggi hjartasjúklinga geti verið stefnt í hættu með tilkomu reglugerðarinnar. Þá skapast af þessari breytingu óhagræði þar sem heimilislæknirinn verður milliliður yfir í heimsókn til hjartasérfræðings. … Þá teljum við hættu á að framkvæmd reglugerðarinnar leiði af sér kostnaðarauka bæði fyrir sjúklinga og ríkisvaldið.

Stór hluti samskipta hjartalækna og sjúklinga þeirra felst í reglubundnu og nauðsynlegu eftirliti án milligöngu annarra lækna. Reglugerðin er hamlandi fyrir þessi samskipti.“

Þetta stóð í ályktun SÍBS og Hjartaheilla. Formaður Félags hjúkrunarfræðinga hefur jafnframt sagt að þetta kerfi bjóði heim hættu á tvöföldun, þ.e. að hún óttast tvöfalt kerfi og að fólki verði mismunað eftir efnahag í kerfinu sem hæstv. heilbrigðisráðherra hefur komið á fót. Hjartalæknar sjálfir hafa sagt að þetta muni ekki bara auka kostnaðinn í kerfinu heldur einnig skerða aðgengi sjúklinga að nauðsynlegri þjónustu.

Ég ætla ekki að hafa mál mitt lengra við 1. umr. Eins og komið hefur fram eru ákveðnar spurningar og efasemdir sem þetta kerfi vekur. Við megum að sjálfsögðu ekki festa í sessi kerfi sem er ósanngjarnt í eðli sínu með því að það mismuni sjúklingum eftir efnahag. Þá tel ég að við ættum að skoða aðrar leiðir til að mæta meintum göllum eða annmörkum á kerfinu sem hæstv. heilbrigðisráðherra kom á fót 1. apríl síðastliðinn.

Það er ljóst að þessi umræða mun snúast um grundvallaratriði. Ég geri það að lokaorðum mínum að það var mjög skynsamlegt af svokallaðri Jónínunefnd að kalla eftir umræðu um þetta stóra grundvallaratriði, um hvort mismuna ætti fólki eftir efnahag í heilbrigðiskerfinu. Það var ekkert víst á þeim tímapunkti að allir stjórnmálaflokkar höfnuðu forgangi hinna efnameiri að heilbrigðiskerfinu eins afdráttarlaust og Samfylkingin hefur gert. Í umræðunni um skýrslu Jónínunefndar fór hæstv. heilbrigðisráðherra mikinn. Hún setti sig jafnvel í jarðarfararstellingar í þeirri umræðu og lauk málinu með því að segja amen. En þetta frumvarp, ekki síst reglugerðin sem hæstv. heilbrigðisráðherra setti, kallar fram efasemdir um hvort vilji hæstv. ráðherra sé eins skýr og ætla mætti. Það gengur auðvitað ekki að tala gegn forgangi hinna efnameiri en láta það verða eitt af sínum fyrstu embættismannaverkum að setja á fót kerfi sem gerir ráð fyrir að hægt sé að mismuna sjúklingum eftir efnahag, sem gerir ráð fyrir að læknar hafi frjálsa gjaldskrá, geti tekið sjúklinga í þeirri röð sem þeir kjósa og gerir ráð fyrir að samningsskyldur falli niður. Frumvarp ráðherra gerir ráð fyrir að streymi á bráðasvið Landspítalans aukist hugsanlega og fyrir auknu álagi á heilsugæsluna.

Ýmislegt kallar á að hæstv. ráðherra skoði aðrar leiðir. (Heilbrrh.: Hvaða leiðir?) Að sjálfsögðu væri langbest, hæstv. heilbrigðisráðherra, að menn mundu einfaldlega ná að semja. Það hlýtur að vera markmið, ekki satt? En kerfið sem hæstv. heilbrigðisráðherra festir í sessi með þessum hætti mun drepa hvatann til samninga, enda hefur komið á daginn að ekki einn einasti samningafundur hefur verið haldinn síðan kerfið var tekið upp. Þar hefur enginn skriður komist á samningaviðræður enda tel ég að hjartalæknar sjái ekki mikinn hag í að semja eftir að kerfinu var komið á. Af hverju ættu læknar að semja þegar þeir geta rukkað fyrir þjónustu eins og þeir vilja og geta tekið sjúklinga í þeirri röð sem þeir vilja?

Ég held að hér sé verið að snuða almenning og búa til kerfi sem verður dýrara þegar upp er staðið og mun skerða jafnan aðgang allra að heilbrigðiskerfinu. Það mun koma í veg fyrir að hjartalæknar og TR nái saman því hvatinn er að öllu leyti horfinn, eftir að við festum þetta kerfi hæstv. heilbrigðisráðherra í sessi eins og þetta litla frumvarp gerir ráð fyrir.